青光眼视野检查的局限性：频率、主观性以及可能被遗漏的视力丧失

青光眼是一种慢性视神经疾病，常被称为“视力的小偷”。它会导致视力逐渐、不可逆地丧失。医生追踪青光眼进展的主要方式是视野（VF）检查：一种自动化视野测量检查，用于绘制患者的周边视力图。理论上，这些检查能让临床医生及早发现视力丧失并调整治疗。但在实际操作中，标准视野检查存在重要的缺陷。本文将讨论为何视野检查通常不够频繁，其主观性质和患者因素如何增加噪音，以及这些检查可能遗漏哪些视力丧失。我们还将回顾关于检查可靠性的研究，以及科学家和医生如何区分真实进展与随机波动。最后，我们将重点介绍正在研究中的新技术，并为患者和医护人员提供实用建议，以充分利用视野检查。

视野检查的频率

指南与实际操作

大多数青光眼指南强调频繁监测，尤其是在确诊后不久。例如，专家建议新确诊的患者在头两年内每年进行大约三次视野检查，以建立可靠的基线并及早发现“快速进展者” (www.ncbi.nlm.nih.gov)。事实上，一项建模研究得出结论，两年内六次检查（即每年三次）才能可靠地测量青光眼典型的进展速度（约1 dB/年） (www.ncbi.nlm.nih.gov)。欧洲青光眼学会（EGS）已将此时间表纳入其指南。

然而，调查和审计显示，在实践中，青光眼患者的检查频率远低于此。在一项大型英国审计（n≈90,000名患者）中，视野检查平均每年只进行一次 (www.ncbi.nlm.nih.gov)。在美国，一项全国性保险数据研究发现，开角型青光眼患者每年视野检查的中位数频率仅为0.63次 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。超过75%的患者每年检查少于一次，未能达到建议的年度监测标准 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.ncbi.nlm.nih.gov)。换句话说，大多数患者两次视野检查之间间隔一年以上，尽管早前的分析表明年度检查本身就可能使检测延迟数年（见下文）。临床医生常将时间与资源限制作为检查频率低的原因 (www.ncbi.nlm.nih.gov)。

不频繁检查的影响

为什么检查频率很重要？因为青光眼通常进展缓慢，医生需要依靠多次视野检查来检测有意义的趋势。稀疏的检查会大大延迟发现视力丧失。例如，Che Hamzah 等人估计，如果每年进行一次视野检查，检测到1 dB/年的视力丧失大约需要6年；而如果每年进行三次检查，则只需大约2年 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。换句话说，不频繁的检查可能使患者面临视力丧失而不被注意的风险。发现进展的延迟可能意味着治疗调整的延迟——而一旦神经纤维死亡，视力便无法恢复。在经济建模中，对高风险患者进行更频繁的早期检查（每年3次），实际上通过更早地发现“快速进展者”而具有成本效益 (www.ncbi.nlm.nih.gov)。

然而，许多眼科医生和诊所并未遵循这些密集的方案。英国和美国的调查数据显示，医护人员认为以现有资源每年进行三次检查是不切实际的 (www.ncbi.nlm.nih.gov)。患者自己也常常害怕这项检查（它耗时且繁琐），尽管他们认识到其重要性 (www.ncbi.nlm.nih.gov)。简而言之，模型和指南建议与繁忙诊所的现实之间存在差距：检查进行得过于稀少，无法在显著视力丧失发生之前发现微小变化。

检查的变异性和主观性

自动化视野测量功能强大，但本质上具有噪音。每次视野结果都是一张阈值敏感度图，由患者对数百个光刺激的反应汇集而成。许多因素——生理的和情境的——导致每次检查之间存在显著变异性。事实上，重复测试的差异可能大到足以掩盖真实的视力变化，或者相反，产生虚假的进展信号。

重复测试的变异性

研究反复表明，标准自动化视野测量（SAP）存在相当大的重复测试变异性。Guimarães 等人报告称，视野状况越差，变异性越大：视野缺损更严重（MD或VFI较低）的眼睛在检查之间表现出更大的波动 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。一般来说，即使是稳定的患者，在每次就诊时，视野中任何给定点的敏感度也可能出现2-3 dB的波动。这种“噪音”意味着微小的真实变化很难与偶然波动区分开来。正如一篇综述所解释的，“进展的检测取决于将真实变化（信号）与重复测试变异性（噪音）分开” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。如果变异性很大，真正的恶化可能被遗漏，从而延迟治疗升级 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。反之，数据中虚假的跳跃可能错误地引发担忧。

