Ievads
Glaukoma ir acu slimÄ«ba, kas bojÄ redzes nervu, izraisot perifÄrÄs redzes zudumu. Kad bojÄjums ir radies, parastÄs ÄrstÄÅ”anas metodes (piemÄram, acu spiediena samazinÄÅ”ana) nevar atjaunot zaudÄto redzi. TÄpÄc pÄtnieki ir izpÄtÄ«juÅ”i, vai neinvazÄ«va smadzeÅu stimulÄcija varÄtu palÄ«dzÄt uzlabot atlikuÅ”o redzi. Divas izplatÄ«tas metodes ir transkraniÄlÄ tieÅ”Äs strÄvas stimulÄcija (tDCS) un transkraniÄlÄ magnÄtiskÄ stimulÄcija (TMS), kas izmanto vÄjus elektriskos vai magnÄtiskos impulsus uz galvas Ädas, lai modulÄtu smadzeÅu aktivitÄti. Nelielos pÄtÄ«jumos Ŕīs metodes ir pÄrbaudÄ«tas glaukomas pacientiem, lai noskaidrotu, vai var uzlabot redzes apstrÄdi (kontrasta jutÄ«bu, redzes lauka defektus utt.). MÄs aplÅ«kojam Å”os pilotu un kontrolÄtos pÄtÄ«jumus, atzÄ«mÄjot, kur tika novietoti elektrodi vai spoles, stimulÄcijas iestatÄ«jumus, izmÄrÄ«tos redzes uzlabojumus un to, cik ilgi Å”ie uzlabojumi saglabÄjÄs. MÄs apspriežam arÄ« iespÄjamos mehÄnismus (piemÄram, smadzeÅu plastiskuma veicinÄÅ”anu vai neirÄlÄ ātrokÅ”Åaā samazinÄÅ”anu) un labi kontrolÄtu pÄtÄ«jumu dizainu nozÄ«mi (jo prakses vai placebo efekti var imitÄt uzlabojumus).
SmadzeÅu stimulÄcijas metodes
tDCS izmanto maigu, nemainÄ«gu elektrisko strÄvu, ko pievada caur elektrodiem uz galvas Ädas. AtkarÄ«bÄ no polaritÄtes tÄ var palielinÄt (anodÄlÄ) vai samazinÄt (katodÄlÄ) garozas uzbudinÄmÄ«bu. Parasti viens elektrods tiek novietots virs mÄrÄ·a smadzeÅu reÄ£iona (bieži vien pakauÅ”a redzes garozÄ), bet otrs elektrods (atsauces) tiek novietots citur (piemÄram, uz vaiga vai pieres). ÄrstÄÅ”anas sesijas bieži ilgst 10ā20 minÅ«tes ar 1ā2 mA strÄvu. TMS izmanto Ä«sus magnÄtiskos impulsus caur spoli, lai izraisÄ«tu elektriskÄs strÄvas pamatÄ esoÅ”ajÄ garozÄ. Abas metodes ir izmantotas daudzu smadzeÅu traucÄjumu gadÄ«jumÄ; redzes jomÄ to mÄrÄ·is ir āuzlabotā atlikuÅ”o redzes funkciju, piesaistot plastiskumu redzes ceļos.
tDCS glaukomas gadÄ«jumÄ
Glaukomas pÄtÄ«jumos pÄtnieki parasti ir vÄrsuÅ”ies uz redzes garozu (pakauÅ”a daivu). NesenÄ randomizÄtÄ pÄtÄ«jumÄ pacienti saÅÄma vienu anodÄlÄs tDCS (a-tDCS) sesiju ar 2 mA strÄvu 20 minÅ«tes. Anods tika novietots pie Oz (pakauÅ”a viduslÄ«nijas) un katods uz vaiga. Å Ä« viena sesija mÄreni uzlaboja redzes lauka noteikÅ”anas precizitÄti (apmÄram 3ā5% pieaugums augstas izŔķirtspÄjas perimetrijÄ) salÄ«dzinÄjumÄ ar fiktÄ«vo stimulÄciju (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). DaudzfokÄlie redzes izraisÄ«tie potenciÄli (mfVEP) arÄ« uzrÄdÄ«ja nedaudz augstÄku signÄla-trokÅ”Åa attiecÄ«bu un ÄtrÄkas reakcijas pÄc a-tDCS. Å ie uzlabojumi bija statistiski nozÄ«mÄ«gi salÄ«dzinÄjumÄ ar fiktÄ«vo stimulÄciju, taÄu to apjoms bija ļoti mazs, aptuveni atkÄrtotu testu mainÄ«guma robežÄs (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Citiem vÄrdiem sakot, redze uzlabojÄs dažos testos, bet tikai par dažiem procentiem, kas var nebÅ«t pamanÄms ikdienas dzÄ«vÄ.
