什么是窄角型青光眼

什么是窄角型青光眼？

原发性青光眼通常被认为是“开角型”青光眼，其特点是眼睛的引流系统（位于角膜和虹膜之间房角处的巩膜小梁网）保持开放。窄角型青光眼——也称为闭角型青光眼——则不同。在这类眼睛中，眼前部结构拥挤：虹膜（有颜色的部分）与引流角距离过近，阻碍了房水流出。引流组织中的微小孔隙可能被虹膜部分或完全封闭。这会阻止房水正常排出，并导致眼压（眼内压，简称IOP）迅速升高 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.optometrists.org)。在开角型青光眼中，眼压通常在数年内缓慢升高，并逐渐损害神经。相比之下，窄角可能突然阻碍房水排出，导致IOP在数小时内飙升——如果不及时治疗，这种急剧升高会在极短时间内破坏视神经纤维 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

如果不缓解，高眼压会导致不可逆的视力丧失。事实上，研究表明闭角型青光眼导致失明的频率远高于开角型青光眼 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。尽管与开角型青光眼相比，闭角型青光眼发作较为罕见，但其后果可能是灾难性的。这是少数真正的眼科急症之一，因为如果不及时治疗，视力可能在数小时内丧失 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

解剖学：闭角与开角

为了理解窄角，请将眼睛的前房（角膜和虹膜之间的空间）想象成一个碗。在开角型青光眼中，这个碗足够深，房水（前房液）可以轻松地通过周边房角流出。在窄角型青光眼中，碗的内壁（虹膜）向前弓起，靠近外壁（角膜）。这使得房水引流的房角变得扁平而狭窄 (www.optometrists.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

眼科医生定义闭角的一种有用方式是根据虹膜接触小梁网的程度。如果超过一半的小梁网被虹膜接触阻塞，则该房角被认为是“闭合的” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。在实践中，医生使用房角镜检查——一种带有镜片的特殊接触镜——将光线照入房角，以查看其开放程度 (eyewiki.org)。通过房角镜检查，他们可以看到虹膜是否撞击到引流部位。简而言之，闭角型青光眼意味着引流通道被虹膜物理性地变窄或封闭，而开角型青光眼则意味着通道保持开放但因其他原因变得堵塞或效率低下。

闭角型疾病的范畴

窄角的程度各不相同。有些人是“闭角可疑者”，他们解剖结构上房角狭窄但尚未出现青光眼损害。另一些人则会发展为慢性或急性闭合。

• 窄角（闭角可疑者）

  有些眼睛天生前房较浅。这些眼睛处于风险之中：虹膜比正常情况更靠近房角，但房水仍可排出（尽管稍慢）。许多有窄角的人从未出现症状或视力丧失。我们称他们为“可疑者”或“青光眼前期”。他们在检查中表现为窄角，但眼压和视神经健康状况正常。这类眼睛需要监测，并且通常需要预防性治疗，因为它们可能进展为真正的闭角型青光眼。

• 慢性闭角型青光眼（亚急性、隐匿性）

  随着时间推移，窄角可能发展出虹膜粘连（虹膜粘连）——虹膜与小梁网粘连的区域。这会逐渐阻塞房水引流。慢性闭角型青光眼通常没有预警性疼痛。患者的周边视力缓慢丧失，类似于开角型青光眼 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。不幸的是，它通常在晚期才被发现。由于其不那么剧烈，慢性闭角型青光眼常被误认为是普通的开角型青光眼。但许多专家指出，小而远视的眼睛更容易患病，并且亚洲人群的发病率特别高 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.optometrists.org)。事实上，在一些亚洲和因纽特社区，由于眼睛天生较浅，窄角非常普遍 (www.optometrists.org)。

• 急性闭角性青光眼发作（眼科急症）

  这是典型的“眼睛发作”。虹膜突然向前移位，完全封闭了引流房角，通常由某种诱因（见下文）引发。在急性发作中，眼睛完全无法排出房水。眼内压可飙升至非常高的水平（通常>50-60 mmHg）。结果是一种剧烈、致盲的紧急情况。患者会经历剧烈的搏动性眼痛、头痛以及恶心/呕吐 (www.optometrists.org)。由于眼压导致角膜细胞肿胀，视力会急剧模糊并变得“乳白色”。人们描述看到光线周围有“光晕”或彩虹环 (www.optometrists.org)。瞳孔可能处于中度散大且无反应。由于全身症状，许多患者首先被送往急诊室，有时被误诊为偏头痛、中风或腹痛 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。如果不在数小时内治疗，视神经可能遭受永久性损害。

