Vai glaukomu var izārstēt?

Glaukoma ir hroniska acu slimība, kas lēnām bojā redzes nervu, izraisot neatgriezenisku redzes zudumu. To bieži dēvē par “klusējošo redzes zagli”, jo bojājumi rodas bez sāpēm vai acīmredzamiem simptomiem, līdz tiek zaudēta ievērojama redze (eyesurgeryguide.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Patiesībā glaukoma ir viens no galvenajiem neatgriezeniska akluma cēloņiem visā pasaulē (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Saskaņā ar ASV Nacionālā acu institūta (NEI) datiem, “glaukomu nav iespējams izārstēt, taču ārstēšana bieži var apturēt bojājumus un novērst turpmāku redzes zudumu.” (www.nei.nih.gov) (www.nei.nih.gov). Citiem vārdiem sakot, pašreizējās terapijas var kontrolēt intraokulāro spiedienu (IOS) un palēnināt slimības progresēšanu, taču tās nevar atjaunot jau zaudēto redzi.

Agrīna atklāšana ir izšķiroša. Līdz brīdim, kad tipisks redzes lauka tests atklāj glaukomu, aptuveni puse no tīklenes nervu šūnām (tīklenes ganglija šūnas, TGS) var būt jau atmirušas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pacientiem tas nozīmē, ka regulāras acu pārbaudes ir būtiskas: kad redzes nerva šķiedras ir zudušas, mūsdienu medicīna tās vairs nevar atjaunot (www.nei.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tādēļ galvenā uzmanība tiek pievērsta atlikušās redzes saglabāšanai.

Kā darbojas glaukoma

Glaukoma ietver redzes nerva galviņas bojājumus un tīklenes ganglija šūnu atmiršanu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Šis bojājums visbiežāk ir saistīts ar paaugstinātu intraokulāro spiedienu (IOS) — spiedienu acī, ko izraisa šķidruma uzkrāšanās. Parasti acs uztur līdzsvaru starp šķidruma ražošanu un aizplūšanu. Daudzās glaukomas formās šķidrums aizplūst pārāk lēni, paaugstinot IOS. Tomēr glaukoma ir kompleksa: pat cilvēkiem ar normālu IOS (normāla spiediena glaukoma) redzes nerva bojājumi var rasties citu iemeslu dēļ. Galvenais kopīgais mehānisms ir viens un tas pats – TGS zudums un redzes nerva retināšanās.

Ir vairāki galvenie glaukomas veidi:

Primārā atklātā kakta glaukoma (PAKG) – visizplatītākā forma. Drenāžas kakts izskatās atvērts, taču mikroskopiska aizsērēšana trabekulārajā tīklā (drenāžas audi) izraisa pakāpenisku spiediena paaugstināšanos. Tā parasti attīstās lēni un bez sāpēm (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Slēgtā kakta glaukoma – varavīksnene (acs krāsainā daļa) pēkšņi bloķē drenāžas kaktu, izraisot strauju un bieži sāpīgu spiediena pieaugumu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Šī ir neatliekama situācija (bieži dēvēta par akūtu glaukomas lēkmi), kas prasa tūlītēju ārstēšanu (lāzera iridotomas vai operācijas), lai novērstu neatgriezenisku aklumu.
Normāla spiediena glaukoma – šeit redzes nervs ir bojāts, lai gan IOS saglabājas normālā diapazonā (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tās precīzs cēlonis nav pilnībā izprasts; faktori var ietvert sliktu asinsriti vai nerva jutīgumu. Ārstēšana joprojām ir vērsta uz IOS pazemināšanu, jo pētījumi liecina, ka tas palēnina slimības progresēšanu.
Iedzimtā glaukoma – novērojama zīdaiņiem un maziem bērniem, ko izraisa acs drenāžas sistēmas attīstības defekti (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Šai formai gandrīz vienmēr ir ļoti augsts spiediens jau dzimšanas brīdī. Tā ir reta, taču ļoti nopietna, ja netiek ārstēta agri.

Neatkarīgi no veida, visiem glaukomas apakštipiem ir kopīgi redzes nerva galviņas bojājumi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Paaugstināts IOS ir vislabāk zināmais riska faktors, un tā pazemināšana ir vienīgais pierādītais veids, kā ārstēt glaukomu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Kā atzīmēts vienā pārskatā, “IOS pazemināšana pašlaik ir vienīgā dokumentētā glaukomas ārstēšanas metode.” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)) Taču spiediena pazemināšana neizārstē glaukomu; tās mērķis ir tikai palēnināt vai apturēt turpmākus nervu bojājumus.

