恢复眼部灌注能否恢复视力？OCT-A与血管疗法
青光眼是一种视神经逐渐丧失神经纤维，导致视力下降的疾病。在大多数情况下，降低眼压（眼内压或IOP）是减缓或阻止病情进展的成熟方法。然而，研究人员长期以来一直在思考，改善眼部血流（眼部灌注）是否也能帮助保护甚至恢复视力。诸如**光学相干断层扫描血管造影（OCT-A）**等新型影像工具可以无创地测量视神经乳头和视网膜中的微小血管。本文回顾了青光眼中OCT-A血管测量和视觉功能的相关知识，以及旨在增强灌注的治疗方法（例如Rho激酶抑制剂或血压调节）是否可能恢复视力。我们还将探讨未来的研究如何区分血流与压力的影响，并提出基于OCT-A的终点指标，以预测视力恢复是否可能。
青光眼中的血管指标与视觉功能
OCT-血管造影与血管密度
OCT-血管造影（OCT-A）通过检测眼部毛细血管中移动的红细胞来捕获血流图像。通常报告两个关键指标：血管密度（血管所占的百分比面积）和血流指数。在青光眼患者中，多项研究发现，青光眼眼的OCT-A血管密度低于健康眼。例如，一项大型研究表明，正常眼的视盘周围（视神经周围）血管密度显著高于青光眼眼 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。在该研究中，健康眼的平均血管密度约为55%，而晚期青光眼眼的平均血管密度约为42%。值得注意的是，这种血管密度的损失与视野损失的程度密切相关：血管密度每下降1%对应于视野平均偏差恶化约0.6 dB (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。事实上，血管密度与视力损失之间的关联强于传统结构测量（如神经纤维厚度）与视力之间的关联 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。
**黄斑血管密度（中央视网膜）**也与青光眼患者的视力相关。一项针对青光眼患者的研究发现，较低的黄斑毛细血管密度与10-2视野测试中较差的中央视觉敏感度相关 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。在晚期青光眼患者中，更大的黄斑无血管区（FAZ）——意味着更多的中央毛细血管损失——与较差的视力（视觉清晰度）相关 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。在中度青光眼患者中，黄斑血管密度较低的眼睛视距较差。简而言之，OCT-A上血流指标的降低——无论是在视神经周围还是在黄斑区——往往与较差的视觉功能同时发生 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。
为什么血流测量能反映视力呢？一个想法是毛细血管灌注减少可能表明神经缺乏氧气和营养。灌注降低甚至可能在神经纤维完全丧失之前发生，因此OCT-A可以检测到早期功能障碍。事实上，专家指出，毛细血管灌注减少是血管功能障碍的标志，可能先于永久性神经纤维损失 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。因此，OCT-A血管密度可以作为早期预警，可能显示出尚未被破坏的神经纤维的损伤 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。这表明，OCT-A测量的血管变化确实与青光眼的功能结果相关，尽管它们尚未成为常规检测的一部分。
促进灌注的疗法是否能改善视力？
即使低血流量与青光眼恶化相关，关键问题是积极改善血流量是否能恢复视力或减缓视力丧失。在此，我们 بررسی了三种策略的证据：Rho激酶（ROCK）抑制剂、优化全身血压和管理夜间低血压。
Rho激酶（ROCK）抑制剂
ROCK抑制剂（如奈普西地或利普西地）是一种通过增加房水流出来降低眼压的滴眼液。有趣的是，临床前研究也表明它们可以增加视神经乳头的血流量。在动物实验中，局部ROCK抑制剂导致视神经血管扩张：治疗后，通过神经乳头的血流速度和血流量均增加 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。理论上，这些药物能放松血管肌肉，让更多血液流动。
然而，将其转化为人类视力改善尚不确定。ROCK抑制剂的临床试验主要集中在降低眼压，目前还没有任何试验明确表明这些药物本身能改善视野或视力。实际上，ROCK抑制剂对视力的任何影响可能主要归因于眼压降低。我们没有强有力的证据表明，单凭改善灌注，ROCK抑制剂就能带来可测量的视力改善。因此，虽然ROCK抑制剂可能促进眼部灌注（如实验室研究所见 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov))，但我们缺乏证据表明这能带来青光眼患者的功能性改善。需要更多研究来测试ROCK相关的血流变化是否与神经恢复相关。