急性闭角性青光眼是少数真正的眼科急症之一：医生强调，及时缓解眼压通常能带来良好的恢复，但延误可能意味着不可逆转的失明 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。这种危机虽然令人恐惧，但如果处理迅速，预后通常优于慢性闭角型青光眼。

风险因素和诱因

某些眼睛的解剖结构易于发生闭角。主要风险因素包括：

• 远视（Hyperopia）: 远视者眼睛较短，前房天生较浅。这会使虹膜向前推移。研究表明，远视眼更容易发展为窄角 (www.optometrists.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。
• 年龄与晶状体生长: 随着年龄增长，眼睛内的晶状体变得更厚。更厚的晶状体挤压眼前部，将虹膜推向角膜，使房角变窄。因此，闭角型青光眼通常在50或60岁以后出现 (www.optometrists.org)。
• 性别: 女性的引流角平均较窄（通常由于眼睛较小），使她们更容易受影响。大规模研究显示，女性患闭角型青光眼的几率大约是男性的2-4倍 (www.optometrists.org)。（一项美国大型研究发现，窄角型青光眼影响的白人女性人数是男性的约3倍 (www.optometrists.org)。）
• 民族/血统: 亚洲人或因纽特人（爱斯基摩人）后裔的窄角发生率特别高。例如，与欧洲人相比，东亚人群的闭角发生率可能高达十倍 (www.optometrists.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。因纽特人和其他北方原住民群体也同样具有较浅的眼睛解剖结构。这些人群中的遗传因素导致眼睛较短、晶状体较厚和房角较窄。
• 家族史: 存在遗传因素。有家族史会增加怀疑。

此外，某些行为和药物可能诱发已有窄角的人出现急性发作：

• 昏暗光线或黑暗房间: 在黑暗中，瞳孔会自然散大。当瞳孔变大时，中周边虹膜会堆积并可能阻塞窄眼中的房角。一个简单的黑暗电影院或黑暗卧室都可能诱发闭角。
• 散瞳药物: 许多常用药物具有抗胆碱能或拟交感神经作用，可使瞳孔散大。例如，非处方感冒药和某些抗组胺药片（具有抗胆碱能特性）可能引发急性发作 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。鼻腔减充血剂、抗抑郁药、某些抗精神病药和抗帕金森病药物（可导致散瞳）都是罪魁祸首 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。即使是用于其他眼科检查的眼药水——或日常减少光线的太阳镜——也可能在易感眼中诱发闭角。事实上，对糖尿病患者（他们通常需要散瞳进行筛查）的研究发现，约0.04%的患者在散瞳后遭受了急性发作——尽管这个数字很小，但足以引起警惕 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。关键是，无论何时瞳孔散大，虹膜都会堆积并使这些眼睛的房角变窄。
• 其他诱因: 黑暗中长时间卧床（例如手术恢复期）、某些偏头痛药物以及非法散瞳药物也可能成为诱因。

了解这些诱因至关重要：窄角患者常被警告避免痛苦的散瞳或黑暗房间。

症状和病程

症状取决于闭角的急性程度：

• 慢性闭角型青光眼: 通常一开始没有疼痛。可能直到出现显著视力丧失才出现明显症状。有些患者可能在很晚才注意到逐渐模糊或周边视野缺损。偶尔可能出现间歇性头痛或轻微疼痛（常被误认为是偏头痛或鼻窦疼痛）。缓慢出现的光晕或轻微发红可能在不经意间发生。由于慢性闭角型青光眼的隐匿性，它通常只有在常规眼科检查发现视神经损害或眼压升高时才被发现。

