서론

녹내장은 연령 관련 시신경병증으로, 망막 신경절 세포와 시신경 섬유가 종종 소리 없이 점진적으로 사멸하여 시력 상실로 이어집니다. 높은 안압이 잘 알려진 위험 인자이지만, 혈관 건강 또한 중요합니다. 시신경유두의 혈액 공급 부족 또는 혈관 기능 이상은 녹내장 진행에 기여할 수 있습니다. 호모시스테인(Hcy)은 일반적으로 혈액 내 낮은 수준(5–15 µmol/L)으로 순환하는 아미노산 대사 물질입니다. 호모시스테인이 증가하면(고호모시스테인혈증이라 함) 내피 세포(혈관의 내벽)를 손상시키고 미세혈관에서 산화 스트레스와 염증을 촉진할 수 있습니다 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). 이러한 내피 기능 이상은 죽상동맥경화증 및 심혈관 질환으로 이어지는 인지된 단계이며, 시신경에 영양을 공급하는 작은 혈관에 스트레스를 줄 수 있습니다. 실제로, 연구들은 녹내장 환자들, 특히 특정 유형의 녹내장 환자들이 더 높은 호모시스테인 수치와 낮은 엽산(비타민 B9) 수치를 가지는 경향이 있음을 오랫동안 지적해 왔습니다 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). 예를 들어, 거짓비늘 녹내장(개방각 녹내장의 한 형태)에 대한 한 연구에서는 호모시스테인이 유의미하게 증가하고 엽산이 그에 따라 낮게 나타났습니다. 저자들은 "[이 환자들의] 높은 Hcy 수치가 해당 질병에서 내피 기능 이상의 역할을 설명할 수 있다"고 결론지었습니다 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). 요컨대, 상승된 호모시스테인은 산화 스트레스, 염증, 그리고 손상된 산화질소 신호 전달을 통해 혈관을 손상시키는 것으로 알려져 있으며, 이는 녹내장에서 시신경 미세혈관 스트레스로 이어질 수 있습니다 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

호모시스테인과 녹내장

연구에 따르면 호모시스테인 관련 혈관 손상이 녹내장과 관련이 있습니다. 예를 들어, 녹내장 동물 모델은 신경 세포 손실이 발생하기 훨씬 전에 망막 대사 교란을 보여줍니다. 최근 한 연구에서 안압 상승에 노출된 정상(설치류) 눈은 더 높은 망막 호모시스테인 수치를 보였고, 실험적으로 눈의 Hcy를 높이는 것은 신경절 세포 사멸을 소폭 증가시켰습니다(≈6%). 그러나 중요한 것은 인간을 대상으로 한 대규모 유전 연구(영국 바이오뱅크)에서 유전적으로 높은 호모시스테인 수치를 가진 것이 녹내장 결과 악화를 예측하지 못했다는 점입니다 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). 이는 높은 Hcy가 녹내장의 주요 원인이라기보다는 병리학적 특징 즉, 결과 또는 악화 요인일 수 있음을 시사합니다. 그럼에도 불구하고, 이러한 동물 모델은 일탄소 대사(B 비타민을 사용하는 생화학적 경로) 결핍을 보충하는 것이 신경을 보호할 수 있음을 보여주었습니다. 구체적으로, 녹내장 모델 설치류에게 비타민 B6, 엽산(B9), 비타민 B12, 그리고 콜린 혼합물을 투여한 결과, 망막 신경절 세포 손실을 방지하고 시각 기능을 보존했습니다 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). 요컨대, 높은 호모시스테인은 시신경에 스트레스를 주는 것으로 보이며(특히 대사적 또는 유전적 결함의 맥락에서), B 비타민 관련 경로는 이러한 스트레스에 대응할 수 있습니다.

B 비타민과 호모시스테인 감소

비타민 B6, B9(엽산), B12는 호모시스테인 대사에 필수적인 보조 인자입니다. B9와 B12는 호모시스테인을 메티오닌으로 재메틸화하는 데 도움을 주며, B6는 호모시스테인을 분해를 위해 시스타티오닌으로 전환하는 데 도움을 줍니다. 이러한 비타민을 투여하면 혈장 호모시스테인 수치가 확실히 낮아집니다. 메타 분석에 따르면 엽산, B6, B12를 보충하면 수년간 호모시스테인 수치를 약 25~30% 감소시킵니다 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). 22,000명 이상의 참가자를 대상으로 한 대규모 시험 검토에서, B 비타민 요법은 총 호모시스테인 수치를 약 26~28% 감소시켰지만 인지 검사 점수나 전반적인 정신 기능에는 유의미한 영향을 미치지 않았습니다 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). 실질적으로, 해당 시험에서 B 비타민으로 Hcy를 낮추는 것은 인지 노화를 늦추지 못했습니다(인지 저하율의 차이는 사실상 0이었습니다) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