Pašreizējās ārstēšanas metodes: Progresa palēnināšana

Visas pašreizējās glaukomas terapijas darbojas, pazeminot acu spiedienu. Ir vairākas pieejas:

Medikamenti (acu pilieni un perorālie medikamenti)

Pirmā ārstēšanas metode lielākajai daļai pacientu ir acu pilieni. Šie medikamenti vai nu samazina šķidruma ražošanu acī, vai palielina tā aizplūšanu. Izplatītākās klases ietver:

Prostaglandīnu analogi (piemēram, latanoprosts, bimatoprosts) – palielina uveosklērālo aizplūšanu.
Bēta blokatori (piemēram, timolols) – samazina šķidruma ražošanu.
Alfa agonisti (piemēram, brimonidīns) – gan samazina šķidruma ražošanu, gan var aizsargāt nervu šūnas.
Karboanhidrāzes inhibitori (piemēram, dorzolamīds) – samazina šķidruma ražošanu.
Rho kināzes inhibitori (piemēram, netarsudils) un citi jaunāki medikamenti – palielina aizplūšanu caur trabekulāro tīklu.

Ārsti bieži sāk ar vienu medikamentu un, ja nepieciešams, pievieno citus, pat izmantojot kombinētus pilienus. Šie medikamenti var ievērojami pazemināt IOS, un pētījumos ir pierādīts, ka tie aizkavē redzes nerva bojājumus. Piemēram, acs hipertensijas (augsts IOS, bet vēl nav glaukomas) gadījumā timolola lietošana piecus gadus ievērojami aizkavēja glaukomas sākšanos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Tomēr ir ierobežojumi. Acu pilieni jālieto katru dienu visu mūžu, bieži vien vairākas reizes dienā. Līdzestība (pacienta ievērošana) ir liela problēma. Praksē daudzi pacienti aizmirst pilienus vai pārtrauc to lietošanu, kad jūtas labi. Pētījumi liecina, ka slikta līdzestība ir galvenais iemesls slimības turpmākai progresēšanai (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Biežas ir arī blakusparādības: acu kairinājums, apsārtums, acu krāsas izmaiņas un pat sistēmiskas ietekmes (piemēram, bēta blokatori var ietekmēt sirdi vai plaušas). Ilgstoša konservantu iedarbība pilienos (piemēram, benzalkonija hlorīds) var bojāt acs virsmu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Jaunākās inovācijas ir vērstas uz šo problēmu risināšanu. Piemēram, 2020. gadā tika apstiprināts ilgstošas darbības implants (Durysta™). Tas ir niecīgs bioloģiski noārdāms implants, ko ievieto acī un kas nepārtraukti izdala bimatoprostu (prostaglandīnu) vairākus mēnešus (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tas varētu palīdzēt pacientiem, kuriem ir grūtības ar ikdienas pilienu lietošanu. Tiek pētīti arī citi implanti un injicētas nanodaļiņas, lai nodrošinātu ilgstošu zāļu piegādi. Taču pagaidām tradicionālie acu pilieni (un dažkārt tabletes) joprojām ir terapijas stūrakmens.

Lāzerterapijas

Lāzeri piedāvā vēl vienu veidu, kā pazemināt IOS, vai nu uzlabojot drenāžu, vai samazinot šķidruma ražošanu:

Lāzera trabekuloplastika (ALT/SLT) – Atklātā kakta glaukomas gadījumā lāzera enerģija tiek pielietota trabekulārajam tīklam, lai stimulētu labāku drenāžu. Tradicionālo argona lāzera trabekuloplastiku (ALT) lielākoties ir aizstājusi selektīvā lāzera trabekuloplastika (SLT), kas tika ieviesta 1998. gadā (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). SLT izmanto zemas enerģijas impulsus un to var atkārtot. Tagad to bieži piedāvā kā pirmās izvēles ārstēšanu. SLT var pazemināt IOS līdzīgi kā viens medikaments un var ļaut dažiem pacientiem samazināt vai pārtraukt pilienu lietošanu. Tomēr tās ietekme laika gaitā mēdz samazināties — daudziem pacientiem pēc dažiem gadiem nepieciešama atkārtota ārstēšana. Pētījumi liecina, ka aptuveni puse pacientu, kuri reaģē uz SLT, saglabā labumu 3–4 gadus (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Lāzera perifēriskā iridotomija (LPI) – Slēgtā kakta glaukomas gadījumā tiek veikta neatliekama LPI. Lāzers veido sīku atveri varavīksnenē, ļaujot šķidrumam plūst un mazinot pēkšņus spiediena pīķus. LPI var novērst akūtas lēkmes un bieži tiek veikta acīs ar ļoti šauriem kaktiem. Lai gan tā ārstē akūta kakta aizvēršanās mehānismu, hroniski bojājumi joprojām var prasīt papildu ārstēšanu.
Lāzera ciklofotokoagulācija – Dažreiz lāzeru izmanto, lai daļēji iznīcinātu ciliāro ķermeni (šķidrumu ražojošos audus), samazinot ražošanu. To parasti rezervē ļoti progresējošiem vai rezistentiem gadījumiem, jo tā var būt neparedzama.

Kopumā lāzerterapijas ir papildinājums. Tās neizārstē glaukomu, taču var palīdzēt aizkavēt vai samazināt vajadzību pēc operācijas un dažu pilienu lietošanas. Svarīgi ir tas, ka neviena lāzera procedūra nevar atjaunot jau zaudēto redzi.

