Cinkas, Varis ir Optinė Neuropatija: Kai Papildai Imituoja Glaukomos Progresavimą

Įvadas

Daugelis žmonių vartoja cinko papildus, manydami, kad jie padeda imuninei sistemai ar širdies sveikatai. Tačiau per didelis cinko kiekis gali sutrikdyti vario pusiausvyrą organizme. Retais atvejais didelės dozės cinko vartojimas kelis mėnesius ar metus sukelia vario trūkumą, kuris pažeidžia regos nervą (pluoštą skaidulų, pernešančių regėjimo signalus iš akies į smegenis). Rezultatas yra regėjimo praradimas, kuris gali atrodyti labai panašiai į progresuojančią glaukomą – net kai akispūdis yra gerai kontroliuojamas. Šis straipsnis paaiškina, kaip cinkas veikia varį, kaip vario trūkumas gali pakenkti jūsų regos nervui ir kaip tai gali būti klaidingai suprasta kaip glaukomos progresavimas. Išryškinsime pagrindinius požymius, kad problema yra mitybos, o ne glaukomos, ir pasiūlysime saugią papildų vartojimo praktiką. Pabaigoje pateikiamas praktinis kontrolinis sąrašas, skirtas gydytojams, kai glaukomos paciento regėjimas pablogėja, nepaisant normalaus akispūdžio.

Cinkas, Varis ir Akis

Cinkas ir varis yra gyvybiškai svarbūs mineralai, reikalingi daugeliui organizmo funkcijų, įskaitant sveiką regėjimą. Abu keliauja per virškinimo sistemą ir kraują, tačiau jie konkuruoja dėl absorbcijos. Kai vartojate daug cinko, jis skatina baltymo (metalotioneino) gamybą žarnyno ląstelėse, kuris prisijungia varį ir sulaiko jį žarnyne, todėl mažiau vario patenka į jūsų organizmą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Iš esmės, cinko perteklius „badauja“ jūsų organizmą variu. Laikui bėgant, tai gali sukelti žemo kraujo vario kiekį (hipokupremiją).

Varis yra itin svarbus nervų sveikatai. Ypač jis padeda palaikyti mielino dangalą aplink nervus ir yra svarbių fermentų dalis. Vario trūkumas gali sukelti daug neurologinių problemų – pavyzdžiui, rankų ir kojų tirpimą, vaikščiojimo problemas ir optinę neuropatiją (regos nervo pažeidimą) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tai svarbu atpažinti, nes su variu susijęs regos nervo pažeidimas gali būti gydomas. Iš tiesų, buvo pranešta apie atvejus, kai teisiškai akli pacientai (20/400 regėjimas) iš dalies atgavo gerą regėjimą (iki 20/25) po vario papildų vartojimo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Verta paminėti, kad daugelis žmonių reguliariai viršija saugų cinko suvartojimą. Nacionaliniai sveikatos institutai pataria, kad suaugusiems žmonėms reikia tik apie 8–11 mg cinko per dieną, o saugi viršutinė riba yra 40 mg/diena (ods.od.nih.gov). Tačiau kai kurie imuninės sistemos stiprintojai, akių sveikatos formulės ir multivitaminai suteikia 25–80 mg cinko kasdien be padidinto vario kiekio. Tyrimas parodė, kad apie 5–8% JAV suaugusiųjų, vartojančių cinko papildus, viršija 40 mg ribą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Be papildomo vario, ilgalaikis didelis cinko vartojimas gali sukelti vario trūkumą – todėl gydytojai turėtų žinoti apie šią paslėptą riziką (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Vario trūkumo sukelta optinė neuropatija: simptomai ir požymiai

Kai regos nervas pažeidžiamas dėl vario trūkumo, regėjimo praradimas paprastai atsiranda lėtai ir abiejose akyse vienu metu. Pacientai dažnai pastebi, kad spalvos atrodo išblukusios ir kad jų regėjimo centre yra tamsi dėmė ar lopinėlis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Vienoje apžvalgoje paaiškinama, kad mitybinės optinės neuropatijos paprastai sukelia centrinę (ceko-centrinę) skotomą – akląją dėmę, kuri paveikia centrinį lauką, o tolimesnis šoninis regėjimas išlieka dažniausiai geras (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kitaip tariant, šoninis regėjimas dažniausiai išlieka, o centrinis regėjimas (skaitymas, veidų atpažinimas) pablogėja.