그러나 특정 혈관 관련 결과가 B 비타민 요법으로 개선될 수 있다는 증거가 있습니다. 뇌졸중 예방 시험의 네트워크 메타 분석에 따르면 엽산과 비타민 B6를 포함하는 요법이 뇌졸중 위험 감소에 가장 효과적이었습니다. 17개 시험(약 86,000명 환자)의 통합 분석에서, 모든 B 비타민 보충제는 뇌졸중 및 뇌출혈 위험을 적당히 감소시켰습니다. 가장 좋은 결과는 엽산과 B6를 함께 사용했을 때 나타났습니다. 이 조합은 위약에 비해 뇌졸중 위험을 유의미하게 낮추었지만, B12 단독 조합은 효과가 덜했습니다 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). 마찬가지로, 중국 뇌졸중 일차 예방 시험(CSPPT)은 고혈압 성인에서 혈압 치료에 엽산(0.8 mg)을 추가하는 것이 혈압 치료 단독에 비해 첫 뇌졸중 위험을 약 21% 감소시켰음(위험비 0.79)을 보여주었습니다 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). 이러한 이점은 흔한 MTHFR "TT" 유전자형(엽산 대사를 저해하고 호모시스테인을 증가시키는 변이)을 가진 사람들과 엽산 강화 식품이 없는 인구에서 가장 두드러졌습니다 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

주목할 점은, 호모시스테인 감소는 특히 혈관 위험 인자나 비타민 결핍이 있는 사람들에게 이점을 줄 수 있다는 것입니다. 엽산 섭취가 적은 지역(예: 강화 전 중국)에서는 엽산 보충을 통해 뇌졸중 위험이 유의미하게 감소하는 것으로 나타났습니다 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). 대조적으로, 많은 서구 시험에서는 곡물에 이미 엽산이 강화되어 있기 때문에 효과가 작거나 없었습니다. 어떤 경우든, B 비타민의 혈관 효과는 흥미로운 유사점을 제기합니다: 전신 혈관 건강이 개선된다면 시신경의 미세혈관도 이점을 얻을 수 있을까요? 아직 어떤 녹내장 시험도 이에 대해 명확하게 답하지 못했지만, 뇌/혈관 데이터는 이를 연구할 근거를 제공합니다.

인지 노화에 미치는 영향

관찰 연구에서 호모시스테인이 알츠하이머병 및 인지 저하와 연관되어 있지만, 고품질 시험에서는 B 비타민 요법으로 인한 인지적 이점이 일반적으로 나타나지 않았습니다 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). 예를 들어, 11개 시험의 메타 분석에서는 B 비타민이 Hcy를 강력하게 낮추었음에도 불구하고 노년층의 기억력, 처리 속도 또는 전반적인 인지 능력을 향상시키지 못했습니다 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). 몇몇 소규모 시험에서는 기저 Hcy 수치가 매우 높은 사람들의 뇌 위축이 늦춰지는 경향을 보였지만, 이러한 결과는 아직 명확한 임상 지침으로 이어지지 않았습니다. 결론적으로, 2025년 현재, 일상적인 B 비타민 보충제는 일반적으로 건강한 노년층의 기억력 손실을 예방하는 것으로 입증되지 않았습니다 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

호모시스테인, 유전, 그리고 녹내장 위험

유전은 호모시스테인 수치에 강하게 영향을 미칠 수 있습니다. 잘 알려진 예로는 MTHFR C677T 다형성이 있습니다. "TT" 유전자형을 가진 사람들은 MTHFR 효소의 활성도가 감소된 형태를 가지고 있으며, 특히 엽산 수치가 낮을 경우 호모시스테인 수치가 더 높은 경향이 있습니다. 심혈관 연구에서, MTHFR 변이체는 더 높은 뇌졸중 및 심장 질환 위험과 관련이 있었습니다(특히 엽산 수치가 낮은 환경에서) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). 눈에서는 아직 불분명합니다. MTHFR이 유전적으로 결핍된 쥐에서는 망막에 호모시스테인이 축적되고 망막 신경절 세포 사멸이 증가하는 것이 나타났으며, 이는 MTHFR 기능 이상이 높은 Hcy를 통해 녹내장 위험을 증가시킬 수 있음을 시사합니다 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). 그러나 MTHFR 다형성과 녹내장에 대한 인간 연구는 엇갈린 결과를 보였습니다. 일부 메타 분석은 특정 인구에서 약간의 연관성을 시사하지만, 다른 연구들은 명확한 연결 고리를 찾지 못했습니다 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). 실제로, 개인의 MTHFR 유형을 아는 것은 호모시스테인 수치가 "높게 나오는" 사람들을 식별하는 데 도움이 될 수 있으며, 특히 식단에 B 비타민이 부족할 경우 더욱 그렇습니다. 이러한 개인(또는 알려진 B 비타민 결핍이 있는 사람들)의 경우, 표적 보충제(예: 엽산 대신 L-메틸엽산 사용)를 고려할 수 있습니다.

