Vasospasmus, kalte Hände und Normaldruckglaukom: Der Raynaud-Zusammenhang

Glaukom wird üblicherweise mit hohem Augeninnendruck in Verbindung gebracht, doch beim Normaldruckglaukom (NDG) ist der Sehnerv auch bei normalem Augeninnendruck geschädigt. Forscher vermuten seit Langem, dass Durchblutungsstörungen eine Rolle beim NDG spielen. Tatsächlich weisen viele NDG-Patienten Symptome einer vaskulären Dysregulation (abnormale Kontrolle der Blutgefäße) auf, wie zum Beispiel das Raynaud-Phänomen, Migräne oder niedrigen Blutdruck (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Das Raynaud-Phänomen ist ein Zustand, bei dem Kälte oder Stress dazu führen, dass die kleinen Arterien in Fingern und Zehen krampfen und die Blutzufuhr unterbrochen wird (die Haut wird dann weiß und blau) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Diese übertriebene Vasokonstriktion ist ein klares Beispiel für vaskuläre Dysregulation. Interessanterweise zeigen Studien, dass Menschen mit NDG häufiger kalte Hände (Raynaud-Phänomen) haben als solche ohne Glaukom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In einer Studie mit 246 NDG-Patienten und über 1.100 Kontrollpersonen waren Symptome wie kalte Hände oder Füße in der NDG-Gruppe signifikant häufiger (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ebenso stellte eine Übersichtsarbeit zum NDG fest, dass „Raynaud-Phänomen, Migräne [und] nächtliche systemische Hypotonie“ zu den wichtigsten assoziierten Faktoren für NDG gehören (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Diese Erkenntnisse deuten darauf hin, dass die Sehnervenschädigung beim NDG eher auf eine unzureichende Blutversorgung als auf den Druck zurückzuführen sein könnte. Wenn Blutgefäße im Körper (und Auge) übermäßig auf Kälte oder Stress reagieren, kann der Sehnerv unter wiederholter leichter Ischämie (Sauerstoffmangel) und einer „Reperfusionsschädigung“ (Schädigung bei wieder einsetzendem Blutfluss) leiden (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kurz gesagt, NDG kann teilweise ein vaskuläres Glaukom sein, und das Raynaud-Phänomen ist ein sichtbares Zeichen dieser vaskulären Störung.

Wie Kältetests vaskuläre Probleme aufdecken

Um diesen Zusammenhang zu untersuchen, verwenden Forscher Kälteprovokationstests und Blutflussmessungen. Ein häufiger Test ist der Kaltpresse-Test: Ein Patient taucht eine Hand für etwa eine Minute in Eiswasser, und Ärzte messen, wie stark die Fingertemperatur abfällt. Bei gesunden Menschen ist der Abfall moderat; bei jemandem mit Raynaud-Phänomen oder Vasospasmus ist er groß.

So tauchten beispielsweise in einer Studie aus dem Jahr 2021 113 NDG-Patienten (mit gut kontrolliertem niedrigem Augeninnendruck) eine Hand in Eiswasser, woraufhin die Fingertemperatur gemessen wurde (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). NDG-Patienten zeigten einen signifikant größeren Temperaturabfall als normale Kontrollpersonen (etwa 31,8 % gegenüber 27,0 % nach einer Minute, P=0,042) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Darüber hinaus schritten innerhalb der NDG-Gruppe diejenigen mit stärkerer Fingerkühlung schneller fort: Sie verloren das Gesichtsfeld (Sehvermögen) schneller als diejenigen mit milderem Kühlen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mit anderen Worten: „ein übermäßiger Abfall der Fingertemperatur nach Eiswasser war signifikant mit einer schnelleren Progression des Gesichtsfeldes“ bei NDG assoziiert (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dies deutet darauf hin, dass ein starker peripherer Vasospasmus ein schlechteres Glaukom vorhersagt, vermutlich weil er eine ähnliche Verengung in den Blutgefäßen des Auges widerspiegelt.