Sesijas parametri: Tipiskos pilotu pÄtÄ«jumos tika izmantota viena 20 minÅ«Å”u sesija ar 1ā2 mA a-tDCS pakauÅ”a daÄ¼Ä (Oz). VienÄ pÄtÄ«jumÄ tika izmÄÄ£inÄtas arÄ« alternatÄ«vas viļÅu formas (maiÅstrÄvas tACS pie 10 Hz un nejauÅ”a trokÅ”Åa tRNS) salÄ«dzinÄjumÄ ar fiktÄ«vo stimulÄciju, taÄu tikai a-tDCS uzrÄdÄ«ja skaidru efektu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). NevienÄ pÄtÄ«jumÄ nav izmantota ļoti augsta intensitÄte vai ļoti ilgs ilgums, kas pÄrsniegtu 20ā30 minÅ«tes.
Redzes rÄdÄ«tÄji: IzmÄrÄ«tie rÄdÄ«tÄji ietvÄra redzes lauka indeksus (piemÄram, noteikÅ”anas precizitÄti vai vidÄjo defektu perimetrijÄ) un dažreiz kontrasta jutÄ«bu vai redzes asumu. IepriekÅ” minÄtajÄ pÄtÄ«jumÄ a-tDCS radÄ«ja nelielu noteikÅ”anas precizitÄtes pieaugumu augstas izŔķirtspÄjas perimetrijas testÄ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Netika konstatÄtas bÅ«tiskas izmaiÅas standarta automatizÄtajÄ perimetrijÄ (vidÄjÄ defektÄ) vai redzes asumÄ. Kontrasta jutÄ«ba ne vienmÄr tika mÄrÄ«ta glaukomas pÄtÄ«jumos, lai gan citu acu slimÄ«bu gadÄ«jumÄ tDCS var Ä«slaicÄ«gi palielinÄt kontrasta sliekÅ”Åus. BÅ«tiski, ka glaukomas RCT atzÄ«mÄja, ka mazie uzlabojumi āvar nebÅ«t klÄ«niski nozÄ«mÄ«giā (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Efektu ilgums: Å ajos pÄtÄ«jumos efekti tika pÄrbaudÄ«ti tieÅ”i pirms un pÄc stimulÄcijas sesijas. Å ajÄ pÄtÄ«jumÄ netika ziÅots par ilgstoÅ”u novÄroÅ”anu, kas pÄrsniegtu stundas, tÄpÄc nav skaidrs, cik ilgi labums saglabÄjas pÄc vienas sesijas. Citi pÄtÄ«jumi (par redzes nerva bojÄjumiem kopumÄ) liecina, ka jebkuri uzlabojumi bieži vien izzÅ«d dienu vai nedÄļu laikÄ pÄc stimulÄcijas beigÄm (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
TMS un citas modalitÄtes
TMS: LÄ«dz Å”im ir maz publicÄtu pÄtÄ«jumu par atkÄrtotu TMS (rTMS) tieÅ”i glaukomas ÄrstÄÅ”anai. TMS var ierosinÄt redzes garozas neironus un ir eksperimentÄli izmantota, lai izraisÄ«tu fosfÄnus (gaismas zibÅ”Åus) pat aklÄm personÄm. TeorÄtiski rTMS varÄtu piemÄrot vairÄkÄs sesijÄs pakauÅ”a daļai, lai uzlabotu garozas uzbudinÄmÄ«bu un, iespÄjams, atklÄtu atlikuÅ”o redzi. TomÄr glaukomas gadÄ«jumÄ neviens labi kontrolÄts pÄtÄ«jums vÄl nav parÄdÄ«jis skaidrus redzes uzlabojumus no TMS. (LielÄkÄ daļa redzes lauka pÄtÄ«jumu ar TMS ir veikti insulta izraisÄ«ta redzes zuduma gadÄ«jumÄ, nevis glaukomas dÄļ.)
