Introduktion

Glaukom är en åldersrelaterad optisk neuropati där retinala ganglieceller och deras fibrer i synnerven gradvis dör, ofta tyst, vilket leder till synförlust. Även om högt intraokulärt tryck är en välkänd riskfaktor, är blodkärlens hälsa också viktig – dåligt blodflöde eller vaskulär dysreglering i synnervshuvudet kan bidra till glaukomprogression. Homocystein (Hcy) är en aminosyrametabolit som normalt cirkulerar i låga nivåer (5–15 µmol/L) i blodet. När homocysteinnivåerna stiger (kallat hyperhomocysteinemi) kan det skada endotelceller (den inre beklädnaden av blodkärl) och främja oxidativ stress och inflammation i mikrovaskulaturen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Denna endoteldysfunktion är ett erkänt steg mot ateroskleros och hjärt-kärlsjukdom, och den kan rimligen stressa de små blodkärlen som förser synnerven med näring. Faktum är att studier länge har noterat att personer med glaukom – särskilt vissa typer – tenderar att ha högre homocystein- och lägre folatnivåer (vitamin B9) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Till exempel, vid pseudoexfoliationsglaukom (en form av öppenvinkelglaukom), fann en studie signifikant förhöjda homocysteinnivåer och motsvarande låga folatnivåer; författarna drog slutsatsen att ”förhöjda nivåer av Hcy hos [dessa patienter] kan förklara endoteldysfunktionens roll” i den sjukdomen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kort sagt är förhöjt homocystein känt för att skada blodkärl genom oxidativ stress, inflammation och nedsatt kväveoxidsignalering, och detta kan översättas till mikrovaskulär stress i synnerven vid glaukom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Homocystein och Glaukom

Forskning tyder på att homocysteinrelaterade vaskulära skador är relevanta för glaukom. Till exempel visar djurmodeller av glaukom retinala metaboliska störningar långt före nervcellsförlust. I en nyligen genomförd studie hade normala (gnagar)ögon som utsattes för förhöjt intraokulärt tryck högre retinalt homocystein, och att experimentellt höja Hcy i ögat orsakade en liten ökning (≈6%) av gangliecellsdöd. Viktigt är dock att stora genetiska studier på människor (UK Biobank) fann att genetiskt högre homocystein inte förutsade sämre glaukomutfall (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Detta antyder att högt Hcy kan vara ett patogent inslag – en konsekvens eller förvärrande faktor – snarare än en primär orsak till glaukom. Icke desto mindre visade dessa djurmodeller också att tillskott av brister i enkolonsmetabolism (de biokemiska vägar som använder B-vitaminer) kan skydda nerven. Specifikt, att ge en cocktail av vitamin B6, folsyra (B9), vitamin B12 och kolin till gnagare med glaukommodeller förhindrade förlust av retinala ganglieceller och bevarade synfunktionen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kort sagt verkar högt homocystein stressa synnerven (särskilt i samband med metaboliska eller genetiska defekter), och B-vitaminrelaterade vägar kan motverka denna stress.

