Įvadas

Daugelis žmonių, sergančių glaukoma, vartoja maisto papildus akių sveikatai palaikyti. Dažni pavyzdžiai yra žuvų taukai (omega-3 riebalų rūgštys), Ginkgo biloba, česnakai, kurkuminas (ciberžolė) ir deriniai, tokie kaip Mirtogenol (pušies žievės ekstraktas ir mėlynių ekstraktas). Šie papildai gali turėti kraują skystinantį poveikį, trukdydami krešėjimui. Vartojant kelis vienu metu (derinant), šis poveikis gali sustiprėti. Glaukomos pacientams per didelis kraujo skystinimas gali sukelti daugiau regos nervo disko kraujosruvų (nedidelių kraujavimų regos nerve) ir prastesnių rezultatų po akių operacijos. Šiame straipsnyje paaiškinama, kaip kiekvienas papildas veikia kraujo krešėjimą, kaip jų poveikis gali sumuotis ir ką pacientai bei gydytojai gali daryti, kad valdytų riziką.

Kraują skystinantys papildai ir jų veikimo būdas

Žuvų taukai (Omega-3 riebalų rūgštys). Žuvų taukų tabletės suteikia omega-3 riebalų (pvz., EPR ir DHR), kurie keičia trombocitų elgesį. Gyvūnų ir laboratoriniai tyrimai rodo, kad omega-3 gali slopinti trombocitų agregaciją (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kitaip tariant, jie padaro trombocitus mažiau „lipnius“, panašiai kaip mažos dozės aspirinas. Dauguma klinikinių tyrimų nepavyko nustatyti didelio kraujavimo vien tik nuo žuvų taukų, tačiau keli atvejų aprašymai įspėja apie problemas, kai jie derinami su kitais kraują skystinančiais vaistais. Pavyzdžiui, didelės omega-3 dozės pacientui, vartojančiam varfariną (ir aspiriną), buvo susijusios su pavojingai aukštu INR (kraujo krešėjimo laiku) ir net subduraline smegenų hemoragija po nedidelio kritimo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Taigi, žuvų taukai gali padidinti kraujavimo riziką, ypač jei vartojate kitus antikoaguliantus.

Ginkgo biloba. Ginkmedžio lapų ekstrakte yra junginių (ginkgolidų), kurie blokuoja trombocitus aktyvinantį faktorių (TAF) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Šis poveikis skystina kraują laboratoriniuose ir gyvūnų modeliuose. Viename trumpame klinikiniame tyrime ginkmedis sumažino trombocitų sulipimą, nors įprasti krešėjimo testai dažnai išlieka normalūs. Vis dėlto, daugelis pranešimų sieja ginkmedžio vartojimą su rimtais kraujavimais, kai jis vartojamas su kitais antikoaguliantais. Atvejų aprašymai apima spontanines akių kraujosruvas (hipema), kraujavimą į smegenis ir per didelį kraujavimą operacijos metu žmonėms, vartojantiems ginkmedį kartu su aspirinu ar varfarinu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Iš tiesų, didelės pacientų duomenų bazės rodo 38% didesnę riziką didelio kraujavimo, kai žmonės, vartojantys varfariną, taip pat vartojo ginkmedį (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dėl šios priežasties vadovuose įspėjama vengti ginkmedžio vartojimo su bet kokiais kraują skystinančiais vaistais.

Česnakai. Česnakuose (Allium sativum) yra alicino ir susijusių molekulių, kurios slopina trombocitus nuo dozės priklausomu būdu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Praktiškai, normalūs česnakų kiekiai yra paprastai saugūs, tačiau didelės dozės česnakų papildai (arba sendinti česnakų ekstraktai) gali apčiuopiamai sumažinti trombocitų funkciją. Yra atvejų aprašymų, kad česnakai padidino INR pacientams, vartojantiems varfariną, ir kartais sukėlė mėlynes ar kraujavimą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pavyzdžiui, vienas atvejų aprašymas parodė, kad česnakų papildų pridėjimas prie varfarino netikėtai padidino krešėjimo laiką (INR) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Apskritai, česnakų antitrombocitinis poveikis yra silpnesnis nei aspirino, tačiau derinant su kitais agentais, jis gali prisidėti prie kraujavimo.

