血管痉挛、手脚冰凉与正常眼压性青光眼：雷诺现象的关联

青光眼通常与高眼压有关，但在正常眼压性青光眼（NTG）中，即使眼压正常，视神经也会受损。研究人员长期以来一直怀疑血流问题在NTG中发挥作用。事实上，许多NTG患者表现出血管调节障碍（血管控制异常）的症状，例如雷诺现象、偏头痛或低血压 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

雷诺现象是一种当寒冷或压力导致手指和脚趾小动脉痉挛并中断血流（使皮肤先变白后变蓝）的疾病 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。这种夸张的血管收缩是血管调节障碍的一个明确例子。有趣的是，研究表明NTG患者比没有青光眼的人更容易出现手脚冰凉（雷诺现象） (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。在一项针对246名NTG患者和1,100多名对照者的研究中，手脚冰凉等症状在NTG组中显著更为常见 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。同样，一篇关于NTG的综述指出，*“雷诺现象、偏头痛[和]夜间全身性低血压”*是NTG的主要相关因素之一 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

这些发现表明，NTG中的视神经损伤可能源于血液供应不足而非眼压。当身体（和眼睛）中的血管对寒冷或压力过度反应时，视神经可能会遭受反复轻度缺血（低氧）和“再灌注损伤”（血液恢复时造成的损伤） (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。简而言之，NTG可能部分是一种血管性青光眼，而雷诺现象是这种血管问题的一个可见迹象。

寒冷试验如何揭示血管问题

为了研究这种联系，研究人员采用冷刺激试验和血流测量。一种常见的试验是冷加压试验：患者将一只手浸入冰水中约一分钟，医生测量手指温度下降的幅度。健康人的下降幅度不大；而雷诺现象或血管痉挛患者的下降幅度则很大。

例如，一项2021年的研究让113名NTG患者（眼压控制良好）将手浸入冰水中，然后测量手指温度 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。NTG患者的温度下降幅度显著大于正常对照组（一分钟后约31.8% 对 27.0%，P=0.042） (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。此外，在NTG组内部，手指冷却程度较高的患者进展更快：他们的视野（视力）丧失速度比冷却程度较轻的患者更快 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。换句话说，“冰水后手指温度过度下降与NTG视野进展加快显著相关” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。这表明强烈的周围血管痉挛预示着青光眼恶化，这大概是因为它反映了眼部血管中类似的收缩。

另一项研究在冷刺激试验期间直接对眼部血流进行了成像 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。高桥等人使用视神经乳头（ONH）激光血流测量和指甲视频毛细血管镜检查，比较了14名NTG患者与15名健康对照者 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。他们发现，在NTG患者中，视神经乳头血管和指甲毛细血管在冷刺激后表现出异常大的收缩，而面部血管实际上比正常情况下扩张（变宽）得更多 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。简单来说，NTG患者的眼部血流和指尖血流对寒冷的反应比健康人下降得多。这种异常的血管反应性（血管反应）是血管调节障碍的一个标志 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

许多早期研究也同样发现NTG和青光眼患者存在甲襞毛细血管异常 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。例如，将冷刺激试验与放大观察指甲底部微小血管（甲襞毛细血管镜检查）相结合，常显示青光眼患者的毛细血管过度收缩 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。一项研究背景指出，“研究报告称青光眼患者在冷刺激试验中出现过度甲襞毛细血管收缩”，甚至将这种收缩与更快的视野丧失联系起来 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。总之，冷刺激试验和微循环测量一致表明，NTG患者的血管反应过度——就像雷诺现象一样。

血管调节障碍增加青光眼风险

这为什么重要？视神经对血流很敏感。如果为其供血的血管容易痉挛，神经就会遭受反复的轻度缺血打击。随着时间的推移，这可能导致视神经纤维死亡和视力恶化。这在NTG中尤为重要，因为眼压不高无法解释这种损伤。

除了冷刺激试验，大规模调查也支持雷诺现象与NTG的关联。如前所述，Flammer综合征问卷发现，NTG患者报告手脚冰凉、偏头痛和其他血管调节障碍症状的频率远高于非青光眼人群 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。2017年的一项研究得出结论，“正常眼压性青光眼与Flammer综合征之间存在关联”（Flammer综合征常用于描述这种血管调节障碍） (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。作者认为，如果这种关联成立，那么治疗血管问题可能有助于减缓NTG的进展 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

