夜间血压下降：正常眼压性青光眼的隐性驱动因素

正常眼压性青光眼（NTG）是一种青光眼，其视神经会恶化，即使眼压正常。在NTG中，专家认为视神经的血流量起着关键作用。眼灌注压（OPP）——大约是眼部血管血压与眼内压之间的差值——驱动着血流量。如果血压过低，OPP会下降，视神经可能因缺氧而受损 (美国国家生物技术信息中心) (美国国家生物技术信息中心)。通常，我们的血压在夜间会下降约10-20%，这对心脏是健康的。但过度夜间血压下降（有时称为“过度下降”）可能对眼睛有害 (美国国家生物技术信息中心) (美国国家生物技术信息中心)。简单来说，夜间血压大幅下降会剥夺视神经的血液供应，加速视力丧失。

眼灌注压：为什么低血压会伤害眼睛

OPP就像眼睛的血液“燃料”。当全身血压（“泵”）下降或眼压（“反压”）升高时，OPP会下降。数十年的研究表明，慢性低OPP与青光眼有关。例如，大型流行病学研究发现，舒张压相对于眼压较低的人患青光眼的风险更高 (美国国家生物技术信息中心)。在一项研究中，夜间舒张期OPP低于55毫米汞柱的受试者患青光眼的风险是其他人的3倍以上 (美国国家生物技术信息中心)。早期显性青光眼试验也表明，基线血压和灌注较低的NTG患者视力丧失更快 (美国国家生物技术信息中心)。总之：如果眼部血液供应压力较低（由于全身血压低），视神经就会脆弱。

夜间血压下降

夜间，身体自然放松，血压下降（通常为10-20%）。对于NTG患者，过度下降可能会引起问题。如果夜间下降超过约20%，医生称之为**“过度下降”。在一项对54名NTG患者进行的研究中，一半（27/54）被归类为过度下降者 (美国国家生物技术信息中心)。这些患者的夜间平均动脉压下降幅度非常大。这种下降可能导致OPP大幅波动**，可能引发视神经微小缺血事件 (美国国家生物技术信息中心)。

眼科医生现在将极端下降视为警告信号。最近一项系统性回顾指出，“夜间低血压和极度夜间血压下降是开角型青光眼发生和进展的危险因素” (美国国家生物技术信息中心)。换句话说，让夜间血压下降过低会直接损害视神经。例如，一项前瞻性NTG研究发现，夜间血压比白天水平下降约10毫米汞柱的患者视力视野丧失速度明显更快 (美国国家生物技术信息中心)。在NTG中，每毫米汞柱都很重要：夜间额外的小幅下降会大幅增加青光眼进展的几率 (美国国家生物技术信息中心)。

24小时血压监测的证据

为了清楚地发现问题，研究人员使用24小时动态血压监测仪。这些设备在白天和夜间反复记录血压。动态监测证实了夜间血压下降与NTG进展之间的关联。例如，Charlson等人（2014年）前瞻性地监测了NTG患者，结果显示，夜间低血压患者在一年内视力丧失明显更多 (美国国家生物技术信息中心)。他们发现，夜间血压下降的幅度和持续时间都能预测病情恶化的患者 (美国国家生物技术信息中心) (美国国家生物技术信息中心)。事实上，Charlson的团队建议，对于NTG患者，特别是那些尽管眼压控制良好但视力仍在丧失的患者，24小时血压监测*“应成为常规评估的一部分”* (美国国家生物技术信息中心)。

另一项研究（Raman等人，2018年）量化了风险：**夜间舒张期眼灌注压（DOPP）**每下降1毫米汞柱，进展风险增加约40% (美国国家生物技术信息中心)。夜间DOPP极低（<35毫米汞柱）的眼睛视野丧失的可能性是DOPP较高眼睛的两倍以上 (美国国家生物技术信息中心)。这意味着即使是额外几毫米汞柱的下降，也能使风险翻倍。简而言之，夜间低血压预示着NTG进展更快。

