引言
视觉依赖于多种视网膜神经节细胞 (RGCs)，每种细胞都对不同的颜色或对比度信号进行调谐。标准视野检查采用白光对白背景（非色差）刺激，测量总体敏感度，但在青光眼等疾病中，早期或选择性损伤可能隐藏在正常的全视野结果之后。专业的视野检查现在通过使用颜色或时间对比度刺激来探究特定通路。例如，蓝-黄视野检查（短波长自动视野检查，SWAP）在黄色背景上呈现明亮的蓝色目标，以分离短波长（蓝色）视锥细胞通路及其小的双层视网膜神经节细胞（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。类似地，红-绿（色度）测试针对长/中波长视锥细胞通路（小细胞系统），而闪烁/时间测试（如倍频视野检查或高频闪烁）则强调大型伞状（大细胞）视网膜神经节细胞。通过这种方式解剖视觉，临床医生希望能够比白光对白背景测试更早或更精确地发现特定视网膜神经节细胞亚型的损伤。
本文回顾了这些颜色和对比度特异性视野检查方法，以及它们与青光眼和视神经疾病的关系。我们讨论了蓝-黄和红-绿视野检查能揭示通路功能障碍的哪些方面，闪烁视野检查如何检测时间对比度处理，以及这些功能损失如何映射到结构成像（OCT）和血流指标（OCT-血管造影）上。我们还考虑了关于这些靶向测试是否能预测标准视野后期下降的证据，并提出了实用的测试方案，以最大限度地提高诊断洞察力，同时不过度劳累患者。
颜色和对比度特异性视野检查
蓝-黄 (SWAP) 视野检查
蓝-黄视野检查 (SWAP) 是一种广为人知的颜色测试。它使用一个大的、窄带蓝色刺激（约440纳米），在明亮的黄色背景上呈现（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。高亮度黄色视野使红色和绿色视锥细胞适应，从而使剩余通路——短波长（蓝色）视锥细胞及其小的双层视网膜神经节细胞——主要做出反应。实际上，SWAP“隔离”了蓝色视锥细胞通道。早期青光眼常影响这些小的双层细胞，因此SWAP可以比传统测试更早地揭示视野缺损（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。确实，研究报告称SWAP可以在标准视野检查显示缺损之前检测出青光眼疑似患者或早期青光眼眼的视野缺损，这表明其对早期损伤具有更高的敏感性（pmc.ncbi.nlm.nih.gov） (pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。例如，一项研究发现，青光眼患者的SWAP缺损与视网膜神经纤维变薄（在下象限r≈0.56）密切相关（pmc.ncbi.nlm.nih.gov），表明SWAP损失与结构损伤相符。
然而，SWAP具有实际局限性。它对晶状体混浊敏感（白内障会使结果不可靠），通常需要更长的测试时间（以克服适应效应）。临床上，SWAP常采用“SITA-SWAP”算法缩短时间，但患者仍可能容易疲劳。在研究中，SWAP视野检查在青光眼疑似患者中显示出比白光对白背景视野检查更大的平均缺损（pmc.ncbi.nlm.nih.gov） (pmc.ncbi.nlm.nih.gov），但可重复性可能是一个问题。另一种基于SWAP的方法测量瞳孔对蓝色与黄色刺激的反应（瞳孔描记法），反映了视黑素神经节细胞的功能。一项研究发现，在轻度青光眼患者中，蓝光瞳孔测试在检测早期缺损方面略优于黄光刺激，这暗示蓝色通路测试可能揭示早期损伤（openresearch-repository.anu.edu.au）。
鉴于SWAP的优缺点，它主要用于临床医生在标准视野正常的情况下怀疑早期青光眼或视神经病变时。许多青光眼专家在可疑病例中会使用蓝-黄瑞典交互式阈值算法 (SITA SWAP)。
红-绿（小细胞）视野检查
红-绿通路（小细胞系统）承载高分辨率和对立色信号，也可以通过心理物理学方法进行测试。实际上，隔离这个通道需要仔细设计（通常使用等亮度红色与绿色刺激）。目前没有广泛使用的商业“红-绿视野检查”，但研究测试已显示出有趣的发现。例如，使用红-绿对立测试的研究发现，在一些青光眼眼中，小细胞通路与非色差通路一样脆弱，甚至更脆弱。一项经典研究发现，部分早期青光眼眼在红-绿颜色对比度方面的损失比白光对白背景视觉的损失更大（www.sciencedirect.com）。这表明小细胞（L/M视锥）神经节细胞可能受到选择性损伤。在那项研究中，一些患者的红-绿对比度阈值出乎意料地比总体敏感度预测的更差，这意味着与通常认为大型大细胞纤维会显示相等或更大损失的假设有所不同（www.sciencedirect.com）。