特定的风险因素也与此相关。NTG患者常有夜间阵发性低血压（降低眼部灌注）和其他循环问题 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。研究提到全身低血压和血压波动会增加NTG风险 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。在病例报告中，医生甚至注意到一名使用噻吗洛尔滴眼液（一种β-受体阻滞剂）的患者出现了雷诺症状，这表明收缩血管的药物可能引发血管痉挛 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。

关键的是，数据显示血管调节障碍的程度与疾病进展相关。冷加压研究 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) 是一个很好的例子：更大的周围血管痉挛意味着更快的视野丧失。其他研究也暗示了类似的模式：NTG患者的异常甲襞模式与更多的视盘出血和更差的青光眼表现相关 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。简而言之，如果NTG患者同时出现类似雷诺现象的体征，他们青光眼恶化的风险可能更高。对这类患者进行更密切的进展监测是合理的。

应对策略：保暖与管理压力

鉴于这种关联，一个显而易见的建议是保暖。保持手部（和身体）温暖有助于预防引发雷诺现象发作的血管痉挛 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。例如，建议雷诺现象患者在寒冷天气中戴手套、穿暖和衣物，使用暖手器，并避免温度骤降 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。还应避免吸烟（它会损伤血管内壁），并应远离收缩血管的药物 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。事实上，在雷诺现象的护理中，第一步纯粹是保护性的：“保守措施，包括保暖和避免使用具有血管收缩作用的药物” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。这同样适用于任何患有NTG并手脚冰凉的人。通过保暖，您可以减少手部（以及潜在的眼部）血流中断的次数。

管理压力是另一个关键提示。情绪焦虑可以引发大约三分之一的雷诺现象发作 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。我们大多数人不会认为压力会导致物理性血管痉挛，但它确实可以。雷诺现象患者常有较高的焦虑或抑郁情绪，这会加重发作 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。放松练习、呼吸技巧或身心疗法可能有所帮助。在一项针对患有疾病相关性雷诺现象患者的研究中，为期八周的每日引导意象冥想显著降低了他们发作的严重程度并改善了生活质量 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。即使是生物反馈训练（学习有意识地温暖双手）对某些人也可能有所帮助。实际上，寻找让自己平静下来的方法——无论是通过瑜伽、冥想应用还是爱好——可能会减少雷诺现象的发作，从而可能间接保护您的视神经免受反复低灌注事件的影响。

其他一般健康措施也有助于维持良好的循环。保持血压稳定（尤其避免夜间下降）是明智的；如果存在NTG，您的医生可能会监测24小时血压。适度的规律运动可以改善整体血管健康（尽管严重的雷诺现象患者在锻炼时应避免极度寒冷）。保持充足水分，并治疗任何影响血管的贫血或荷尔蒙问题（如甲状腺问题），也可以促进更好的血流。

总之，咨询通常侧重于减轻触发因素。与患者讨论的要点包括：

• 在寒冷天气中多穿衣物（手套、保暖袜、围巾）。

• 避免过紧的手套或手表，以免影响血液循环。

• 如果适用，戒烟。

• 限制咖啡因或减充血剂，它们可能收缩血管。

• 识别压力源并每天使用放松技巧。

• 报告任何新的头晕或昏厥，因为过低的血压会加重NTG。

这些措施成本低、风险小，并且通过保持血管畅通可能减缓青光眼损伤。

钙通道阻滞剂：谨慎的审视

当生活方式措施不足时，医生有时会考虑药物治疗。在雷诺病（原发性雷诺现象）中，硝苯地平等口服钙通道阻滞剂（CCBs）是用于放松血管的最常用药物 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。然而，即使对于雷诺现象，其益处也有限。一项Cochrane综述发现CCBs疗效甚微：它们平均每周仅将发作频率减少约1.7次，且对发作严重程度影响甚微 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。患者可能会得到一些缓解，但头痛、潮红和肿胀是常见的副作用 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。因此，CCBs被描述为仅在单独保暖措施失败时才是一线药物 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

那么NTG呢？其想法是通过扩张血管，CCBs可以改善视神经灌注。一些小型试验对此进行了检验。例如，在日本一项针对尼伐地平（一种可能影响眼睛的CCB）的长期研究（3年）表明，它改善了视神经的血流并减缓了损伤 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。事实上，早期的眼科学综述指出，一些接受尼伐地平治疗的NTG患者表现出*“视盘和视野损伤速度的显著降低”* (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