全身血压控制
血压（BP）间接影响眼部灌注。眼部灌注压（OPP）大致是血压与眼压之差。低OPP会减少视神经的血流量。高全身血压（高血压）本身并不能直接改善青光眼；事实上，高血压可能随着时间损害血管。高血压患者的青光眼仍然需要控制眼压。
另一方面，过低的血压可能是一个问题。多项研究表明，低血压，尤其是在夜间，与青光眼恶化相关。在一项正常眼压性青光眼的预期性研究中，夜间血压下降更深或持续时间更长的患者，在一年内更容易出现视野丧失 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。另一项分析发现，夜间平均动脉压下降是青光眼进展的最强预测因素之一 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。这些发现暗示，如果血压下降过多，视神经可能得不到足够的血液。
然而，操控血压来治疗青光眼是棘手的。没有临床试验证据表明，刻意提高血压或防止夜间血压下降能改善视力或减缓青光眼。事实上，专家警告说，夜间提高血管灌注可能导致其他健康问题。一篇评论指出，虽然医生可能会考虑调整药物以避免极端的夜间血压“下降”，但没有证据表明这有助于青光眼，并且提高夜间血压可能损害心脏 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。简而言之，我们知道低灌注压是一个风险，但我们缺乏数据显示修复血压能解决青光眼损伤。大多数眼科医生会像往常一样管理高血压（以保护整体健康），但会避免在青光眼患者夜间过度积极地降低血压。他们没有针对青光眼批准的特定血压或灌注疗法。
夜间低血压管理
与血压密切相关的是夜间低血压——指睡眠期间血压下降的现象。在某些人中，夜间血压自然下降20-30%（称为“降压者”），但在少数人中下降更多。研究已将过度夜间血压下降与青光眼恶化联系起来。例如，夜间血压下降超过10%的青光眼患者，其视野损失更快 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。问题是，我们不能轻易“治疗”这种下降。如果青光眼在眼压控制下仍在进展，一些医生会检查患者的夜间血压（通过24小时监测仪）。如果下降非常大，他们可能会审查患者的药物（例如，将降压药提前到白天服用，或调整剂量），以期减轻下降幅度。
但同样，没有研究测试这些调整是否真的能改善视力。目前的证据仅是观察性的：夜间低血压似乎对青光眼有害。避免极度低血压（对整体健康也有益）是合理的，但这样做是否能逆转任何青光眼损伤尚不清楚。目前，夜间血压管理更多是与医生进行预防性讨论，而非一项经证实的疗法。
总之，尽管某些药物和措施理论上可以提高眼部血流量，但我们尚未有证据表明它们能为青光眼患者带来实际的视力改善。改善灌注可能有助于保护剩余的神经细胞，但研究尚未显示出单纯由血流量增加引起的功能性改善。
区分灌注与压力：研究设计
一个挑战是，大多数改善灌注的方法也会改变眼压，反之亦然。例如，青光眼手术或滴眼液通常会降低眼压，这会自动提高灌注压（因为眼压较低）。研究发现，在小梁切除术或分流手术后，患者通常在数月内显示出更高的OCT-A血管密度（反映更好的灌注） (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。这些变化往往发生在仍存在神经组织的区域。然而，由于手术也会显著降低眼压，因此很难知道视力丧失的减缓是由于眼压下降还是血流量增加。
同样，一些青光眼试验使用不同的药物来尝试分离影响。例如，一项交叉研究给患者一种稳定血压的滴眼液（多佐胺）与另一种在晚上可能更多地降低血压的滴眼液（噻吗洛尔）。多佐胺组在白天表现出眼压和全身血压的较小波动 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。这种设计显示了如何在保持眼压大致恒定的同时改变全身灌注。但即使在这样的试验中，也未测量与实际视力变化的联系。
未来的研究可以更明确地设计，以分离这些因素。一个想法是进行2×2因子试验，其中一个因子是眼压降低（例如手术或前列腺素滴眼液），另一个是灌注干预（例如血管扩张剂滴眼液或定时血压控制）。患者将被随机分配到所有组合，并比较视野结果。另一种方法是使用对侧眼作为对照：例如，一只眼给予针对灌注的药物，另一只眼给予中性安慰剂，同时两只眼都进行类似的眼压控制。然后研究人员可以分别测量每只眼的OCT-A血流和视觉功能变化。
动物研究或短期“挑战”测试也可以帮助分离因素。例如，一些实验故意在眼压固定的动物体内提高血压（使用药物），以观察视网膜细胞功能是否改善。其他实验则测量人工诱导血流变化前后视网膜厚度和灌注。在人类中，前瞻性试验可以监测动态血压并严格记录随时间变化的视野，以观察任何能提高平均灌注压（而不再降低眼压）的干预措施是否能减缓损伤。
