Vai diabēts izraisa glaukomu

Ievads

Cukura diabēts un glaukoma ir divas no visbiežāk sastopamajām hroniskajām slimībām, kas skar acis. No pirmā acu uzmetiena tās var šķist diezgan atšķirīgas. Diabētiskā retinopātija attīstās galvenokārt tāpēc, ka augsts cukura līmenis asinīs diabēta gadījumā bojā sīkos tīklenes asinsvadus. Turpretim primārā atvērtā leņķa glaukoma (POAG), visbiežākais glaukomas veids, tradicionāli tiek uzskatīts par tādu, kas rodas paaugstināta spiediena dēļ acī (intraokulārais spiediens jeb IOP), kas lēnām bojā redzes nervu. Tādējādi ir dabiski jautāt: Vai diabēts izraisa glaukomu tādā pašā nepārprotamā veidā, kā tas izraisa diabētisko retinopātiju? Atbilde ir niansēta. Diabēts tieši “neizraisa” POAG tādā lineārā, viens pret vienu veidā, kā augsts cukura līmenis asinīs izraisa tīklenes asinsvadu bojājumus. Tā vietā, arvien pieaugošie pierādījumi liecina, ka diabēts ievērojami palielina glaukomas attīstības risku, radot acī sarežģītu bioķīmisku un asinsvadu vidi, kas padara glaukomu ticamāku, pasliktina to ātrāk un mazāk labi reaģē uz ārstēšanu.

Konkrēti, lieli epidemioloģiski pētījumi un meta-analīzes atklāja, ka cilvēkiem ar diabētu ir aptuveni par 36–50% augstāks POAG attīstības risks nekā cilvēkiem bez diabēta, ņemot vērā tādus faktorus kā vecums un rase (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tomēr šī statistiskā saistība nenozīmē, ka katrs diabēta pacients saslims ar glaukomu, vai ka diabēts tieši bojā redzes nervu tādā pašā veidā, kā tas bojā asinsvadus. Tā vietā pētnieki uzskata, ka darbojas vairāki pārklājoši mehānismi. Tie svārstās no hroniski augsta cukura līmeņa toksiskās ietekmes uz acs drenāžas leņķiem, līdz ar insulīnu saistītām šķidruma ražošanas izmaiņām, diabētiskam nervu bojājumam un iekaisumam, un samazinātai asinsapgādei redzes nervā. Turklāt diabēts ir nenoliedzams cēlonis ļoti smagai sekundārai glaukomai, ko sauc par neovaskulāro glaukomu, kas rodas no progresējošas diabētiskās tīklenes slimības un veido nesamērīgi lielu daļu traģiskā redzes zuduma diabēta slimniekiem.

Šajā rakstā mēs detalizēti izpētīsim, kā diabēts ietekmē glaukomas risku un progresēšanu. Mēs sāksim ar pierādījumu pārskatīšanu par diabēta un POAG saistību, pēc tam analizēsim vairākus mehāniskus un šūnu mehānismus, ar kuriem augsts cukura līmenis asinīs un ar to saistītās vielmaiņas izmaiņas bojā acs aizplūšanas ceļus, redzes nervu un atbalsta struktūras. Mēs apskatīsim arī neovaskulāro glaukomu, izskaidrojot klasisko kaskādi no progresējošas diabētiskās retinopātijas līdz sāpīgai, smagai glaukomai. Mēs kritiski izskatīsim epidemioloģiju – kāpēc daži pētījumi atrod spēcīgas saistības, bet citi ne, un kā diabēts ir saistīts ar daudziem citiem riska faktoriem. Mēs apspriedīsim reālās pasaules izaicinājumus, kad abas slimības pastāv līdzās (piemēram, kā diabēta ārstēšana var atdarināt vai maskēt glaukomu un otrādi). Pēc tam mēs aplūkosim ārstēšanas apsvērumus glaukomas gadījumā diabēta slimniekiem, sākot no zāļu mijiedarbības līdz ķirurģisko operāciju rezultātiem. Visbeidzot, mēs apskatīsim jaunos pētījumus “robežzonās” – kā diabētiskā neirodeģenerācija, zarnu mikrobioma izmaiņas, diabēta medikamenti (piemēram, metformīns un GLP-1 agonisti) un ģenētika var saistīt abas slimības. Visā raksta garumā mēs cenšamies tehnisko ieskatu pārvērst praktiskos, pacientiem draudzīgos norādījumos. Mūsu mērķis ir sniegt pacientiem un viņu ārstiem rīcības plānu: kā veikt skrīningu, novērst un pārvaldīt glaukomu diabēta kontekstā, un kā agresīva diabēta un sistēmisko faktoru kontrole var būtiski aizsargāt acis.

Apakšējā līnija: Diabēts pats par sevi nav tik daudz tiešs tipiskas glaukomas cēlonis, cik drīzāk riska modifikators. Diabēts rada ilgtermiņa vielmaiņas stresa, asinsvadu bojājumu un iekaisuma vidi acī, kas padara visas glaukomas formas bīstamākas. Taču tā radīto risku var pārvaldīt. Ar rūpīgu acu skrīningu, apzinīgu ārstēšanu un stingru diabēta kontroli, diabēta pacients var ievērojami samazināt iespēju, ka glaukoma atņems redzi.

