Glaukomas redzes atjaunošanas prognozes: 5, 10 un 20 gadu perspektīva

Glaukoma izraisa progresējošu tīklenes ganglija šūnu (TGŠ) zudumu, kas nosūta vizuālos signālus no acs uz smadzenēm. Šodienas ārstēšanas metodes (medikamenti, lāzeri vai ķirurģija) tikai samazina acs spiedienu, kas var palēnināt redzes zudumu, taču nevar atjaunot zaudētās nervu šūnas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Patiesībā, kā atzīmē kāds nesenais pārskats, "[acs spiediena] kontrole dažiem pacientiem var būt bezjēdzīga slimības progresēšanas palēnināšanā" (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jauni pētījumi ir vērsti uz trim pieejām: neiroglābšana, lai saglabātu vai uzlabotu izdzīvojušās TGŠ; bioelektroniskā/kortikālā augmentācija, lai apietu bojājumus; un patiesa bojāto šūnu reģenerācija vai aizstāšana. Tām ir ļoti atšķirīgi laika grafiki. Zemāk mēs izskaidrojam, ko pašreizējie pētījumi un regulatīvie ceļi liecina par katru kategoriju, izmantojot optimistiskus, pamata un konservatīvus scenārijus.

Īstermiņa perspektīva (mēneši–gadi): Neiroglābšana un Neirouzlabošana

Nākamo dažu gadu laikā uzsvars tiks likts uz neiroprotekciju/neirouzlabošanu – terapijām, kuru mērķis ir saglabāt vai nedaudz uzlabot esošo TGŠ funkciju, nevis tās ataudzēt. Pētījumos ir identificēti faktori (piemēram, neirotrofīni vai gēnu signāli), kas palīdz bojātajām TGŠ izdzīvot. Piemēram, gēnu terapija pelēm ir parādījusi dramatisku TGŠ aizsardzību: viena Hārvardas komanda izmantoja trīs Jamankas reprogrammēšanas faktorus pelēm ar glaukomu un atklāja, ka bojātie redzes nervi atjaunojās un redze uzlabojās (www.brightfocus.org). Šis koncepcijas pierādījums ir aizraujošs, taču vēl ļoti agrīns (pelēm) un tālu no ārstēšanas cilvēkiem.

Vairāk klīniski, vairāki agrīnie pētījumi ar cilvēkiem ir uzsākti. Piemēram, 1. fāzes pētījumā glaukomas pacientiem tika izmantoti acu pilieni, kas satur nervu augšanas faktoru (rhNGF) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pilieni bija droši un labi panesami, taču mazajā pētījumā netika novērots statistiski nozīmīgs redzes uzlabojums salīdzinājumā ar placebo (lai gan bija manāmas priekšrocības) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Citiem vārdiem sakot, neviens glābšanas medikaments vēl nav izturējis pētījumus. Pārskati apstiprina, ka lielākā daļa neiroprotektīvo stratēģiju (medikamenti, uztura bagātinātāji vai šūnas), kas darbojas dzīvniekiem, “klīniski radījušas apstiprinātu terapiju [glaukomas ārstēšanai] tikai retos gadījumos” un ka “ceļš uz glaukomas neiroprotekciju joprojām ir garš” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Daži pacienti un ārsti izmēģina bezrecepšu uztura bagātinātājus (piemēram, citikolīnu, ginkgo vai nikotīnamīdu) vai sistēmiskus medikamentus (piemēram, brimonidīna acu pilienus), cerot uz efektu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), taču neviens no tiem nav pierādījis redzes atjaunošanu.

Saistīta ideja ir redzes nerva vai tīklenes elektriskā stimulācija. Nelieli klīniskie pētījumi ir pārbaudījuši elektrodu ievietošanu acs tuvumā, lai nodrošinātu īslaicīgas strāvas ar mērķi palēnināt deģenerāciju. Iedrošinoši, viens pētījums par transorbitālo redzes nerva stimulāciju (ONS) ziņoja, ka pēc neinvazīvas stimulācijas kursa aptuveni 63% ārstēto acu neuzrādīja turpmāku redzes lauka zudumu virs ~1 gada (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Citiem vārdiem sakot, lielākajai daļai acu redze stabilizējās pēc ārstēšanas. Tas liecina, ka elektriskā neiromodulācija var apturēt progresēšanu dažiem pacientiem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tomēr šie bija nekontrolēti atklājumi, un tie ir jāapstiprina lielākos pētījumos. Patiesībā liels daudzcentru pētījums (pētījums “VIRON”) tagad testē atkārtotu transorbitālu mainstrāvas stimulāciju (rtACS) pret placebo glaukomas pacientiem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Agrīnie nelielie pētījumi liecināja par nelielu redzes lauka uzlabojumu no rtACS (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), taču pierādījumi joprojām ir ierobežoti. VIRON pētījuma rezultāti (gaidāmi tuvākajos gados) būs galvenais pagrieziena punkts šai pieejai.

