理解眼压与静脉压设定的“下限”
青光眼是由眼内高压（眼内压，IOP）引起的。大多数青光眼手术通过开辟新的房水引流通道来发挥作用。许多现代手术（称为微创青光眼手术，简称MIGS）在自然引流系统中创建开口，使房水可以通过眼表的小静脉（巩膜外静脉）排出。关键在于，这些巩膜外静脉本身有其正常的压力——巩膜外静脉压（EVP）——房水无法低于该压力排出。换句话说，EVP为IOP设定了一个生理下限。如果房水压力试图远低于EVP，就没有压力梯度驱动房水流动，因此会“触底”。经典的房水方程（Goldmann方程）甚至表明，IOP等于房水流出压加上EVP（glaucomatoday.com）。实际上，这意味着无论我们打开多少引流通道，眼压都无法降至远低于静脉水平。健康眼的巩膜外静脉压通常约为8-10 mmHg（entokey.com）。因此，即使是完美的小梁旁路手术或Schlemm管成形术，也只能将IOP降至该范围。
MIGS和Schlemm管手术的工作原理
基于小梁网的MIGS（如iStents、Trabectome、Kahook双刃刀、GATT）和Schlemm管手术（如Schlemm管成形术或Hydrus支架）都旨在通过移除或绕过小梁网和Schlemm管内壁来降低阻力。一旦这些通道被打开，房水就会通过正常的Schlemm管，并通过集合管流出进入巩膜外静脉。实际上，这些手术恢复了自然引流路径。由于房水仍然排入静脉，眼睛只能排空，直到眼压与静脉压平衡。正如一篇综述所解释的，即使是完整的360°小梁切开术也只能将IOP降低“至巩膜外静脉压的水平”（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。换句话说，如果EVP为9毫米汞柱，这些手术通常无法使IOP降至9-10毫米汞柱以下。
由于这个限制，MIGS技术最适合适度降低IOP。最近的一项证据综述指出，MIGS“通常无法实现极低的IOP，因为它们不绕过巩膜外静脉压（EVP），EVP通常约为8-10毫米汞柱”（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。事实上，大多数MIGS研究报告的IOP仅降至十余毫米汞柱的范围。例如，一项长期研究发现，Trabectome（一种从眼内进行的小梁切开术）使IOP降低了约29%（例如23→16.5毫米汞柱），而小梁切除术（一种传统的滤过泡手术）在类似患者中可使IOP降低约40-50%（例如24→12毫米汞柱）（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。简单来说，MIGS平均可将IOP从23降至16-17左右，而滤过性手术通常可将压力降至十余毫米汞柱的低位。
患者和医生都应该明白这个“下限”的存在。如果需要极低的IOP（例如在晚期疾病中可能需要单位数压力的IOP），仅仅打开小梁流出通道可能不足以达到目标。相比之下，将房水引流至低压储液囊（如滤过泡）的手术可以使眼压远低于静脉压，我们将在下文解释。
临床研究证据
微创手术的临床研究支持房水流出受下游阻力限制的观点。例如，外科医生在房角手术中经常观察巩膜外静脉流体波（EVFW）：这是房水流入静脉的标志。如果流体波强劲且广泛（意味着许多集合管开放且EVP未受阻），患者术后倾向于获得较低的IOP。在一项小梁切开术（Trabectome）研究中，具有清晰、广泛EVFW（良好引流）的眼睛在1年时平均IOP约为13.3 mmHg，且仅需使用1-2种眼药水（pubmed.ncbi.nlm.nih.gov）。相比之下，流体波很少或没有流体波（提示远端流出不良）的眼睛最终IOP约为18.4 mmHg，且需要近3种药物（pubmed.ncbi.nlm.nih.gov）。换句话说，当通往巩膜外静脉的路径被有效狭窄或受压时，手术降低压力的效果就不那么明显。房角镜辅助小梁切开术（GATT）也得出了类似的结果：术中巩膜外流体波扩散的范围越大（意味着更多静脉开放），术后眼压越低，所需药物越少（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。这些报告进一步证实，如果眼睛的静脉或集合管受损，或者EVP很高，仅仅疏通小梁网无法达到非常低的压力。
相反，高EVP会削弱小梁手术的效果。实际上，已知具有天然高巩膜外静脉压（例如血管充血或血液异常引起）的眼睛对MIGS反应不佳。例如，患有Sturge-Weber综合征、颈动脉海绵窦瘘或严重甲状腺相关眼病等疾病的眼睛，其IOP通常与其升高的EVP持平或更高，标准引流手术通常无法使其进一步显著降低。虽然针对这些特定患者的大型试验很少见，但逻辑很清楚：如果EVP在这种情况下已经达到15-20毫米汞柱，任何引流到这些静脉的手术都可能使IOP仍然很高。
绕过EVP下限的手术
当目标是将IOP降至巩膜外静脉压以下时，外科医生会转向将房水从传统静脉路径引开的手术。主要选择是小梁切除术、引流管植入术和睫状体破坏术。
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小梁切除术（传统滤过手术）在眼内与结膜下（覆盖眼睛的软组织）的房水储液囊（滤过泡）之间创建一个新通道。由于房水排入此滤过泡而非巩膜外静脉，IOP不再受静脉压的限制。事实上，滤过的房水可以被组织或淋巴系统吸收，其压力通常远低于正常的EVP。临床研究表明，小梁切除术通常能达到非常低的压力：一项长期研究中，术后平均IOP仅为7-8毫米汞柱左右，大多数患者在极少药物下轻松达到≤10毫米汞柱的压力（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。这比典型的青光眼引流手术低约5-6毫米汞柱。换句话说，小梁切除术“绕过了”EVP下限。它降低IOP的能力以更高的风险（如滤过泡渗漏或低眼压）为代价，但当需要极低IOP时，它是标准选择。