Diabēts un glaukoma: paaugstināts risks, nevis vienkāršs cēlonis

Gadu desmitiem oftalmologi ir novērojuši, ka pacientiem ar diabētu glaukoma attīstās biežāk nekā tiem, kuriem nav diabēta. Lieli pētījumi un pārskati ir kvantificējuši šo efektu. 2017. gada meta-analīze (pārskatot vairākus perspektīvus pētījumus visā pasaulē) atklāja, ka diabēta klātbūtne palielina atvērtā leņķa glaukomas attīstības risku par aptuveni 36% (izredžu attiecība 1.36) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cita sistemātiskā pārskatā, apvienojot daudzus pētījumus, tika ziņots par līdzīgu kopējo relatīvo risku 1.40 (par 40% augstāks) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Praktiski tas nozīmē, ka, ja glaukomas attīstības iespējamība noteiktā laika posmā ir, teiksim, aptuveni 2% cilvēkiem bez diabēta, tad cilvēkiem ar diabētu tā varētu būt aptuveni 2.8% (par 36% augstāka) vai pat līdz 3% (par 50% augstāka). Šīs paaugstinātās izredzes ir spēkā pat pēc vecuma, dzimuma, rases un citu biežu faktoru pielāgošanas. Citiem vārdiem sakot, diabēts palielina glaukomas sākotnējo risku.

Tomēr ir vienlīdz svarīgi uzsvērt, ko šie skaitļi nozīmē vienkāršā valodā: ne katram cilvēkam ar diabētu attīstīsies glaukoma, un daudziem cilvēkiem bez diabēta glaukoma attīstās. Diabēts ir glaukomas riska faktors, nevis galvenais cēlonis katrā gadījumā. Diabēta klātbūtne rada acī apstākļus, kas padara glaukomu ticamāku, taču tas darbojas caur vairākiem, netiešiem ceļiem. Tas ir diezgan atšķirīgi no diabētiskās retinopātijas, kur slimības process notiek skaidrā ķēdē (augsts cukura līmenis asinīs ➔ bioķīmiskā ceļa aktivizēšanās tīklenes asinsvados ➔ asinsvadu bojājumi un noplūde). Glaukomas gadījumā ceļi ir daudzi un pārklājoši (kā mēs detalizēti aprakstīsim turpmāk), un joprojām notiek diskusijas par to, kuri mehānismi ir vissvarīgākie.

Papildus atvērtā leņķa glaukomai, diabēts ir arī cieši un tieši saistīts ar neovaskulāro glaukomu (NVG). Neovaskulārā glaukoma ir sekundāra glaukoma (kas nozīmē, ka tā rodas no citas acu slimības), kas ir viena no visvairāk baidītajām diabētiskās retinopātijas komplikācijām. Pētījumi konsekventi liecina, ka liela daļa NVG gadījumu izraisa nekontrolēts diabēts un proliferatīvā diabētiskā retinopātija (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Patiešām, vienā pārskatā tika atzīmēts, ka diabēts veido aptuveni 30% no neovaskulārās glaukomas gadījumiem visā pasaulē (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). NVG izraisa smaga tīklenes išēmija un VEGF atbrīvošanās (vairāk par to vēlāk), un tā mēdz būt ārkārtīgi agresīva un sāpīga. Mēs NVG aplūkosim atsevišķā sadaļā, jo tā nenoliedzami rodas no diabēta.

Lai apkopotu šo sadaļu: diabēts ne vienkārši “izraisa” primāro atvērtā leņķa glaukomu tādā pašā tiešā veidā, kā tas izraisa diabētisko retinopātiju. Tā vietā diabēts palielina varbūtību saslimt ar glaukomu, izmantojot sarežģītu acu bojājumu tīklu. Statistiski diabēta pacientiem ir aptuveni par 36–50% augstāks POAG risks nekā līdzīgiem bezdiabēta slimniekiem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Un diabēts viennozīmīgi izraisa neovaskulāro glaukomu, kad beigu stadijas tīklenes slimība atbrīvo patoloģiskus asinsvadus acī (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Plaši lietotā frāzē: diabēts ne tik daudz izraisa glaukomu, cik rada vidi, kurā glaukoma visticamāk sāksies un pasliktināsies.

Mehānismi: Kā diabēts palielina glaukomas iespējamību

Diabēts ietekmē acis daudzos veidos, pārsniedzot acīmredzamos tīklenes asinsvadu bojājumus. Runājot par glaukomu, oftalmologi ir piedāvājuši vairākus savstarpēji saistītus mehānismus, ar kuriem hroniski augsts cukura līmenis asinīs (hiperglikēmija) un vielmaiņas disregulācija var paaugstināt intraokulāro spiedienu vai padarīt redzes nervu vieglāk ievainojamu. Tie ietver:

Glikācijas beigu produkti (AGEs) drenāžas leņķī. Diabēta gadījumā glikoze var ķīmiski saistīties ar olbaltumvielām bez enzīmiem, veidojot AGEs. AGEs uzkrājas daudzos audos (piemēram, sabiezinot asinsvadu sieniņas). Acī AGEs uzkrājas trabekulārajā tīkliņā (sūkļveida audi, kas izvada šķidrumu no acs). Laboratorijas pētījumi liecina, ka cilvēka trabekulāro šūnu pakļaušana AGEs iedarbībai padara tās stresainas, mazāk dzīvotspējīgas un pro-iekaisuma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tas var sabiezināt vai sacietināt ekstracelulāro matricu (kolagēnu un glikozaminoglikānus) tīkliņā, līdzīgi kā bazālās membrānas sabiezinās diabētiskos sīkajās asinsvados. Gala rezultāts ir augstāka aizplūšanas pretestība. Īsumā, tiek uzskatīts, ka AGEs “aizsprosto” un sacietina drenāžas kanālus, palīdzot paaugstināt IOP laika gaitā diabēta slimniekiem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Insulīna un augšanas faktoru ietekme uz šķidruma dinamiku. Insulīns un insulīnam līdzīgie augšanas faktori (IGF) regulē daudzu šūnu aktivitāti. Cilvīkstes ķermeņa epitēlijā, kas ražo acs priekšējās kameras šķidrumu (acs šķidrumu), ir insulīna/IGF receptori. Insulīna rezistences gadījumā cirkulējošā insulīna līmenis ir hroniski augsts. Daži pētnieki teorētiski pieļauj, ka šī pārmērīgā insulīna stimulācija varētu palielināt acs šķidruma ražošanu. (Ideja ir tāda, ka insulīns varētu veicināt šķidruma sekrēciju caur tā receptoru uz cilvīkstes epitēlija, lai gan tieši pierādījumi cilvēkiem joprojām tiek pētīti.) Palielināta šķidruma ieplūde, kopā ar samazinātu aizplūšanu, kā minēts iepriekš, paaugstinātu IOP.
Diabētiskā autonomā neiropātija, kas skar acis. Diabēts var bojāt sīkās nervu šķiedras (autonomā neiropātija), tostarp tās, kas apgādā acs drenāžas un šķidruma regulējošos audus. Cilvīkstes muskulis un trabekulārais tīkliņš saņem autonomo inervāciju (parasimpātiskos un simpātiskos zarus). Ja diabēts traucē šo nervu signālu pārraidi, smalki noregulētā šķidruma aizplūšanas kontrole var tikt traucēta. Piemēram, veselīgs parasimpātiskais “tonuss” palīdz trabekulārā tīkliņa atslābumam un aizplūšanai; šī tonusa zudums var padarīt tīkliņu lēnu. Diabētiskā neiropātija cilvīkstes ganglijā vai citos acs nervos tāpēc varētu novirzīt līdzsvaru uz augstāku IOP. (Šis mehānisms ir ticams, taču to ir grūtāk kvantificēt vai tieši atsaukties. Tas ir līdzīgs diabētiskajai gastroparezēzei vai ortostatiskai hipotensijai – tikai acī.)
Oksidatīvais stress bojā aizplūšanas šūnas un nervus. Diabēts izraisa oksidatīvā stresa cunami audos visā ķermenī. Augsts cukura līmenis asinīs virza vairākus savstarpēji saistītus bioķīmiskos ceļus: – poliola ceļš (glikoze pārvēršas sorbitolā), proteīna kināzes C pārmērīga aktivitāte, heksosamīna ceļa plūsma un mitohondriju superoksīda veidošanās (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tas viss noved pie pārmērīgām reaktīvo skābekļa sugu (ROS) rašanās. ROS bojā šūnu olbaltumvielas, DNS un membrānas. Acī oksidatīvais stress var bojāt trabekulārā tīkliņa endotēlija šūnas (pasliktinot aizplūšanas disfunkciju) un arī tīklenes ganglija šūnas (neironi, ko bojā glaukoma). Ievērojami, tas var pat ietekmēt redzes nerva galvas astrocītus. Šie astrocīti parasti palīdz atbalstīt nervu šķiedras; oksidatīvs bojājums var likt tiem ražot iekaisuma signālus. Tātad oksidatīvais stress no diabēta var vienlaicīgi traucēt drenāžu un vājināt redzes nervu. Katrs atsevišķi (augsts IOP vai nerva neaizsargātība) var tikt kompensēts, taču kopā tie var paātrināt glaukomas bojājumus.
Diabētiskā mikrovaskulārā nepietiekamība redzes nerva galviņā. Diabētiskā mikroangiopātija ir labi zināma tīklenē un nierēs, taču tā ietekmē arī sīkos asinsvadus, kas apgādā redzes nervu. Redzes nerva galviņas asinis piegādā īsās mugurējās cilvīkstes artērijas. Diabēts izraisa šādu sīko artēriju sašaurināšanos un bazālās membrānas sabiezināšanos. Tas var samazināt nerva galvas “perfuzēto zonu”. Vesels redzes nervs var tolerēt mērenu IOP paaugstināšanos, jo tam ir pietiekama asins plūsmas rezerve. Bet, ja diabēts jau ir apdraudējis šo asins piegādi, pat neliels spiediena pieaugums var izjaukt līdzsvaru un izraisīt nervu šķiedru išēmiju. Faktiski daži populācijas pētījumi liecina, ka diabēta pacientiem glaukomatozi bojājumi parādās pie zemākiem IOP nekā bezdiabēta slimniekiem. Tas nozīmē, ka diabēta slimnieka redzes nervā var agrāk pietrūkt skābekļa, kad spiediens paaugstinās.
Hronisks neiroiekaisums. Diabēta gadījumā tiek traucētas ne tikai asinsvadi un nervi, bet arī imūnšūnas. Tīklenē atrodas mikroglie (imūnās sargšūnas) un astrocīti. Hroniska hiperglikēmija mēdz virzīt šīs glijas šūnas aktivētā, pro-iekaisuma stāvoklī (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Piemēram, diabētiskā tīklene izdala augstāku citokīnu, piemēram, TNF-α, IL-1β un IL-6 līmeni (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Šie faktori rada “naidīgu” mikro vidi neironiem. Diabēta acī, kurā ir arī paaugstināts IOP, rodas “divu triecienu” situācija: spiediens mehāniski bojā tīklenes ganglija šūnas, bet iekaisums padara tās mazāk spējīgas izturēt stresu. Laika gaitā tas paātrina tīklenes ganglija šūnu nāvi.