患者和环境因素

由于检查依赖于患者的反应，许多人为因素会影响可靠性。老年患者和有一般健康问题的患者往往视野可靠性较低 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。在一项研究中，睡眠质量差和年龄大都与更多错误相关：睡眠质量差与注视丧失和假阳性反应增加相关，而老年患者表现出更多的假阴性，这可能与疲劳有关 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。患者的焦虑和情绪也起作用：许多患者认为视野测量有压力。Kaliaperumal 等人发现，与OCT扫描相比，自动化视野测量在青光眼患者中诱发的焦虑程度略高，并且焦虑程度在之前视野检查次数较少的患者中更高 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。值得注意的是，之前检查次数少于两次的患者焦虑得分最高，而在进行五次或更多检查后有所下降 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。这表明不熟悉和紧张会降低早期检查表现。

其他因素也可能扭曲结果。视力检查员指出，不良指示或不舒适的检查环境（强光、噪音、长时间等待）可能分散患者的注意力。一项审计发现，患者抱怨指示不一致、设置分散注意力以及结果解释不清晰 (www.ncbi.nlm.nih.gov)。标准可靠性指标（注视丧失、假阳性、假阴性）试图捕捉一些问题，但这些指标也受患者因素（如眨眼频率、抑郁或注意力不集中）的影响。总而言之，每次视野检查都是一项主观努力，取决于患者的配合、理解和专注。

学习效应

另一个重要的变异性来源是学习效应。许多患者在第一次视野检查中表现不佳，并在接下来的几次检查中有所改善，因为他们学会了如何操作。Rana 等人（2023年）展示了一个清晰的学习曲线：患者（青光眼患者和正常对照组）在第三次检查时显示出显著更好的可靠性指标（更少的注视丧失、假阳性）和更稳定的全局指标，相比于第一次检查 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。他们得出结论，至少需要三次基线视野检查才能使结果稳定，尤其是在青光眼患者中 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。在实践中，这意味着患者的第一次视野检查——或长时间中断后的检查——可能会低估真实敏感度。临床医生通常会不考虑第一次视野结果或确保患者进行练习，因为这些学习改进有充分的文献记录 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

区分进展与噪音

鉴于所有这些变异性，临床医生如何判断视力丧失是真实的，还是仅仅是噪音？在常规护理中，医生会寻找随时间推移的一致模式。现代视野计包含统计工具（如引导性进展分析，GPA），如果某些点反复下降，就会标记进展。然而，这些算法假设了一定程度的测量一致性，并且仍可能产生虚假警报。例如，GPA的“可能进展”警报模式可能在大约15-20%的病例中纯粹由于波动而产生假阳性 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。（换句话说，即使患者状况稳定，也可能触发警报。）因此，单独依赖基于事件的规则可能会产生误导。

作为回应，临床医生通常会考虑系列视野的增长曲线（趋势分析）。他们还会复核可疑结果。如果患者的视野显示突然下降，常见的做法是相对较快地重复检查，以观察其是否持续存在。多次检查的一致性会增加对变化真实性的信心。眼科医生还会检查每份报告上的标准可靠性指标：对注视丧失或假阳性率高的视野会谨慎解读。如果指标超过大致阈值（通常注视丧失>20%，假阳性>15-33%），许多临床医生会忽略孤立变化或立即要求重新检查 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。实际上，这意味着在未考虑其背景并确认之前，不会根据单个视野结果采取行动。

结合功能和结构数据也有帮助。如果视野数据模棱两可，但光学相干断层扫描（OCT）显示视网膜神经纤维明显丧失，临床医生可能会倾向于认为是真实进展。最终，对变化的判断通常需要随着时间的推移进行模式识别。许多青光眼专家会在两到三次连续视野检查显示相似下降后，再升级治疗。这种谨慎的方法有助于避免因一次性“糟糕”的视野检查而进行不必要的干预，但这也突出了风险：在临床医生等待确认期间，可能积累显著损伤。总而言之，没有任何检查者的“魔法标记”能完全将信号与噪音分开——这部分是一种通过经验磨练并由统计规则辅助的艺术。