Eine weitere Studie bildete den Blutfluss des Auges während eines Kältetests direkt ab (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mithilfe von Laser-Flowmetrie am Sehnervenkopf (SNK) und Videokapillaroskopie an den Fingernägeln verglichen Takahashi et al. 14 NDG-Patienten mit 15 gesunden Kontrollpersonen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sie fanden heraus, dass beim NDG die Blutgefäße des Sehnervenkopfes und die Fingerkapillaren nach Kältestress abnormale starke Verengungen zeigten, während die Gesichtsgefäße sogar stärker dilatierten (sich weiteten) als normal (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Einfach ausgedrückt, fällt der Augenblutfluss und der Fingerblutfluss von NDG-Patienten als Reaktion auf Kälte viel stärker ab als bei gesunden Menschen. Diese abnormale Vasoreaktivität (Gefäßreaktion) ist ein Kennzeichen der vaskulären Dysregulation (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Viele ältere Studien haben ebenfalls Nagelfalzkapillar-Anomalien bei NDG- und Glaukom-Patienten gefunden (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). So zeigt beispielsweise die Kombination von Kältetests mit einer vergrößerten Beobachtung der winzigen Blutgefäße an der Basis eines Fingernagels (Nagelfalzkapillaroskopie) oft, dass die Kapillaren von Glaukom-Patienten übermäßig verengen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ein Forschungshintergrund stellt fest, dass „Studien eine übermäßige Nagelfalzkapillarverengung“ während Kältetests bei Glaukom-Patienten berichtet haben und diese Verengung sogar mit einem schnelleren Gesichtsfeldverlust in Verbindung bringen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Zusammenfassend zeigen Kälteprovokationstests und Mikrokreislaufmessungen durchweg, dass NDG-Patienten überreaktive Gefäße haben – genau wie beim Raynaud-Phänomen.

Vaskuläre Dysregulation erhöht das Glaukomrisiko

Warum ist das wichtig? Der Sehnerv ist empfindlich gegenüber dem Blutfluss. Wenn die ihn versorgenden Gefäße zu Krämpfen neigen, kann der Nerv wiederholte leichte ischämische Schäden erleiden. Im Laufe der Zeit kann dies zum Absterben von Sehnervenfasern und zur Verschlechterung des Sehvermögens führen. Dies ist besonders bedeutsam beim NDG, wo der Druck nicht hoch genug ist, um die Schädigung zu erklären.

Über die Kältetests hinaus unterstützen große Umfragen den Zusammenhang zwischen Raynaud und NDG. Wie bereits erwähnt, ergab der Flammer-Syndrom-Fragebogen, dass NDG-Patienten deutlich häufiger kalte Extremitäten, Migräne und andere Symptome vaskulärer Dysregulation berichten als Menschen ohne Glaukom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Eine Studie aus dem Jahr 2017 kam zu dem Schluss, dass „es einen Zusammenhang zwischen Normaldruckglaukom und Flammer-Syndrom gibt“ (der Begriff Flammer-Syndrom wird oft verwendet, um eine solche vaskuläre Dysregulation zu beschreiben) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Die Autoren schlugen vor, dass, wenn dieser Zusammenhang Bestand hat, die Behandlung der vaskulären Probleme dazu beitragen könnte, das Fortschreiten des NDG zu verlangsamen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Spezifische Risikofaktoren spielen ebenfalls eine Rolle. Patienten mit NDG haben oft episodisch niedrigen Blutdruck in der Nacht (was die Augenperfusion senkt) und andere Kreislaufprobleme (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Studien erwähnen, dass niedriger systemischer Blutdruck und Blutdruckschwankungen das NDG-Risiko erhöhen können (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In Fallberichten erwähnen Ärzte sogar einen Patienten, der Timolol-Augentropfen (ein Betablocker) verwendete und Raynaud-Symptome entwickelte, was zeigt, dass gefäßverengende Medikamente Vasospasmen auslösen können (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Entscheidend ist, dass Daten zeigen, dass der Grad der vaskulären Dysregulation mit dem Fortschreiten der Krankheit zusammenhängt. Die Kaltpresse-Studie (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ist ein Paradebeispiel: Ein stärkerer peripherer Vasospasmus bedeutete einen schnelleren Gesichtsfeldverlust. Andere Arbeiten deuten auf ähnliche Muster hin: Abnormale Nagelfalzmuster bei NDG-Patienten waren mit mehr Sehnervenkopfblutungen und schlechteren Glaukom-Befunden assoziiert (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Kurz gesagt, wenn ein NDG-Patient auch Raynaud-ähnliche Anzeichen aufweist, kann er ein höheres Risiko für eine Verschlechterung des Glaukoms haben. Eine engere Überwachung solcher Patienten auf Progression ist sinnvoll.