Kurkuminas (Ciberžolė). Ciberžolės junginys kurkuminas yra natūralus priešuždegiminis agentas, įtariamas turintis kraują skystinantį poveikį. Laboratoriniai tyrimai rodo, kad kurkuminas blokuoja trombocitų aktyvaciją ir agregaciją, trukdydamas fermentams, tokiems kaip ciklooksigenazė ir lipoksigenazė (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kitaip tariant, kurkuminas sustabdo krešėjimą skatinančių molekulių (pvz., tromboksano) susidarymą ir sumažina kalcio signalizavimą trombocituose (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nors yra nedaug didelių tyrimų su žmonėmis dėl kraujavimo rizikos, kurkumino antitrombocitinis poveikis yra gerai dokumentuotas gyvūnuose ir in vitro. Nesenas atvejų aprašymas taip pat aprašė 74 metų vyrą, vartojusį klopidogrelį ir apiksabaną, kuriam išsivystė didelė spontaninė šlaunies hematoma netrukus po to, kai jis pradėjo vartoti 1 gramą kurkumino per dieną (www.jclinmedcasereports.com) (nors šis šaltinis yra atvejų aprašymas, jis pabrėžia galimybę rimtam kraujavimui). Apibendrinant, šie duomenys rodo, kad kurkuminas gali prisidėti prie kraujavimo, ypač su kitais kraują skystinančiais vaistais.

Mirtogenolis. Mirtogenolis yra papildas, pagamintas iš Pycnogenol (pajūrinės pušies žievės ekstrakto) ir Mirtoselect (mėlynių ekstrakto). Jis dažnai parduodamas akių sveikatai, nes gali pagerinti akies kraujotaką ir sumažinti akies spaudimą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Didindamas azoto oksidą, Mirtogenolis atpalaiduoja kraujagysles ir mažina kapiliarų pralaidumą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Svarbu paminėti, kad Mirtogenolis nėra žinomas kaip kraują skystinantis vaistas. Jo ingredientai turi antioksidacinį ir kraujagyslių poveikį, tačiau nėra įrodymų, kad jis keičia trombocitų funkciją ar krešėjimą. Tyrimai su Mirtogenoliu glaukomos modeliuose rodo naudą dėl geresnės kraujotakos ir mažesnio akispūdžio (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), be pranešimų apie per didelį kraujavimą. Trumpai tariant, Mirtogenolis neturėtų paveikti kraujavimo rizikos, kaip tai daro kiti.

Kombinuoti („sudėti“) poveikiai kraujavimo rizikai

Kai vartojate daugiau nei vieną kraują skystinantį papildą vienu metu, jų poveikis gali sumuotis arba net sustiprinti vienas kitą. Kiekvienas papildas paprastai veikia skirtingai, kad užkirstų kelią krešėjimui. Pavyzdžiui, žuvų taukai padaro trombocitų membranas mažiau skatinančias krešėjimą, česnakai blokuoja trombocitų fermentus, ginkmedis blokuoja TAF signalizaciją, o kurkuminas blokuoja krešėjimo chemiją. Teoriškai, juos derinant, paveikiama daug kelių vienu metu. Praktiškai, derinimas gali elgtis kaip individualių poveikių sumavimas – kartais daugiau, kartais sinergiškai daugiau.