Ķirurģiskās ārstēšanas metodes

Kad medikamenti un lāzers nevar kontrolēt spiedienu, tiek veiktas operācijas. Tās parasti izveido jaunu šķidruma aizplūšanas ceļu:

Trabekulektomija (filtrējošā operācija) – Šī ir tradicionālā “zelta standarta” glaukomas operācija. Ķirurgs izveido nelielu atloku sklērā (acs baltā daļa) un atveri zem šī atloka, lai ļautu šķidrumam aizplūst no acs iekšpuses uz telpu zem konjunktīvas (acs ārējās virsmas). Tur veidojas sīks burbulis (“bleb”), kas absorbē šķidrumu. Trabekulektomija bieži ļoti efektīvi pazemina IOS (bieži līdz viencipara skaitlim), vairāk nekā pilieni vai MIGS var. Lielā pētījumā aptuveni 69–73% acu bija laba ilgtermiņa spiediena kontrole (≤18 mmHg) sešus gadus pēc trabekulektomijas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Daudziem pacientiem pēc tam ir nepieciešams minimāls zāļu daudzums vai nav nepieciešams neviens medikaments.

Tomēr trabekulektomijai ir būtiski riski. Komplikācijas var ietvert pārmērīgu bleba rētošanos (operācijas neveiksme), ļoti zemu spiedienu (hipotonija), bleba noplūdes, infekciju (endoftalmīts), kataraktas veidošanos un redzi apdraudošas ar blebu saistītas problēmas. Pēc operācijas pacienti ir rūpīgi jāuzrauga, tostarp bieži jāapmeklē ārsts, lai pielāgotu medikamentus un pārvaldītu bleba veselību. Neskatoties uz šiem riskiem, filtrējošā operācija var ļoti labi saglabāt redzi, ja to veic prasmīgi ķirurgi progresējošas glaukomas gadījumā.
Glaukomas drenāžas ierīces (cauruļu šunti) – Tie ir mazi cauruļu un plākšņu implanti (piemēram, Ahmed, Baerveldt, Molteno vārsti), kas tiek ievietoti acī, lai novirzītu šķidrumu uz plāksni uz sklēras. Tie darbojas līdzīgi trabekulektomijai, bet ar ierīci, lai novērstu rētošanos. Tiem ir salīdzināma efektivitāte spiediena pazemināšanā. Tie bieži tiek izvēlēti, ja trabekulektomija ir bijusi neveiksmīga vai noteiktos apstākļos (piemēram, uveīta vai neovaskulāras glaukomas gadījumā). Tāpat kā trabekulektomijai, caurulēm ir riski (piemēram, infekcijas ap caurulīti, caurulītes aizsprostojums) un nepieciešama uzraudzība.
Minimāli invazīva glaukomas ķirurģija (MIGS) – Pēdējo desmit gadu laikā ir parādījušās dažādas MIGS ierīces un tehnikas. Tajās ietilpst sīki stenti (piemēram, iStent, Hydrus Microstent, Xen Gel Stent utt.) vai procedūras, lai apietu vai paplašinātu aizplūšanas ceļus, ko parasti veic, izmantojot nelielu griezumu (ab interno). MIGS ir paredzētas, lai uzlabotu aizplūšanu (caur Šlemma kanālu vai subkonjunktivālo telpu) ar ievērojami mazāku audu traumu nekā tradicionālā operācija (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tās bieži veic kataraktas operācijas laikā vieglas līdz vidēji smagas glaukomas gadījumā.

Priekšrocības: MIGS parasti nodrošina ātrāku atveseļošanos un mazāk smagu komplikāciju nekā trabekulektomija (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tās saglabā konjunktīvu, tādējādi nākotnes operācijas joprojām ir iespējamas. Daudziem pacientiem MIGS mēreni pazemina IOS (bieži par dažiem mmHg) un samazina nepieciešamo pilienu skaitu.

Ierobežojumi: MIGS parasti nepazemina spiedienu tik daudz kā tradicionālā ķirurģija. Tas nozīmē, ka tās parasti nav pietiekami spēcīgas progresējošas vai ļoti smagas glaukomas gadījumos. Ilgtermiņa dati joprojām tiek apkopoti, taču sākotnējie pētījumi liecina par labu drošību. Piemēram, vienā MIGS pārskatā atzīmēts: “MIGS piedāvā uzlabotu drošību un atveseļošanos, taču tās var nesasniegt tādu pašu IOS samazināšanas pakāpi kā tradicionālās glaukomas operācijas” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tāpēc MIGS parasti ir indicētas agrīnas vai vidēji smagas atklātā kakta glaukomas gadījumos, vai pacientiem, kuri nepanes pilienus.