其他研究也支持这一观点。一项研究发现，NTG患者（平均而言）的24小时和夜间血压低于高眼压性青光眼患者或健康受试者 (美国国家生物技术信息中心) (美国国家生物技术信息中心)。作者警告称，这种持续的低血压“可能会减少[视神经]灌注，并可能是”NTG视力丧失的“原因” (美国国家生物技术信息中心)。在实践中，任何“无法解释”的NTG进展患者都可能是夜间血压下降的罪魁祸首。正如一项综述所总结的，单独的夜间低血压或与血压大幅波动同时存在，会显著增加视神经损伤的风险 (美国国家生物技术信息中心) (美国国家生物技术信息中心)。

睡前降压药的影响

夜间血压下降的一个关键因素是降压药的服用时间。许多以心脏为重点的研究表明，在睡前服用降压药会增加夜间血压下降——这通常对心脏保护是理想的。例如，Carter等人（2013年）指出，“睡前服用降压药可以降低睡眠血压并改善血压下降模式” (美国国家生物技术信息中心)。换句话说，如果患者在晚上服药，其夜间血压下降幅度将比早上服药时更大。这种策略可以降低中风风险 (美国国家生物技术信息中心)，但在NTG中，它会加剧视神经灌注不足。

因此，眼科医生必须权衡心脏益处与眼部风险。正如Pickering（2008年）指出的，对视神经中风（非动脉炎性前部缺血性视神经病变）的研究发现，服用夜间降压药的患者常有与视力丧失相关的危险性夜间低血压 (美国国家生物技术信息中心)。他的工作（引用ABPM数据）强调，夜间低血压*“可能导致”*视神经损伤，特别是在服用降压药的患者中 (美国国家生物技术信息中心)。实际上，这意味着服用强效夜间血管扩张剂或利尿剂的患者可能默认就是“过度下降者”。

指南仍在争论最佳方法。大型试验（Hygia、MAPEC）强调了睡前给药对心血管的益处 (美国国家生物技术信息中心)，因此我们不能简单地建议所有人避免夜间服药。相反，NTG患者应进行个体化评估。如果患者视野恶化，且动态血压监测显示极端下降，应考虑调整用药时间表——同时仍将总体血压保持在安全范围内。正如一项综述所指出的，如果患者出现明显的夜间低血压，“可以考虑改变药物治疗方案” (美国国家生物技术信息中心)。简而言之，将剂量从晚上改为早上，有时可以在不损害心脏的情况下保护视神经。

与您的医疗团队协作

共同管理NTG和血压通常需要团队合作。以下是医生和患者的实用工作流程：

• 识别危险因素。眼科医生应注意NTG患者是否有全身低血压、低血压症状（头晕、晕厥），或者青光眼恶化程度与眼压读数不成比例。检查是否有任何降压药在夜间服用。

• 进行24小时监测。如果疑虑较深，安排动态血压监测。这将把患者归类为下降者、非下降者或过度下降者。过度下降者（夜间血压大幅下降）是NTG进展的危险信号。

• 审查药物。如果监测证实有夜间低血压，眼科医生应告知患者的主治医生或心脏科医生。他们可以共同调整治疗方案。例如，降压药的晚间剂量可能移至早上服用，或者更换为降压作用更温和的药物。目标是维持总体血压在安全范围内，同时避免夜间血压大幅下降。

• 随访和复查。任何调整后，重复血压监测以确认夜间血压趋于稳定。继续进行青光眼检查（视野、视神经检查），以观察疾病进展是否减缓。如果视野稳定，则调整很可能有效。

实际上，即使是简单的改变也能有所帮助。如果患者在睡前服用短效利尿剂，将其移至早上可能有助于平稳夜间血压下降。如果服用长效血管松弛剂，可以尝试调整剂量。沟通是关键：眼科医生提供眼部情况，而初级保健医生/心脏科医生确保血压总体保持良好控制。这种共同管理确保了视力和心血管健康都得到保障。