然而，这些研究规模有限，并非所有结果都一致。最近的证据并未显示CCBs对NTG有明确益处。在一项大型人群研究（英国生物样本库，2023年）中，研究人员实际上发现，服用全身性CCBs的人患青光眼的几率更高，神经层更薄，且未伴随眼压的降低 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。作者得出结论，这可能代表一种不良反应：CCBs与青光眼风险增加39%和视网膜神经层变薄相关 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。这并不能证明CCBs导致青光眼，但它无疑未能支持其作为一种显而易见的解决方案。

实际上，大多数眼科医生仍持谨慎态度。已知局部β-受体阻滞剂（如噻吗洛尔滴眼液）偶尔会在易感人群中引发雷诺现象 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。口服CCBs可以降低血压并引起副作用（头晕、心率加快），因此医生会仔细权衡选择。目前，除特殊情况外，钙通道阻滞剂不属于常规NTG治疗指南的一部分。如果患者确实患有对其他措施无反应的严重血管痉挛，可以尝试使用——即使如此，期望也应适度。如果患者已因高血压服用CCB，根据目前的证据没有明确理由停药，但医生应了解这些发现并密切监测眼部状况 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

咨询与风险评估

综合来看，临床医生可以这样对患者进行咨询和风险分层：

• 询问全身症状。 对于NTG患者，医生应询问他们是否出现手脚冰凉、偏头痛、频繁颈痛或站立时头晕。肯定回答提示血管调节障碍。（同样，被诊断患有雷诺现象的患者，如果出现任何视觉不适，应进行NTG筛查。）

• 识别可改变的因素。 确保全身血压不过低（尤其在夜间），并根据需要进行管理。控制其他血管风险——例如，避免夜间使用强效降压药，因为过度下降可能导致视神经供血不足。

• 如果风险高，则更密切监测。 如果患者有多种血管痉挛体征（四肢冰凉、偏头痛史、低血压），他们可能面临更快速进展的风险。这可能需要比平时更频繁地进行视野检查或视神经成像，即使眼压在目标范围内。

• 强调生活方式改变。 对于任何对寒冷敏感的NTG患者，应加强上述保暖措施和压力管理。解释这些并非治愈方法，但通过保持血流稳定可以减缓损伤。

• 考虑咨询专科医生。 在难治性病例中，与风湿病专家或内科医生合作可能会有所帮助。他们可能会进行甲襞毛细血管镜检查或其他测试以量化血管痉挛。在某些中心，会进行24小时血压监测。专科医生还可能就钙通道阻滞剂之外的可能超适应症治疗提供指导（如PDE5抑制剂等——尽管这方面的证据更为稀少）。

• 支持性护理。 解决患者的担忧：手脚冰凉令人不适和焦虑。就环境变化如何帮助雷诺现象和眼睛健康提供明确指导。鼓励患者自我监测手指颜色/温度变化。

风险分层： 我们可以大致将NTG患者分为“低血管风险”和“高血管风险”。患有NTG且有明确雷诺症状的患者属于高风险类别。应告知他们：*“您患有视神经疾病，部分受血流影响。您有过冷诱导手指颜色变化的病史，表明您的血管特别敏感。这意味着我们需要特别警惕地保护您的眼睛并控制所有风险因素。”*另一方面，没有雷诺现象、偏头痛或低血压的NTG患者可以按照标准方式进行随访，主要侧重于维持保守的眼压。

在整个咨询过程中，我们强调降低眼压仍然很重要。NTG患者通常使用滴眼液将眼压降低25-30%。但除此之外，他们还应尽一切可能最大限度地提高眼部灌注。均衡的血压（不高不低）、避免血管收缩剂以及充足的温暖血液供应可以补充眼压治疗。

结论

总之，人们日益认识到，血管调节障碍——表现为雷诺现象、四肢冰凉和其他循环问题——可以在正常眼压下使视神经变得脆弱。冷刺激试验和血流测量显示，NTG患者存在夸大的血管痉挛 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。当NTG患者表现出这些体征时，他们似乎更有可能更快恶化。

NTG患者不仅应接受关于滴眼液的咨询，还应了解如何保护其循环。保持温暖、保持放松以及避免血管收缩行为是实用的措施。钙通道阻滞剂等药物在极少数严重血管痉挛病例中可能有所帮助，但它们对眼睛健康的益处尚未证实且存在争议 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

最终，应告知患有NTG并手脚冰凉的患者，他们的全身状况会影响其眼睛风险。定期眼科检查、仔细的血压控制以及旨在改善循环的健康习惯提供了最佳策略。通过将降压与关注血流相结合，我们为视神经保持健康提供了最佳机会。