Rezumējot, neviena no šīm ārstēšanas metodēm neizārstē glaukomu. To mērķis ir pazemināt acu spiedienu un tādējādi apturēt vai palēnināt redzes nerva bojājumus. Operācijas un pilieni bieži var stabilizēt redzi daudzus gadus, taču tie nevar atjaunot zaudētās nervu šķiedras. Kā norāda NEI, glaukomu “nevar novērst vai izārstēt” – to var tikai pārvaldīt, lai palēninātu turpmāko zudumu (www.nei.nih.gov).

Inovatīvi pētījumi: Nākotnes cerība

Tā kā pašreizējās terapijas tikai pārvalda glaukomu, zinātnieki izstrādā daudzas eksperimentālas pieejas, kuru mērķis ir funkcionāla izārstēšana – proti, ne tikai spiediena pazemināšana, bet arī redzes nerva aizsardzība vai pat atjaunošana. Šis pētījums ir ļoti aktīvs, taču joprojām lielākoties atrodas laboratorijas vai agrīnas klīniskās izpētes stadijā.

Neiroprotektīvas ārstēšanas metodes

Papildus spiediena kontrolei pētnieki meklē zāles, kas tieši aizsargā TGS. Ideja ir pasargāt tīklenes neironus no bojājumu mehānismiem, piemēram, glutamāta toksicitātes, oksidatīvā stresa un iekaisuma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Izpētes stadijā esošie piemēri ietver:

Brimonidīns: Esošie IOS pazeminošie pilieni, brimonidīns laboratorijas pētījumos ir parādījis neiroprotektīvu iedarbību (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tas var palīdzēt TGS izdzīvošanai, stimulējot augšanas faktorus un samazinot šūnu nāves ceļus.
Nikotinamīds (B3 vitamīns): B3 vitamīna forma ir parādījusi daudzsološus rezultātus glaukomas dzīvnieku modeļos, uzlabojot mitohondriju darbību. Cilvēka pētījumi notiek.
Citikolīns: Uztura bagātinātājs, kas atbalsta šūnu membrānu veselību un neirotransmiteru funkciju. Dažas klīnikas to jau izmanto, un pētījumi turpinās.
Antioksidanti un neirotrofiskie faktori: Ir pētītas tādas vielas kā memantīns (NMDA receptora blokators), Ginka biloba ekstrakts, resveratrols un injicēti nervu augšanas faktori (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Diemžēl lielākā daļa līdzšinējo lielo pētījumu nav spējuši pierādīt labumu. Piemēram, memantīns lielā pētījumā nesamazināja glaukomas progresēšanu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Līdzīgi, nervu augšanas faktora acu pilieni agrīnos pētījumos ir uzrādījuši drošību, bet tikai nelielu ietekmi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Kapsulēta šūnu terapija: Viena inovatīva stratēģija ir implantēt šūnas, kas nepārtraukti atbrīvo neirotrofisko faktoru. Piemēram, NT-501 implants (kapsulētas šūnas, kas izdala ciliāru neirotrofisko faktoru, CNTF) tiek testēts glaukomas II fāzes pētījumos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Agrīnie rezultāti ir dažādi, un tā joprojām ir eksperimentāla metode.

gada pārskats “Neiroprotekcijas attīstība” rezumē: “Daudzi farmakoloģiski līdzekļi (brimonidīns, neirotrofiskie faktori, memantīns u.c.) agrīnos pētījumos ir daudzsološi, taču nepieciešami turpmāki pētījumi, lai apstiprinātu efektivitāti glaukomas gadījumā” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Vienkāršiem vārdiem sakot: neviens no tiem vēl nav nodrošinājis skaidrus neiroprotektīvus panākumus pacientiem. Ja kāds no tiem to spēs, tie varētu apturēt vai palēnināt redzes nerva zudumu pat tad, ja IOS ir normāls, kas būtu revolucionāri.

Gēnu terapija un genoma rediģēšana

Glaukomai ir ģenētiski komponenti, īpaši juvenīlās un iedzimtās formās. Gēnu terapijas mērķis ir novērst pamata cēloņus DNS. Ir divas plašas pieejas:

Gēnu aizstāšana/apklusināšana (tradicionālā gēnu terapija): Iedzimtas glaukomas gadījumā (piemēram, juvenīla miocilīna glaukoma vai ar CYP1B1 saistīta iedzimta glaukoma) varētu pievienot normālu gēna kopiju vai apklusināt mutantu. Pētnieki ir identificējuši vismaz trīs galvenos gēnus, kas saistīti ar glaukomu: MYOC (miocilīns), OPTN (optineurīns) un WDR36. Starp tiem MYOC ir labi izpētīts. Miocilīna mutācijas izraisa proteīnu nepareizu locīšanos un stresu trabekulārajā tīklā, paaugstinot spiedienu. Teorētiski, ievadot veselu MYOC kopiju vai apklusinot mutanto kopiju, varētu novērst augstu spiedienu. Līdz šim FDA nav apstiprinājusi nevienu cilvēka acu gēnu terapiju glaukomas ārstēšanai. Lielākā daļa darbu tiek veikti dzīvnieku modeļos vai laboratorijas pētījumos. 2024. gada pārskats glaukomas gēnu terapiju dēvē par “sapni, kas vēl nav piepildījies” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
CRISPR/Cas9 un genoma rediģēšana: Šī jaunākā tehnoloģija var tieši griezt un rediģēt DNS acu šūnās. Labdarības pētījumos ir parādījušies ļoti iepriecinoši rezultāti. Piemēram, nozīmīgs pētījums izmantoja CRISPR-Cas9 rediģēšanu, lai atslēgtu mutantu miocilīna gēnu peļu acīs. Apstrādātajām pelēm bija zemāks IOS un nebija turpmāku redzes nerva bojājumu, salīdzinot ar neārstētajām kontroles pelēm (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tas parāda, ka principā ir iespējams “izslēgt” glaukomu izraisošu gēnu ar vienu ārstēšanu. Pētnieki arī demonstrēja iespējamību audzētās cilvēka acu audos.