B-vitaminer och homocysteinreduktion

Vitaminerna B6, B9 (folat) och B12 är essentiella kofaktorer i homocysteinmetabolismen – B9 och B12 hjälper till att remetylera homocystein tillbaka till metionin, och B6 hjälper till att omvandla homocystein till cystationin för nedbrytning. Att ge dessa vitaminer sänker pålitligt plasmahomocystein. Meta-analyser visar att tillskott av folsyra, B6 och B12 minskar homocystein med ungefär 25–30% över flera år (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I en stor översikt av studier (över 22 000 deltagare) minskade B-vitaminbehandling det totala homocysteinet med cirka 26–28%, men hade ingen signifikant effekt på kognitiva testresultat eller övergripande mental funktion (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I praktiken sänkte sänkning av Hcy med B-vitaminer inte hastigheten för kognitivt åldrande i dessa studier (skillnaden i kognitiv nedgång var i praktiken noll) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Det finns dock bevis för att vissa vaskulära utfall kan förbättras med B-vitaminbehandling. Nätverksmetaanalyser av stroke-preventionsstudier fann att behandlingar innehållande folsyra och vitamin B6 var mest effektiva för att minska strokerisken. I en kombinerad analys av 17 studier (~86 000 patienter) minskade all B-vitamin-tillskott blygsamt risken för stroke och hjärnblödning. De bästa resultaten erhölls med folsyra plus B6: denna kombination sänkte strokerisken signifikant jämfört med placebo, medan kombinationer med enbart B12 var mindre effektiva (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). På liknande sätt visade China Stroke Primary Prevention Trial (CSPPT) att hos vuxna med högt blodtryck, att lägga till folsyra (0,8 mg) till blodtrycksbehandlingen minskade risken för första stroke med cirka 21% (hazard ratio 0,79) jämfört med enbart blodtrycksbehandling (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Denna fördel var mest uttalad hos dem med den vanliga MTHFR ”TT”-genotypen (en variant som försämrar folatmetabolismen och höjer homocysteinet) och i en population utan folsyraförstärkning i livsmedel (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Särskilt kan homocysteinsänkning ge fördelar speciellt hos personer med vaskulära riskfaktorer eller vitaminbrister. Där kosten är låg i folat (som i Kina före berikning), har studier funnit en signifikant minskning av strokerisken med folsyra (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Däremot såg många västerländska studier mindre eller ingen effekt, möjligen för att spannmål redan är berikade med folsyra. I vilket fall som helst leder B-vitaminernas vaskulära effekter till en intressant parallell: om systemisk kärlhälsa förbättras, skulle synnervens mikrovaskulatur också kunna dra nytta av det? Ingen glaukomstudie har ännu definitivt besvarat detta, men hjärn-/vaskulärdata ger en grund för att studera det.

Effekter på kognitivt åldrande

Även om homocystein är kopplat till Alzheimers och kognitiv nedgång i observationsstudier, har högkvalitativa studier generellt inte visat någon kognitiv fördel av B-vitaminbehandling (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Till exempel fann metaanalysen av 11 studier att trots att B-vitaminer kraftigt sänkte Hcy, förbättrade de inte minne, bearbetningshastighet eller övergripande kognition hos äldre vuxna (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Några mindre studier antydde en fördröjd hjärnatrofi hos personer med mycket högt baslinje-Hcy, men dessa resultat har ännu inte översatts till tydliga kliniska riktlinjer. Slutsatsen är att, per 2025, rutinmässigt tillskott av B-vitaminer inte är bevisat att förhindra minnesförlust hos generellt friska äldre vuxna (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Homocystein, genetik och glaukomrisk

Genetiken kan starkt påverka homocysteinnivåerna. Ett välkänt exempel är MTHFR C677T-polymorfismen: personer med ”TT”-genotypen har en form av MTHFR-enzymet med nedsatt aktivitet och tenderar att ha högre homocystein, särskilt om folatnivåerna är låga. Inom kardiovaskulär forskning har MTHFR-varianter associerats med högre risk för stroke och hjärtsjukdom (särskilt i miljöer med lågt folatintag) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I ögat är situationen fortfarande oklar. Hos möss som är genetiskt bristfälliga på MTHFR ackumuleras homocystein i näthinnan och visar ökad retinal gangliecellsdöd, vilket tyder på att MTHFR-dysfunktion skulle kunna öka glaukomrisken via förhöjt Hcy (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Däremot har mänskliga studier av MTHFR-polymorfismer och glaukom gett blandade resultat. Vissa metaanalyser antyder en liten association i vissa populationer, men andra finner inget tydligt samband (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I praktiken kan vetskap om någons MTHFR-typ hjälpa till att identifiera dem som har ”höga” homocysteinnivåer, särskilt om deras kost är fattig på B-vitaminer. För sådana individer (eller de med kända B-vitaminbrister) kan riktad supplementation (till exempel att använda L-metylfolat istället för folsyra) övervägas.

