引言
在晚期青光眼患者中，医生通常设定非常低的目标眼压（通常为10 mmHg或更低），以保护剩余视力 (www.eugs.org) (journals.lww.com)。“个位数”眼压指眼压低于10 mmHg（正常眼压为12–22 mmHg）。实现如此低的眼压可以减缓或阻止青光眼损害，但这需要强效手术。本文将解释主要的抗代谢药物小梁切除术、流量限制性引流管植入术和睫状体光凝术等手术方法，以及医生如何平衡其益处与低眼压（眼压过低）和视力问题等风险。我们还将探讨哪些因素预示着手术的成功或失败，外科医生如何在术后微调眼压，以及如何及早发现和治疗并发症。
实现低眼压的手术策略
抗代谢药物小梁切除术
小梁切除术（滤过手术）在眼睑下方为房水（眼内液体）创造了一条新的引流路径。外科医生会切除一小块眼内引流组织（小梁网），并在眼白处（巩膜）开一个微小孔。一块组织瓣会松散地缝合在这个开口上，以便液体可以逐渐渗出。当液体排出时，它会在结膜（覆盖眼睛的透明组织）下方形成一个气泡或“滤过泡”。
为了长期保持这个新的引流通道开放，外科医生通常在手术时使用抗代谢药物（抗瘢痕药物），如丝裂霉素C (MMC) 或 5-氟尿嘧啶 (5-FU)。这些药物能减缓愈合过程，从而防止瘢痕组织将巩膜瓣密封。通过仔细选择MMC的剂量和作用时间，医生可以精确控制引流的程度。更强或更长时间的MMC治疗通常会增加实现极低眼压的机会，但也增加了过度引流的风险。例如，使用高浓度MMC（0.4 mg/ml，持续4分钟）导致约13%的病例出现低眼压（危险的低压） (www.reviewofophthalmology.com)，而在类似情况下使用较低剂量（0.2 mg/ml）则将风险降至3–5% (www.reviewofophthalmology.com)。现代技术（例如将MMC注射到结膜下方而非放置海绵）可以在不过度增加低眼压发生率的情况下实现低眼压 (www.reviewofophthalmology.com)。
关于小梁切除术的要点：
- 尤其在经验丰富的手术医生手中，它通常能实现中至低个位数眼压 (www.eugs.org) (journals.lww.com)。
- 外科医生使用抗代谢药物（通常是MMC）来防止瘢痕形成。调整药物浓度和应用时间有助于在降压和安全性之间取得平衡 (www.reviewofophthalmology.com)。
- 手术可以包括在巩膜瓣中使用可调节或可释放缝线。这意味着如果术后眼压仍然较高，可以松开或移除缝线以增加引流；如果眼压过低，也可以用激光部分切断缝线（缝线松解术） (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。
流量限制性引流管植入术
青光眼引流装置（引流管植入术）是包含引流管和引流板的小型植入物。引流管被放置在眼前房，引流板则位于结膜下方的眼外。房水通过引流管流入储液囊（引流板），在那里被周围组织吸收。引流管植入术常用于先前手术失败或严重的继发性青光眼病例，但如果管理得当，它们也能实现极低的眼压。
引流管主要有两种类型：
- 带阀引流管（例如Ahmed阀）具有内置机制，当压力较低时会部分阻碍流量。这意味着它们自动限制了压力下降的程度。Ahmed阀通常将压力控制在十多毫米汞柱的水平。术后通常仍需使用青光眼滴眼液。由于有阀门，深度低眼压很少见 (www.brightfocus.org)，但极低的靶目标（<10 mmHg）通常需要额外药物或手术。
- 无阀引流管（例如Baerveldt、Molteno）没有内置阀门，因此默认情况下它们最初会排出过多的液体。为防止早期低眼压，外科医生会暂时阻塞这些引流管。标准方法是用可吸收缝线（如6-0或7-0 Vicryl）将引流管外部结扎。有些人还会在引流管内部放置一个内部支架（一根名为Supramid®的厚尼龙线）。随着时间的推移（数周至数月），结扎线会溶解或支架会被移除，从而逐渐允许液体排出。这种分阶段的方法在眼球围绕引流板形成囊膜后能产生非常低的眼压。
引流管流量限制技术：