Yra atvejų, kurie iliustruoja šią riziką. Vienas širdies operacijos atvejis apėmė pacientą, vartojantį tiek žuvų taukus, tiek česnakus, kuriam išsivystė difuzinis kraujavimas, nepaisant normalių standartinių tyrimų (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Šiame pavyzdyje, nutraukus visų vaistų, išskyrus šiuos papildus, vartojimą, nepavyko sustabdyti per didelio kraujavimo; chirurgams teko perpilti trombocitus. Kitas pranešimas aprašo pacientą, kuris stipriai kraujavo vartodamas aspiriną ir varfariną po to, kai pridėjo didelės dozės žuvų taukų (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Laboratorijos terminais, vienas senas tyrimas (su sveikais savanoriais) nustatė, kad vien tik aspirinas prailgo kraujavimo laiką ~34%, o vien tik žuvų taukai ~9%, tačiau kartu jie prailgo kraujavimo laiką ~78% (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (Tai yra konkretus tyrimas, bet apskritai jis rodo, kaip du švelnūs kraują skystinantys vaistai kartu davė daug didesnį efektą.)

Apibendrinant, vartojant kelis papildus su antitrombocitiniu poveikiu, gali žymiai padidėti kraujavimo rizika. Farmakodinaminiais terminais, šie deriniai dažnai turi adityvinį poveikį (mažinantį krešėjimą skirtingais būdais), o kartais gali turėti ir sinergetinį poveikį, kai vienas papildas sustiprina kito veikimą. Pacientams svarbiausia yra tai, kad „derinimas“ turėtų būti vertinamas kaip papildomos aspirino dozės vartojimas: tai gali sukelti lengvesnį mėlynių atsiradimą, kraujavimą iš nosies ar akių kraujosruvas.

Sąveika su receptiniais antikoaguliantais

Papildų derinimas yra ypač rizikingas, jei taip pat vartojate receptinius kraują skystinančius vaistus. Daugelis antikoaguliantų veikia skirtingai, tačiau papildų pridėjimas gali sustiprinti poveikį. Pavyzdžiui, varfarino dozė dažnai stebima pagal INR. Tyrimai dokumentavo pacientus, kurių INR dramatiškai šoktelėjo pradėjus vartoti papildus, tokius kaip ginkmedis, česnakai ar žuvų taukai (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Vienoje medicininių įrašų apžvalgoje žmonės, vartojantys varfariną ir ginkmedį, turėjo 38% didesnę kraujavimo riziką nei tie, kurie vartojo tik varfariną (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kitas pranešimas nustatė, kad žuvų taukų (omega-3) pridėjimas prie varfarino (ir aspirino) sukėlė pavojingai aukštą INR lygį, dėl ko atsirado kraujavimas į smegenis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Net ir vartojant naujesnius antikoaguliantus (pvz., Xa faktoriaus inhibitorius), taikomos panašios atsargumo priemonės. Papildai gali keisti žarnyno fermentus arba trombocitų funkciją, todėl vaistų kiekis tampa nenuspėjamas. Pavyzdžiui, žiurkių tyrimas parodė, kad kurkuminas padidino organizmo ekspoziciją klopidogreliui (trombocitus veikiančiam vaistui) maždaug 1,6 karto (www.jclinmedcasereports.com). Nors duomenų su žmonėmis yra nedaug, kombinuotas kraują skystinantis poveikis yra akivaizdus. Praktikoje gydytojai dažnai pataria ne derinti žolinių papildų su receptiniais antikoaguliantais be griežtos priežiūros. Jei vartojate varfariną ar tiesioginį geriamąjį antikoaguliantą (TGA), pridėjus žuvų taukų, ginkmedžio, česnakų, kurkumino ar panašių papildų, galite patekti į pavojingą kraujavimo diapazoną.

Poveikis glaukomai: disko kraujosruvos ir chirurgija

Glaukoma jau pažeidžia regos nervą, o disko kraujosruvos (maži kraujavimo taškai ant regos disko) signalizuoja apie ligos progresavimą. Tyrimai sieja disko kraujosruvas su greitesniu regėjimo praradimu. Pažymėtina, kad kraują skystinančių vaistų vartojimas gali paveikti disko kraujosruvas. Vienas ilgalaikis tyrimas nustatė, kad glaukomos pacientams, vartojantiems aspiriną, regos nervo disko kraujosruvų dažnis buvo daugiau nei dvigubai didesnis, palyginti su tais, kurie aspirino nevartojo (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Tai rodo, kad bet kuris kraują skystinantis agentas (įskaitant papildus) panašiai galėtų padidinti kraujavimo dažnį. Tame tyrime disko kraujosruvos dažniausiai pasireiškė, kai akies spaudimas buvo mažesnis nei įprastai (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), užsimenant, kad svarbų vaidmenį atlieka kraujagyslių trapumas.

