引言

青光眼是一种进行性视神经病变——视神经和视网膜神经纤维受损——会缓慢地窃取视力。它目前是全球第二大致盲原因 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。青光眼不像白内障那样造成直接的视力丧失，它通常会在视野中产生盲点（称为暗点）和敏感度降低的区域。根据眼睛和疾病类型，这些暗点可能看起来非常不同。有些青光眼患者会出现大面积的视力丧失（例如，弧形“切片”或鼻侧楔形盲区），而另一些患者则只有许多小的“点状”缺损分散在视野中。了解这些模式有助于患者解读检查结果，并帮助医生预测疾病的进展方式。本文将解释为什么青光眼在某些情况下会产生大面积盲点，而在另一些情况下会产生弥漫性分散缺损，这对不同青光眼亚型和疾病进展意味着什么，以及这些模式如何影响日常生活、治疗和监测 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com)。

青光眼如何导致视野缺损

在眼睛内部，视网膜神经节细胞通过轴突（视网膜神经纤维层）传输视觉信息，形成视神经。青光眼患者的这些神经纤维会死亡。由于纤维是束状排列的（在视神经盘的盲点上方和下方形成弓形束），损伤往往遵循可预测的路径 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。例如，弓形暗点沿着黄斑上方的纤维路径，从盲点延伸到周边视野，形成弓形盲区。鼻侧阶梯缺损表现为横向中线向鼻侧（内侧）视野的突然丧失。相比之下，广义或弥漫性缺损则涉及许多视网膜区域的敏感度更均匀的丧失，而不是局限于一个区域 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com)。在正常的视野检查中，每只眼睛都有一个“盲点”（视神经离开视网膜的地方），位于中央注视点旁约15°处 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。青光眼通过逐渐扩大这个自然盲点或在视野其他地方产生新的盲区来加重情况。

常见的视野缺损模式

青光眼视野缺损大致可分为局灶性（连续性）缺损和弥漫性/分散性缺损。

• 局灶性缺损（大面积暗点） – 这些是相对较大、连续的视力丧失区域，通常与神经纤维解剖结构一致。典型的例子包括_弓形暗点_（从盲点向鼻侧视野弯曲）、旁中心暗点（紧邻注视点的小缺损）、鼻侧阶梯（水平子午线上可见的阶梯状缺失）和_高度缺损_（整个上半或下半视野的丧失）。事实上，早期青光眼通常会沿中线产生弓形或旁中心暗点以及鼻侧阶梯 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。例如，一项综述报告称，在原发性开角型青光眼（POAG）患者中，鼻侧阶梯是最常见的早期缺损，其次是旁中心和弓形暗点 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。这些局灶性缺损遵循神经纤维束的解剖结构，通常会保留其他区域，直到疾病进展 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com)。

• 弥漫性或分散性缺损（小点状缺失） – 其他患者的视野中可能散布着许多孤立的敏感度缺失点，通常没有连贯的大面积模式。这些可能表现为分散的“胡椒粉状”点，其中一些视网膜测试点显示较低的敏感度。这可能表明视网膜功能轻微、普遍性的丧失，但尚未形成完全的盲区。研究表明，在青光眼的所有阶段，弥漫性敏感度下降的成分常常存在 (www.nature.com)。事实上，在青光眼早期可能会测量到轻微的弥漫性抑制，随着时间的推移，这些抑制会聚集成更大的模式缺损 (www.nature.com)。只有当许多小缺损加深并融合时，它们才会形成更明显的大面积暗点。值得注意的是，真正的弥漫性缺损在早期青光眼中相对不常见（通常看起来像弥漫性缺损的情况是由于白内障或不良的测试条件造成的） (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com)。当医生看到许多分散的小点状缺失但没有清晰的形状时，他们会考虑是否有其他因素（如屈光介质混浊或测试可靠性）可能导致这种情况 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

因此，大面积盲点是由于连续的神经纤维束损伤造成的（常见于更晚期或高眼压的青光眼），而分散的缺失点通常反映了早期或较轻的视力丧失阶段，或是敏感度普遍性的轻微下降 (www.nature.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。重要的是，一系列小的缺损可能是早期预警——随着青光眼的进展，这些缺损往往会聚集成更大的暗点 (www.nature.com)。