Bewältigungsstrategien: Warm bleiben und Stress bewältigen

Angesichts dieses Zusammenhangs ist eine offensichtliche Empfehlung Wärme. Das Warmhalten der Hände (und des Körpers) hilft, den Vasospasmus zu verhindern, der Raynaud-Anfälle auslöst (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Zum Beispiel wird Menschen mit Raynaud-Phänomen geraten, bei kaltem Wetter Handschuhe und warme Kleidung zu tragen, beheizte Handwärmer zu verwenden und plötzliche Temperaturabfälle zu vermeiden (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Rauchen sollte ebenfalls vermieden werden (es kann die Gefäßauskleidung schädigen), und man sollte gefäßverengende Medikamente meiden (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tatsächlich ist bei der Raynaud-Behandlung der erste Schritt rein schützend: „konservative Maßnahmen, einschließlich Warmhalten und Vermeidung von Medikamenten mit vasokonstriktiven Effekten“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dies gilt gleichermaßen für jeden mit NDG und kalten Händen. Indem man warm bleibt, reduziert man Episoden, in denen die Blutzufuhr zur Hand (und möglicherweise zum Auge) unterbrochen wird.

Die Bewältigung von Stress ist ein weiterer wichtiger Tipp. Emotionale Angst kann etwa ein Drittel der Raynaud-Episoden auslösen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Die meisten von uns denken nicht, dass Stress physische Blutgefäßkrämpfe verursacht, aber er kann es. Patienten mit Raynaud-Phänomen haben oft höhere Angstzustände oder Depressionen, und diese können die Anfälle verschlimmern (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Entspannungsübungen, Atemtechniken oder Mind-Body-Therapien können helfen. In einer Studie mit Patienten, die ein krankheitsbedingtes Raynaud-Phänomen hatten, reduzierte ein achtwöchiger Kurs täglicher geführter Bildmeditation die Schwere ihrer Anfälle signifikant und verbesserte die Lebensqualität (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sogar Biofeedback-Training (das bewusste Erlernen, die Hände zu erwärmen) kann für manche Menschen hilfreich sein. Praktisch gesehen, Wege zu finden, sich zu beruhigen – sei es durch Yoga, Meditations-Apps oder Hobbys – kann Raynaud-Schübe reduzieren und dadurch möglicherweise indirekt Ihren Sehnerven vor wiederkehrenden Unterperfusions-Episoden schützen.

Weitere allgemeine Gesundheitsmaßnahmen helfen ebenfalls, eine gute Durchblutung aufrechtzuerhalten. Einen stabilen Blutdruck zu halten (insbesondere nächtliche Abfälle zu vermeiden) ist ratsam; Ihr Arzt kann bei NDG eine 24-Stunden-Blutdruckmessung anordnen. Regelmäßige moderate Bewegung kann die allgemeine vaskuläre Gesundheit verbessern (obwohl bei schwerem Raynaud-Phänomen extreme Kälte während des Trainings vermieden werden sollte). Ausreichende Hydratation und die Behandlung von Anämie oder hormonellen Problemen (wie Schilddrüsenproblemen), die die Gefäße beeinflussen, können ebenfalls einen besseren Blutfluss unterstützen.

Zusammenfassend konzentriert sich die Beratung üblicherweise auf die Minderung von Auslösern. Wichtige Punkte, die mit Patienten besprochen werden sollten, sind:

• Kleidung in Schichten bei kaltem Wetter (Handschuhe, warme Socken, ein Schal).
• Vermeiden Sie enge Handschuhe oder Uhren, die die Durchblutung beeinträchtigen könnten.
• Rauchen aufgeben, falls zutreffend.
• Koffein oder abschwellende Mittel begrenzen, da diese die Gefäße verengen können.
• Stressfaktoren identifizieren und täglich Entspannungstechniken anwenden.
• Schwindel oder Ohnmacht melden, da sehr niedriger Blutdruck das NDG verschlimmern kann.

Diese Maßnahmen sind kostengünstig, risikoarm und können die Glaukom-Schädigung verlangsamen, indem sie die Blutgefäße offenhalten.