Katrs no šiem mehānismiem tiek aktīvi pētīts. Galvenais secinājums ir, ka hroniska hiperglikēmija darbojas kā strutas glaukomas mašīnas vairākos zobratos: aizsprostojot drenāžu (AGEs tīkliņā), traucējot šķidruma kontroli (neiropātija, insulīna ietekme), iekaisot audus (oksidatīvais stress, mikroglie) un badinot redzes nervu (išēmija). Rezultāts ir tāds, ka diabētiskām acīm var būt stingrāki drenāžas leņķi, augstāks vidējais IOP un vārīgāks redzes nervs nekā citādi līdzīgām acīm.

Atsauces: Pētījumi ir detalizēti apstiprinājuši dažus no šiem mehānismiem. Piemēram, šūnu kultūru pētījumi liecina, ka ar vecumu saistīti glikācijas produkti (AGEs) palielina oksidatīvo stresu un šūnu novecošanos trabekulārā tīkliņa šūnās (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Oksidatīvā stresa pārskatos uzsvērts, kā ROS bojā aizplūšanas struktūras un tīklenes šūnas glaukomas gadījumā (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Diabēta tīklenes pētījumos dokumentēts paaugstināts TNF-α, IL-6 un mikroglie aktivizēšanās (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Un ģenētiskie/fizioloģiskie pētījumi atklāj, ka diabētiskie dzīvnieki zaudē tīklenes ganglija šūnas pat pirms redzamas retinopātijas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Visas šīs pierādījumu līnijas ilustrē diabēta “palīdzības” bioķīmisko precizitāti glaukomas gadījumā.

Neovaskulārā glaukoma: diabēta visiznīcinošākā dāvana

Kamēr diabēta ieguldījums atvērtā leņķa glaukomā ir netiešs un daudzfaktoru, viena glaukomas forma, ko tas tieši izraisa, ir neovaskulārā glaukoma (NVG). NVG ir katastrofāla, sāpīga glaukoma, kas rodas, kad jauni patoloģiski asinsvadi aug uz varavīksnenes un virs drenāžas leņķa, fiziski bloķējot aizplūšanu un izraisot nekontrolētu spiediena paaugstināšanos. Diabētiskā retinopātija, īpaši proliferatīvā diabētiskā retinopātija (PDR), ir visbiežākais NVG cēlonis visā pasaulē (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Amerikas Savienotajās Valstīs un citās valstīs aptuveni puse NVG gadījumu ir saistīti ar diabētu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Diabētiskā NVG ilustrē, cik ļoti progresējošs diabēts var bojāt acis: tā parasti parādās tikai pēc gadiem ilgas smagas diabētiskās asinsvadu slimības, un, kad tā ir nostiprinājusies, to ir ārkārtīgi grūti kontrolēt.

Kaskāde parasti norit šādi: hronisks, slikti kontrolēts diabēts bojā tīklenes sīkos asinsvadus. Laika gaitā lielas tīklenes zonas kļūst išēmiskas (bez skābekļa). Tas parasti sākumā izpaužas kā neproliferatīvā diabētiskā retinopātija (NPDR) un pēc tam progresē līdz PDR, kur tīklene sāk veidot jaunus asinsvadus. Tīklenes šūnas reaģē, masveidā regulējot vaskulāro endotēlija augšanas faktoru (VEGF) un citus angiogēniskos faktorus. Šie faktori var izplatīties caur stiklveida ķermeni acs priekšējā daļā. Atbildot uz to, jauni, trausli asinsvadi sāk dīgt pāri varavīksnenes virsmai un leņķī – parādība, ko sauc par varavīksnenes rubeozi.

Sākumā šie jaunie asinsvadi bloķē trabekulāro tīkliņu kā sietu; leņķis joprojām ir atvērts, bet aizsprostots (“atvērta leņķa NVG”). Spiediens var strauji palielināties (bieži vien 40–60 mmHg vai vairāk), jo acs šķidrums nevar pareizi aizplūst. Vēl ļaunāk, šīm jaunajām fibro-vaskulārajām membrānām nobriestot, tās saraujas un rētojas. Tās pievelk varavīksneni pie radzenes perifērijā, izraisot pastāvīgas perifēras priekšējās sinehijas – būtībā aizlīmējot leņķi ciet (“slēgta leņķa NVG”). Kad leņķis ir šādi noslēgts, glaukoma kļūst ārkārtīgi grūti ārstējama.

Klīniskais attēls ir drūms: acs piepampst ar tik augstu IOP, ka tas izraisa stipras sāpes, radzenes apduļķošanos un ātru redzes nerva iznīcināšanu. Pacienti bieži zaudē visu redzi un cieš no neatlaidīgām glaukomas sāpēm. Daudzas no šīm acīm kļūst tik sāpīgas un aklas, ka vienīgā iespēja ir enukleācija (acs izņemšana). Tāpēc NVG bieži tiek dēvēta par diabētiskās retinopātijas “terminālu” komplikāciju (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Neskatoties uz mūsdienu terapijām—panretinālo fotokoagulāciju (lāzeru) un anti-VEGF injekcijām—NVG joprojām ir viena no sarežģītākajām problēmām. Galvenais ir profilakse. Līdz brīdim, kad varavīksnenes neovaskularizācija ir klīniski acīmredzama, bieži jau ir notikuši ievērojami leņķa bojājumi. Pētījumi uzsver, ka pamata proliferatīvās retinopātijas ārstēšana pirms NVG iestāšanās ir daudz efektīvāka nekā mēģinājumi ārstēt glaukomu novēloti (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ātra panretinālā lāzera (PRP) pielietošana išēmiskajai tīklenē samazina VEGF aktivitāti, un anti-VEGF injekcijas (piemēram, bevacizumabs vai ranibizumabs) var ātri likvidēt jaunos asinsvadus. Turpretim gaidīšana, līdz NVG ir progresējusi, bieži vien nozīmē tikai daļējus panākumus ar glaukomas operāciju vai pilienu terapiju.