- 外部结扎： 用可溶性缝线（通常是Vicryl）将引流管结扎，可阻止液体流动4-6周，直至结扎线软化。一些外科医生会在内部或外部留下多根细缝线，这些缝线可以在门诊用激光切断，以便后期逐渐增加流量 (eugs.org)。
- 内部支架： 将尼龙或聚丙烯缝线（3-0 “Supramid”）置于引流管腔内。这会阻碍大部分液体流动，但可以使其突出，以便在需要时将其拉出或用激光切断 (eugs.org)。
- 开窗： 一些外科医生在引流管进入眼内前在管上制作微小切口（“Sherwood缝隙”）。这些切口允许少量液体在早期绕过结扎线排出。
由于无阀引流管最终允许更高的流量（一旦完全开放），它们可以比带阀引流管达到更低的压力，但需要仔细随访以调整流量。例如，一种技术是使用松散的尼龙缝线（10-0）将Baerveldt引流管结扎，在主结扎线之上提供约10%的阻塞。在门诊，医生可以使用激光一次切断一根尼龙缝线，并“分阶段”降低压力 (eugs.org)。
关于引流管植入术的要点：
- 带阀装置（Ahmed）限制了极低眼压，但更易于控制；它们通常导致中等压力（十几毫米汞柱），术后通常需要青光眼滴眼液 (www.brightfocus.org)。
- 无阀装置（Baerveldt/Molteno）在阻塞性结扎线溶解后可以实现非常低的个位数眼压，但早期需要暂时阻塞以确保压力安全 (eugs.org) (eugs.org)。
- 术后调整（切断缝线、拔出支架）可以在不进行大手术的情况下微调眼压。
辅助性睫状体光凝术
睫状体光凝术利用能量（激光或超声）部分破坏睫状体——产生房水的组织。通过减少房水生成，这些治疗有助于降低眼压。睫状体光凝术通常用于晚期、难治性青光眼，或当其他手术失败或不可能进行时。较新的方法（如微脉冲睫状体光凝术）旨在通过传递短而重复的激光脉冲，温和地加热组织，从而减少副作用 (www.nice.org.uk)。
常见的睫状体光凝技术包括：
- 经巩膜睫状体二极管激光： 二极管激光探头应用于覆盖睫状体的眼白（巩膜）上。它通过巩膜传递烧灼，使产生房水的细胞萎缩 (www.hey.nhs.uk)。患者通常接受局部或全身麻醉以确保舒适。
- 微脉冲睫状体光凝术： 以非常短的脉冲形式传递相同的二极管激光能量，使组织在每次脉冲之间冷却。这通常会导致较少的炎症和疼痛 (www.nice.org.uk) (www.hey.nhs.uk)。
- 内窥镜下睫状体光凝术 (ECP)： 在白内障或其他眼科手术期间进行，通过一个小切口将微型摄像机和激光插入眼内，直接瞄准睫状突。
睫状体光凝术可预测性较差，且通常比滤过手术效果较弱。它平均可将眼压降低20-30%，通常不足以单独达到非常低的个位数眼压，但可以补充其他治疗。对于仍有视力的眼睛，医生通常会使用保守的设置或微脉冲，以平衡疗效和安全性。
关于睫状体光凝术的要点：
- 这是一种非切开式方法，通过减少房水生成来“关闭水龙头” (www.hey.nhs.uk) (www.nice.org.uk)。
- 微脉冲方法引起的炎症和疼痛通常少于传统连续波睫状体二极管激光，并发症也较少 (www.nice.org.uk) (www.hey.nhs.uk)。
- 常见副作用包括炎症（虹膜炎）和过度治疗可能导致的视力丧失。使用现代方案，特别是微脉冲时，严重的并发症（视网膜脱离、视力丧失，甚至眼球萎缩）非常罕见。尽管如此，睫状体光凝术通常保留用于视力已受限或其他手术失败的眼睛。
平衡安全性、风险和随访
将眼压降至个位数可以保护进展性青光眼的视力，但也会增加并发症的几率。每种手术都有其权衡：
- 小梁切除术： 可以在不植入长期植入物的情况下实现低眼压，但存在过度滤过的风险。伤口可能渗漏，滤过泡可能变得过薄。小梁切除术后的低眼压（眼压过低）可导致低眼压黄斑病变——视网膜皱褶和视力扭曲 (www.reviewofophthalmology.com)。如果细菌通过滤过泡进入眼内，也存在终生滤过泡相关感染（滤过泡炎或眼内炎）的风险。积极的一面是，小梁切除术通常能实现所有手术中最低的眼压，尤其是在使用MMC的情况下 (www.eugs.org)。