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引流管植入术（青光眼引流装置）是将一根小导管从眼内引至植入结膜下的引流板。引流板在其周围形成一个类似滤过泡的空间。与小梁切除术类似，房水从眼内排至组织间隙而非静脉循环。随着时间的推移，新的滤过泡囊会产生中等阻力，但通常引流管植入术能使IOP达到十余毫米汞柱的低位（在已发表的比较中通常为11-12 mmHg）（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。例如，一项综合研究发现，引流管植入术患者在5年时使用药物的情况下平均IOP约为12毫米汞柱，而小梁切除术患者则为7-8毫米汞柱。同样，引流管植入术受EVP的限制远小于MIGS，尽管通常无法像完美的小梁切除术那样低。
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睫状体破坏术（如睫状体光凝术）的工作方式不同：它们通过部分破坏睫状体（产生房水的组织）来减少眼睛的房水生成。这些手术完全不依赖于房水引流，因此无需考虑静脉压下限。睫状体破坏术通常能使IOP适度下降（通常降至十余毫米汞柱或更低），并且可以重复进行。它通常用于其他手术失败或不适用时。
一些新型的类似MIGS的选择也间接绕过了EVP。例如，XEN和PreserFlo凝胶支架是植入眼内的微型导管，它们将房水引流至结膜下滤过泡（类似于小梁切除术）。这些手术类似于“微型小梁切除术”，因此可以比基于小梁网的MIGS实现更低的IOP（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。（它们仍然依赖于滤过泡的形成，因此也存在与小梁切除术相同的一些愈合问题。）其他实验性方法，如脉络膜上腔引流，也完全避免了向巩膜外静脉引流。
当EVP较高时选择正确的手术
那么患者和外科医生应该如何利用这些信息呢？首先，即使我们不直接测量EVP，通常也可以从临床线索中怀疑其较高。检查时注意是否有非常红、扩张的巩膜外静脉，或者在房角镜检查中看到“Schlemm管内有血”。某些病史（如甲状腺相关眼病、Sturge-Weber综合征或颈静脉阻塞）会增加对高EVP的怀疑。如果患者的IOP与其青光眼严重程度或所用药物不成比例，请考虑EVP升高是否是一个因素。
如果我们怀疑或已知EVP升高，我们应该预计单独进行MIGS或Schlemm管成形术可能无法达到目标IOP。如果只需要适度降低（例如，在轻度病例中将IOP从22降至17可能值得进行MIGS），这些手术仍然有价值。但如果目标IOP必须非常低（例如≤12），或者患者在最大药物治疗后IOP仍然相当高，那么不依赖巩膜外引流的手术可能是更好的选择。实际上这意味着：
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严重青光眼或极高IOP： 优先选择小梁切除术或引流管植入术。这些手术可以达到更低的压力，并且可以克服甚至较高的EVP。如果患者绝对需要单位数或极低十余毫米汞柱的IOP，或者如果之前的MIGS因压力仍然很高而失败，则应考虑滤过泡或引流管手术。
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中度青光眼或适度IOP目标： 只要预期的下降（降至十余毫米汞柱的中位）足以保护视力，MIGS仍然是一个选择。如果目标是十余毫米汞柱的高位，许多外科医生会首先尝试基于小梁网的MIGS，但他们必须告知患者眼压可能会在EVP水平附近趋于平稳。
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临界病例或EVP不确定： 有时外科医生会在术中测试房水流出通道（例如通过观察血液反流或冲洗Schlemm管）。如果这些测试显示与巩膜外静脉连接不良，外科医生可能会中止小梁手术并改用其他方法（如果可能，甚至在同一手术中）。
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联合方法： 在困难病例中，外科医生可能会将MIGS与其他步骤结合，例如增加有限的滤过手术，甚至同时进行引流管植入和绕过小梁网的手术。如果需要，也可以在后期添加睫状体激光以帮助实现压力目标，而无需额外切口。
总之，巩膜外静脉压较高的患者需要仔细的术前规划。医生可以选择通过将房水引流至滤过泡或减少房水生成来“绕过下限”。例如：
- 如果一个人患有Sturge-Weber青光眼，您更有可能事先规划引流管植入术或小梁切除术，而不是基于小梁网的MIGS。
- 如果静脉看起来异常且IOP难以控制，我们倾向于滤过性手术。
与眼科专家讨论这些选择可以确保每个人都理解为什么选择一种手术而不是另一种。目标是将患者的目标IOP和解剖结构与能够安全实现目标的手术相匹配。
结论
巩膜外静脉压（EVP）是青光眼手术中的一个关键因素。它有效地为眼压在使用眼睛自然引流静脉时能降到多低设定了一个“下限”。引流至巩膜外静脉的手术（所有Schlemm管或小梁网MIGS，以及Schlemm管成形术）不能将IOP降至EVP以下（pmc.ncbi.nlm.nih.gov） (pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。临床研究证实，巩膜外引流受限或EVP较高的眼睛通过这些手术只能获得适度的降压效果（pubmed.ncbi.nlm.nih.gov） (pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。相比之下，滤过性手术（小梁切除术和引流管植入术）和减少房水生成的手术没有这个限制，可以达到更低的压力（pmc.ncbi.nlm.nih.gov） (pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。在制定治疗方案时，医生应考虑患者的EVP水平。如果EVP升高且需要较低的目标压力，通常首选绕过或避免巩膜外静脉的手术。这种方法确保所选择的手术符合眼睛的生理特点，为每个病例的成功提供最佳机会。 。