Kadangi abi akys paveiktos panašiai, paprastai nėra santykinio aferentinio vyzdžio defekto (RAPD) – tai gydytojo testas, kai šviečiant šviesai į vieną tamsią akį, vyzdys reaguoja silpnai arba visai nereaguoja, nes kita akis jau yra silpna. Esant vario trūkumui, šis testas paprastai yra normalus (nes abu regos nervai yra panašiai pažeisti) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Ankstyvosiose stadijose regos nervai apžiūros metu gali atrodyti beveik normaliai arba tik šiek tiek blyškūs link smilkinio pusės (eyewiki.org). (Tuo tarpu tikros glaukomos atveju regos nervas dažnai išvysto gilią „įdubusią“ disko ekskavaciją.) Laikui bėgant, vario trūkumo pažeisti nervai gali rodyti smilkinio blyškumą (blyškesnis link smilkinio pusės) ir centrinį regėjimą palaikančių nervinių skaidulų sluoksnių suplonėjimą (eyewiki.org). Vėlyvojoje stadijoje tiek skaidulos, tiek diskas gali atrodyti gana ploni (regos atrofija).

Svarbiausia yra tai, kad vario trūkumas dažnai paveikia tiesiai per regos nervo centrą (papilo-makulinį pluoštą), kuris neša centrinį regėjimą. 2020 m. apžvalgoje buvo pastebėtas centrinis praradimas ir spalvų sutrikimas, taip pat pabrėžta, kad periferiniai laukai dažniausiai išlieka nepaveikti esant mitybinei optinei neuropatijai (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Priešingai, glaukoma paprastai pirmiausia pažeidžia periferinį (šoninį) regėjimą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Viename klasikiniame darbe paaiškinta, kad glaukoma buvo „tradiciškai laikoma paveikiančia periferinę regėjimo funkciją ankstyvosiose stadijose ir išsaugančia centrinę regėjimo funkciją iki vėlyvųjų ligos stadijų“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Paprastai kalbant: glaukoma linkusi palikti žvilgsnio centrą nepaliestą, kol liga nėra pažengusi, o vario trūkumas paprastai iš anksto neryškina centrinį (tiesiai į priekį) regėjimą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Kai vario trūkumas imituoja „progresuojančią glaukomą“

Gydytojai, gydantys glaukomą, ligos eigai stebėti remiasi tokiais matavimais kaip akispūdis (AKP), regos nervo išvaizda ir regėjimo laukai (regėjimo lauko tyrimai). Vario trūkumo neuropatija gali sukelti simptomus, kurie persidengia su glaukoma: abipusis regėjimo lauko praradimas, tam tikras regos nervo įdubimas ar blyškumas ir laipsniškas regėjimo pablogėjimas. Pavyzdžiui, neseniai atvejo apraše apie 67 metų moterį, sergančią vario trūkumo optine neuropatija, buvo pastebėtos savybės, kurios galėjo atrodyti kaip glaukoma. Jos akispūdis buvo žemas-normalus, tačiau jos regėjimo laukai rodė nosies laiptelį (praradimą vienoje lauko pusėje) ir ceko-centrinę skotomą kiekvienoje akyje – tai radiniai, dažnai stebimi sergant glaukoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Kiti atvejo aprašai taip pat dokumentuoja, kaip vario trūkumo optinė neuropatija gali būti klaidingai suprasta kaip glaukoma. Regos diskas kai kuriose akyse gali rodyti padidėjusį įdubimą (kartais simetrišką abiejose akyse) ir lengvą blyškumą. Pacientai buvo siunčiami dėl „progresuojančios glaukomos“, kol nebuvo atrasta, kad kaltininkas buvo jų cinko papildas. Vienu atveju gydytojai pastebėjo regos disko blyškumą, tačiau nervinių skaidulų sluoksniai tyrimų metu buvo normalūs – tai užuomina, kad gali veikti kažkas kita, o ne glaukoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Pagrindiniai skirtumai ir užuominos

