Introducere

Glaucomul este o boală oculară care deteriorează nervul optic, provocând pierderea vederii periferice. Odată ce apare deteriorarea, tratamentele convenționale (cum ar fi reducerea presiunii intraoculare) nu pot restabili vederea pierdută. Cercetătorii au explorat, prin urmare, dacă stimularea cerebrală non-invazivă ar putea contribui la îmbunătățirea vederii rămase. Două metode comune sunt stimularea transcraniană cu curent direct (tDCS) și stimularea magnetică transcraniană (TMS), care aplică impulsuri electrice sau magnetice slabe pe scalp pentru a modula activitatea cerebrală. Studii mici au testat astfel de tehnici pe pacienți cu glaucom pentru a vedea dacă procesarea vizuală (sensibilitatea la contrast, defecte de câmp vizual etc.) poate fi îmbunătățită. Examinăm aceste studii pilot și controlate, notând unde au fost plasați electrozii sau bobinele, setările de stimulare, îmbunătățirile vizuale măsurate și durata acestor îmbunătățiri. Discutăm, de asemenea, posibilele mecanisme (cum ar fi stimularea plasticității cerebrale sau reducerea „zgomotului” neural) și importanța designului studiilor bine controlate cu placebo (deoarece efectele de practică sau placebo pot mima o îmbunătățire).

Tehnici de Stimulare Cerebrală

tDCS utilizează un curent electric constant, slab, aplicat prin electrozi pe scalp. În funcție de polaritate, poate crește (anodală) sau scădea (catodală) excitabilitatea corticală. De obicei, un electrod este plasat deasupra regiunii cerebrale țintă (adesea cortexul vizual occipital), iar celălalt electrod (de referință) este plasat în altă parte (de exemplu, pe obraz sau frunte). Sesiunile de tratament durează adesea 10–20 de minute la 1–2 mA. TMS utilizează impulsuri magnetice scurte printr-o bobină pentru a induce curenți electrici în cortexul subiacent. Ambele metode au fost utilizate pentru multe tulburări cerebrale; pentru vedere, ele urmăresc să „stimuleze” funcția vizuală reziduală prin recrutarea plasticității în căile vizuale.

tDCS în Glaucom

În studiile privind glaucomul, cercetătorii au vizat în general cortexul vizual (lobul occipital). Un studiu randomizat recent a implicat pacienți care au primit o singură sesiune de tDCS anodal (a-tDCS) la 2 mA timp de 20 de minute. Anodul a fost plasat la Oz (occiput median), iar catodul pe obraz. Această sesiune unică a îmbunătățit modest acuratețea detecției câmpului vizual (aproximativ 3–5% câștig în perimetria de înaltă rezoluție) comparativ cu sham (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Potențialele evocate vizual multifocale (mfVEP) au arătat, de asemenea, un raport semnal-zgomot ușor mai mare și răspunsuri mai rapide după a-tDCS. Aceste câștiguri au fost semnificative statistic comparativ cu sham, dar de o magnitudine foarte mică, aproximativ la nivelul variabilității test-retest (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cu alte cuvinte, vederea s-a îmbunătățit la unele teste, dar doar cu câteva procente, ceea ce s-ar putea să nu fie perceptibil în viața de zi cu zi.

Parametrii sesiunii: Studiile pilot tipice au folosit o singură sesiune de 20 de minute de a-tDCS de 1–2 mA aplicată occiputului (Oz). Un studiu a încercat, de asemenea, forme de undă alternative (curent alternativ tACS la 10 Hz și tRNS cu zgomot aleatoriu) versus sham, dar numai a-tDCS a arătat un efect clar (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Niciun studiu nu a utilizat intensitate foarte mare sau durată foarte lungă, dincolo de 20–30 de minute.

Rezultate vizuale: Rezultatele măsurate au inclus indici de câmp vizual (de exemplu, acuratețea detecției sau defectul mediu în perimetrie) și uneori sensibilitatea la contrast sau acuitatea vizuală. În studiul menționat mai sus, a-tDCS a produs o mică creștere a acurateței detecției la un test de perimetrie de înaltă rezoluție (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nu s-a demonstrat o modificare semnificativă în perimetria automată standard (defectul mediu), nici în acuitatea vizuală. Sensibilitatea la contrast nu a fost întotdeauna măsurată în studiile privind glaucomul, deși în alte afecțiuni oculare tDCS poate crește temporar pragurile de contrast. În mod crucial, RCT-ul pentru Glaucom a menționat că micile îmbunătățiri „ar putea să nu fie semnificative din punct de vedere clinic” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Durata efectelor: În aceste studii, efectele au fost testate imediat înainte și după sesiunea de stimulare. Nu a fost raportată o monitorizare susținută dincolo de câteva ore în acest studiu, deci este neclar cât durează beneficiul unei singure sesiuni. Alte cercetări (în leziuni ale nervului optic în general) sugerează că orice îmbunătățire se estompează adesea în decurs de zile sau săptămâni odată ce stimularea se încheie (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