Balstoties uz šiem panākumiem, 2024. gada vidū tika uzsākts pirmais klīniskais pētījums ar cilvēkiem. Pētījums (NCT06465537), ko veic Šanhajas uzņēmums, pārbaudīs intrakamerālas (acs iekšienē) CRISPR balstītas terapijas (ar nosaukumu BD113) injekcijas pacientiem ar MYOC mutācijas izraisītu glaukomu (clinicaltrials.gov). Tas ir mazs, agrīns drošības pētījums, kurā līdz šim iesaistīti tikai 6–9 pacienti. Tā mērķis ir noskaidrot, vai ārstētās acis var droši panest rediģēšanu un vai IOS samazinās. Rezultāti tiek gaidīti līdz 2025. gada beigām vai 2026. gadam (pamatojoties uz pētījuma laika grafiku) (clinicaltrials.gov). Ja tas darbosies, šī varētu būt pasaulē pirmā gēnu rediģēšanas terapija glaukomas ārstēšanai.

Citiem apakštipiem gēnu terapija ir vairāk pētnieciska. Piemēram, daži pētnieki pēta vīrusu vektorus, lai piegādātu gēnus, kas aizsargā nervu šūnas vai uzlabo aizplūšanu. Ir veikti dzīvnieku pētījumi par citu mērķu rediģēšanu (piemēram, akvaporīna kanālu, lai samazinātu šķidrumu) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tomēr lielākā daļa sarežģītu (vēlīnas sākšanās) glaukomas ietver daudzus gēnus un vides faktorus, kas padara terapiju sarežģītāku.

Rezumējot, gēnu terapijām ir liels potenciāls dažām glaukomas formām, īpaši tām, kurām ir zināms viena gēna cēlonis. Taču tām ir jāpārvar milzīgi šķēršļi (droša piegāde, blakusparādības, ilgstoša iedarbība). Pašlaik visi gēnu/Cas pētījumi ir ļoti agrīnā stadijā, un plaša klīniska izmantošana ir gadu attālumā. Eksperti brīdina, ka tās ir ilgtermiņa cerības, nevis tūlītēja izārstēšana (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Cilmes šūnu pieejas

Cilmes šūnu terapija paredz glaukomas dēļ zaudēto šūnu reģenerāciju vai drenāžas sistēmas stiprināšanu. Ir divas galvenās idejas:

Trabekulārā tīkla atjaunošana: Glaukomas gadījumā drenāžas šūnas laika gaitā samazinās. Vairākās laboratorijās ir pārbaudīta cilmes šūnu (piemēram, trabekulārā tīkla cilmes šūnu, no taukaudiem iegūtu mezenhimālo cilmes šūnu) injekcija dzīvnieku acīs. Iedrošinoši ir tas, ka vairākos pētījumos ziņots, ka šīs šūnas var apdzīvot tīklu, palielināt šūnu blīvumu un uzlabot aizplūšanu, kas palīdz normalizēt IOS (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Piemēram, Kulons et al. (2022) pārskatīja, kā cilmes šūnas, injicētas glaukomas acīs, atjaunoja TM šūnu blīvumu un palīdzēja kontrolēt spiedienu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Šīs šūnas arī šķita stabilas un neradīja lielas problēmas dzīvnieku pētījumos. Cilvēka pētījumos rezultāti vēl nav ziņoti, taču autori ierosina agrīnus klīniskos pētījumus. Ja tas izdosies, TM cilmes šūnu terapija varētu būt vienreizēja ārstēšana, lai uzlabotu drenāžu un apturētu spiediena paaugstināšanos.
Tīklenes ganglija šūnu vai redzes nerva reģenerācija: Tas ir daudz sarežģītāk. Atšķirībā no drenāžas šūnām, TGS ir neironi, kuriem nepieciešami precīzi savienojumi ar smadzenēm. Pašreizējā cilmes šūnu zinātne vēl nav izdomājusi, kā atjaunot funkcionējošu redzes nervu. Eksperimentos tiek pētīta no pluripotencām šūnām iegūtu TGS transplantācija, taču integrācija un pareiza savienojums ar smadzenēm joprojām nav atrisināts. Kā atzīmēts vienā pārskatā, “TGS reģenerācija ir izrādījusies sarežģīta tīklenes sarežģītās arhitektūras dēļ… varētu būt reālāk atjaunot šūnas trabekulārajā tīklā” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Citiem vārdiem sakot, TM reģenerācija ir sasniedzama, bet redzes nerva reģenerācija joprojām ir augsta riska pētījums.