• 急性闭角型青光眼发作: 这种情况非常剧烈。患者报告剧烈的眼痛和头痛，其严重程度常被描述为他们经历过的最剧烈的疼痛 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。眼睛发红，视力模糊（有时仅剩手动态），并可能因角膜水肿而看到光线周围有彩色的光晕 (www.optometrists.org)。恶心和呕吐非常常见；在许多研究中，超过一半的急性发作患者感到不适，以至于他们前往急诊室，以为是偏头痛或胃病 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。检查时，受影响的眼睛由于眼压极高而摸起来“硬如石头”。瞳孔常处于中度散大且固定。

急性发作缓解后，眼睛可能仍有永久性视神经损伤，房角也可能永久保持狭窄。重要的是，即使单次正常眼压读数也不能排除闭角型青光眼：房角可能间歇性地闭合和开放。这就是为什么我们强调检查房角，而不是仅仅依赖一次眼压测量。

窄角的诊断

闭角型青光眼只能通过检查引流房角来诊断。金标准是房角镜检查。医生会麻痹眼睛，将一个特殊的带镜接触镜放在角膜上，然后使用裂隙灯显微镜直接观察房角的开放程度 (eyewiki.org)。房角镜检查可以对房角进行分类（开放、狭窄或闭合），并识别任何虹膜与小梁网的粘连（虹膜粘连）。

由于房角镜检查需要技巧，也可以使用新的检查方法：

• 眼前节光学相干断层扫描（AS-OCT）: 这是一种无需接触即可获取眼前部横截面图像的相机。它可以快速测量多个点的房角宽度。AS-OCT可用于筛查（如果可用）并记录房角的开放程度。然而，它不能显示血液或一些激光所需更精细的细节。

• 超声生物显微镜（UBM）: 这种高频超声可以成像虹膜后面的深层结构。它对于诊断“高原虹膜”特别有用，这是一种即使激光造孔后，虹膜根部配置仍导致闭角的状况。如果医生怀疑高原虹膜，UBM可以确认并建议额外的激光治疗（虹膜成形术）。

• 激发试验: 在某些情况下，医生可能会使用激发瞳孔散大的测试（如暗室试验或在受控条件下滴用散瞳剂）来观察眼压是否飙升。这需要谨慎进行，因为它可能引发急性发作。

通常，医生会检查周边虹膜前粘连（寻找永久性虹膜粘连）并测量前房深度。简单的裂隙灯检查可以通过阴影揭示浅前房。但确诊需要房角成像技术（如房角镜检查或AS-OCT）。

最后，如果患者一只眼睛发生了急性发作，医生总是会检查对侧眼。窄角常是双侧性的，因此通常会讨论对另一只眼睛进行预防性治疗（如激光虹膜切开术）。

治疗方案

由于闭角型青光眼与解剖结构有关，许多治疗旨在开放或绕过狭窄区域。治疗策略包括：

• 药物降压: 在急性发作中，第一步是立即用药物降低IOP。这通常包括口服碳酸酐酶抑制剂（如乙酰唑胺）、渗透性利尿剂（如静脉甘露醇）以及局部滴眼液（β-受体阻滞剂、α-受体激动剂等）。这些药物有助于降低眼压，但不能解决根本的阻塞问题。毛果芸香碱滴眼液曾被用于治疗，因为它能收缩瞳孔，将虹膜从房角拉开 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。然而，毛果芸香碱可能引起疼痛，并且在眼压极高的情况下可能无效 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)，并且在急性发作期间已不再受青睐（因为它在某些情况下也可能加剧晶状体/虹膜的相对位置）。

• 激光周边虹膜切开术（LPI）: 这是基石性的预防和一线治疗。使用激光（通常是Nd:YAG或氩激光）在周边虹膜上创建一个微小孔洞 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。这个孔洞为房水提供了替代路径，平衡了虹膜前后部的压力。压力平衡后，虹膜通常会变平并从引流小梁网处拉开。实际上，LPI消除了导致许多闭角型青光眼的瞳孔阻滞。这是一种快速的门诊手术（通常对每只处于风险中的眼睛进行）。LPI不能立即降低现有眼压，但它可以预防未来的闭角型青光眼发作。患者术后有时会出现暂时性闪光或轻微炎症；如果虹膜非常黑或厚，可能需要第二次激光治疗。即使在LPI之后，患者仍需要随访，因为它虽然显著降低了风险，但并非绝对治愈。