TMS și Alte Modalități

TMS: Până în prezent, există puține studii publicate de TMS repetitiv (rTMS) pentru glaucom în mod specific. TMS poate excita neuronii cortexului vizual și a fost folosit experimental pentru a induce fosfene (flash-uri de lumină) chiar și la persoanele nevăzătoare. În teorie, rTMS ar putea fi aplicat în sesiuni multiple lobului occipital pentru a spori excitabilitatea corticală și, eventual, pentru a demasca vederea reziduală. Totuși, niciun studiu bine controlat în glaucom nu a demonstrat încă câștiguri clare de vedere din TMS. (Majoritatea cercetărilor de câmp vizual cu TMS au vizat pierderea vederii legată de accident vascular cerebral, mai degrabă decât glaucomul.)

Stimularea electrică alternativă: Unele studii au utilizat stimularea transorbitală cu curent alternativ (rtACS), unde electrozii sunt plasați pe pleoapele închise pentru a stimula retina/nervul optic. Deși aceasta vizează în principal ochiul, mai degrabă decât creierul, a fost combinată cu monitorizarea cerebrală. Într-un studiu randomizat amplu de rtACS în leziuni ale nervului optic (incluzând mulți pacienți cu glaucom), subiecții au primit 10 sesiuni zilnice de câte 50 de minute. Ambele grupuri, cel cu stimulare reală și cel sham, și-au îmbunătățit câmpul vizual la testarea de rutină, cu un câștig mediu ușor mai mare în grupul rtACS (mediana ~41.3% vs 29.3% creștere a detecției (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). Diferența nu a atins semnificația statistică pentru rezultatul principal (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Interesant, la monitorizarea de 2 luni a existat un avantaj modest între grupuri la o măsură (sensibilitatea perimetriei statice) în favoarea rtACS (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cu alte cuvinte, aceasta sugerează un anumit beneficiu persistent, dar majoritatea câștigurlor au fost observate și în grupul sham, indicând efecte de învățare sau placebo. Autorii au concluzionat că rtACS pare „să restabilească parțial vederea” prin promovarea plasticității cerebrale (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), dar, în general, impactul clinic a fost ușor.

Rezultatele Studiului – Câștiguri și Limite

În toate studiile, orice îmbunătățiri ale vederii au fost, în general, modeste și de scurtă durată. De exemplu, în studiile transcraniene de mai sus, sensibilitatea la contrast nu a fost modificată semnificativ, iar îmbunătățirile câmpului vizual au fost doar cu câteva puncte procentuale mai mari decât linia de bază. Pacienții rareori observă astfel de modificări mici. Majoritatea rapoartelor descriu câștiguri imediate post-stimulare, cu puține dovezi privind durabilitatea pe termen lung. În studiul rtACS, o mică îmbunătățire a câmpului vizual a persistat la 2 luni într-o măsură (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), dar multe alte măsuri au regresat. De asemenea, efectele tDCS dintr-o singură sesiune sunt așteptate să se estompeze fără sesiuni repetate.

Mai mult, efectele placebo sunt importante. Unele studii au constatat că testele de vedere s-au îmbunătățit chiar și cu stimulare sham (inactivă) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De aceea, studiul mai amplu a observat un câștig de 29% la respondenții din grupul sham. O revizuire recentă a stimulării non-invazive în diverse boli oculare a concluzionat că micile beneficii medii (pentru acuitate, detecție de câmp vizual etc.) ar putea reflecta parțial efecte placebo sau de practică (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cu alte cuvinte, stimularea „activă” a depășit adesea sham-ul doar cu o marjă minusculă, iar uneori îmbunătățirile sham au fost la fel de mari. Această incertitudine înseamnă că trebuie să interpretăm rezultatele preliminare ale studiilor pilot cu prudență.

Posibile Mecanisme

Dacă stimularea cerebrală îmbunătățește cu adevărat vederea, cum ar putea funcționa? O idee este plasticitatea corticală: cortexul vizual poate consolida căile slabe și demasca circuitele de „rezervă” după leziunea oculară. Stimularea ar putea crește nivelurile factorilor de creștere sau modifica neurotransmițătorii, facilitând adaptarea creierului (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De exemplu, se crede că tDCS anodal depolarizează ușor neuronii, potențial îmbunătățind plasticitatea sinaptică în zonele vizuale. O altă idee este reducerea zgomotului: în vederea degenerativă, semnalele rămase de la ochi pot fi îngropate în „zgomot neural”. Unele studii (în alte boli retiniene) sugerează că reducerea zgomotului poate îmbunătăți rapid percepția. De exemplu, un studiu în retinopatia diabetică proliferativă a constatat că aplicarea tDCS catodal (care poate inhiba neuronii hiperactivi) a îmbunătățit sarcinile vizuale. Autorii au propus că tDCS a redus probabil nivelul activității neuronale aleatorii, clarificând astfel semnalul vizual real (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Prin analogie, dacă celulele ganglionare retiniene supraviețuitoare în glaucom sunt zgomotoase, tDCS ar putea ajuta la „liniștirea” acelui zgomot și la îmbunătățirea contrastului sau a sensibilității câmpului vizual.