Priešingai, naujesnė analizė nustatė, kad pacientams, vartojusiems antitrombocitinius/antikoaguliantus, po disko kraujosruvos glaukomos progresavimas buvo ribotai lėtesnis nei tiems, kurie jų nevartojo – tai keistas atradimas (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Tai nėra visiškai aišku, bet gali atspindėti, kad geresnė bendra kraujotaka tam tikrą laiką gali kompensuoti kai kuriuos pažeidimus. Bet kuriuo atveju, pagrindinis rūpestis išlieka, kad papildomas kraujavimas (kliniškai akivaizdus ar mikroskopinis) gali potencialiai pakenkti regos nervui. Glaukomos chirurgijos metu (trabekulektomija ar šunto procedūros) papildomas kraujavimas gali užtamsinti chirurgo matymo lauką ir paveikti gijimą. Nors 2022 m. glaukomos operacijų tyrimas nerado aiškaus sunkių kraujavimo įvykių padidėjimo tik nuo antitrombocitinių vaistų (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), chirurgai vis tiek elgiasi atsargiai. Net ir nedidelis kraujavimas gali sukelti hematomas arba chirurginės vietos randus.

Dėl šių rizikų, priešoperacinė priežiūra dažnai apima papildų nutraukimą. Akių chirurgai paprastai rekomenduoja nutraukti bet kokių antikoaguliantų papildų (ir vaistų) vartojimą bent 1–2 savaites prieš akių operaciją (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tai atspindi standartinę aspirino ar varfarino praktiką. Pavyzdžiui, klinikinė gairė teigia, kad natūralūs produktai, turintys kraują skystinantį poveikį, turėtų būti nutraukti 2–3 savaites prieš planinę operaciją (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). („Planinė“ reiškia suplanuotą glaukomos operaciją, o ne avarinę.) Jei operacija negali laukti, gydytojai turi būti pasirengę taikyti priemones, tokias kaip trombocitų transfuzijos.

Pacientų saugumo kontrolinis sąrašas

Kad būtų valdomos šios rizikos, pacientai ir gydytojai gali naudoti paprastą kontrolinį sąrašą:

• Pasakykite savo gydytojui viską. Kiekvieno vizito metu išvardykite visus papildus, žoleles, vitaminus ir „natūralius“ produktus, kuriuos vartojate, ne tik receptinius vaistus. Daugelis pacientų pamiršta juos paminėti. (Vieno tyrimo metu nustatyta, kad dauguma chirurginių pacientų vartoja žolinius papildus, bet dažnai apie juos nepraneša (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).) Ypač paminėkite žuvų taukus, česnakus, ginkmedį, kurkuminą, imbierą ir bet kokius glaukomos „kokteilius“, tokius kaip Mirtogenolis. Jei vartojate aspiriną, varfariną, klopidogrelį ar kitus kraują skystinančius vaistus, tai yra dar svarbiau, nes žala dažnai atsiranda dėl maišymo. Dideliame „Medicare“ tyrime, deriniai, labiausiai susiję su kraujavimu, buvo ginkmedis, česnakai arba ženšenis, vartojami su aspirinu, varfarinu, tiklopidinu ir pan. (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Peržiūrėkite dozę ir poreikį. Aptarkite su savo gydytoju, kodėl vartojate kiekvieną papildą ir ar jis tikrai reikalingas. Pavyzdžiui, jei vartojate žuvų taukus širdies sveikatai, bet taip pat vartojate receptinį statiną ar aspiriną, jūsų gydytojas gali pakoreguoti terapiją, o ne rizikuoti per dideliu kraujo skystinimu. Panašiai, jei nevartojate kraują skystinančių vaistų, bet turite žemą kraujospūdį, net ir normalios dozės omega-3 gali prireikti persvarstymo.