- 引流管植入术： 通常在低眼压方面具有更安全的早期术后过程，特别是带阀植入物。它们还避免了外部滤过泡（因此没有滤过泡感染，尽管引流管存在其他风险，如角膜接触或引流管阻塞）。无阀引流管一旦开放，仍可能过度引流，但分阶段阻塞技术有助于防止早期灾难性低眼压 (eugs.org)。引流管植入术可能无法达到小梁切除术那样低的压力，特别是带阀引流管，除非加用药物。
- 睫状体光凝术： 手术侵入性最小，但通常降压效果也较弱。正确使用时，严重的并发症如视力丧失不常见，但可能出现次优反应；通常需要多次激光治疗。睫状体光凝术不会带来滤过泡或引流管特有的风险，但可能引起炎症、疼痛，或在眼球房水生成停止过多时，罕见地导致手术失败。
监测强度： 所有这些手术都需要密切随访，但时间表可能有所不同。小梁切除术患者通常在术后几周内频繁复查，以发现渗漏的滤过泡或低眼压。许多外科医生在术后初期每周复查小梁切除术患者，特别是如果使用了大量MMC。早期（前2周）的低眼压通常是轻微的，可能会自行缓解，但任何持续的极低眼压都需要干预 (www.reviewofophthalmology.com)。引流管植入术患者也需要定期检查；对于无阀引流管，复查时间可能与结扎线预期溶解时间（约4-6周）一致。带阀引流管患者早期复查频率可能较低，但如果眼压飙升仍需密切关注。睫状体光凝术患者通常需要随访以监测压力反应和炎症。
视力风险： 眼压过低最令人担忧的视力并发症是低眼压黄斑病变：视网膜（特别是黄斑）出现皱褶和水肿，导致视力模糊。如果不及时治疗，这可能导致永久性视力丧失 (www.reviewofophthalmology.com)。其他风险包括脉络膜脱离（视网膜下方积液）和前房变浅（眼前部向内塌陷，存在晶状体-角膜接触的风险）。高眼压（如果手术滤过不足）也可能损害视力。外科医生必须在“尽可能低”的目标与这些危险之间取得平衡。
总的来说，这些因素意味着外科医生会根据个体情况制定治疗方案。例如，年轻患者或患有葡萄膜炎性/新生血管性青光眼的患者更容易出现瘢痕形成，可能更适合引流管植入术而不是小梁切除术（以避免因瘢痕形成而失败 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov))。反之，如果患者已经有极低的眼压和临界视力（例如正常眼压性青光眼），医生会更积极地追求最低眼压，接受需要密集监测和可能多次手术的事实。
术后滴定和调整
手术后，医生通常会微调新的引流，以达到所需的压力。这些干预不是额外的手术，而是门诊的微调：
- 缝线调整（小梁切除术）： 如果术后眼压仍然较高，可以松开可调节缝线或切断可释放缝线。许多外科医生用可在术后操作的缝线缝合巩膜瓣。或者，可以通过结膜用氩激光切断缝线（激光缝线松解术）。这会增加房水流出量并降低眼压。反之，如果眼压过低，外科医生可能会采取相反的措施（见下文），或者如果需要重新引入青光眼药物，最终收紧缝线。一项比较固定缝线和可释放缝线的研究发现，两种技术在一段时间内实现了相似的压力，但可释放缝线在需要调整时提供了更大的灵活性 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。
- 滤过泡针拨术和滤过泡修复术（小梁切除术）： 如果滤过泡瘢痕形成导致术后眼压升高，医生可以进行滤过泡针拨术。外科医生使用细针，在结膜下方解除粘连以恢复房水流动。这通常与5-FU注射相结合，以减少再次瘢痕形成。针拨术在原手术后不久进行时最有效，在广泛瘢痕形成之前 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。对于术后数月或数年的眼睛，针拨术的成功率较低。滤过泡针拨术的成功率差异很大，但一项大型系列研究发现，对于眼压低于16 mmHg的病例，1年成功率约为67% (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。