Rezumējot, neovaskulārā glaukoma ir visspilgtākais piemērs, kā diabēts “izraisa” glaukomu. Secība ir precīza: progresējoša diabētiskā tīklenes išēmija ➔ VEGF virzīti varavīksnenes un leņķa asinsvadi (varavīksnenes rubeoze) ➔ membrānu veidošanās ➔ atvērta leņķa obstrukcija ➔ progresējoša sinehiālā slēgšanās ➔ masīvs IOP paaugstināšanās ➔ redzes nerva iznīcināšana (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). NVG nav nepieciešams neviens cits mehānisms – tas ir tiešs diabētiskās tīklenes slimības rezultāts. Pacientiem tas ir pamats agresīvai cukura līmeņa un riska faktoru kontrolei, bet tīklenes ārstiem – savlaicīgai augsta riska diabēta acu ārstēšanai.

Atsauces: NVG patofizioloģija diabēta gadījumā ir labi dokumentēta. Piemēram, Tang et al. (2023) pārskatā atzīmēts, ka proliferatīvā diabētiskā retinopātija (PDR) ir viens no galvenajiem NVG cēloņiem un ka diabēts veido >30% no NVG gadījumiem visā pasaulē (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Viņi apraksta trīs stadijas (“rubeoze”, atvērta leņķa NVG un sinehiāla slēgšanās) un uzsver, ka NVG spiediens var būt ārkārtīgi augsts ar ātru redzes zudumu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tādējādi profilaktiskās stratēģijas (PRP, anti-VEGF) ir kritiski svarīgas.

Epidemioloģija: datu kārtošana

Situācija no populācijas pētījumiem ir konsekventa, taču ar niansēm. Meta-analīzes, apvienojot daudzus pētījumus, sniedz izredžu attiecības (~1.3–1.5), kas liecina, ka diabēts ir saistīts ar augstāku POAG risku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bet atsevišķi pētījumi atšķiras. Tādi ievērojami kohortas pētījumi kā Blue Mountains Eye Study (Austrālija) un Rotterdam Study (Nīderlande) atklāja būtisku saikni starp diabētu un atvērtā leņķa glaukomu. Piemēram, Roterdamas pētījumā tika ziņots par paaugstinātu glaukomas izplatību diabēta slimniekiem (lai gan precīzi skaitļi atšķiras atkarībā no apakšgrupas). No otras puses, daži pētījumi, piemēram, Barbados Eye Study (galvenokārt afro-karībiešu populācija) un Melbourne Visual Impairment Project (Austrālija), atklāja vājāku vai nenozīmīgu saistību starp diabētu un atvērtā leņķa glaukomu.

Kāpēc šī neatbilstība? Vairāki metodoloģiski jautājumi apgrūtina situāciju:

Noteikšanas novirze: Cilvēki ar diabētu parasti biežāk apmeklē acu ārstus (retinopātijas skrīningam un kataraktas pārbaudēm). Tas nozīmē, ka glaukoma diabēta slimniekiem, visticamāk, tiks atklāta biežāk nekā glaukoma citādi veseliem cilvēkiem, kuri var izlaist regulāras acu pārbaudes. Tātad daļa no novērotā augstākā glaukomas “riska” varētu būt vienkārši tāpēc, ka ārsti rūpīgāk aplūko diabēta slimniekus. Ja mēs visus pārbaudītu vienādi, atšķirība varētu samazināties.
Jaucējfaktori: Diabēts reti nāk viens; tas ir daļa no vielmaiņas problēmu kopuma. Aptaukošanās, augsts asinsspiediens, augsts holesterīna līmenis un pat obstruktīva miega apnoja bieži sastopama diabēta slimniekiem. Daudzi no šiem faktoriem (īpaši hipertensija un miega apnoja) paši var ietekmēt IOP vai redzes nerva veselību. Metodoloģiski ir grūti atšķirt, vai vainojams ir pats diabēts, vai ar to saistīto veselības problēmu tīkls. Daudzi pētījumi cenšas pielāgoties šiem jaucējfaktoriem, taču joprojām ir iespējama atlikusī neobjektivitāte.
Ģenētiskās vs. vides saiknes: Cilvēki bieži jautā, vai diabēta-glaukomu saikne varētu būt ģenētiska. Genoma plaša mēroga pētījumi ir sākuši to pētīt. Nesenā Mendela randomizācijas pētījumā (kurā ģenētiskie marķieri tiek izmantoti kā mūža augsta cukura līmeņa asinīs rādītāji) tika atklāts, ka ģenētiski prognozētais 2. tipa diabēts palielina glaukomas risku (riska koeficients ~1.11) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tas sniedz dažus pierādījumus par paša diabēta cēlonisko ietekmi. Interesanti, ka tas pats pētījums arī liecināja, ka augstāks ilgtermiņa glikozes līmenis (HbA1c) un asinsspiediens cēloniski palielina glaukomas risku. Turpretim tikai ķermeņa masas indekss neuzrādīja tiešu ietekmi. Šie ģenētiskie pētījumi atbalsta ideju, ka vielmaiņas faktori patiešām cēloniski veicina glaukomas attīstību, pārsniedzot tikai asociāciju.
Devas-atbildes attiecība un subanalīze: Dažas analīzes atklāj, ka, jo sliktāk ir ar diabētu, jo augstāks ir glaukomas risks. Piemēram, ilgstošs diabēts un diabētiskās retinopātijas klātbūtne pacientam bieži ir saistīta ar lielāku glaukomas risku nekā labi kontrolēts vai īslaicīgs diabēts. Vienā lielā Dānijas gadījumu-kontroles pētījumā tika atklāts, ka pacientiem ar diabētu bija aptuveni 1.8 reizes lielāka iespējamība saslimt ar medicīniski ārstētu glaukomu nekā bezdiabēta slimniekiem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov); tomēr, interesanti, ka šajā pētījumā netika konstatēta atšķirība, pamatojoties uz HbA1c līmeni vai diabēta gadiem (glaukomas risks bija paaugstināts diabēta slimniekiem visos ilguma posmos) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Citi dati liecina, ka katrs 1% HbA1c līmeņa pieaugums varētu nedaudz palielināt glaukomas risku, taču pierādījumi vēl nav pilnībā nostiprināti. Mēs zinām, ka katrs pētījums konsekventi rāda, ka diabētiskā retinopātija pati par sevi prognozē glaukomu – pat ja diabēta slimniekam bez retinopātijas ir tikai mēreni paaugstināts risks, jebkuras retinopātijas sākums signalizē par mikrovaskulāriem bojājumiem, kas ietekmē arī redzes nerva perfūziju, palielinot glaukomas neaizsargātību.

