了解青光眼中的血脂与动脉粥样硬化

青光眼最广为人知的是一种高眼压疾病，但研究人员日益意识到血管健康也起着重要作用。特别是，胆固醇及相关的血脂会影响供应视神经的微小动脉。传统的胆固醇检测报告低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）——常被称为“坏”胆固醇——但像载脂蛋白B（ApoB）和非高密度脂蛋白胆固醇这样的新指标可能更全面地反映动脉粥样硬化风险。每个LDL颗粒携带一个ApoB蛋白，因此测量ApoB实质上是计算潜在有害颗粒的数量。非高密度脂蛋白胆固醇（总胆固醇减去高密度脂蛋白“好”胆固醇）包括LDL及其他阻塞动脉颗粒中的所有胆固醇。研究表明，这些标志物通常比单独的LDL-C更能反映心脏（和血管）疾病风险（pmc.ncbi.nlm.nih.gov） （pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。

例如，最近一项专家共识指出，“ApoB……代表动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的总浓度”，并且比LDL-C“更准确地反映动脉粥样硬化负荷” （pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。换句话说，如果你有许多小的LDL颗粒，你的LDL-C（它们携带的胆固醇量）可能看起来正常，但ApoB会很高——这是一个隐藏的风险。同样，非高密度脂蛋白胆固醇涵盖了LDL、VLDL和残余颗粒中的所有胆固醇，这也更好地追踪风险。一项荟萃分析发现，ApoB是最强的心血管风险预测因子，其次是非高密度脂蛋白胆固醇，而LDL-C最弱（pubmed.ncbi.nlm.nih.gov） （pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。在实践中，如果一个人的LDL-C和ApoB（或非高密度脂蛋白胆固醇）出现分歧，医生会认为较高的值是真实的风险指标（pmc.ncbi.nlm.nih.gov） （pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。

对患者而言，这意味着可以更有效地利用简单的检测。标准的血脂分析会给出总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白（通常计算得出）和甘油三酯。你无需额外化验单，即可自行计算非高密度脂蛋白胆固醇（总胆固醇减去高密度脂蛋白）。ApoB可以通过血液检测测量（尽管它可能不作为默认项目），ApoB水平直接反映了循环中有多少有害颗粒。相比之下，ApoA1——高密度脂蛋白**（“好胆固醇”）**上的主要蛋白质——则表示保护性颗粒。（较高的ApoB/ApoA1比值意味着“坏”颗粒相对于“好”颗粒更多。）虽然眼压（IOP）仍然是青光眼主要的可干预风险，但这些脂蛋白指标有助于检测可能影响视神经的隐藏血管风险。

血脂与青光眼相关的证据

多项研究发现，青光眼患者通常血脂状况不佳。一般来说，与非青光眼人群相比，青光眼患者的总胆固醇（“所有”）倾向于更高，而高密度脂蛋白（“好”）胆固醇更低（pubmed.ncbi.nlm.nih.gov）。例如，一项系统性综述发现，青光眼患者的平均总胆固醇高出约8毫克/分升，高密度脂蛋白低约2毫克/分升（pubmed.ncbi.nlm.nih.gov）。一项影像学研究显示，青光眼患者的LDL-C和总胆固醇水平显著高于匹配对照组，同时伴有较低的眼部灌注压和高密度脂蛋白（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。在该研究中，眼部彩色多普勒血流扫描证实，青光眼患者视网膜血管的血流速度较慢，提示视神经灌注减少（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。重要的是，胆固醇差异与这些血流变化存在统计学关联——随着LDL-C和甘油三酯的升高，眼部血流下降。这些发现表明，高LDL和总胆固醇可能与青光眼中观察到的视神经供血不足并存（pmc.ncbi.nlm.nih.gov） （pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。

对脂蛋白亚型的更精细分析也印证了这一模式。在最近一项针对中国患者的研究中，患有开角型青光眼且高LDL-C的患者，其非高密度脂蛋白胆固醇、小而密的LDL和氧化型LDL水平显著高于高LDL-C的对照组（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。简而言之，在胆固醇已经偏高的人群中，青光眼患者拥有更多“坏”胆固醇组分，包括更多能穿透血管壁的小LDL颗粒。这项研究还发现，这些致动脉粥样硬化颗粒与视网膜神经纤维层变薄（青光眼损害的结构标志物）相关。