• Nevartokite prieš operaciją. Jei jums atliekama bet kokia akių procedūra (net lazerinė iridotomija ar kataraktos operacija), paklauskite savo oftalmologo, kuriuos papildus nutraukti ir kada. Paprastai, bet kokius žinomus kraują skystinančius papildus nutraukite maždaug 2 savaites prieš planuojamą operaciją (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tai apima didelės dozės omega-3, didelės dozės česnakus, ginkmedį, kurkuminą ir kitus. (Mažesnėms procedūroms, kurios nepjauna audinių, pvz., tam tikroms lazerinėms operacijoms, jūsų gydytojas gali leisti tęsti kai kuriuos, bet visada pirmiausia pasitarkite.) Užsirašykite tai į kontrolinį sąrašą ir laikykitės grafiko – praleidus šį žingsnį gali atsirasti netikėtas kraujavimas operacinėje.

• Stebėkite kraujavimo požymius. Vartodami kelis agentus, atkreipkite dėmesį į bet kokį neįprastą kraujavimą: lengvas mėlynių atsiradimas, dantenų kraujavimas, gausus menstruacinis kraujavimas, kraujavimas iš nosies ar per didelis ašarojimas/kraujas vienoje akyje (hipema). Net nedidelis dantenų kraujavimas ar didesnės mėlynės gali būti įspėjimas. Jei pastebite tai, nedelsdami praneškite savo gydytojui. Jūsų gydytojas gali atlikti laboratorinius tyrimus (pvz., INR, jei vartojate varfariną, arba trombocitų funkcijos tyrimus), kad įvertintų, ar jūsų kraujas nėra per skystas.

• Koordinuokite priežiūrą. Įsitikinkite, kad visi jūsų gydytojai ir vaistininkai žino apie papildus. Pavyzdžiui, jei jūsų kardiologas išrašo klopidogrelį arba atlieka stento implantaciją, kol vartojate papildus, jam ar jai reikia tai žinoti. Vaistininkas ar pirminės sveikatos priežiūros gydytojas dažnai gali įspėti apie sąveikas (pvz., varfarino klinikos atidžiau stebi INR, jei pradedate vartoti naujas žoleles). Laikykite atnaujintą vaistų (ir papildų) sąrašą ir atsineškite jį į vizitus.

• Koreguokite, jei reikia. Kartais saugiausias pasirinkimas yra tiesiog nutraukti papildomų papildų vartojimą. Pavyzdžiui, jei laukia nauja operacija, nepradėkite vartoti jokių naujų kraują skystinančių žolelių iki pasveikimo. Po operacijos jūsų gydytojas gali patarti, ar ir kada juos vėl vartoti. Net jei jūsų akispūdis ar glaukoma vis dar kelia nerimą, geriau vengti kraujavimo rizikos, kol gijimas bus baigtas.

Išvada

Maisto papildai, tokie kaip žuvų taukai, ginkmedis, česnakai ir kurkuminas, gali teikti naudos sveikatai, tačiau jie veikia kaip natūralūs kraują skystinantys vaistai. Vartojant kelis kartu arba su receptiniais antikoaguliantais, šis poveikis gali susidėti ir padidinti kraujavimo riziką. Glaukomos pacientams tai reiškia didesnę regos nervo disko kraujosruvų tikimybę ir sunkesnes operacijos sąlygas. Nėra paprastos formulės, kiek kiekvienas derinys padidina kraujavimo riziką, tačiau atvejai rodo dramatišką poveikį. Saugiausias požiūris yra atvira komunikacija: visada pasakykite savo gydytojui apie visus papildus, ypač prieš operaciją arba jei lengvai kraujuojate. Tuomet jūs ir jūsų priežiūros komanda galėsite įvertinti kiekvieno agento naudą ir riziką. Atsargiai ir planuojant (sustabdyti papildus prieš procedūras, stebėti laboratorinius tyrimus ir pan.), galite padėti išvengti pavojingų kraujavimų, tuo pačiu metu valdydami glaukomą ir bendrą sveikatą.