AlternatÄ«va elektriskÄ stimulÄcija: Dažos pÄtÄ«jumos ir izmantota transorbitÄlÄ maiÅstrÄvas stimulÄcija (rtACS), kurÄ elektrodi tiek novietoti uz aizvÄrtiem plakstiÅiem, lai stimulÄtu tÄ«kleni/redzes nervu. Lai gan tas galvenokÄrt vÄrsts uz aci, nevis smadzenÄm, tas ir apvienots ar smadzeÅu monitoringu. VienÄ lielÄ randomizÄtÄ rtACS pÄtÄ«jumÄ par redzes nerva bojÄjumiem (tostarp daudziem glaukomas pacientiem) subjekti saÅÄma 10 ikdienas sesijas, katra 50 minÅ«tes ilga. Gan reÄlÄs stimulÄcijas, gan fiktÄ«vÄs stimulÄcijas grupÄs redzes lauks uzlabojÄs parastajos testos, ar nedaudz lielÄku vidÄjo pieaugumu rtACS grupÄ (vidÄji ~41.3% pret 29.3% noteikÅ”anas pieaugumu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). AtŔķirÄ«ba nesasniedza statistisku nozÄ«mÄ«gumu galvenajam rezultÄtam (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Interesanti, ka pÄc 2 mÄneÅ”u novÄroÅ”anas vienÄ rÄdÄ«tÄjÄ (statiskÄs perimetrijas jutÄ«bÄ) tika novÄrota neliela priekÅ”rocÄ«ba rtACS grupai salÄ«dzinÄjumÄ ar citu grupu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Citiem vÄrdiem sakot, tas liecina par nelielu paliekoÅ”u labumu, taÄu lielÄkÄ daļa uzlabojumu tika novÄroti arÄ« fiktÄ«vÄs stimulÄcijas grupÄ, kas norÄda uz mÄcÄ«Å”anÄs vai placebo efektiem. Autori secinÄja, ka rtACS, Ŕķiet, ādaļÄji atjauno redziā, veicinot smadzeÅu plastiskumu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), taÄu kopumÄ klÄ«niskÄ ietekme bija neliela.
PÄtÄ«jumu rezultÄti ā ieguvumi un ierobežojumi
PÄtÄ«jumos jebkuri redzes uzlabojumi parasti ir bijuÅ”i nelieli un Ä«slaicÄ«gi. PiemÄram, iepriekÅ” minÄtajos transkraniÄlÄs stimulÄcijas pÄtÄ«jumos kontrasta jutÄ«ba nebija bÅ«tiski mainÄ«jusies, un redzes lauka uzlabojumi bija tikai par dažiem procentpunktiem augstÄki nekÄ sÄkotnÄjÄ lÄ«menÄ«. Pacienti reti pamana Å”Ädas nelielas izmaiÅas. LielÄkÄ daļa ziÅojumu apraksta tÅ«lÄ«tÄjus ieguvumus pÄc stimulÄcijas, ar nelielu pierÄdÄ«jumu par ilgtermiÅa noturÄ«bu. rtACS pÄtÄ«jumÄ neliels redzes lauka uzlabojums saglabÄjÄs 2 mÄneÅ”us vienÄ rÄdÄ«tÄjÄ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), taÄu daudzi citi rÄdÄ«tÄji regresÄja. ArÄ« vienas sesijas tDCS efekti, visticamÄk, izzudÄ«s bez atkÄrtotÄm sesijÄm.
TurklÄt, placebo efekti ir svarÄ«gi. Daži pÄtÄ«jumi atklÄja, ka redzes testi uzlabojÄs pat ar fiktÄ«vu (neaktÄ«vu) stimulÄciju (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). TÄpÄc lielÄkajÄ pÄtÄ«jumÄ fiktÄ«vÄs stimulÄcijas reaÄ£ÄtÄjiem tika novÄrots 29% uzlabojums. NesenÄ neinvazÄ«vÄs stimulÄcijas pÄrskatÄ par acu slimÄ«bÄm tika secinÄts, ka nelielais vidÄjais labums (redzes asumam, lauka noteikÅ”anai utt.) daļÄji var atspoguļot placebo vai prakses efektus (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Citiem vÄrdiem sakot, āaktÄ«vÄā stimulÄcija bieži vien pÄrspÄja fiktÄ«vo stimulÄciju tikai par nelielu starpÄ«bu, un dažreiz fiktÄ«vÄs stimulÄcijas uzlabojumi bija tikpat lieli. Å Ä« nenoteiktÄ«ba nozÄ«mÄ, ka mums ir piesardzÄ«gi jÄinterpretÄ sÄkotnÄjie pilotu pÄtÄ«jumu rezultÄti.