另一方面，青光眼患者似乎缺乏保护性的HDL相关指标。基因研究已将胆固醇处理基因（如ABCA1，有助于载入HDL）与青光眼风险相关联（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。一项分析指出，缺乏健康饮食和运动——改善血脂的关键因素——与较高的青光眼风险相关（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。事实上，一项大型西班牙队列研究发现，遵循“地中海式”健康生活方式（不吸烟、运动、良好饮食等）的人群，青光眼发病率显著降低：最健康组的青光眼风险比最不健康组低一半（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。这表明，与降低心脏病风险（通过改善血脂）相同的习惯，似乎也能保护视力。

总而言之，证据表明，沉重的“致动脉粥样硬化”脂蛋白负荷——高apoB/非高密度脂蛋白——可能导致青光眼。当全身动脉不健康时，供应视神经的微小血管也可能受损。长期高胆固醇会导致微血管损伤和狭窄，导致视神经乳头缺血（血流不足）（pmc.ncbi.nlm.nih.gov） （pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。随着时间的推移，这种微血管功能不全可能会增加视网膜神经节细胞的压力，从而可能加剧视野丧失。

心血管目标：我们应达到什么水平？

由于这些脂蛋白颗粒也会导致心脏病，心脏病学指南为我们提供了有用的目标。传统上，医生会设定低密度脂蛋白胆固醇目标（例如，高危患者<70毫克/分升）以减少心血管事件。最新的指南和专家小组也强调非高密度脂蛋白胆固醇和ApoB。在实践中，非高密度脂蛋白的目标通常比低密度脂蛋白目标高约30毫克/分升（例如，如果低密度脂蛋白目标是70，非高密度脂蛋白目标约为100）。一些专家机构已提出了明确的ApoB阈值。例如，美国国家血脂协会（NLA）建议，如果ApoB在极高危患者（患有心脏病、中风或家族性高胆固醇症）中仍高于约60毫克/分升，在高危患者中高于70毫克/分升，在中危患者中高于90毫克/分升，则应加强治疗（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。（相比之下，同样的指南建议这些类别的低密度脂蛋白目标为55-100毫克/分升，非高密度脂蛋白目标为85-130毫克/分升（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。）作为一个实际例子，ApoB水平高于约130毫克/分升处于90百分位左右，被认为是风险增强因素，会促使积极治疗（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。

对于患者而言，这些数字意味着：如果你的医生进行ApoB检测，对于高危人群，如果数值远高于约80-90毫克/分升，通常会引发关于更强效降脂疗法（他汀类药物、依折麦布、PCSK9抑制剂或生活方式改变）的讨论。非高密度脂蛋白胆固醇在标准血脂报告中很容易追踪（只需总胆固醇减去高密度脂蛋白）。如果你的非高密度脂蛋白胆固醇高于约100-160毫克/分升（取决于风险水平），医生会更积极地治疗。理想情况下，高密度脂蛋白胆固醇应更高（高于40-50毫克/分升），而低的ApoB/ApoA1比值（意味着相对LDL，HDL更多）被认为是更好的指标。

重要的是，任何人都可以努力改善这些指标。标准血液检测可轻松提供低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、总胆固醇和甘油三酯。你的实验室或医生随后可以计算非高密度脂蛋白（无需额外费用）。ApoB检测可能需要特殊申请，但许多实验室都提供此项服务，并且日益受到保险覆盖。一旦获得结果，你和你的医生就可以对照指南目标进行比较。如果数值超出目标，可以通过生活方式改变（饮食、运动、戒烟）和药物来达到更安全的水平。

更好的血管健康有益视力

这一切对青光眼为何重要？因为良好的心血管健康支持视神经和视网膜的稳定血流。视神经依赖微小动脉（睫状后动脉和视网膜动脉）供氧。如果大动脉阻塞，或血压过低，视神经可能因灌注不良而受损。事实上，许多大型研究发现，低眼部灌注压（血压与眼压之差）是青光眼发生和进展的一致风险因素（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。简而言之，当眼部血压低（或血管狭窄）时，视神经损伤的风险就会增加。

改善血管健康有助于稳定视野。例如，使用多普勒超声的研究已将眼动脉血流减慢与青光眼患者视野丧失加速联系起来（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。这表明，无论是全身性动脉粥样硬化还是血压波动，任何阻塞或收缩这些小血管的因素都可能加速视力丧失。相比之下，保持动脉通畅（通过健康的血脂和血压）有助于维持视神经灌注。实际上，控制胆固醇、血压和血糖的患者，其青光眼往往更稳定。一项长期研究甚至显示，眼动脉血流较低的青光眼患者比血流健康的患者病情恶化更快（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。