模式为何不同？缺损形状背后的因素

有几个因素会影响青光眼是产生大面积暗点还是分散的缺失点。

疾病阶段

损伤程度（有多少视网膜细胞丢失）强烈影响模式。在早期青光眼，许多小的神经纤维损伤区域可能围绕着青光眼的警示信号，导致视野呈现出更弥漫性、斑片状的外观。随着这些区域损伤的加深，小的缺失点会聚合成一个大的缺损。研究发现正是这种演变：“早期弥漫性视野缺损在后期会转变为明确的模式缺损” (www.nature.com)。换句话说，一个现在视野显示轻微分散性抑制的患者，随着青光眼的进展，后来可能在该区域发展成大面积暗点。反之，如果某人已经患有晚期青光眼，检查将显示大面积连续的无视野区域。在疾病非常晚期，只有注视点附近或鼻侧视野留下一小条视力。因此，临床医生将非常大或连接的暗点解释为晚期损伤的迹象，而分散的单点缺损则提示早期或缓慢的损伤进展 (www.nature.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

青光眼亚型和危险因素

不同青光眼亚型和危险因素倾向于产生不同的缺损模式。原发性开角型青光眼（POAG）包括高眼压型和正常眼压型，闭角型青光眼（PACG）是另一种类型。研究表明存在一些趋势：

• 正常眼压性青光眼（NTG）。在NTG中，眼压在正常范围内，血管因素被认为扮演了更重要的角色。NTG通常以接近视力中心深层神经束为目标。多项研究报告，NTG患者更常出现中央或旁中央暗点，这些缺损密度高且靠近注视点 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。例如，一项分析指出，NTG往往比高眼压性青光眼引起“更深、更中心、更严重的”视野缺损 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。另一项研究发现，NTG的初始旁中心暗点随时间向注视点内侧进展 (www.nature.com)。这些中央缺失可能与NTG相关的血流或血管问题有关 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com)。

• 高眼压性青光眼（HTG）和POAG。相比之下，眼压较高（或年轻）的POAG患者更常出现经典的宽弓形和鼻侧阶梯缺损，沿中央视野的周边分布 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。一项比较HTG和NTG的研究发现，HTG中的鼻侧阶梯和弓形暗点往往更深 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。总的来说，POAG患者可能在早期表现出更弥漫性的缺失，而NTG则表现出更局灶性的密集缺失 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。然而，并非所有研究都持相同观点：一些研究发现NTG和HTG的视野模式差异很小 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

• 闭角型青光眼（PACG）。闭角型青光眼患者的总体视野缺损通常更严重。一项大型研究发现，闭角型病例的缺损更严重（平均缺损值更低） (jamanetwork.com)，其地形略有不同：POAG眼睛倾向于有更多的上（上方）视野缺损，而PACG眼睛则上下受影响更均匀 (jamanetwork.com)。在实践中，临床医生注意到PACG可以同时损伤上方和下方视野，可能导致更宽广的暗点，而POAG通常始于盲点附近的上部视野 (jamanetwork.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

• **其他因素。**年龄、种族和基因差异也可能影响模式，尽管具体细节尚不明确。白内障或瞳孔缩小可以模拟视野的弥漫性缺损 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)，因此医生必须排除这些因素。血管健康（血压、灌注）尤其影响NTG模式 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com)。视神经解剖结构（视盘大小、神经纤维层厚度）的细节可能使某个区域首先受损。

总而言之，青光眼亚型和潜在的疾病机制影响模式：NTG（及相关血管风险）通常导致小的中央缺失，而高眼压POAG则导致更多周边弓形暗点 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com)。随着时间的推移，当前模式会沿着这些特征区域恶化。

对日常生活和生活质量的影响

视野缺损的模式对功能有实际影响。中央与周边缺损影响不同的任务：

• 中央暗点（靠近注视点）严重影响阅读、人脸识别和精细工作等任务。例如，在注视点3°范围内的绝对盲区（我们聚焦的地方）会显著降低阅读速度，使文本难以辨认 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。事实上，一项研究发现，只有中央暗点覆盖超过两个相邻象限的患者才存在主观阅读困难 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。另一项综述强调，即使是小的中央缺损也会使驾驶和其他任务变得更加困难 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

• 周边或大弓形缺损更强烈地影响行动能力和方向感。失去部分侧面视力（例如，大的鼻侧阶梯或下方高度缺损）会损害看到边缘障碍物或移动物体的能力。患者常报告撞到东西或行走不适。这项困难在研究中得到了证实：周边视野显著丧失的人步幅较短，行走时变异性更大，反映了空间意识的困难 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。