Nepaisant panašumų, tam tikri požymiai padeda atskirti vario trūkumo optinę neuropatiją nuo tikrosios glaukomos progresavimo:

Akispūdis (AKP): Glaukoma siejama su aukštu spaudimu (arba bent jau reikalauja spaudimo kontrolės). Esant vario trūkumui, akispūdis paprastai yra normalus. Jei regėjimas blogėja, o spaudimas yra gerai kontroliuojamas, apsvarstykite kitą priežastį.
Regėjimo lauko modelis: Glaukoma klasikiniu atveju pirmiausia paveikia šoninį regėjimą su lankinėmis skotomomis, o vario trūkumo pažeisti nervai praranda centrinį regėjimą. Dominuojanti centrinė arba ceko-centrinė skotoma (aklumas regėjimo viduryje) su nepažeistu periferiniu lauku stipriai rodo mitybinę/neurologinę optinę neuropatiją (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Spalvų regėjimas: Vario trūkumas dažnai sukelia raudonos-žalios spalvos sutrikimą. Priešingai, glaukomos pacientai ankstyvosiose ir vidutinėse stadijose paprastai turi normalų spalvų regėjimą. Jei glaukomos pacientui staiga žymiai pablogėja spalvų regėjimas, ieškokite kitos priežasties.
Vyzdžių refleksai: Esant vario trūkumui, abi akys yra panašiai silpnos, todėl paprastai nėra santykinio aferentinio vyzdžio defekto (nėra didelio skirtumo, kai šviesa šviečiama tarp akių) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sergant glaukoma, aferentinis vyzdžio defektas gali atsirasti, jei viena akis yra žymiai blogesnė už kitą.
Regos disko išvaizda: Mitybinės optinės neuropatijos dažnai sukelia smilkinio blyškumą nervo galvutėje (pusė link ausies atrodo blyški) prieš padidėjant disko įdubimui. Glaukoma paprastai sukelia neuroretinalinio krašto suplonėjimą ir įdubimą (padidėjusį disko ir įdubimo santykį), ypač viršuje arba apačioje, ir dažnai atitinka „ISNT taisyklę“ (storiausias kraštas apatinėje, tada viršutinėje, tada nosies, tada smilkinio dalyje). Jei dominuoja blyškumas arba jei įdubimas yra neproporcingas arba pažeidžiama ISNT taisyklė, įtarkite ne glaukomos pažeidimą.
Optinė koherentinė tomografija (OKT): Esant vario trūkumui, galite matyti ankstyvą makulos ganglijos ląstelių sluoksnio (vidinio tinklainės sluoksnio, tarnaujančio centriniam regėjimui) suplonėjimą, kol aplinkinis nervinių skaidulų sluoksnis smarkiai nesuplonėja (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sergant glaukoma, pradinis suplonėjimas dažnai pasireiškia tinklainės nervinių skaidulų sluoksnyje, pasižyminčiame būdingais lankiniais modeliais. Šį tyrimą paprastai atlieka gydytojai; pacientai gali paklausti apie neįprastus tinklainės vaizdavimo modelius.
Sisteminiai požymiai: Vario trūkumas dažnai sukelia simptomus ne tik akyse. Ieškokite anemijos, nuovargio ar neurologinių simptomų (tirpimo, vaikščiojimo sunkumų), atminties ar pusiausvyros problemų). Virškinimo trakto operacijų (pvz., skrandžio apylankos) ar mitybos sutrikimų istorija taip pat padidina šio trūkumo riziką (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Papildų ir mitybos istorija: Svarbiausia, paklauskite apie cinką. Jei pacientas vartoja didelės dozės cinko papildus (nuo peršalimo, imuninei sistemai stiprinti ar su amžiumi susijusioms akių formulėms, tokioms kaip AREDS makulos degeneracijai) be atitinkamo vario kiekio, tai yra įspėjamasis ženklas. Pavyzdžiui, pranešimuose aprašomi atvejai, kai žmonės kasdien vartojo 50–80 mg elementinio cinko (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dantų protezai, odos kremai ar laisvinamieji su cinku taip pat gali prisidėti.