Säkerhet vid B-vitamintillskott

Vitaminerna B6, B9 och B12 är generellt säkra när de tas i rekommenderade doser. Standard dagliga tillskott (t.ex. B6 1–2 mg, B12 2–3 mcg, folsyra 400–800 mcg) ligger väl inom näringsriktlinjerna. Högre doser kan medföra problem: till exempel kan vitamin B6 i doser över ~100–200 mg per dag orsaka perifer neuropati över tid, och överdriven folsyra (över ~1000 mcg/dag) kan maskera en B12-brist, vilket potentiellt fördröjer diagnosen av ett allvarligt tillstånd. Vitamin B12 har ingen fastställd övre gräns och är vattenlöslig (överskott utsöndras), även i höga doser. Vissa observationsstudier väckte oro över mycket högdoserade B-vitamintillskott och cancerrisk (särskilt lungcancer hos rökare), men kliniska studier har visat blandade resultat gällande detta. Sammantaget verkar måttlig användning av B-vitaminer säker, och allvarliga biverkningar är sällsynta. Det finns inga bevis för att dessa vitaminer skadar ögonen; faktum är att vissa ögonläkare använder B-vitaminer för andra ögonsjukdomar (t.ex. B12 för optisk neuropati) utan skada. Som alltid bör tillskott övervägas i den individuella patientens sammanhang: till exempel att kontrollera att högdoserad folat inte ges till någon med odiagnostiserad B12-brist.

Framtida riktningar: Oftalmologiska studieutfallsmått

Hittills har det mesta av forskningen om homocystein och B-vitaminer fokuserat på hjärta, hjärna och stroke – inte ögonsjukdomar. Ingen stor klinisk studie har specifikt testat om sänkning av homocystein (via kost, tillskott eller medicinering) fördröjer glaukomdebut eller progression. Med tanke på säkerheten hos B-vitaminer och deras förmåga att sänka Hcy, vore det värdefullt för framtida glaukomstudier att inkludera oftalmologiska utfallsmått. Till exempel skulle en studie av folat (eller kombinerat B6/B12/folat) hos vuxna med tidigt glaukom kunna mäta förändringar i synnervs avbildning (OCT), synfältsutveckling eller okulärt blodflöde. Sådana utfallsmått skulle direkt testa om homocysteinsänkning leder till ögonfördelar. Det vore också användbart att screena glaukompatienter för hyperhomocysteinemi eller MTHFR-varianter, för att se om dessa undergrupper drar större nytta. Fram till dess förblir varje koppling mellan homocystein och glaukom en intressant hypotes stödd av biologi och indirekta bevis, men inte av direkta kliniska bevis.

Slutsats

Förhöjt homocystein kan skada små blodkärl och utlösa endoteldysfunktion, processer som är inblandade i glaukomatös optisk neuropati. Epidemiologiska studier och djurstudier tyder på att högt Hcy och lågt folat/B12 kan bidra till stress på synnerven, medan B-vitamintillskott kan minska Hcy och till och med skydda retinala neuroner i modeller (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Hos människor har studier visat att B6, B12 och folat avsevärt sänker Hcy, men effekterna på sjukdomsutfall har varit blandade: kognitiv nedgång bromsades inte (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), medan strokerisken blygsamt reducerades (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Analogin till glaukom är fortfarande spekulativ. I den bredare litteraturen om åldrande är homocysteinsänkning inte kliniskt rekommenderat utom i specifika högrisksituationer, men idén om att förbättra mikrovaskulär hälsa med vitaminer är tilltalande. Med tanke på den framväxande datan vore det klokt att undvika B-vitaminbrister hos glaukompatienter och att överväga riktade tillskott hos dem med känd hyperhomocysteinemi eller MTHFR-risk. I slutändan behövs välutformade studier med glaukomspecifika utfallsmått för att svara på om B-vitaminstategier kan hjälpa till att skydda synen när vi åldras.