IespÄjamie mehÄnismi
Ja smadzeÅu stimulÄcija patieÅ”Äm uzlabo redzi, kÄ tas varÄtu darboties? Viena ideja ir garozas plastiskums: redzes garoza var stiprinÄt vÄjus ceļus un atklÄt ārezervesā Ä·Ädes pÄc acs traumas. StimulÄcija varÄtu palielinÄt augÅ”anas faktoru lÄ«meni vai mainÄ«t neirotransmiterus, atvieglojot smadzeÅu pielÄgoÅ”anos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). PiemÄram, tiek uzskatÄ«ts, ka anodÄlÄ tDCS nedaudz depolarizÄ neironus, potenciÄli uzlabojot sinaptisko plastiskumu redzes zonÄs. Cita ideja ir trokÅ”Åu samazinÄÅ”ana: deÄ£enerÄjoÅ”as redzes gadÄ«jumÄ atlikuÅ”ie signÄli no acs var bÅ«t aprakti āneirÄlajÄ troksnÄ«.ā Daži pÄtÄ«jumi (citÄs tÄ«klenes slimÄ«bÄs) liecina, ka trokÅ”Åu samazinÄÅ”ana var Ätri uzlabot uztveri. PiemÄram, viens pÄtÄ«jums par proliferatÄ«vu diabÄtisko retinopÄtiju atklÄja, ka katodÄlÄs tDCS (kas var inhibÄt hiperaktÄ«vus neironus) pielietoÅ”ana uzlaboja redzes uzdevumus. Autori ierosinÄja, ka tDCS, visticamÄk, samazinÄja nejauÅ”Äs neirÄlÄs aktivitÄtes lÄ«meni, tÄdÄjÄdi precizÄjot faktisko redzes signÄlu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). PÄc analoÄ£ijas, ja glaukomas gadÄ«jumÄ izdzÄ«vojuÅ”Äs tÄ«klenes gangliju Ŕūnas ir trokÅ”Åainas, tDCS varÄtu palÄ«dzÄt āapklusinÄtā Å”o troksni un uzlabot kontrastu vai lauka jutÄ«bu.
No otras puses, daži efekti var nebÅ«t fizioloÄ£iski vispÄr. StimulÄcija var palielinÄt modrÄ«bu vai placebo sajÅ«tu par ākaut ko notiekoÅ”u,ā kas var uzlabot testa veiktspÄju. PatieÅ”Äm, redzes nerva stimulÄcijas pÄtÄ«jumÄ tika atzÄ«mÄts, ka liela daļa strÄvas faktiski plÅ«st caur tÄ«kleni un redzes nervu, nevis dziļo garozu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Å ie autori joprojÄm apgalvo par izmaiÅÄm smadzeÅu sinhronijÄ (EEG ritmos redzes zonÄs) pÄc ÄrstÄÅ”anas, taÄu ir grÅ«ti izslÄgt nespecifiskus efektus. Lai atŔķirtu Ŕīs iespÄjas, nÄkotnes pÄtÄ«jumos jÄapvieno smadzeÅu mÄrÄ«jumi (piemÄram, EEG vai fMRI) ar redzes testiem.
NÄkotnes pÄtÄ«jumi ā stingrÄ«bas uzlaboÅ”ana
Å emot vÄrÄ lÄ«dzÅ”inÄjos pieticÄ«gos un jaukto rezultÄtus, nÄkotnes pÄtÄ«jumi jÄizstrÄdÄ rÅ«pÄ«gi. Galvenie elementi ietver:
- RandomizÄts, placebo kontrolÄts dizains: Katrai reÄlÄs stimulÄcijas grupai jÄbÅ«t fiktÄ«vai ÄrstÄÅ”anai, kas imitÄ sajÅ«tu (piemÄram, Ä«slaicÄ«gs strÄvas palielinÄjums, bet bez nepÄrtrauktas stimulÄcijas). Gan pacienti, gan pÄtnieki jÄmaskÄ. Tas ir bÅ«tiski, lai Åemtu vÄrÄ mÄcÄ«Å”anÄs un placebo efektus.
- VairÄkas sesijas: VienreizÄjas sesijas dod tikai Ä«slaicÄ«gus efektus. PÄtÄ«jumos jÄpÄrbauda atkÄrtotas sesijas (piemÄram, katru dienu 1ā2 nedÄļas), jo neiroplastiskÄm izmaiÅÄm bieži nepiecieÅ”ama atkÄrtoÅ”ana. VIRON pÄtÄ«jumÄ glaukomas ÄrstÄÅ”anai tiek veiktas 10 sesijas, katra 25 minÅ«tes gara (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
- ObjektÄ«vie rÄdÄ«tÄji: Izmantot standartizÄtus redzes testus, piemÄram, automatizÄtu perimetriju (vidÄjo defektu, kopÄjo novirzi), kontrasta jutÄ«bas tabulas un pat elektrofizioloÄ£iju (VEP vai EEG) kÄ sekundÄros mÄrÄ«jumus. Augstas izŔķirtspÄjas perimetrija var noteikt nelielas izmaiÅas, taÄu rezultÄtiem jÄpÄrsniedz normÄlÄ testa mainÄ«gums. Pacientu ziÅoto redzes anketu iekļauÅ”ana var novÄrtÄt reÄlo ietekmi.