临床医生清单：识别过度下降者

医疗服务提供者可以使用此清单来识别有过度夜间血压下降风险的患者：

• 药物审查：患者是否在夜间服用任何降压药（例如，ACE抑制剂、ARB、β-受体阻滞剂、利尿剂）？多种夜间药物会增加怀疑。

• 症状询问：询问患者早晨是否有头晕、头痛或醒来时视力模糊。患者是否曾醒来时感到头晕或迷失方向？这些都提示夜间血压过低。

• 测量血压趋势：比较诊所血压与患者家庭读数。如果可能，安排或审查24小时血压研究。寻找夜间血压下降≥10-20%（“过度下降者”模式） (美国国家生物技术信息中心)。

• 青光眼状态：注意无法解释的青光眼进展。如果尽管眼压正常，RNFL或视野丧失仍在恶化，请考虑血管因素。还要检查有时与低灌注相关的视盘出血或切迹。

• 协调护理：如果可能存在过度下降，请将其告知患者的主治医生或心脏科医生。建议调整药物时间表（例如将剂量移至早上服用）并重新评估血压模式。确保清晰沟通，以便所有医生共享计划。

• 教育：向患者解释我们为什么关注夜间血压。鼓励他们报告任何可能提示低血压事件的新症状（例如盗汗、生动的梦、醒来时心悸）。

患者须知：追踪您的症状

患者也可以帮助监测夜间低血压的迹象：

• 醒来时检查视力：注意您早晨的视力感受。是否有模糊或暗淡，之后会好转？您在刚起床时是否有头痛或头晕？将这些记录在日记中。这些早晨症状可能暗示您的眼睛在夜间获得的血液过少。

• 记录血压：如果您有家用血压计，请在不同时间测量：醒来后躺几分钟，然后早餐后坐直，下午，以及睡前。制作一个简单的日期、时间和读数记录。在一周内，看看您的夜间血压是否比白天低得多。

• 记录服药时间：准确记下您服用每种降压药或利尿剂的时间。包括利尿剂（例如呋塞米）的剂量，它们可以降低血压和水合状态。这可以让您和您的医生将症状与药物联系起来。

• 保持症状日记：记录任何视力模糊、头晕或异常疲劳的时期。例如：“X日 – 早上7:00醒来；左眼视力模糊，到10:00清晰。”即使是简单的记录也能帮助医生发现模式。还要记录您是否在夜间醒来时有头痛或心跳加速。

• 沟通变化：与您的眼科医生和主治医生分享这些记录。如果您注意到您的视野（例如电脑屏幕边缘或阅读文字）恶化，或者您的早晨读数显示偏低（例如血压低于100/60），请告知两位医生。他们可能会调整药物或安排24小时监测。

• 定期检查：坚持进行青光眼检查（视野和眼部影像），以便及早发现任何变化。立即提及任何新症状，而不是等到下一次预约。

通过追踪症状和血压读数，您提供了宝贵的线索。例如，持续较低的早晨血压或视力波动可能表明夜间血压过度下降。分享这些信息有助于您的医生微调心脏和眼部护理，以保护您的视力。

结论

在NTG中，我们不能再只关注眼睛；血压也很重要。研究表明，夜间血压大幅下降——无论是自然低血压还是睡前药物所致——都可能显著降低眼部灌注，加速视神经损伤 (美国国家生物技术信息中心) (美国国家生物技术信息中心)。对患者而言，这意味着要与医生讨论您的血压模式。24小时血压监测和调整药物服用时间等措施已被证明能减缓NTG进展 (美国国家生物技术信息中心) (美国国家生物技术信息中心)。通过眼科医生、心脏科医生、初级保健医生和患者的共同努力，我们可以发现隐藏的夜间低血压。这种团队合作有助于将血压保持在安全范围内，并确保视神经获得良好灌注。最终，关注夜间血压下降对于保护NTG患者的视力可能至关重要。