Kalziumkanalblocker: Eine vorsichtige Betrachtung

Wenn Lifestyle-Maßnahmen nicht ausreichen, ziehen Ärzte manchmal Medikamente in Betracht. Bei der Raynaud-Krankheit (primäres Raynaud-Phänomen) sind orale Kalziumkanalblocker (CCB) wie Nifedipin die am häufigsten verwendeten Medikamente zur Gefäßerweiterung (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Allerdings sind die Vorteile selbst beim Raynaud-Phänomen begrenzt. Eine Cochrane-Review befand CCBs als minimal wirksam: Sie reduzierten die Häufigkeit der Anfälle im Durchschnitt um nur etwa 1,7 pro Woche und hatten wenig Einfluss auf die Anfallsschwere (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Patienten können eine gewisse Linderung erfahren, aber Kopfschmerzen, Hitzewallungen und Schwellungen sind häufige Nebenwirkungen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Daher werden CCBs nur dann als Medikamente der ersten Wahl beschrieben, wenn Wärme allein nicht ausreicht (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Was ist mit NDG? Die Idee ist, dass CCBs durch die Gefäßerweiterung die Perfusion des Sehnerven verbessern könnten. Einige kleine Studien haben dies getestet. Zum Beispiel deutete eine längerfristige Studie (3 Jahre) in Japan mit Nilvadipin (einem CCB, das das Auge beeinflussen kann) darauf hin, dass es den Blutfluss zum Sehnerv verbesserte und die Schädigung verlangsamte (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tatsächlich stellen ältere augenheilkundliche Übersichtsarbeiten fest, dass einige NDG-Patienten, die mit Nilvadipin behandelt wurden, eine „signifikante Reduktion der Rate von Scheiben- und Gesichtsfeldschäden“ aufwiesen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Diese Studien sind jedoch in ihrer Größe begrenzt und nicht alle sind konsistent. Neuere Evidenz hat keinen klaren Nutzen von CCBs für NDG gezeigt. In einer großen Populationsstudie (UK Biobank, 2023) fanden Forscher tatsächlich heraus, dass Menschen, die systemische CCBs einnahmen, höhere Glaukom-Wahrscheinlichkeiten und dünnere Nervenschichten aufwiesen, ohne jegliche Senkung des Augeninnendrucks (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Die Autoren schlussfolgerten, dass dies eine Nebenwirkung darstellen könnte: CCBs waren mit einer um 39 % höheren Glaukom-Wahrscheinlichkeit und dünneren retinalen Nervenschichten assoziiert (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dies beweist nicht, dass CCBs Glaukom verursachen, aber es unterstützt sie sicherlich nicht als offensichtliche Lösung.

In der Praxis bleiben die meisten Augenärzte vorsichtig. Es ist bekannt, dass topische Betablocker (wie Timolol-Augentropfen) bei anfälligen Personen gelegentlich Raynaud-Anfälle auslösen können (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Orale CCBs können den Blutdruck senken und Nebenwirkungen (Schwindel, schneller Herzschlag) verursachen, daher wägen Ärzte die Optionen sorgfältig ab. Derzeit sind Kalziumblocker, außer in besonderen Fällen, nicht Teil der routinemäßigen NDG-Behandlungsleitlinien. Sie könnten versucht werden, wenn ein Patient tatsächlich einen schweren Vasospasmus hat, der auf andere Maßnahmen nicht anspricht – und selbst dann sind die Erwartungen bescheiden. Wenn ein Patient bereits CCB gegen Bluthochdruck einnimmt, gibt es nach derzeitigem Kenntnisstand keinen klaren Grund, diese abzusetzen, aber der Arzt sollte sich dieser Ergebnisse bewusst sein und den Augenstatus genau überwachen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Beratung und Risikobewertung

Zusammenfassend lässt sich ableiten, wie ein Kliniker einen Patienten beraten und das Risiko stratifizieren könnte:

• Fragen Sie nach systemischen Symptomen. Bei einem NDG-Patienten sollte der Arzt fragen, ob er kalte Hände/Füße, Migräne, häufige Nackenschmerzen oder Schwindel beim Stehen hat. Positive Antworten deuten auf eine vaskuläre Dysregulation hin. (Ebenso sollte jemand mit diagnostiziertem Raynaud-Phänomen auf NDG untersucht werden, wenn er Sehstörungen hat.)

• Identifizieren Sie modifizierbare Faktoren. Stellen Sie sicher, dass der systemische Blutdruck nicht zu niedrig ist (besonders nachts), und managen Sie ihn bei Bedarf. Kontrollieren Sie andere vaskuläre Risiken – z.B. vermeiden Sie starke Blutdruckmedikamente nachts, da ein übermäßiger Abfall den Sehnerv unterversorgen kann.

• Engere Überwachung bei hohem Risiko. Wenn der Patient mehrere vasospastische Anzeichen aufweist (kalte Extremitäten, Migräneanamnese, niedriger Blutdruck), kann er ein höheres Risiko für ein schnelles Fortschreiten haben. Dies kann häufigere Gesichtsfelduntersuchungen oder Sehnervenbilder als üblich rechtfertigen, auch wenn die Druckwerte im Zielbereich liegen.