B 비타민 보충제의 안전성

비타민 B6, B9, B12는 권장 용량으로 섭취할 때 일반적으로 안전합니다. 표준 일일 보충제(예: B6 1-2mg, B12 2-3mcg, 엽산 400-800mcg)는 영양 권장량 범위 내에 있습니다. 더 높은 용량은 문제를 일으킬 수 있습니다. 예를 들어, 비타민 B6를 하루 약 100-200mg 이상 복용하면 시간이 지남에 따라 말초 신경병증을 유발할 수 있으며, 과도한 엽산(하루 약 1000mcg 이상)은 B12 결핍을 가려 심각한 상태의 진단을 지연시킬 수 있습니다. 비타민 B12는 설정된 상한선이 없으며 수용성이므로(과잉분은 배설됨) 고용량에서도 그렇습니다. 일부 관찰 연구는 매우 고용량의 B 비타민 보충제와 암 위험(특히 흡연자의 폐암)에 대한 우려를 제기했지만, 임상 시험에서는 이에 대한 엇갈린 결과를 보여주었습니다. 전반적으로, 적당한 B 비타민 사용은 안전한 것으로 보이며, 심각한 부작용은 드뭅니다. 이 비타민들이 눈에 해롭다는 증거는 없습니다. 실제로 일부 안과 의사들은 다른 안구 질환(예: 시신경병증에 B12)에 B 비타민을 해롭지 않게 사용합니다. 항상 그렇듯이, 보충제는 개별 환자의 상황을 고려하여야 합니다. 예를 들어, 진단되지 않은 B12 결핍이 있는 사람에게 고용량 엽산이 투여되지 않도록 확인해야 합니다.

향후 연구 방향: 안과 임상 시험 종점

현재까지 호모시스테인과 B 비타민에 대한 대부분의 연구는 눈 질환이 아닌 심장, 뇌, 뇌졸중 결과에 초점을 맞추었습니다. 어떤 대규모 임상 시험도 호모시스테인 감소(식단, 보충제 또는 약물을 통해)가 녹내장 발병 또는 진행을 늦추는지 구체적으로 시험하지 않았습니다. B 비타민의 안전성과 Hcy를 낮추는 능력을 고려할 때, 향후 녹내장 연구에서 안과적 종점을 포함하는 것이 가치 있을 것입니다. 예를 들어, 초기 녹내장 성인을 대상으로 한 엽산(또는 B6/B12/엽산 복합) 시험은 시신경 영상(OCT) 변화, 시야 진행 또는 안구 혈류를 측정할 수 있습니다. 이러한 종점들은 호모시스테인 감소가 눈 건강에 이점으로 이어지는지 직접적으로 시험할 것입니다. 또한 녹내장 환자들을 대상으로 고호모시스테인혈증 또는 MTHFR 변이 여부를 선별하여, 해당 하위 그룹이 더 큰 이점을 얻는지 확인하는 것도 유용할 것입니다. 그때까지, 호모시스테인과 녹내장 사이의 모든 연관성은 생물학적 및 간접적 증거에 의해 뒷받침되는 흥미로운 가설로 남아있지만, 직접적인 임상적 증거는 없습니다.

결론

상승된 호모시스테인은 미세 혈관을 손상시키고 내피 기능 이상을 유발할 수 있으며, 이는 녹내장성 시신경병증과 관련된 과정입니다. 역학 및 동물 연구는 높은 Hcy와 낮은 엽산/B12 수치가 시신경 스트레스에 기여할 수 있으며, B 비타민 보충제는 Hcy를 감소시키고 심지어 모델에서 망막 뉴런을 보호할 수 있음을 시사합니다 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). 인간 대상 시험에서는 B6, B12, 엽산이 Hcy를 상당히 낮추는 것으로 나타났지만, 질병 결과에 미치는 영향은 엇갈렸습니다. 인지 저하는 늦춰지지 않았지만 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), 뇌졸중 위험은 다소 감소했습니다 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). 녹내장과의 유사성은 아직 추측 단계에 있습니다. 더 넓은 노화 문헌에서 호모시스테인 감소는 특정 고위험 시나리오를 제외하고는 임상적으로 권장되지 않지만, 비타민으로 미세혈관 건강을 개선한다는 아이디어는 매력적입니다. 새롭게 나타나는 데이터를 고려할 때, 녹내장 환자에서 B 비타민 결핍을 피하고, 고호모시스테인혈증 또는 MTHFR 위험이 있는 사람들에게는 표적 보충제를 고려하는 것이 현명할 것입니다. 궁극적으로, B 비타민 전략이 노화에 따라 시력을 보호하는 데 도움이 될 수 있는지에 대한 답을 얻기 위해서는 녹내장 특이적 종점을 포함하는 잘 설계된 임상 시험이 필요합니다.