Apskritai, jei vyresnio amžiaus žmogaus regėjimas blogėja, nepaisant normalaus akispūdžio, ypač esant centriniam regėjimo praradimui ar spalvų praradimui, gydytojas turėtų paklausti apie mitybą ir papildus bei apsvarstyti vario trūkumą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tyrimai pataria, kad „vario trūkumas turėtų būti svarstomas esant netipinei optinei neuropatijai“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Saugus cinko vartojimas ir vario stebėjimas

Norėdami išvengti cinko sukelto vario trūkumo, laikykitės rekomenduojamų dozių. Rekomenduojama paros norma (RPN) suaugusiems yra apie 8–11 mg cinko, o toleruojama viršutinė suvartojimo riba (UL) yra 40 mg per dieną (ods.od.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tai reiškia, kad reguliariai neturėtumėte viršyti 40 mg cinko kasdien, nebent gydytojas to nurodo ir jus stebi (ods.od.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Palyginimui, daugelis standartinių multivitaminų sudėtyje turi 5–15 mg cinko (kas yra saugu), tačiau kai kurios specializuotos formulės (pvz., didelės dozės nuo peršalimo ar makulos degeneracijos formulės) gali turėti 30–80 mg. Prie tokių didelio cinko papildų visada reikia pridėti papildomo vario.

Daugelis akių vitaminų (pvz., AREDS/AREDS2 formulės makulos degeneracijai) sudėtyje turi 80 mg cinko ir 2–5 mg vario, kad būtų išvengta trūkumo. Jei kada nors vartojate papildomo cinko daugiau nei 25 mg per dieną, įsitikinkite, kad jame yra bent ~2 mg vario, arba kad jūsų bendras vario suvartojimas yra pakankamas per mitybą ar atskirus papildus. Geri vario šaltiniai yra riešutai, sėklos, jūros gėrybės ir viso grūdo produktai.

Jei jūs ar jūsų gydytojas nerimaujate, kad didelis cinko vartojimas gali paveikti vario lygį, kraujo tyrimai gali tai patikrinti. Serum varis ir ceruloplazminas (varius pernešantis baltymas) yra dažni rodikliai (nors jie svyruoja dėl ligų ir kitų veiksnių) (ods.od.nih.gov). Jei patvirtinamas žemas vario lygis, gydymas yra paprastas: nutraukite cinko perteklių ir skirkite vario papildus (dažnai naudojamas vario gliukonatas). Gydytojai gali skirti kelis miligramus vario kasdien kelis mėnesius (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Regėjimo pagerėjimas gali užtrukti daugelį mėnesių, tačiau daugelis pacientų atgauna didelę regėjimo dalį, jei gydoma anksti (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Išvada

Apibendrinant, nors reta, cinko sukelta vario trūkumo optinė neuropatija yra svarbus glaukomos progresavimo imitatorius. Pacientams, sergantiems žinoma glaukoma, kuriems regėjimas blogėja, nepaisant gerai kontroliuojamo akispūdžio, reikėtų apsvarstyti mitybos priežastis – ypač jei tyrimai rodo centrinio lauko praradimą, spalvų defektus ar disko blyškumą. Klausimas apie papildų vartojimą gali suteikti esminę užuominą. Skirtingai nuo glaukomos (kuri pirmiausia pažeidžia periferinį regėjimą ir paprastai nepaliečia spalvų), vario trūkumas dažnai neryškina centrinį regėjimą ir spalvas. Kraujo vario kiekio tikrinimas ir papildų dozių peržiūra gali atskleisti problemą. Gera žinia ta, kad nustačius vario trūkumą, jį galima gydyti ir tolesnis regėjimo praradimas gali būti sustabdytas ar net iš dalies atitaisytas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Visada pasikonsultuokite su savo oftalmologu ar pirminės sveikatos priežiūros gydytoju prieš pradėdami ar nutraukdami papildų vartojimą. Jei vartojate cinką, laikykitės dozavimo nurodymų ir užtikrinkite, kad gautumėte pakankamai vario. Ankstyvas mitybinės optinės neuropatijos atpažinimas gali išsaugoti regėjimą, o jos nepastebėjimas gali lemti nereikalingą regėjimo praradimo progresavimą.