目前，最好的线索来自相关性研究：例如，Park等人发现，手术后OCT-A灌注增益较大的眼睛往往视野下降较慢 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。然而，由于眼压也下降了，因此需要高质量的试验来证明因果关系。设计这些试验将需要仔细配对干预措施，控制混杂因素，并选择敏感的结果测量指标。
可逆性潜在的血管终点
如果血流疗法有可能“唤醒”功能失调的神经元，我们该如何预测谁能改善呢？OCT-A可能提供预测性终点。一个有希望的想法是，神经纤维层仍 intact 区域的残余血管密度可能标志着可恢复性。例如，手术后，视神经中只有轻度神经纤维变薄和中度灌注损失的区域显示出OCT-A上的再灌注 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。这些部分存活的区域可能包含在血流恢复后能够恢复功能的细胞。相反，神经损失严重的区域即使灌注改善也很少恢复。因此，将视盘周围血管密度与神经纤维厚度结合映射可能会揭示“休眠”神经纤维的区域。
同样，深部视神经乳头毛细血管密度的增加与更好的结果相关。在一项研究中，手术后深部视神经乳头血管密度改善的患者比深部血流未恢复的患者视野进展慢得多 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。这表明监测深层毛细血管丛血流可以作为功能生物标志物。
对于黄斑，**黄斑无血管区（FAZ）**也备受关注。当眼压降低时，观察到FAZ面积减少（意味着更多的毛细血管或更少的非灌注区域） (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。虽然FAZ大小主要在视网膜疾病中研究，但它可能在针对灌注的青光眼试验中作为血管终点。如果降低眼压或给予血管扩张剂能缩小FAZ或增加黄斑毛细血管密度，这可能表明中央灌注得到改善，这可能有助于中央视力。一项手术研究指出FAZ和深层丛测量对眼压降低敏感 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)，这意味着它们有可能作为终点。
总之，可能的血管终点包括：保留神经区域的视盘周围毛细血管密度、深部视神经乳头血管密度、黄斑血管密度（尤其是在深层丛中）和FAZ面积。这些测量中的较高灌注——或治疗后的显著增加——可能预测哪些眼睛具有“可恢复”的神经元。这些OCT-A指标，可能与结构测量（如视网膜神经节细胞厚度）结合，可能有助于临床试验选择最有可能从灌注疗法中受益的患者。
结论
青光眼主要通过降低眼压来管理，但有明确证据表明不良血流与青光眼恶化相关。OCT-血管造影显示，视神经和黄斑区血管密度降低与视力下降一致 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。然而，恢复灌注是否真的能改善视力仍未得到证实。动物和实验室研究表明可能存在益处（例如，Rho激酶抑制剂能扩张眼部血管 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov))，但纯粹的血管治疗在临床上带来的视力改善尚未确立。仔细管理全身血压很重要，但没有试验证据表明提高血压或预防夜间下降能逆转视野损失 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。
未来的研究应努力将血管效应与眼压效应区分开来。这可能涉及在保持眼压恒定的同时应用血流干预的试验，或使用对侧眼作为内部对照。目标是观察单纯增加灌注是否能减缓进展甚至恢复功能。同时，OCT-A提供了评估哪些患者可能恢复的工具。例如，中度血管损失但神经组织相对保留的眼睛可能在血流增强后有改善的机会 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。试验可以利用血管密度变化作为早期终点，以预测是否会带来视力保护效果。
目前，患者应该明白维持眼压控制仍是主要策略。血管因素是一个活跃的研究领域，但我们尚不能保证通过“促进血流”来恢复视力。实际上，医生可能会监测血压模式（特别是夜间下降）并选择不会过度损害灌注的青光眼药物，但通过灌注变化恢复失明视力的循证方法仍在出现。OCT-A加强了血流与青光眼性视力丧失之间的联系，正在进行的研究将阐明改善血流是否有一天能转化为实际的功能性益处。
**来源：**近期青光眼研究和综述 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。