此外，管理全身性风险因素还能预防青光眼患者易患的心血管疾病。青光眼患者在未来几年内患心脏病的可能性更高（www.nature.com），而健康的生活方式或对高血压、高胆固醇或糖尿病的治疗将降低这一风险。例如，在英国生物样本库（UK Biobank）研究中，青光眼患者在9年内发生重大心脏事件的几率约高出19%，但那些坚持健康习惯（饮食、运动、不吸烟）的青光眼患者则显著降低了这一风险（www.nature.com）。减轻心脏负担通常意味着改善全身血液循环，包括眼睛。

总而言之，追求更好的血脂状况和整体血管健康是双赢的。达到低密度脂蛋白、非高密度脂蛋白和ApoB目标不仅能降低动脉瘤和心脏病发作的风险，还能确保视神经获得所需的血液供应。虽然青光病的主要治疗仍是降低眼压，但控制致动脉粥样硬化血脂无疑有所助益。患者常发现，一旦胆固醇和血压得到控制，他们的眼科医生会在每次检查中发现更稳定的视野。

你可以做什么

• 进行正确的检测。 常规血脂分析（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯）是一个好的开始。你可以自行计算非高密度脂蛋白胆固醇（总胆固醇减去高密度脂蛋白）。如果你有高低密度脂蛋白或其他风险，请咨询医生进行ApoB血液检测；现在这通常可以预约并由保险覆盖。作为参考，高危患者的非常保守的目标是ApoB <60-70毫克/分升；非高密度脂蛋白 <85-100毫克/分升；低密度脂蛋白 <55-70毫克/分升（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。如果总体风险较低，则适用不太严格的目标。即使你从较高的数值开始，努力达到这些指南标准对动脉也有已被证实的益处。

• 明智地解读结果。 如果你的ApoB或非高密度脂蛋白相对于低密度脂蛋白不成比例地高，请认真对待。例如，有些人低密度脂蛋白胆固醇“正常”，但ApoB高，因为他们的低密度脂蛋白颗粒小而多；这是一个未被注意的风险。医生在选择治疗方案时会考虑最高的风险标志物。许多医生现在使用他汀类药物或其他药物来降低低密度脂蛋白和非高密度脂蛋白，这也会降低ApoB（因为所有致动脉粥样硬化颗粒都会随治疗而下降）。

• 关注生活方式。 饮食、运动和习惯很重要。遵循有益心脏健康的饮食（地中海饮食，低饱和脂肪和糖分）可以改善所有血脂指标。富含鱼类、坚果、蔬菜和全谷物，并用橄榄油代替黄油的饮食，往往能提高高密度脂蛋白并降低低密度脂蛋白/ApoB。戒烟和保持健康体重也能提高高密度脂蛋白（好胆固醇）并降低甘油三酯。在一项大型研究中，生活方式最健康的参与者患青光眼的风险比生活习惯最差的参与者低约一半（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。

• 监测血流和血压。 定期检查血压。夜间低血压（夜间体位性低血压）对青光眼可能是一个问题，因此请确保你的血压不会下降过多（你的医生可能会对此给出建议）。一些青光眼患者会监测他们的眼部灌注；保持水分充足和避免血压突然下降（例如由于药物或脱水）是明智的做法。

• 与你的眼科医生合作。 让你的眼科医生了解你的胆固醇和血压状况。如果你有高低密度脂蛋白或ApoB，讨论加强治疗（饮食、他汀类药物等）如何也有助于你的眼部健康。分享你的视野测试结果，并提及任何血管问题——有时眼科医生和全科医生可以协调，以确保低密度脂蛋白或ApoB等目标足够积极。

简而言之，将青光眼护理与心脏护理结合起来考虑。使用更精细的血脂检测（非高密度脂蛋白、ApoB）有助于揭示单独依靠低密度脂蛋白可能遗漏的隐藏风险（pmc.ncbi.nlm.nih.gov） （pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。达到有益心脏健康的血脂目标不仅能降低中风或心脏病发作的几率，还能帮助保持视神经的良好灌注。当血管畅通、血压稳定时，青光眼往往进展更慢，从而保护视野。与你的医生密切合作以实现这些目标——关注血管健康对你的眼睛和心脏一样有益。

参考文献： 将胆固醇与青光眼联系起来的研究包括总体胆固醇分析（pubmed.ncbi.nlm.nih.gov） （pmc.ncbi.nlm.nih.gov）、青光眼中的血管成像（pmc.ncbi.nlm.nih.gov），以及大型队列分析（pmc.ncbi.nlm.nih.gov） （www.nature.com）。专家评论解释了ApoB和非高密度脂蛋白如何捕捉颗粒数量和风险（pmc.ncbi.nlm.nih.gov） （pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。相关的心脏病学指南和共识文件给出了治疗阈值（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。 （有关每个来源的详细信息，请参阅内联链接。）

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