Pētnieki pēta arī cilmes šūnas, kas izdala aizsargfaktorus. Piemēram, cilmes šūnas, kas ievietotas tīklenes tuvumā, varētu izdalīt neirotrofiskos faktorus. Šī pieeja pārklājas ar gēnu/šūnu terapijas stratēģiju (piemēram, iepriekš minēto CNTF implantu).

Visbeidzot, ir svarīgi atzīmēt, ka cilmes šūnu oftalmoloģija joprojām ir eksperimentāla. Izņemot dažus apstiprinātus pētījumus par tīklenes slimībām, glaukomas ārstēšanai nav cilmes šūnu “ārstniecības”. FDA brīdina, ka nepārbaudītas cilmes šūnu injekcijas var būt bīstamas, ja tās tiek veiktas nepareizi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pacientiem jābūt piesardzīgiem attiecībā uz klīnikām, kas piedāvā ātrus risinājumus, jo neregulētas cilmes šūnu ārstēšanas dēļ ir radies nopietns redzes zudums.

Citas jaunās idejas

Papildus neiroprotekcijai, gēnu un cilmes šūnu terapijām, zinātnieki pēta dažādas inovatīvas pieejas:

CRISPR ārpus gēniem: Dažas grupas eksperimentē ar CRISPR rīkiem (bez tradicionālajiem vīrusu vektoriem), lai apklusinātu gēnus, kas izraisa augstu spiedienu, vai uzlabotu aizsargājošos ceļus. (Tie pārklājas ar iepriekš apspriesto gēnu rediģēšanu.)
Nanotehnoloģijas: Tiek pētīta zāļu vai ģenētiskā materiāla iepakošana nanodaļiņās vai lēcu apvalkos mērķtiecīgai piegādei tīklenē vai kaktiņā (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Elektriskā stimulācija: Agrīnie pētījumi aplūko, vai acs vai smadzeņu stimulēšana (piemēram, ar elektriskiem vai magnētiskiem laukiem) var veicināt tīklenes šūnu veselību.
Biomehāniskā modulācija: Tiek pētīti veidi, kā nostiprināt vai modificēt sklēru/lamina cribrosa (redzes nerva atbalstu), lai samazinātu bojājumus, ko izraisa spiediena svārstības.

Visas šīs idejas ir gadu attālumā no pacientu lietošanas. Nevienai no tām vēl nav veikti liela mēroga pētījumi ar cilvēkiem. Tās pārstāv nākotnes ārstēšanas vai ievērojami uzlabotu ārstēšanas solījumu – taču “solījums” ir galvenais vārds. Pagaidām tās lielākoties pastāv grantu pieteikumos un dzīvnieku modeļos.

Dažādi glaukomas veidi: Kurš varētu gūt labumu pirmais?

Tā kā glaukoma ir heterogēna, dažas formas var būt vienkāršāk “salabot” nekā citas:

Primārā atklātā kakta glaukoma (PAKG) ietver pakāpenisku drenāžas mazspēju un nervu bojājumus. Tā bieži ir poligenētiska vai daudzfaktoru slimība. Gēnu terapija PAKG gadījumā ir sarežģīta (vairāki gēni, vides faktori). Tomēr PAKG pacienti ar MYOC mutācijām (juvenīli vai agrīni gadījumi) ir galvenie kandidāti CRISPR rediģēšanai, kā mēs apspriedām (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (clinicaltrials.gov). Ja šie pētījumi būs veiksmīgi, tie varētu nodrošināt “izārstēšanu” šim konkrētajam apakštipam. Lielākajai daļai PAKG pacientu (kuriem nav vienas identificējamas mutācijas) izārstēšana, visticamāk, ir tālākā nākotnē.
Slēgtā kakta glaukoma galvenokārt ir mehāniska (šauri leņķi vai lēcas stāvoklis). To bieži galīgi ārstē, likvidējot šķērsli (piemēram, ar lāzeru iznīcinot varavīksneni vai veicot lēcas ekstrakciju). Dažos gadījumos, kad kakts ir atvērts, spiediens var saglabāties zems un nav nepieciešama turpmāka ārstēšana. Šajā ziņā slēgtā kakta lēkmi dažkārt var būt “izārstēta” ar lāzeru, ja to atklāj agri. Taču redzes nerva bojājumi no akūtas lēkmes ir neatgriezeniski. Tāpat dažām slēgtā kakta acīm vēlāk nepieciešama hroniska pārvaldība. Šeit nav daudz mērķtiecīgas gēnu terapijas, jo problēma parasti ir anatomija, nevis gēnu defekts — lai gan ģenētika var ietekmēt acs formu. Tādējādi slēgtā kakta glaukomas ārstēšana paliks ķirurģijas jomā.
Normāla spiediena glaukoma (NSG) ir nomākta, jo IOS nav augsts, tāpēc visas pašreizējās ārstēšanas metodes (kas pazemina spiedienu) ir tikai daļēji risinājumi. Daži uzskata, ka asinsrite vai neiroprotektīvi mērķi ir galvenie NSG gadījumā. Ja pētnieki atradīs specifiskus NSG molekulāros cēloņus (piemēram, uzņēmības gēnus vai asinsvadu signālus), tas varētu pavērt durvis ārstēšanai. Mūsdienās NSG tiek pārvaldīta kā PAKG (bieži vien pat pazeminot IOS zem normālā līmeņa). Ja neiroprotektīvas zāles tiešām darbotos, NSG pacienti varētu būt pirmie, kas gūtu labumu, jo spiediena kontrole viena pati viņiem nav pietiekama.
Iedzimtā (pediatriskā) glaukoma bieži ir monogēna (CYP1B1, FOXC1, LTBP2 u.c.). Principā gēnu terapija varētu risināt šīs problēmas. Tomēr šiem bērniem parasti ir ļoti augsts spiediens un acs palielināšanās. Standarta “ārstēšana” iedzimtu gadījumu gadījumā ir agrīna ķirurģija (gonotomija vai trabekulotomija), kas ir ļoti efektīva, ja tiek veikta savlaicīgi. Gēnu terapijas iedzimtai glaukomai būtu jāpiešķir ļoti agri (iespējams, pat dzimšanas brīdī) un jāveic strukturālas izmaiņas attīstošajos audos, kas ir ārkārtīgi sarežģīti. Cilmes šūnas varētu palīdzēt atjaunot patoloģisku tīklu. Bet pagaidām ķirurģija joprojām ir galvenā iedzimtu gadījumu drenāžas problēmas ārstēšanas metode. Vēlīnas stadijas redzes zudums šiem bērniem (bieži no novēlotas ārstēšanas) ir neatgriezenisks.

Rezumējot: Nevienai glaukomas formai vēl nav faktiskas izārstēšanas. Dažas formas, piemēram, akūta slēgtā kakta glaukoma, var efektīvi ārstēt ar ķirurģiju, novēršot turpmākus bojājumus, taču tās neatgriež esošos zaudējumus. Ģenētiskās terapijas varētu parādīties vispirms noteiktiem iedzimtiem veidiem (piemēram, ar MYOC saistītajai juvenīlai glaukomai). Parastām pieaugušo glaukomām ārstēšana joprojām ir tālu.

Ko pacienti var sagaidīt šodien

Pagaidām pacientiem ir jākoncentrējas uz redzes saglabāšanu ar pašreizējām metodēm. Lūk, ko tas reāli nozīmē:

Regulāra skrīnings un agrīna atklāšana: Tā kā bojājumi norit klusi, regulāras acu pārbaudes (īpaši cilvēkiem pēc 40 gadu vecuma vai ar ģimenes anamnēzi) ir vitāli svarīgas. Agrīna glaukoma bieži ir asimptomātiska. Mazu lauka defektu vai retinātu nervu šķiedru agrīna atklāšana ļauj sākt ārstēšanu, pirms ir zaudēta liela daļa redzes. Kā atzīmēts vienā pārskatā, tipiskas glaukomas gadījumā 50% nerva var būt zuduši, pirms parādās simptomi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tādēļ tiek stingri ieteiktas ikgadējas pārbaudes.
Līdzestība ārstēšanai: Ja diagnosticēts, lietojiet visus izrakstītos pilienus un medikamentus, kā norādīts. Medikamentu izlaišana gandrīz garantē slimības progresēšanu. Pētnieki konsekventi uzsver, ka “glaukomas optiskā neiropātija var progresēt, jo acu pilieni netiek lietoti atbilstoši ieteikumiem” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pacientiem jāapspriež problēmas (blakusparādības, grūtības) ar savu ārstu, kurš var mainīt medikamentus vai ieteikt alternatīvas (piemēram, punkcijas spraudņus vai implantus).
Kombinētās terapijas: Bieži vien labākā kontrole tiek panākta, izmantojot vairākas pieejas: piemēram, vienu pilienu naktī, otru no rīta, plus ik pa laikam SLT lāzeru, kā arī, iespējams, minimāli invazīvu operāciju, ja tā ir pamatota. Katra cilvēka mērķa IOS (līmenis, kas nepieciešams, lai novērstu pasliktināšanos) ir atšķirīgs. Var būt nepieciešams pielāgot medikamentus un pat veikt operāciju, lai pietiekami pazeminātu spiedienu. Cieši sadarbojieties ar acu speciālistu, lai atrastu pareizo režīmu.
Dzīvesveids un uzraudzība: Lai gan nav pierādīts, ka kāda diēta vai vingrojumu režīms var apturēt glaukomu, ir gudri saglabāt labu vispārējo veselību (piemēram, kontrolēt asinsspiedienu, nesmēķēt). Tāpat redzes uzraudzība mājās (piemēram, ar redzes lauka lietotnēm vai regulārām pārbaudēm) palīdz atklāt jebkādas izmaiņas. Ja redze pasliktinās, neskatoties uz ārstēšanu, var būt nepieciešami agresīvāki pasākumi (piemēram, operācija).
Izprast ierobežojumus: Diemžēl pacientiem jāsaprot, kas ir reāli. Pašreizējā medicīna nevar atjaunot zaudēto redzi (www.nei.nih.gov) (irisvision.com). Ja glaukomas plankums ir kļuvis par aklu plankumu, tas ir zudis uz visiem laikiem. Mērķis ir saglabāt visu atlikušo redzi. Kā acs aprūpes ceļvedis tieši norāda: “jebkuri glaukomas radītie bojājumi nav atgriezeniski ar pašreizējo medicīnisko praksi” (irisvision.com). Tas nozīmē, ka jo ātrāk glaukoma tiek atklāta un ārstēta, jo vairāk redzes tiek saglabāts.
Cerība ar piesardzību: Mums ir jāpaliek cerīgiem par nākotnes atklājumiem, taču nevajadzētu tos gaidīt rīt. Cilmes šūnu un gēnu terapijas atrodas klīniskajos pētījumos, un priekšā vēl ir gadiem ilgi pētījumi. Pat ja ārstēšana šķiet daudzsološa dzīvniekiem (vai agrīnos pētījumos ar cilvēkiem), var paiet vēl 5–10 gadi testēšanai, lai pierādītu tās drošību un efektivitāti. Piemēram, CRISPR MYOC pētījuma rezultāti nebūs zināmi vismaz līdz 2026. gadam (clinicaltrials.gov). Pat ja tas būs veiksmīgs, plašākai apstiprināšanai būtu nepieciešami papildu pētījumi. Citiem vārdiem sakot, plaši izplatīta “ārstēšana” ar šīm tehnoloģijām, visticamāk, būs pieejama 2030. gados vai vēlāk.

Īsumā, mūsdienu pacientiem ir jāpaļaujas uz agrīnu diagnostiku un rūpīgu pārbaudītu ārstēšanas metožu izmantošanu, lai saglabātu redzi. Pētnieki mūs mierina, ka “jaunas glaukomas pārvaldības metodes drīz var kļūt pieejamas” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), taču pašlaik galvenais vēstījums ir kontrolēt spiedienu un uzmanīties no jauniem bojājumiem. Regulāras pārbaudes, pilienu lietošana un savlaicīgas operācijas ir tas, kas šodien aizsargā jūsu redzi.

Secinājums

Noslēgumā, zinātniskā vienprātība ir tāda, ka glaukomu vēl nevar pilnībā izārstēt. Visas pašreizējās terapijas – acu pilieni, lāzers, MIGS vai trabekulektomija – kalpo glaukomas pārvaldībai, pazeminot IOS un palēninot redzes nerva bojājumus (www.nei.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tās neatjauno zaudētās nervu šķiedras. Labā ziņa ir tā, ka pareizi lietojot, šīs ārstēšanas metodes var būt ļoti efektīvas redzes saglabāšanā gadiem vai desmitgadēm.

Raugoties nākotnē, jaunākie pētījumi par neiroprotekciju, gēnu terapiju, cilmes šūnām un genoma rediģēšanu sniedz cerību uz noteiktākām ārstēšanas metodēm. Laboratorijas sasniegumi (piemēram, miocilīna CRISPR rediģēšana (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)) liecina, ka kādreiz varētu būt iespējams apturēt vai pat mainīt glaukomas aspektus. Taču tie joprojām ir lielākoties eksperimentāli un vēl nav panaceja. Neviena “maģiskā lode” ārstēšana nav sasniegusi klīnisko realitāti. Agrīno ārstēšanas metožu visdrīzākās saņēmējas būs pacientu apakšgrupas ar specifiskām ģenētiskām formām (piemēram, juvenīlā glaukoma no vienas gēna mutācijas). Parastām formām laika grafiks ir garš.

Pagaidām pacientiem jākoncentrējas uz to, kas ir pierādīts: IOS uzturēšana mērķa robežās, izmaiņu agrīna atklāšana un ārstēšanas ievērošana (www.nei.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Attīstība notiks lēni. Tikmēr labākā prognoze ir tāda, ka ar mūsdienu aprūpi gandrīz visi ārstētie glaukomas pacienti var izvairīties no smaga redzes zuduma. Rīkojoties tagad – veicot acu pārbaudes un ievērojot ārstēšanu – ir drošākais veids, kā saglabāt redzi līdz nākamajiem atklājumiem.

Vai glaukomu var izārstēt?