由于真正的等亮度红-绿视野检查很复杂，一些诊所尝试了更简单的变体。例如，“绿-黄”测试（使用黄色背景上的绿色目标）模拟了红-绿对比度测试，黄色背景抑制了蓝色视锥细胞。最近一项研究表明，绿-黄视野与传统蓝-黄视野高度一致，对青光眼检测具有相似的敏感性和特异性（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。实际上，这意味着临床医生可以通过切换刺激波长来探究小细胞功能，但目前设备这并不常见。然而，它强调了对立色缺陷（包括红-绿和蓝-黄）提供了补充信息：SWAP测试锥小细胞（S视锥）通路，而绿/黄测试则探究L/M（小细胞）通路。
时间（闪烁）对比度视野检查
时间对比敏感度——检测快速闪烁或运动的能力——主要由大细胞（M细胞）通路承载。测量闪烁感知（闪烁视野检查）或利用“倍频”错觉的测试都强调这些快速通路。在闪烁视野检查中，患者检测不同频率和对比度的明暗交替。在“倍频技术”（FDT）视野检查中，光栅以高频率（例如25赫兹）闪烁，产生空间频率加倍的错觉；这优先刺激视网膜中的伞状（M）神经节细胞。
研究表明青光眼影响高频闪烁敏感度。泰勒的早期工作报告称，许多青光眼患者（和眼高压患者）对快速闪烁存在缺陷（webeye.ophth.uiowa.edu）。后来的评论指出，衰老也会降低高频闪烁视觉，但即使考虑了年龄因素，青光眼患者仍显示出闪烁敏感度显著下降（webeye.ophth.uiowa.edu）。值得注意的是，临界闪烁融合 (CFF) 视野检查——它找到一个人能检测到的最高刷新率——已被发现优于标准白光对白背景视野检查，能更好地检测青光眼损伤（webeye.ophth.uiowa.edu）。换句话说，测试光在融入稳定光线之前可以闪烁多快，可以揭示正常视野检查未能发现的功能损失。
FDT视野检查已在临床上用作青光眼筛查。相关性研究表明FDT结果与结构损失中度一致：一项分析发现FDT敏感度与OCT测量的RNFL厚度显著相关（所有青光眼患者Spearman r≈0.65）（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。实际上，FDT快速（每只眼睛的筛查测试只需几分钟），并已显示出良好的早期检测能力。更近期的“Matrix FDT”设备采用全面阈值测量，并能追踪进展。一项前瞻性研究对眼高压/青光眼疑似患者的眼睛进行了约3年的追踪，使用了Matrix FDT和常规视野检查。结果发现，与标准测试（6.2%）相比，更多眼睛在FDT上出现视野缺损（8.0%）（jamanetwork.com）。重要的是，该研究得出结论，FDT通常能检测出在同一就诊时SAP上不明显的缺损（jamanetwork.com）。总之，时间对比度测试（闪烁/CFF/FDT）对早期青光眼敏感，并提供了视觉损失的补充视角。
将功能损失映射到结构（OCT/OCT-血管造影）
视网膜和视神经的结构性OCT成像彻底改变了青光眼的护理。视网膜神经纤维层（RNFL）厚度和黄斑区神经节细胞复合体（GCC）（神经节细胞层+内丛状层）与功能损失密切相关。比较颜色视野检查与OCT测量的研究显示出一致的结构-功能匹配。例如，在青光眼眼中，视网膜神经纤维层厚度与SWAP结果显著相关——特别是在下象限——并且总体RNFL变薄与蓝-黄敏感度下降平行（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。在一个系列研究中，平均RNFL厚度与SWAP平均偏差（r≈0.39，p=0.001）的相关性强于白光对白背景视野检查（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。这表明SWAP（蓝色通路）测试中检测到的损失与可测量的神经纤维损失相符。类似地，FDT损失与RNFL变薄有关，证实伞状细胞损伤在OCT结构中显现。