Laika grafiks (īstermiņš): Nākamo 3–5 gadu laikā mēs varam sagaidīt vairāk 1./2. fāzes pētījumu neiroprotektīvām terapijām (medikamenti, augšanas faktori, gēnu vektori). Ja kādas no tām būs veiksmīgas, tās varētu novest pie FDA paātrinātas apstiprināšanas vai apstiprināšanas šīs desmitgades otrajā pusē. Tomēr ir reāli sagaidīt tikai nelielus redzes uzlabojumus. Labākajā gadījumā medikaments varētu palēnināt redzes zudumu vai radīt nelielus uzlabojumus. Pamata scenārijā šīs terapijas varētu parādīt tendences, taču nepietiekami, lai saņemtu apstiprinājumu. Konservatīvā scenārijā tās varētu apstāties (kā NGF pilieni) un prasīt daudzus gadus ilgu izpēti (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pacientiem nevajadzētu sagaidīt izārstēšanu nākamo dažu gadu laikā — lielākā daļa pētījumu mērķis ir tikai palēnināt vai nedaudz uzlabot redzi, nevis atjaunot to, kas jau ir zaudēts.

Vidēja termiņa perspektīva (5–10 gadi): Elektriskā/bioelektroniskā augmentācija

Nākamo 5–10 gadu laikā mēs varētu redzēt sarežģītākas bioelektroniskās ierīces un uz gēniem balstītu redzes augmentāciju. Šīs pieejas mēģina apiet vai kompensēt zaudēto TGŠ funkciju:

- Tīklenes/kortikālās protēzes: Ierīces, piemēram, tīklenes implanti (piemēram, Argus II) un kortikālie implanti, ir paredzētas, lai mākslīgi ģenerētu vizuālos signālus. Lai gan Argus II (tīklenes vads-implants) tika radīts tīklenes slimībām, līdzīgas idejas attiecas uz glaukomu: ja redzes nervs ir miris, varat pilnībā apiet aci un stimulēt smadzenes. 2016. gadā Second Sight (medicīnas ierīču uzņēmums) ziņoja par pirmās tā Orion kortikālās implanta aktivizēšanas veikšanu pacientam, kurš bija akls dažādu iemeslu dēļ (www.biospace.com). Ievietotie elektrodi uz redzes garozas radīja gaismas punktus (fosfēnus), ko pacients varēja uztvert (www.biospace.com). Nesenāk darbs pie šīs tehnoloģijas ir turpinājies: no 2023. gada jaunais uzņēmums Cortigent finansē Orion smadzeņu implantu ar 15 miljonu ASV dolāru finansējuma kārtu, kas paredzēta redzes atjaunošanai (spectrum.ieee.org). Šie implanti joprojām ir eksperimentāli, taču tie pierāda, ka kāda vizuālā uztvere var tikt panākta, tieši stimulējot smadzenes.

- Optoģenētika un gēnu auramēns: Vēl viena vidēja termiņa stratēģija (lielākoties pētījumu stadijā) ir optoģenētika: gēnu terapijas izmantošana, lai atlikušās tīklenes šūnas padarītu gaismjutīgas. Piemēram, eksperimentālais medikaments “MCO-010” tiek testēts pētījumos pacientiem (ar tīklenes slimībām, piemēram, Stargarda slimību), lai izteiktu mikrobu opsīnus tīklenes šūnās, tādējādi nodrošinot redzi no vienkāršiem gaismas signāliem. Principā līdzīga metode kādreiz varētu palīdzēt glaukomas pacientiem ar progresējošu slimību, piešķirot gaismjutību jebkurām izdzīvojušajām iekšējām tīklenes šūnām. Tomēr tas joprojām tiek pētīts tīklenes slimībās, un neviena optoģenētiskā terapija vēl nav tuvu apstiprināšanai glaukomas vai citu redzes nerva neiropātiju gadījumā.

- Citas neirālās saskarnes: Papildus redzes protēzēm, nākotnes “bioniskās acs” pētījumi varētu ietvert implantus, kas mijiedarbojas ar vizuālajiem ceļiem smadzenēs vai acī. Piemēram, uzņēmumi un laboratorijas pēta bezvadu mikroshēmas uz redzes nerva vai smadzeņu stumbra. Tie ir ļoti agrīnas stadijas koncepti.