- SekojoÅ”ie mÄrÄ«jumi: Lai novÄrtÄtu noturÄ«bu, redze jÄpÄrbauda atkÄrtoti nedÄļas pÄc pÄdÄjÄs stimulÄcijas. Ja ieguvumi saglabÄjas, tad redzes laukam (vai asumam) jÄbÅ«t labÄkam par sÄkotnÄjo lÄ«meni novÄroÅ”anas laikÄ.
- NeiroattÄlveidoÅ”ana / fizioloÄ£ija: ApvienoÅ”ana ar funkcionÄlo MRI vai EEG var parÄdÄ«t, vai smadzeÅu redzes tÄ«kli mainÄs pÄc stimulÄcijas. PiemÄram, varÄtu veikt fMRI, vienlaikus rÄdot vizuÄlos stimulus pirms un pÄc ÄrstÄÅ”anas, vai mÄrÄ«t redzes zonu miera stÄvokļa savienojamÄ«bu. Tas palÄ«dz pÄrbaudÄ«t, vai jebkurÄm uztveres izmaiÅÄm ir neirÄla korelÄcija, un var atŔķirt plastiskÄs izmaiÅas no vienkÄrÅ”as testa prakses.
Å Ädi stingri pÄtÄ«jumi precizÄs, vai smadzeÅu stimulÄcija patieÅ”Äm palÄ«dz glaukomas gadÄ«jumÄ vai ir vienkÄrÅ”i placebo efekts. LÄ«dz tam tDCS un TMS paliek daudzsoloÅ”i pÄtniecÄ«bas rÄ«ki, bet nepÄrbaudÄ«tas terapijas pacientiem.
SecinÄjums
RezumÄjot, pilotu pÄtÄ«jumi smadzeÅu stimulÄcijÄ glaukomas gadÄ«jumÄ ziÅo par nelieliem uzlabojumiem redzes lauka testos vai kontrasta uzdevumos, taÄu tie bieži ir lÄ«dzÄ«gi uzlabojumiem, kas novÄroti ar fiktÄ«vo stimulÄciju (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). NesenÄ randomizÄtÄ pÄtÄ«jumÄ tika atklÄts, ka viena pakauÅ”a a-tDCS sesija deva tikai par dažiem procentiem labÄku noteikÅ”anas precizitÄti nekÄ fiktÄ«vÄ stimulÄcija (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). LielÄkÄ redzes nerva pÄtÄ«jumÄ tika novÄroti daži redzes lauka uzlabojumi pÄc vairÄkÄm transorbitÄlÄs strÄvas dienÄm, taÄu atŔķirÄ«ba salÄ«dzinÄjumÄ ar fiktÄ«vo stimulÄciju nebija statistiski nozÄ«mÄ«ga uzreiz pÄc ÄrstÄÅ”anas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). ZiÅotÄ Å”o uzlabojumu ānoturÄ«baā atŔķiras; vienÄ pÄtÄ«jumÄ tika konstatÄta neliela priekÅ”rocÄ«ba reÄlajai stimulÄcijai 2 mÄneÅ”u laikÄ vienÄ rÄdÄ«tÄjÄ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), taÄu lielÄkÄ daļa efektu nesaglabÄjÄs.
MehÄniski uzlabojumi varÄtu atspoguļot reÄlas neiroplastiskas izmaiÅas ā smadzeÅu pÄrveidoÅ”anu, lai labÄk izmantotu atlikuÅ”os tÄ«klenes signÄlus (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ā vai vienkÄrÅ”i patoloÄ£iska neirÄlÄ trokÅ”Åa samazinÄÅ”anos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). AlternatÄ«vi, motivÄcijas vai placebo faktori var izskaidrot dažus ieguvumus. EsoÅ”ie pierÄdÄ«jumi joprojÄm ir provizoriski. NÄkotnes pÄtÄ«jumos nepiecieÅ”ami labi kontrolÄti, atkÄrtotu sesiju pÄtÄ«jumi ar objektÄ«viem mÄrÄ«jumiem un smadzeÅu attÄlveidoÅ”anu, lai galÄ«gi pierÄdÄ«tu, vai tDCS vai TMS var palÄ«dzÄt glaukomas pacientiem.