Praktiski runājot, visdrošāk ir pieņemt, ka diabēts patiešām palielina glaukomas risku, neatkarīgi no pretrunām dažos pētījumos. 2014. gada meta-analīzē tika secināts, ka personām ar diabētu ir ievērojami augstāks POAG risks (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Precīzs efekta apjoms var būt atkarīgs no pētījuma veikšanas veida, taču vienprātība ir nozīmīgs riska pieaugums par 30–50%. Svarīgi, ka jaucējfaktori, piemēram, aptaukošanās vai asinsspiediens, var pastiprināt šo risku; viens MR pētījums liecina, ka asinsspiediens un glikozes līmenis ir atsevišķi kumulatīvi glaukomas cēloņi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Atsauces: Paaugstinātais risks ir dokumentēts meta-analīzēs (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mendela randomizācija UK Biobank un citās kohortās atklāja, ka ģenētiska predispozīcija 2. tipa diabētam (un augstāks HbA1c līmenis) cēloniski palielina glaukomas risku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dānijas populācijas pētījums atzīmēja gandrīz divkāršu glaukomas operācijas risku diabēta slimniekiem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (lai gan tas neuzrādīja devas-atbildes attiecību ar glikēmisko kontroli (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). Kopumā pētījumu modelis – kā arī iepriekš minētā mehāniskā ticamība – atbalsta diabētu kā neatkarīgu glaukomas riska faktoru.

Diagnostikas un ārstēšanas izaicinājumi, ja diabēts un glaukoma pastāv līdzās

Kad pacientam ir gan diabēts, gan glaukoma, abas slimības var maskēties viena par otru un sarežģīt diagnozi un ārstēšanu:

Pārklājoši tīklenes nervu bojājumi: Gan diabētiskā retinopātija, gan glaukoma galu galā bojā tīklenes nervu šķiedru slāņus. Tīklenes optiskā koherences tomogrāfija (OCT) var parādīt nervu šķiedru slāņu retināšanos glaukomas gadījumā, taču progresējoša diabētiskā retinopātija var izraisīt līdzīgu nervu zudumu. Šī pārklāšanās apgrūtina noteikšanu, vai redzes lauka zudums vai OCT izmaiņas ir saistītas ar diabētu, glaukomu vai abām slimībām. Nepieciešama rūpīga rakstu atpazīšana (piemēram, glaukoma bieži izraisa fokālus lokveida lauka defektus, savukārt retinopātija izraisa vairāk plākšņveida zudumus). Tomēr līdzāspastāvēšana var radīt neskaidrības.
Lāzera fotokoagulācijas lauki: Pacientiem ar proliferatīvo diabētisko retinopātiju bieži veic panretinālo lāzeru (PRP), lai novērstu asiņošanu. PRP apzināti rada tūkstošiem lāzera apdegumu perifērajā tīklenē. Šie apdegumi rada redzes lauka “caurumus”, kas var ļoti līdzināties glaukomas lauka defektiem. Citiem vārdiem sakot, redzes lauka tests ar lāzeru apstrādātā acī var būt nobīdīts pa kreisi ārstēšanas dēļ, nevis tāpēc, ka redzes nervs zaudē šķiedras. Tas padara glaukomas lauku interpretāciju ar lāzeru apstrādātā diabētiskajā acī sarežģītu: vai defekts ir jauns glaukomas bojājums vai tikai vecu lāzera rētu efekts? Būtiska ir gareniska salīdzināšana un rūpīga uzmanība defektu (un PRP karšu) modelim.
Injekcijas un sistēmiskie medikamenti, kas ietekmē IOP: Diabēts bieži prasa ārstēšanu (intravitreālas injekcijas, kortikosteroīdi), kas var ietekmēt acs spiedienu. Piemēram, anti-VEGF injekcijas (ko izmanto diabētiskās makulas tūskas vai retinopātijas ārstēšanai) var izraisīt īslaicīgu IOP pieaugumu tūlīt pēc injekcijas. Reti atkārtotas injekcijas var izraisīt ilgstošu spiediena pieaugumu vai paātrināt pacientam, kurš jau ir predisponēts, acu hipertensiju (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Līdzīgi, intravitreālie kortikosteroīdi (piemēram, triamcinolons vai deksametazona implanti makulas tūskas ārstēšanai) ir labi zināmi ar to, ka tie izraisa ievērojamu IOP paaugstināšanos jutīgās acīs. Diabēta pacienti dažos gadījumos var būt pat jutīgāki pret steroīdiem. Glaukomas speciālistiem rūpīgi jāuzrauga intraokulārais spiediens pēc katras injekcijas vai steroīdu ārstēšanas.
Redzes nerva tūskas un glaukomas nepareiza identificēšana: Pats diabēts reti var izraisīt labdabīgu redzes diska tūsku, ko sauc par diabētisko papilopātiju (parasti jaunākiem 1. tipa diabēta slimniekiem). Papilopātija izraisa vieglu redzes diska tūsku un redzes miglošanos, kas parasti izzūd, taču apskates laikā tā var izskatīties kā normāla spiediena glaukoma (ar diska izmaiņām) vai radīt aizdomas par citām neiropātijām. Un otrādi, agrīna glaukoma dažreiz var izskatīties kā viegla diska tūska. Bez klasiskās augstās IOP pazīmes un diabēta pacientam ārsti varētu vilcināties ar diagnozi. Šādos gadījumos fluoresceīna angiogrāfija vai attēlveidošana laika gaitā var palīdzēt atšķirt abus stāvokļus.
Zāļu mijiedarbība un blakusparādības: Glaukomas ārstēšana diabēta slimniekiem prasa īpašu piesardzību. Klasiskie glaukomas pilieni (piemēram, beta-blokatori) rada sistēmisku risku: timolola acu pilieni var uzsūkties un maskēt hipoglikēmijas simptomus vai traucēt glikozes atjaunošanos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tas var būt bīstami pacientam, kurš lieto insulīnu vai sulfonilurīnvielas atvasinājumus. Prostaglandīnu analogu pilieni (piemēram, latanoprosts, bimatoprosts) var potenciāli pasliktināt diabētisko makulas tūsku, traucējot bojāto asins-tīklenes barjeru, lai gan lieli pētījumi nav pārliecinoši pierādījuši lielu problēmu. Tomēr ārsti bieži uzrauga makulas biezumu, ja tiek pievienoti PGA. Alfa agonistu pilieni (brimonidīns) samazina IOP daļēji ar vazokonstrikciju; diabēta slimniekam ar marginālu redzes nerva perfūziju tas varētu būt nelabvēlīgs (lai gan dati ir ierobežoti). Īsumā, katra glaukomas medikamenta sistēmiskās un acu blakusparādības rūpīgi jāapsver diabēta pacientam.
Ķirurģisko operāciju rezultāti: Diabēts var ietekmēt arī glaukomas operācijas. Trabekulektomijas (filtrējošas operācijas) gadījumā diabēta slimniekiem (pat bez redzamas retinopātijas) bieži vien ir sliktāki ilgtermiņa panākumi. Piemēram, viens pētījums atklāja aptuveni 58% panākumu 5 gadu laikā diabēta slimniekiem salīdzinājumā ar 69% bezdiabēta slimniekiem (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Iemesls, visticamāk, ir gan sabiezināti konjunktīvas audi (AGEs un fibroblastu izmaiņas), gan ilgstošs iekaisums, kas noved pie pūslīša rētošanās. Glaukomas drenāžas ierīču (caurulīšu šuntu) gadījumā diabēta slimniekiem spiediena samazināšanā veicas tikpat labi kā citiem, taču ir papildu bažas: NVG pacientiem varavīksnenes neovaskulārās membrānas bieži joprojām veidojas ap caurulītes plāksni, un var būt lielāka iespējamība, ka perifēras priekšējās sinehijas saistīs caurulīti. Šādos gadījumos ķirurgi var izmantot papildu pret rētu veidošanās pasākumus vai plānot kombinētas tīklenes/glaukomas procedūras.
Sistēmiskās kontroles nozīme: Varbūt vissvarīgākais ir tas, ka visu iepriekš minēto var ietekmēt tas, cik labi tiek pārvaldīts diabēts. Lai gan augsts cukura līmenis asinīs nav vienīgais faktors, kas palielina glaukomas risku, labāka glikēmijas kontrole aizsargā asinsvadus un nervus. Daži pētījumi liecina, ka stingra cukura līmeņa, asinsspiediena un lipīdu kontrole samazina mikrovaskulāro komplikāciju biežumu (un, visticamāk, netieši palīdz glaukomai). Tas uzsver, ka diabēta pacienta sistēmiskās veselības pārvaldība šajos gadījumos ir arī daļa no “glaukomas aprūpes”.