Laika grafiks (vidēja termiņa): Līdz 2030. gadam (10 gadu atzīmei) mēs varētu redzēt prototipus vai agrīnus klīnisko testu rezultātus. Piemēram, ja Orion projekts izdosies nelielos pētījumos, spēcīgāks smadzeņu implants varētu nonākt pētījumos ar cilvēkiem. Iepriekš minētās finansējuma ziņas (spectrum.ieee.org) liecina par agresīvu attīstību. Optimistiskais scenārijs: Līdz 2030. gadu sākumam viena vai divas bioelektroniskās redzes ierīces varētu būt pieejamas dažiem pacientiem (ar smagi bojātām acīm glaukomas vai citu iemeslu dēļ). Tās piedāvātu aptuvenu redzi (gaismas/tumšas formas), nevis augstu izšķirtspēju, taču pietiekamu pamata uzdevumiem. Pamata scenārijs: Ierīces varētu sasniegt vēlīnu posmu pētījumos ar cilvēkiem vai nosacītu apstiprinājumu līdz 2030. gadu vidum, joprojām piedāvājot zemas kvalitātes redzi. Konservatīvais: Tehniskās un regulatīvās grūtības (smadzeņu operācijas drošība, finansējuma trūkums) varētu to aizkavēt līdz 2040. gadam vai vēlāk.

Galvenie pagrieziena punkti: jebkuru jaunu dažādu tīklenes vai smadzeņu implantu pētījumu rezultāti, FDA iepriekšējie iesniegumi un pat pētījumi ar dzīvniekiem, kas parāda uzlabotu izšķirtspēju. Sekojiet līdzi arī injicējamas elektronikas vai nanotehnoloģiju attīstībai (pagaidām klīnikā nav neviena, taču jāseko līdzi).

Ilgtermiņa perspektīva (10–20+ gadi): Patiesa reģenerācija un transplantācija

Visdrosmīgākais mērķis ir zaudēto TGŠ reģenerācija vai aizstāšana un redzes nerva rekonstrukcija. Bioloģiski tas ir vissarežģītākais. Principā, jaunas TGŠ (no cilmes šūnām vai reprogrammētām šūnām) tiktu transplantētas tīklenē un to garās aksoni vadīti atpakaļ uz smadzeņu redzes centru. Praktiski tas saskaras ar diviem galvenajiem šķēršļiem: panākt, lai jaunās šūnas izdzīvotu/integrētos tīklenē, un panākt, lai aksoni augtu caur redzes nervu uz smadzenēm.

- Šūnu un gēnu terapija reģenerācijai: Pētnieki strādā pie veidiem, kā panākt, lai esošās šūnas ataudzētu aksonus vai izveidotu jaunas TGŠ no cilmes šūnām (piemēram, inducētās pluripotentas cilmes šūnas). Pētījumi ar dzīvniekiem ir iedrošinoši: piemēram, Hārvardas zinātnieki parādīja, ka viņi varēja reprogrammēt vecākas TGŠ ar Jamankas faktoriem un panākt, ka tās reģenerē aksonus un atjauno redzi pelēm (www.brightfocus.org). Citas komandas ir ieguvušas TGŠ līdzīgas šūnas no cilvēka cilmes šūnām un transplantējušas tās grauzēju acīs (ar īstermiņa izdzīvošanu) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Taču neviens no tiem vēl nav tuvu lietošanai cilvēkiem.

- Šķēršļi: Eksperti ir vienisprātis, ka pilnīga TGŠ aizstāšana ir daudzu gadu attālumā. Viens pārskats tieši norāda, ka TGŠ transplantācija “optimistiski prasīs desmitgades, pirms klīniskā translācija var tikt pamatoti apsvērta” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pat ja jūs varētu audzēt jaunas TGŠ, tām jāizveido pareizie savienojumi tīklenē un centrālajās smadzenēs (ārkārtīgi sarežģīts uzdevums, jo redzes sistēmas vadu sistēma ir sarežģīta). Pašreizējās cilmes šūnu vai gēnu pieejas joprojām ir laboratorijas testu vai agrīnu dzīvnieku stadijās.

Laika grafiks (ilgtermiņš): Mēs aplūkojam 15–30 gadu horizontu (tātad krietni pēc 2035. gada). Optimistiskais: Labākā gadījumā, intensīvs pētniecības finansējums un atklājumi (piemēram, neirālos karkasos vai gēnu rediģēšanā) varētu novest pie sākotnējiem TGŠ transplantātu vai reģenerācijas pētījumiem ar cilvēkiem 10–20 gadu laikā. Pat tad pilnīga funkcionālās redzes atjaunošana, visticamāk, prasīs ilgāku laiku. Pamata scenārijs: TGŠ reģenerācija joprojām ir eksperimentāla līdz 2040. gadam, ar pakāpeniskiem panākumiem (daļēja vadu sistēma, organoīdi utt.). Konservatīvais: Var paiet vairākas desmitgades (2050. gadi vai vēlāk), pirms būs gatava patiesa reģeneratīva ārstēšana, kas nozīmē, ka pašreizējām paaudzēm, visticamāk, nāksies paļauties uz pagaidu terapijām.