• Betonen Sie Änderungen des Lebensstils. Bei jedem NDG-Patienten mit Kälteempfindlichkeit verstärken Sie die oben besprochenen Maßnahmen zum Wärmeschutz und zur Stressbewältigung. Erklären Sie, dass dies keine Heilmittel sind, aber die Schädigung verlangsamen könnten, indem sie den Blutfluss stabil halten.

• Konsultieren Sie gegebenenfalls Spezialisten. In refraktären Fällen kann die Zusammenarbeit mit einem Rheumatologen oder Internisten hilfreich sein. Diese können eine Nagelfalzkapillaroskopie oder andere Tests zur Quantifizierung des Vasospasmus durchführen. In einigen Zentren wird eine 24-Stunden-Blutdrucküberwachung durchgeführt. Spezialisten können auch zu möglichen Off-Label-Behandlungen beraten, falls vorhanden, die über Kalziumblocker hinausgehen (wie PDE5-Inhibitoren usw. – wobei die Evidenz dort noch spärlicher ist).

• Unterstützende Betreuung. Gehen Sie auf Patientenanliegen ein: kalte Hände sind unangenehm und beunruhigend. Geben Sie klare Anweisungen, wie Umweltveränderungen sowohl dem Raynaud-Phänomen als auch der Augengesundheit helfen können. Ermutigen Sie die Patienten zur Selbstüberwachung von Fingerfarb-/Temperaturänderungen.

Risikostratifizierung: Wir können NDG-Patienten grob in „niedriges vs. hohes vaskuläres Risiko“ einteilen. Diejenigen mit NDG und klaren Raynaud-Symptomen gehören zu einer Kategorie mit höherem Risiko. Ihnen sollte gesagt werden: „Sie haben eine Sehnervenerkrankung, die teilweise durch den Blutfluss beeinflusst wird. Ihre Vorgeschichte von kältebedingten Farbveränderungen an den Fingern deutet darauf hin, dass Ihre Blutgefäße besonders empfindlich sind. Das bedeutet, dass wir besonders wachsam sein müssen, um Ihre Augen zu schützen und alle Risikofaktoren zu kontrollieren.“ Andererseits kann ein NDG-Patient ohne Raynaud-Phänomen, Migräne oder Hypotonie auf die übliche Weise betreut werden, wobei der Schwerpunkt hauptsächlich auf der konservativen Aufrechterhaltung des Augeninnendrucks liegt.

Während der gesamten Beratung betonen wir, dass die Senkung des Augeninnendrucks (IOD) weiterhin wichtig ist. Oft werden NDG-Patienten mit Augentropfen behandelt, um den Druck um 25–30 % zu senken. Darüber hinaus sollten sie jedoch alles tun, um die Augenperfusion zu maximieren. Ein ausgeglichener Blutdruck (nicht zu hoch oder zu niedrig), die Vermeidung von Vasokonstriktoren und eine warme Blutversorgung können die IOD-Therapie ergänzen.

Fazit

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass zunehmend anerkannt wird, dass vaskuläre Dysregulation – sich manifestierend als Raynaud-Phänomen, kalte Extremitäten und andere Kreislaufprobleme – den Sehnerv bei normalem Augeninnendruck anfällig machen kann. Kälteprovokationstests und Blutflussmessungen zeigen, dass NDG-Patienten einen übermäßigen Vasospasmus aufweisen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Wenn NDG-Patienten diese Anzeichen zeigen, scheinen sie sich mit größerer Wahrscheinlichkeit schneller zu verschlechtern.

Patienten mit NDG sollten nicht nur bezüglich Augentropfen beraten werden, sondern auch zum Schutz ihrer Durchblutung. Warmhalten, entspannt bleiben und gefäßverengende Verhaltensweisen vermeiden sind praktische Schritte. Medikamente wie Kalziumkanalblocker können in seltenen Fällen von schwerem Vasospasmus helfen, aber ihre Vorteile für die Augengesundheit sind unbewiesen und umstritten (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Letztendlich sollte ein Patient mit NDG und kalten Händen darüber informiert werden, dass sein systemischer Zustand sein Augenrisiko beeinflusst. Regelmäßige Augenuntersuchungen, eine sorgfältige Blutdruckkontrolle und gesunde Gewohnheiten, die auf eine gute Durchblutung abzielen, bieten die beste Strategie. Indem wir Druckreduzierung mit Aufmerksamkeit für den Blutfluss kombinieren, geben wir dem Sehnerv die beste Chance, gesund zu bleiben.