光学相干断层扫描血管造影（OCT-A）提供了视网膜下方和视神经周围血管密度图。青光眼影响视网膜血流；许多研究表明青光眼眼中毛细血管密度降低。事实上，在RNFL层（视盘周围OCT-A）测量的大视野血管密度与RNFL厚度本身对青光眼诊断一样有效（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。为了区分青光眼和健康眼睛，一项研究发现“全图像”RNFL血管密度提供了约0.94的AUC，与平均RNFL厚度的AUC=0.92相似（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。换句话说，结构损失和血管损失都在讲述一个相似的故事。然而，黄斑血管密度（视网膜内层的N-血流）似乎不如黄斑厚度具有预测性：一项大型研究发现，GCIPL厚度在区分青光眼眼和正常眼方面优于黄斑OCT-A血管密度（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。
临床医生可以结合这些发现：特定颜色视野检查上的局部视野缺损通常与影像学上的局部变薄或灌注下降相对应。例如，SWAP上的下弓形缺损通常与OCT上视网膜神经纤维层的上方变薄相匹配。OCT-A可以提供更多细节——毛细血管脱落区域通常与神经受损最严重的扇区对齐。总的来说，靶向视野检查异常标志着需要在OCT上仔细检查的区域。
预测标准视野下降
一个关键问题是，这些专业测试是否能预测常规白光对白背景视野未来的损失。如果是这样，它们将在青光眼疑似患者中特别有用。证据喜忧参半。几项长期研究考察了SWAP或FDT在转化为青光眼方面是否“领先”SAP。一项针对眼高压的5年研究发现，SWAP在约37%的病例中先于SAP转化，在29%的病例中同时转化，在34%的病例中未能转化（www.dovepress.com）。实际上，作者得出结论，SWAP和SAP标志着不同亚群的早期青光眼，因此两者结合使用可以提高检测率。另一项更大的荷兰研究（对>400只眼睛进行7-10年随访）发现，SWAP几乎从未领先SAP：24只眼睛中只有2只显示SWAP更早转化，而其余眼睛的SAP转化时间相同或更早（output.eyehospital.nl）。作者得出结论，SWAP通常不预测SAP缺损，并且SAP在转化方面的敏感性至少与SWAP相同（output.eyehospital.nl）。这些结果表明，SWAP可以发现一些早期病例（尤其是在短期内），但它在大多数眼睛中并非有保证的早期预警。
对于闪烁视野检查，数据略显乐观。在前瞻性Matrix FDT研究中，在3.4年内，FDT上出现新的视野缺损的眼睛略多于SAP上出现的眼睛（8.0% vs 6.2%）（jamanetwork.com）。作者指出，FDT确实检测到了一些在SAP上尚未发现的缺损（jamanetwork.com）。换句话说，FDT更早地发现了一些病例。另一方面，倍频视野检查的长期预测研究有限。一项小型分析表明，FDT视野检查的快速恶化与SAP下降速度加快有关，但这尚未确定。
总之：靶向颜色和闪烁测试有时可以在标准视野检查之前发出警报。SWAP可能揭示一些早期损失，尤其是在短期内，但它并非在所有患者中都能持续超越SAP（www.dovepress.com） (output.eyehospital.nl）。FDT可能会揭示少量更早的缺损（jamanetwork.com） (jamanetwork.com）。因此，这些测试最好被视为互补的。如果靶向测试出现异常，即使白光对白背景视野仍然正常，也应引起关注。但正常的颜色/闪烁测试不保证稳定性。纵向研究表明，在可能的情况下应同时使用这两种方法，并通过多次测试确认视野变化（www.dovepress.com）。
实用测试方案
由于这些专业测试可能耗时或使人疲劳，方案必须在全面性与患者舒适度之间取得平衡。关键策略包括限制每次就诊的测试数量，使用更快的算法，以及调整视野范围。实际上，检查者通常在不同就诊之间交替进行测试，以避免患者负担过重。例如，一只眼睛的SWAP或FDT测试可能在一天完成，而另一只眼睛则在另一天完成。即便如此，临床医生通常将每次会话限制在两个视野（要么两只眼睛进行一种测试，要么一只眼睛进行两种模式的测试），并建议在对同一只眼睛进行不同测试之前至少等待一周（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。这种间隔有助于避免疲劳或学习效应引起的混淆。