• 激光周边虹膜成形术: 在某些情况下（特别是高原虹膜），激光可以直接作用于周边虹膜（通过在虹膜外缘进行烧灼），使其收缩并远离房角。如果单独LPI未能充分开放房角，通常会进行此操作。

• 晶状体摘除术（白内障手术）: 摘除晶状体（即使没有白内障）正日益被视为确切的治疗方法。通过摘除厚厚的晶状体并替换为薄型人工晶状体，前房会明显加深，房角也会显著变宽。临床试验现在表明，早期晶状体摘除术可以预防慢性闭角型青光眼的进展，并显著开放房角 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。对于许多老年患者，白内障手术自然会移除病变的晶状体。对于其他人，可以选择性透明晶状体摘除术（青光眼晶状体手术）。优点是一劳永逸的长期解决方案；缺点是需要进行眼部手术。

• 周边虹膜切除术（手术）: 这是LPI的非激光版本。在手术室中，使用小型手术冲孔器或剪刀切除一小块虹膜。它与LPI的目的是相同的。它很少作为一线治疗，但如果激光无法穿透（虹膜非常深色/棕色）或急性发作未能迅速缓解，可能需要进行。

• 房角粘连分离术: 在虹膜永久性粘连到房角的慢性病例中，外科医生可以进行房角粘连分离术。这涉及物理性地分离这些粘连（在显微镜下使用微型钩），以重新开放房角。它通常与白内障手术结合进行。

• 其他引流手术: 如果青光眼损害已进展，有些患者最终可能需要标准的青光眼手术（小梁切除术、分流器等）来控制眼压。但这些手术比开角型病例更不常见，因为早期缓解闭角型青光眼通常能预防最严重的损害。

总的来说，任何疑似急性发作的第一步是立即药物降压，并在角膜足够清晰后迅速进行激光虹膜切开术。一只眼睛发生急性发作后，如果对侧眼狭窄，大多数专家会对其进行LPI以预防发作。

常见误解和要点总结

• “窄角”不等于青光眼——至少目前不是。 一个人在检查中可能表现为窄角（解剖风险），但仍有正常的眼压和健康的视神经。我们称这类病例为“闭角可疑者”或“无损害的原发性闭角型青光眼”。只有当视神经损伤或视野丧失发生时，才被诊断为青光眼。
• 一次正常眼压不意味着你安全。 闭角型青光眼可能是间歇性的或突然发生的。有人可能去诊所检查时IOP正常，但房角仍然危险狭窄。这就是为什么眼科医生要检查房角结构，而不仅仅是测量眼压。
• 激光虹膜切开术是一种预防措施，而非绝对治愈。 在虹膜上造孔极大地降低了急性发作的机会，但不能保证你永远不需要进一步治疗。房角解剖结构仍应监测。如果情况发生变化，一些患者可能需要在以后进行额外的激光或手术。
• 如果一只眼睛发生过发作，另一只眼睛风险很高。 许多患者认为“我的左眼发作了，右眼没事。”实际上，解剖性狭窄通常是双眼的。对侧眼通常会接受预防性虹膜切开术或至少密切观察 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。
• 早期筛查是有效的。 与开角型青光眼不同，后者确实会隐匿到晚期才发现，而窄角型青光眼可以在任何损害发生之前诊断出来。这意味着我们可以通过包括房角评估在内的常规眼科检查来预防发作。在全球范围内，延迟诊断导致了不必要的闭角型青光眼致盲 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。但如果眼科医生积极筛查，闭角型青光眼是青光眼中最“可预防和可治疗”的形式之一。

总而言之，窄角型（闭角型）青光眼是一种解剖学上独特的青光眼形式，其特点是虹膜阻塞了眼睛的引流房角。它可能在数年内悄无声息地损害视力，或导致需要立即治疗的突然高眼压发作。对于患者来说，最重要的知识是它非常可治疗——通常通过激光在虹膜上开孔——并且通过及时发现通常可以预防。任何具有所述风险因素（年龄增长、远视、家族史或亚洲血统）的人都应务必进行包括房角评估在内的全面眼科检查。

通过提高认识和现代治疗，闭角型青光眼不再需要导致其目前仍然造成的过高失明率。

参考文献： 临床证据和研究已证实上述发现 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.optometrists.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) 等。