Nesenais pārskats to apkopo: tikai dažas eksperimentālās terapijas ir sasniegušas faktisko testēšanu ar cilvēkiem, un tas secina, ka ceļš ir garš (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tikmēr katrs mazs panākums (piemēram, gēnu terapija, kas palēnina glaukomu primātiem, vai cilmes šūna, kas veido tiny jaunu nervu šķiedru) būs svarīgs pagrieziena punkts, kam sekot līdzi.

Scenāriju analīze un pagrieziena punkti

- Optimistiskais scenārijs: Nākamo 5–10 gadu laikā vairākas jaunas ārstēšanas metodes iztur 2. fāzes pētījumus. Neiroprotektīvs medikaments vai gēnu terapija, kas uzrāda pozitīvus vizuālos rezultātus, varētu saņemt apstiprinājumu ap 2030. gadu. Pirmās paaudzes vizuālā protēze (kortikālais implants vai tīklenes ierīce) sāk ierobežotu pacientu lietošanu. Līdz 2040. gadam kombinētās terapijas (piemēram, gēnu terapija plus implants) dod cilvēkiem jaunu funkcionālo redzi. Galvenie pagrieziena punkti: veiksmīgu pētījumu rezultātu publicēšana 5–7 gadu laikā, FDA "izrāviena" apzīmējumi vismaz vienai terapijai un funkcionālas redzes nerva reģenerācijas demonstrēšana liela dzīvnieka modelī.

- Pamata scenārijs: Progress ir vienmērīgs, bet lēnāks. Līdz 2030. gadam mums ir notiekoši 3. fāzes pētījumi neiroprotektīviem līdzekļiem un, iespējams, nosacīts implanta ierīces apstiprinājums. Redzes uzlabojumi joprojām ir pieticīgi (piemēram, neliela lauka saglabāšana, pelēktoņu modeļi no implantiem). TGŠ aizstāšana joprojām ir eksperimentāla laboratorijās. Līdz 2040. gadam dažas klīnikas piedāvā “pēdējās iespējas” risinājumus (piemēram, implantu redzes čipus) progresējošos gadījumos. Pacientiem vajadzētu sagaidīt tikai pakāpeniskus uzlabojumus gadu no gada. Jāseko līdzi mēreniem pagrieziena punktiem: veiksmīgiem vidējās stadijas pētījumiem, publikācijām, kas parāda daļēju TGŠ vadu sistēmu, un galvenajiem regulatīvajiem norādījumiem par gēnu terapijām.

- Konservatīvais scenārijs: Zinātniskie un regulatīvie šķēršļi visu palēnina. Neiroprotektīvās ārstēšanas metodes uzrāda tikai nelielu labumu vai neiztur pētījumus; progress apstājas. Implanti paliek testos ar ļoti ierobežotu efektu un bez tirgus produkta līdz 2035. gadam. Reģeneratīvās terapijas paliek dzīvnieku pētījumos ar neskaidru translāciju uz cilvēkiem. Šajā gadījumā 20 gadu horizonts varētu dot nulli patiesi atjaunojošu terapiju, un glaukomas pacienti joprojām paļautos tikai uz spiediena samazināšanas aprūpi. Pagrieziena punkti šajā scenārijā būtu negatīvi pētījumu rezultāti (piemēram, liels 3. fāzes pētījums, kas atzīts par bezjēdzīgu) vai drošības problēmas (ierīces iekaisums, gēnu terapijas blakusparādības).

Rezumējot, pacientiem un ārstiem vajadzētu būt reālistiskām cerībām. Nav gaidāma tūlītēja izārstēšana, taču vairāki pētniecības virzieni piedāvā cerību. Nākamo dažu gadu laikā uzmanība joprojām tiks pievērsta bojājumu palēnināšanai. Patiesa atjaunošana (īpaši redzes uzlabošana), visticamāk, nenotiks acumirklī. Ir pamatoti cerēt uz kādām redzi saglabājošām vai nedaudz uzlabojošām ārstēšanas metodēm nākamajā desmitgadē, taču pilnīga redzes atjaunošana glaukomas gadījumā, iespējams, prasīs krietni vairāk nekā 10 gadus – un varbūt pat desmitgades – saskaņā ar ekspertu viedokli (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Klīnicistiem tas jāsaka atklāti: jaunas terapijas (gēnu vai elektroniskās) ir ceļā, taču tās vēl nav gatavas ikdienas lietošanai. Pacientiem vajadzētu palikt iesaistītiem jaunos pētījumos un konsultēties ar speciālistiem par jaunām iespējām, taču arī turpināt regulāru acu aprūpi, lai maksimāli izmantotu esošo redzi.