现代视野计提供更快的算法（例如SITA策略），可用于颜色视野检查，将测试时间缩短一半。在可能的情况下，使用阈值策略而不是全阈值模板可以缩短测试持续时间。限制测试区域也有帮助：如果患者有已知的缺损（例如上部缺损），将额外的颜色刺激集中在该区域可以节省时间，而不是重新测试整个视野。在SWAP或闪烁测试中，通常使用更大的刺激尺寸（Goldmann V号）以提高可靠性和速度（webeye.ophth.uiowa.edu）。
患者因素也很重要：良好的晶状体透明度对颜色测试至关重要（白内障可能使SWAP/GYP失效），因此许多方案要求进行晶状体分级或排除晚期白内障。患者应充分休息并保持警觉；在患者注意力集中的时段安排这些检查可以减少疲劳。
总之，一个有效的方案可能如下所示：基线 – 白光对白背景视野检查和OCT。如果可疑或临界，安排颜色或闪烁视野检查（使用SITA或短时检查模式）。每次就诊最多进行两次视野检查，并且在对同一只眼睛进行不同测试之间留出至少一周的时间（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。如果靶向测试显示可疑缺损，则在下次就诊时进行该区域的OCT/OCT-A成像或更集中的视野检查。对于筛查或繁忙的诊所，交替进行专业测试可能更实际——例如，一年做SWAP，下一年做FDT——而不是每年都做所有测试。目标是在不增加就诊次数或使患者不堪重负的情况下收集通路特异性数据。
结论
颜色特异性（蓝-黄、红-绿）和对比度特异性（闪烁）视野检查通过分别探究小细胞、锥小细胞和大细胞RGC通路，丰富了我们对视觉功能的理解。蓝-黄 (SWAP) 测试S视锥/双层通路，常揭示与RNFL变薄相关的早期青光眼损失（pmc.ncbi.nlm.nih.gov） (pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。红-绿测试（临床上较少使用）可以揭示L/M视锥（小杆状）通路缺陷；研究发现一些病例中，红-绿色觉下降出乎意料地比非色差损失更严重（www.sciencedirect.com）。时间/闪烁视野检查针对伞状（M细胞）系统，已被证明对早期青光眼敏感，有时优于标准测试（webeye.ophth.uiowa.edu） (jamanetwork.com）。
结构性OCT和OCT-A提供了与这些功能发现相匹配的解剖图。颜色特异性视野损失区域倾向于与相应视网膜层的变薄和微血管脱落相吻合（pmc.ncbi.nlm.nih.gov） (pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。尽管颜色和闪烁测试可能预测某些即将发生的白光对白背景视野损失，但它们的表现并非完全一致：一些长期研究发现SWAP很少先于标准视野损失，而闪烁视野检查在许多情况下显示出轻微的领先（output.eyehospital.nl） (jamanetwork.com）。实际上，明智地使用这些测试——错开时间，关注关注区域，并确认任何缺陷——使临床医生能够在不过度增加测试负担的情况下，发现早期或通路特异性损伤（pmc.ncbi.nlm.nih.gov） (pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。
将颜色和对比度视野检查与结构性OCT/OCT-A相结合，提供了一种多模态方法。对于患者而言，这意味着即使标准视力看起来仍然正常，通过颜色或闪烁视觉测试也可能发现问题。对于临床医生而言，挑战在于为每个病例选择正确的测试并管理额外的测试时间。通过遵循限制疲劳和冗余的方案，可以在保持检查实用性的同时获得这些测试的特异性。最终，SWAP、红/绿对比度测试和闪烁视野检查都是工具——与所有工具一样，它们在作为包括影像学检查和定期随访在内的整体诊断策略的一部分时，效果最佳。