Klinicisto kontrolinis sąrašas: „Glaukomos“ pablogėjimas, nepaisant gero AKP

Pakartotinai patikrinkite akispūdį ir laikymąsi: Patvirtinkite, kad akispūdis (AKP) tikrai buvo kontroliuojamas ir kad glaukomos lašai ar gydymas naudojami teisingai.
Atidžiai ištirkite regos nervus: Ieškokite nervo galvutės blyškumo (ypač smilkinio pusėje), o ne tik krašto suplonėjimo/įdubimo. Atkreipkite dėmesį į ISNT taisyklės pažeidimus.
Įvertinkite regėjimo laukus: Palyginkite dabartinius laukus su ankstesniais. Centrinės ar ceko-centrinės skotomos (aklos dėmės prie fiksacijos) rodo mitybinę optinę neuropatiją, o klasikiniai nosies laipteliai ar lankiniai defektai rodo glaukomą. Ieškokite simetrijos tarp akių.
Ištirkite centrinę funkciją ir spalvas: Patikrinkite regėjimą fiksacijos taške (abi akys) ir atlikite spalvų regėjimo testą. Neproporcingas centrinio aštrumo ar spalvų regėjimo praradimas yra įspėjamasis ženklas. Sergant glaukoma, centrinis aštrumas/spalvų regėjimas paprastai išlieka nepaveiktas ankstyvosiose stadijose.
Patikrinkite RAPD: Ištirkite vyzdžius. Esant abipusiam simetriškam praradimui, neturėtų būti aiškaus RAPD. Paslėptas RAPD ar asimetrija glaukomos pacientui gali nurodyti kitą priežastį.
Peržiūrėkite sisteminę anamnezę: Paklauskite apie bet kokius neurologinius simptomus (dilgsėjimą, vaikščiojimo sunkumus), anemiją ar virškinimo trakto operacijas/malabsorbciją. Tai padidina mitybinės priežasties tikimybę.
Peržiūrėkite papildus ir mitybą: Specialiai paklauskite, ar pacientas vartoja cinko dozes >25–40 mg per dieną (dėl bet kokios priežasties: imuninės sveikatos, artrito, AMD ir kt.). Taip pat apsvarstykite dantų protezų kremus ar bet kokius vietinio poveikio cinko šaltinius. Patikrinkite, ar kokiame nors multivitamine yra cinko be atitinkamo vario.
Jei reikia, užsakykite kraujo tyrimus: Jei įtarimas yra didelis, patikrinkite serumo vario (ir ceruloplazmino) lygį, taip pat vitamino B12 ir folio rūgšties. Atminkite, kad serumo varį gali paveikti uždegimas, tačiau labai žemi lygiai (keliasdešimt µg/dL) stipriai rodo trūkumą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Apsvarstykite vaizdinę diagnostiką/tyrimus: Jei yra neurologinių požymių arba priežastis neaiški, neurovaizdavimas (MRT) gali atmesti kompresines ar demielinizuojančias būkles.
Nutraukite cinko/papildų vartojimą: Jei tikėtinas vario trūkumas, patarkite pacientui nutraukti cinko papildus. Geriamojo vario (pvz., vario gliukonato, keli miligramai kasdien) vartojimas dažnai pradedamas empiriškai, jei lygiai yra labai žemi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Tolesnis stebėjimas: Pakartokite regėjimo laukų ir regos nervo tyrimus, ištaisius trūkumą. Regėjimo lauko ir regėjimo pagerėjimas po kelių mėnesių rodo vario trūkumą, o ne glaukomą. Stebėjimas OKT gali parodyti ganglijos ląstelių sluoksnių atsigavimą arba stabilizavimąsi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Atsižvelgdami į šį kontrolinį sąrašą, klinicistai gali „galvoti už ribų“, kai glaukomos pacientams netikėtai pablogėja būklė. Paprastas klausimas apie nereceptinį cinką ir vario tikrinimas kartais gali atskleisti gydomą priežastį ir išsaugoti paciento regėjimą.