- 阀/引流管调整： 带阀植入物通常不需要术后调整，因为阀门完成了大部分工作。然而，无阀引流管可以通过处理结扎线或支架进行调整。例如，Baerveldt周围的Vicryl结扎线会按计划溶解，但如果压力过高，可以在门诊移除内部尼龙支架。如上所述，外科医生可能会在引流管周围留下一根细尼龙缝线（10-0）。在门诊，可以简单地用激光或微型器械抓取并一次切断一个线圈，从而缓慢增加流量 (eugs.org)。如果眼压过高，解除更多阻塞可以降低眼压；如果眼压危险地过低，则可以使用两根缝线来减缓流量。
- 睫状体光凝术再治疗： 对于睫状体光凝术，除了激光设置外，没有“滴定”。如果一次治疗后眼压仍然很高，医生可能会计划重复治疗。如果压力过低（罕见），只能观察和管理并发症，因为房水生成减少是不可逆的。
患者应知晓，术后复查至关重要。早期（几天内）检查有助于发现渗漏或压力飙升。第一个月可能每周复查。调整（缝线、针拨）通常在门诊进行，而不是在手术室，但仍需要医生的技能。
成功和失败的预测因素
某些因素会使极低眼压手术的成功率更高或更低：
- 患者因素： 年轻患者倾向于愈合更快，瘢痕形成更旺盛，这可能导致手术失败 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。种族很重要：研究表明非洲裔或西班牙裔患者小梁切除术失败的风险更高（瘢痕形成更多）。患有葡萄膜炎或新生血管疾病引起的继发性青光眼患者的预后也往往较差，因为慢性炎症会驱动瘢痕组织形成 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。同样，任何既往眼部手术或结膜炎症（来自先前青光眼手术、外伤等）都可能预示着新的滤过手术的失败。
- 眼压病史： 有趣的是，较低的术前眼压可能预示着引流管植入术的失败 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。（如果压力已经很低，下降空间就更小，这表明眼睛比较脆弱。）另一方面，非常高的基线眼压可能预示着更具侵袭性的疾病，需要更强烈的干预。
- 植入物类型： 汇总的引流管研究发现，与Baerveldt引流管相比，Ahmed阀的失败率更高 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。换句话说，无阀引流管倾向于维持更好的控制（但需要上述的结扎线针拨术）。对于小梁切除术，使用更强效的抗代谢药物会增加低压成功率，但也会增加并发症的风险 (www.reviewofophthalmology.com)。外科医生必须选择正确的剂量：例如，在大面积结膜上应用MMC但持续时间较短有时可以形成弥漫性滤过泡，并发症较少 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。
- 术后干预： 掌握调整时机也预示着成功。研究表明，当术后或针拨术后眼压立即降至十几毫米汞柱（或更低）时，结果会更好 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。相反，如果早期针拨术后滤过泡扁平、纤维化或眼压仍然很高，成功的机会就会减少。
没有完美的预测因素列表。每位患者都是独一无二的。医生会利用这些因素来评估治疗的积极程度。例如，患有严重葡萄膜炎性青光眼的年轻患者可能会早期选择引流管植入术，而患有晚期开角型青光眼的老年患者可能会选择强效小梁切除术。
低眼压的早期发现和管理
低眼压意味着眼压过低，无法维持眼球的正常形状和功能。临床上，眼压低于约6-8 mmHg的眼睛被认为是低眼压状态，但损害通常发生在约5 mmHg以下 (glaucoma.org)。关键的早期危险是低眼压黄斑病变，其中视网膜（特别是黄斑）出现皱褶和水肿，损害中心视力。如果不及时治疗，低眼压黄斑病变可导致永久性视力丧失 (www.reviewofophthalmology.com)。
医生通过频繁检查和明确的行动计划来预防低眼压：
- 监测： 术后，您应经常检查眼压和进行眼部检查。即使视力看起来正常，低眼压也可能悄然发生。医生会散大瞳孔并检查视网膜是否存在皱褶或脱离。患者应立即报告任何新的视力模糊或扭曲。