当前协议是否足够？

综上所述，有限的检查频率和固有的变异性意味着标准视野测量可能错过早期青光眼进展，直到其变得中度或重度。欧洲专家认为，早期疾病每年三次检查的官方建议是基于证据的 (www.ncbi.nlm.nih.gov)，但实际上这通常未能实现 (www.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。即使是年度视野测量（美国指南的最低要求）对某些患者来说也可能太慢。在低风险、稳定的病例中，不频繁的检查可能是可以接受的，但在高风险情景下（例如非常高的眼压或晚期视野丧失）则需要更密切的监测。

事实上，一些研究人员指出，视野变化滞后于结构损伤。当视野缺损出现时，许多视网膜神经节细胞可能已经丧失。OCT可以比视野缺损出现更早地检测到神经纤维层变薄。因此，视野检查在早期检测方面存在局限性。此外，标准的24-2检查网格没有密集评估中心视力；患者可能丧失小的中心视力岛或黄斑纤维，而24-2检查没有明显变化。（检测这些通常需要10-2 Humphrey检查或其他方法。）实际上，临床医生认识到视野检查只是故事的一部分，他们也会密切监测眼压和影像。

最终，证据表明当前的检查方案仅勉强足够。许多进展中的青光眼患者被发现时已经丧失了显著视力。关于最佳间隔以及是否应根据风险对患者进行分层——进展较快者接受更频繁检查——的争论仍在继续。英国的NICE等组织已指出缺乏关于监测间隔的可靠临床试验，并呼吁进行更多研究。同时，综述持续强调，检查过于不频繁或不一致可能会忽视视力丧失，直到其变得严重 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

新兴的替代方案和补充方法

为了克服标准视野测量的局限性，新的方法正在探索中。这些包括替代检查方法和利用技术进行更频繁的监测。

结构成像（OCT）：光学相干断层扫描提供视网膜神经纤维层和视盘的高分辨率图像。与视野测量不同，OCT是客观的，并且仅需少量患者配合 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。它已成为青光眼护理的常规部分。虽然结构测量不能完美预测功能视力，但它们通常能更早地显示进展。例如，OCT上神经纤维层变薄可能预示损伤，即使视野仍“正常”。在实践中，比较视野趋势与OCT趋势能更全面地了解疾病。（患者应注意：如果医生指出尽管视野“正常”但OCT显示变薄，这可能意味着早期青光眼损伤。）
居家监测和新型视野检查：认识到诊所就诊不频繁，研究人员开发了供患者在家进行视力检查的设备和应用程序。一项综述强调了基于平板电脑和电脑的视野测量工具，如Moorfields 运动位移测试 (MMDT) 和 墨尔本快速视野 (MRF) 应用程序 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。MMDT 在带有专用刺激的笔记本电脑上运行，MRF 在iPad上运行；两者都模仿了 Humphrey 视野检查的某些方面，但可以在家进行。头戴式虚拟现实视野计也在开发中。早期研究表明这些方法很有前景：它们便携、用户友好，并能生成真实的视野数据。其理念是患者可以自行检查（例如，每周或每月），并将结果发送给医生，从而更早地发现变化。这些工具仍在验证中，但它们代表了一种在不增加诊所负担的情况下增加视野数据点的方法 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。
扫描技术和集群测试：一些临床研究表明，进行多次短期视野检查（在几周内集中进行）可以提高对变化的敏感性。通过将几次检查紧密连接，可以平均掉变异性，使进展更加突出。这种方法仍处于实验阶段，但已表明更频繁、更集中的数据点可以更快地检测到变化，而无需增加总检查时间。
高级分析：人工智能和统计方法也正在应用中。例如，通过机器学习结合OCT和视野数据可能更早预测进展。增强的进展算法（超越标准GPA）也正在开发中，旨在根据每个患者的变异性特征定义显著变化。这些主要处于研究阶段。