一项系统性综述发现，中央和周边视野缺损都极大地妨碍了驾驶技能和日常活动 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。事实上，中央视野缺损造成的驾驶问题多于周边缺损 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)，因为正前方的障碍物对于安全驾驶至关重要。另一项研究表明，青光眼（一种周边视野丧失疾病）与黄斑变性（一种中央视野丧失疾病）对整体生活质量的降低程度相似，尽管青光眼患者在情感或社交方面受到的影响往往大于身体限制 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。在实践中，任何有明显暗点的患者——无论是大面积斑块还是一簇小孔——通常都会发展出应对策略（例如轻微移动眼睛以健康区域进行扫描），但仍面临挑战。

简而言之，大面积盲点（特别是当它们侵犯到中心附近或覆盖大部分象限时）往往会产生明显的功能丧失（如阅读困难或安全移动困难），而分散点可能单独不易察觉，但累积起来会降低对比敏感度，使视觉世界看起来“颗粒感”。两种类型的丧失都会降低独立性：爬楼梯和在户外行走变得更加困难 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)，驾驶、工作乃至熟悉环境中的导航等日常活动都可能受到影响 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。

治疗反应和监测意义

青光眼的治疗始终侧重于减缓损伤，主要通过降低眼压（IOP）或解决潜在风险因素。一般来说，医疗或手术治疗不会仅仅因为缺损模式而改变。无论是宽大的弓形暗点还是分散的小缺失，都需要积极控制青光眼风险因素。然而，临床医生通常会根据模式来指导监测：例如，新的旁中央暗点（靠近注视点）通常会促使更密切的随访，因为它威胁到关键视力 (www.nature.com)。如果出现旁中央缺损，可能会使用特殊检查（如10-2视野检查）来更密切地监测中央小区域。

截至目前，没有特定的药物可以“修复”某种模式。相反，模式主要影响预后和警惕性。大的弓形缺损通常表明更广泛的神经损伤，提示疾病已晚期且可能已经显著进展。相比之下，许多分散的小点可能表明早期或缓慢进展的疾病。一些研究表明，早期疾病的特定模式预示着更快的进展：例如，初始旁中央暗点（尤其是在NTG中）与未来更深的视力丧失和血管风险因素相关 (www.nature.com)。此外，大型前瞻性试验表明，如果青光眼未受控制，与早期弓形缺损相对应的眼部区域往往会首先恶化 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。这些发现意味着，如果患者有可检测到的鼻侧阶梯或旁中央暗点，医生应积极治疗和监测，特别关注这些“脆弱”区域 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com)。

在实践中，这意味着定期进行视野复查，重点关注已出现缺失的区域。最初分散的点状模式可能只是随时间观察，看其是否加深为更大的暗点。相反，如果出现大面积暗点（例如，弓形缺损），通常会导致医生验证其是否是可靠的发现，并可能进行更多视野检查以检查稳定性。视神经纤维层光学相干断层扫描（OCT）可以补充视野检查结果，以查看结构是否与功能匹配。

结论

综上所述，青光眼既可以造成大面积视野缺损，也可以造成弥漫性点状缺失，理解其区别对患者和医生都非常重要。大面积连续性暗点（例如，弓形或鼻侧阶梯缺损）反映了沿已知解剖路径的显著神经纤维束损伤。分散的小点状缺损通常预示着更轻微的弥漫性敏感度丧失，这可能是更大盲点形成的前兆。有几个因素影响这些模式：青光眼亚型（NTG、POAG或PACG）、疾病阶段，以及可能的神经损伤根本原因（血管性或压力性）。重要的是，这些模式具有实际意义。大面积暗点会严重影响与视力相关的任务（阅读、爬楼梯、驾驶），而分散的点状缺失则以更微妙的方式降低整体视觉能力和行动力 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。

对于患者而言，识别其检查结果是显示一片视力缺失还是许多微小缺损，可以帮助他们调整预期。对于临床医生而言，这有助于量身定制监测方案——例如，新的中央或鼻侧缺失常会触发更密切的检查 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com)。最终，无论模式如何，目标都是相同的：尽可能多地保留视力。无论是视野像瑞士奶酪还是有几个大孔洞，保持低眼压和健康的视网膜神经纤维都是关键。通过将每位患者的视野缺损模式与疾病类型和进展相关联，医生可以更好地预测青光眼将如何演变。患者也可以利用这些知识来理解他们的视野结果，并在治疗中保持知情的合作关系。