- 发现原因： 早期低眼压（2周内）通常是由于伤口渗漏或巩膜瓣过松引起的 (www.reviewofophthalmology.com)。体征包括触诊眼球非常软、前房扁平或变浅（眼前房可能部分塌陷），或眼表液体渗漏。医生通常使用荧光素染料检测渗漏。晚期低眼压（数周后）更可能是由于薄壁滤过泡或渗漏严重的巩膜瓣缝线引起的。
- 初步管理： 如果发现渗漏，保守措施可能有所帮助。例如，绷带式角膜接触镜可以填塞小的结膜渗漏 (www.reviewofophthalmology.com)。如果眼压只是稍微偏低，医生甚至可能使用减少房水生成的滴眼液（如噻吗洛尔）以减轻滤过泡的液体压力，使其自行封闭 (www.reviewofophthalmology.com)。这看起来似乎违反直觉，但短暂减少眼液可以给渗漏处愈合的时间。眼睛通常也用抗生素滴眼液包扎以预防感染。如果渗漏持续，可能需要手术修复（缝合结膜）或应用粘合剂。
- 重塑眼球： 如果前房非常浅，医生可能会在眼前部注射粘弹剂或气泡以“重新加压”眼球，或者进行小型的穿刺抽液以清除眼球后方的液体（脉络膜积液）。可以使用睫状肌麻痹滴眼液（如阿托品）来放松睫状体并帮助恢复其正常位置，这可以增加房水生成并加深前房。
- 修复过度滤过： 如果出血或渗漏不是问题，并且眼睛仅仅是通过开放的滤过泡或引流管过度引流，则可能采取手术措施。这包括通过巩膜瓣放置压迫缝线以收紧巩膜瓣，医生可能会在结膜下或有时通过结膜进行操作 (www.reviewofophthalmology.com)。外科医生甚至可以将患者自身的血液注射到滤过泡中，以引起瘢痕形成，使滤过泡底部增厚（如果患者不想进行另一次手术，这可能有所帮助） (www.reviewofophthalmology.com)。这大约有一半的成功率。
- 结膜修复： 对于晚期渗漏（通常在缺血性滤过泡中），医生通常会切除不健康的滤过泡组织，并用健康的结膜缝合该区域 (www.reviewofophthalmology.com)。这会使压力回升，因此必须警告患者青光眼可能会恶化，并在修复后需要重新治疗。
- 引流管特有修复： 如果引流管过度引流（如果手术结扎则罕见），可以通过缝线部分阻塞引流管，或者如果带阀引流管在其引流板处渗漏，则移除其阀门。这些步骤不常见。
始终，优先事项是将压力恢复到更安全的范围。上述大型研究表明，持续超过6个月的晚期低眼压通常会导致不可逆的视网膜损伤 (www.reviewofophthalmology.com)，因此如果低眼压持续存在，需要紧急采取行动。
用户友好总结： 将低眼压并发症想象成眼球漏气。如果漏气，就需要“打补丁”；如果过度引流，则需要“调整排水”。常见的修复方法包括用于小渗漏的眼罩或接触镜，类固醇/药物改变以促进轻度瘢痕形成，取出一些缝线以升高压力，甚至进行一次快速的小手术以重新收紧巩膜瓣。应鼓励患者：如果在青光眼手术后发现视力变化或疼痛，请立即致电您的医生。对眼压过低进行早期治疗通常可以预防永久性问题。
结论
一些青光眼患者需要非常低的个位数眼压来保护他们的视力 (www.eugs.org) (journals.lww.com)。安全实现这一点需要经验丰富的外科医生、谨慎选择技术和密切随访。丝裂霉素C小梁切除术通常是达到极低眼压最有效的方法 (www.eugs.org)，但必须通过措施（缝线、有限的MMC使用）来平衡，以避免过度降低。引流管植入术（特别是暂时结扎的无阀引流管）提供了另一种选择，以略高的压力换取更大的早期稳定性 (eugs.org)。睫状体光凝术可以补充这些手术或作为备用方案，尽管它很少能单独实现目标个位数眼压 (www.hey.nhs.uk) (www.nice.org.uk)。
患者和医生必须共同努力：了解风险因素（年轻、某些青光眼类型）有助于设定预期 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。在任何低眼压手术后，患者都应参加所有预定的复查并迅速报告问题。通过警惕的监测和缝线调整或针拨术等干预措施，通常可以在不造成永久性损害的情况下实现非常低的压力。最重要的是，目标是保留视力——在晚期青光眼中，个位数眼压可能就是所需的目标，需要安全且耐心地管理以最大程度地减少并发症。