总而言之，新技术即将出现。OCT 弥补了视野检查可能遗漏的部分；居家视野测量可以提供更频繁的视野数据；更智能的软件可能会将噪音与真实变化区分开来。但这些都尚未在常规实践中取代标准视野检查。

患者和临床医生的实用建议

鉴于这些挑战，患者和医生都可以采取措施来改善视野检查结果。

致患者：
- 休息与营养： 休息好，吃饱饭再来。良好的睡眠和放松的状态有助于集中注意力。一项研究发现，睡眠质量差会增加视野检查错误 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。如果可能，尽量避免在漫长的一天结束时安排检查。
- 管理焦虑： 对检查感到焦虑是正常的。请记住，许多人都会为此担心。了解焦虑感在头几次检查后会下降会有所帮助 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。一些诊所提供练习或视频——利用这些资源可以减轻压力。（例如，Sherafat 等人发现，检查前播放的简短教学视频显著提高了可靠性 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。）
- 仔细遵循指示： 端正坐姿，使用诊所提供的任何处方眼镜，并将头部稳固地放在托架上。专注于中心注视灯。如果看到光点或刺激，无需多想，按下按钮。不确定时不要按下；错误的按压会产生误导性结果。如果患者有既定的检查策略，每次都尝试重复这种策略。
- 提问： 如果有不明白的地方，请说出来。澄清比猜测更好。许多可靠性问题源于误解指示 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。现在，通常可以获得教育材料（视频或演示）。提出要求也无妨。
- 多次检查： 了解您的医生可能会在短时间内安排两到三次“基线”视野检查。这可能看起来多余，但这是为了克服学习效应 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。将这些视为练习，以帮助后续检查更可靠。
致临床医生：
- 检查可靠性指标： 始终检查打印报告上的注视丧失、假阳性、和假阴性。高错误率（例如假阳性>15-20%或假阴性>33%）应引起谨慎。如果指标不佳，考虑立即重复检查 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。
- 重复可疑视野： 如果视野显示新的局部缺损或大变化（例如MD下降>2 dB），但可靠性较低，重新检查甚至短期重复检查可以确认其真实性。不要仅根据一次异常视野检查就做出重大治疗改变。
- 使用进展软件，但要结合判断： 像引导性进展分析这样的工具提供快速警报，但要认识到它们的局限性。要“升级”为可能进展通常需要后续视野检查的确认。
- 整合所有数据： 同时查看OCT和视神经外观以及视野结果。结构和功能损伤之间的一致性增强了信心。如果视野和OCT结果不一致，计划进一步调查（可能通过微视野检查等专家检查或寻求第二意见）。
- 调整检查间隔： 考虑风险因素。快速进展者、晚期疾病或高度不对称视野可能需要更频繁的检查（接近每年3次的建议） (www.ncbi.nlm.nih.gov)。相比之下，目标眼压下稳定的早期青光眼可以每年检查，如果5年以上真正稳定则可停止。
- 改善患者体验： 一点鼓励大有裨益。解释这项检查对其护理的重要性，并在检查后表扬他们的努力。舒适的光线和友好的检查环境可以减少疲劳。请记住，我们要求患者执行一项具有挑战性的任务。即使在长时间检查中途休息5分钟，也能改善结果。
- 审慎采纳新工具： 及时了解居家视野测量等进展。在复杂病例或临床试验中讨论这些选择。与诊所工作流程协调，可能整合经过验证的居家检查或平板电脑应用程序，以便在两次就诊之间获得额外数据点。

结论

标准自动化视野检查仍然是青光眼功能评估的黄金标准，但它在实际操作中存在局限性。检查通常不频繁，每次检查都有可能因患者而产生很大的变异性。因此，细微的进展可能长时间未被发现。临床医生必须谨慎解读视野结果，确认可疑变化，并常依赖辅助信息（影像、眼压趋势）来指导决策。患者可以通过做好准备、遵循指示和理解检查目的来提供帮助。展望未来，新兴技术——居家视野测量、更好的分析和改进的结构检查——有望弥补不足。在此之前，了解这些局限性是关键：认识到**视野检查中的“噪音”**有助于通过及时复查和治疗调整来保护患者的视力。

青光眼视野检查的局限性：频率、主观性以及可能被遗漏的视力丧失