Pe de altă parte, unele efecte ar putea să nu fie deloc fiziologice. Stimularea poate crește vigilența sau senzația de placebo de „ceva se întâmplă”, ceea ce poate îmbunătăți performanța testelor. Într-adevăr, studiul de stimulare a nervului optic a remarcat că o mare parte a curentului călătorește de fapt prin retină și nervul optic, nu prin cortexul profund (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Acei autori susțin totuși modificări în sincronizarea cerebrală (ritmuri EEG în zonele vizuale) după tratament, dar este dificil să excludem efectele nespecifice. Pentru a desluși aceste posibilități, studiile viitoare trebuie să combine măsurători cerebrale (cum ar fi EEG sau fMRI) cu teste de vedere.

Studii Viitoare – Îmbunătățirea Rigoarei

Având în vedere rezultatele modeste și mixte de până acum, studiile viitoare trebuie să fie concepute cu atenție. Elementele cheie includ:

- Design randomizat controlat cu sham: Fiecare grup de stimulare reală trebuie să aibă un tratament sham care imită senzația (de exemplu, o creștere scurtă a curentului, dar fără stimulare continuă). Atât pacienții, cât și examinatorii ar trebui să fie orbiți. Acest lucru este crucial pentru a ține cont de efectele de învățare și placebo.
- Sesiuni multiple: Sesiunile unice oferă doar efecte de scurtă durată. Studiile ar trebui să testeze sesiuni repetate (de exemplu, zilnic timp de 1–2 săptămâni), deoarece modificările neuroplastice necesită adesea repetare. Studiul VIRON realizează 10 sesiuni de câte 25 de minute fiecare pentru glaucom (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
- Rezultate obiective: Utilizați teste de vedere standardizate, cum ar fi perimetria automată (defect mediu, deviație totală), tabele de sensibilitate la contrast și chiar electrofiziologie (VEP sau EEG) ca măsuri secundare. Perimetria de înaltă rezoluție poate detecta modificări mici, dar rezultatele trebuie să depășească variabilitatea normală a testului. Includerea chestionarelor de vedere raportate de pacient poate evalua impactul în lumea reală.
- Măsurători de follow-up: Pentru a evalua durabilitatea, vederea ar trebui re-testată la săptămâni după ultima stimulare. Dacă beneficiile persistă, atunci câmpul vizual (sau acuitatea) ar trebui să fie mai bun decât linia de bază la follow-up.
- Neuroimagistică / fiziologie: Combinarea cu RMN funcțional sau EEG poate arăta dacă rețelele vizuale ale creierului se modifică după stimulare. De exemplu, s-ar putea efectua fMRI în timpul prezentării stimulilor vizuali înainte și după tratament, sau se poate măsura conectivitatea în stare de repaus a zonelor vizuale. Acest lucru ajută la verificarea faptului că orice modificări perceptive au un corelat neural și poate distinge modificările plastice de simpla practică a testului.

Astfel de studii riguroase vor clarifica dacă stimularea cerebrală ajută cu adevărat glaucomul sau este pur și simplu un efect similar placebo. Până atunci, tDCS și TMS rămân instrumente de cercetare promițătoare, dar terapii nedovedite pentru pacienți.

Concluzie

În concluzie, studiile pilot de stimulare cerebrală în glaucom raportează mici îmbunătățiri la testele de câmp vizual sau la sarcinile de contrast, dar acestea sunt adesea similare cu îmbunătățirile observate cu stimulare sham (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Un studiu randomizat recent a constatat că o singură sesiune de a-tDCS occipital a produs o acuratețe de detecție doar cu câteva procente mai bună decât sham (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Un studiu mai amplu pe nervul optic a arătat unele câștiguri de câmp vizual după mai multe zile de curent transorbital, dar diferența față de sham nu a fost semnificativă imediat după tratament (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). „Durabilitatea” raportată a acestor câștiguri variază; un studiu a găsit un mic avantaj pentru stimularea reală la 2 luni pe o măsură (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), dar majoritatea efectelor nu au durat.

Mecanic, îmbunătățirile ar putea reflecta modificări neuroplastice reale – creierul se reorganizează pentru a utiliza mai bine semnalele retiniene rămase (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) – sau pur și simplu reducerea zgomotului neural aberant (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Alternativ, factorii motivaționali sau placebo ar putea explica unele câștiguri. Dovezile existente sunt încă preliminare. Cercetările viitoare necesită studii bine controlate, cu sesiuni repetate, cu măsuri obiective și imagistică cerebrală, pentru a demonstra definitiv dacă tDCS sau TMS pot ajuta pacienții cu glaucom.