Rezumējot, ja diabēts un glaukoma pastāv līdzās, ceļš uz skaidru diagnozi un drošu ārstēšanu ir šaurāks. Pārklājošas pazīmes, ārstēšanas pārklāšanās un blakusparādību riski nozīmē, ka acu ārstiem ir cieši jāsadarbojas ar pacienta primārajiem ārstiem un endokrinologiem. Regulāra komunikācija un dokumentācija (piemēram, PRP ārstēšanas atzīmēšana glaukomas laukos vai pacienta, kas lieto timololu, brīdināšana par hipoglikēmiju) ir būtiska, lai izvairītos no kļūdām. Labā ziņa ir tāda, ka, apzinoties šos slazdus, ārsti var pielāgot pieeju: piemēram, izvēloties glaukomas pilienus, kas nepaaugstina cukura līmeni, ieplānojot IOP pārbaudes pēc injekcijām un paļaujoties uz attēlveidošanu (OCT, OCT-angiogrāfiju) objektīvākai uzraudzībai.

Atsauces: Dažas no šīm problēmām ir labi atzītas klīniskajā literatūrā un vadlīnijās. Piemēram, zināmais fakts, ka acs timolols var izraisīt vai maskēt hipoglikēmiju diabēta slimniekiem, ir dokumentēts gadījumu ziņojumos (piemēram, timolola acu pilieni, kas izraisa smagu hipoglikēmiju (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)). Anti-VEGF DME ārstēšanai ir pētīts: Diabētiskās Retinopātijas Klīnisko Pētījumu Tīkla pētījumos tika atzīmēts, ka vairākas ranibizumaba injekcijas radīja ilgstošas IOP paaugstināšanās risku (gandrīz 9% acu bija nepieciešama spiediena samazināšanas terapija vairāk nekā 3 gadus) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Un eksperti regulāri atzīmē, ka PRP lauki var atdarināt glaukomas laukus, un steroīdi var paaugstināt IOP. Galvenā klīniskā vēsts ir modrība: vienas slimības klātbūtne neizslēdz, bet drīzāk pastiprina nepieciešamību uzmanīties no otras.

Jauni savienojumi: neirodeģenerācija, mikrobioms un medikamenti

Jaunākie pētījumi atklāj dziļākas saiknes starp diabētu un glaukomu, kas pārsniedz klasiskos asinsvadu un spiediena faktorus. Tie ietver kopīgus neirodeģeneratīvos ceļus, zarnu-acu asi un pat diabēta zāļu ietekmi uz glaukomas risku:

Tīklenes neirodeģenerācijas tilti: Tradicionāli diabēta komplikācijas tika uzskatītas par tīri vaskulārām. Bet tagad mēs zinām, ka diabēts izraisa arī agrīnus nervu šūnu bojājumus tīklenē. Pētījumi atklāj, ka pat pirms jebkādas redzamas retinopātijas diabēta slimniekiem var būt iekšējās tīklenes retināšanās un ganglija šūnu zudums (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Šī “diabētiskā tīklenes neirodeģenerācija” daudz ko kopīgu ar glaukomas nervu zudumu. Daži eksperti ierosina, ka diabētiskā ganglija šūnu stresa un apoptozes varētu būt agrākais kopīgais pamats slimību spektrā. Citiem vārdiem sakot, diabēts varētu sagatavot augsni glaukomai, sagatavojot tīklenes nervus nāvei. Dzīvnieku modeļi arī liecina, ka diabēta pelēm un izraisītam acs spiedienam ir sliktāks nervu zudums nekā katram stāvoklim atsevišķi. Šie atklājumi liecina, ka abās slimībās pastāv kopīgi ceļi oksidatīvā stresa un šūnu apoptozes gadījumā. Nākotnē ārsti varētu uzskatīt, ka diabētiskām acīm ir pamatā esoša nervu neaizsargātība pat tad, ja spiediens šķiet normāls.
Zarnu mikrobioms un “zarnu-tīklenes” ass: Ideja, ka zarnu baktērijas var ietekmēt acis, ir jauna, taču intriģējoša. Gan diabēts, gan glaukoma ir saistīti ar izmaiņām zarnu mikrobiotā un sistēmisku iekaisumu. Daži pētījumi atklājuši, ka glaukomas pacientiem ir atšķirīgi zarnu baktēriju profili (piemēram, augsts Firmicutes/Bacteroidetes attiecība) salīdzinājumā ar veseliem kontroles grupas dalībniekiem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Līdzīgi, cilvēkiem ar metabolisko sindromu un diabētu bieži ir disbioze. Hipofizācija ir tāda, ka neveselīgs zarnu mikrobioms varētu veicināt hronisku iekaisumu un oksidatīvo stresu visā ķermenī, tostarp tīklenē un redzes nervā. Šī “zarnu-acu ass” teorija ir agrīnā stadijā, taču tā piedāvā potenciālu vienojošu skaidrojumu: sistēmiskā vielmaiņas veselība (kas atspoguļojas mikrobiomā) ietekmē gan diabētiskās izmaiņas, gan glaukomas uzņēmību.
Diabēta medikamentu ietekme: Interesanti, ka daži diabēta ārstēšanā izmantotie medikamenti šķietami ietekmē glaukomas risku (visticamāk, ar neglikozes mehānismiem):
- Metformīns: Šis parastais diabēta medikaments (“AMPK aktivators”) ir parādījis solījumus tīklenes aizsardzībā. Viens liels kohortas pētījums atklāja, ka diabēta slimniekiem, kas lietoja vismaz 1100g metformīna divu gadu laikā, bija aptuveni par 25% mazāks risks saslimt ar atvērtā leņķa glaukomu nekā tiem, kas nelietoja metformīnu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jo vairāk metformīna viņi lietoja, jo mazāks bija risks. Tiek uzskatīts, ka metformīns samazina fibrozi un iekaisumu, iespējams, ierobežojot trabekulārā tīkliņa sacietēšanu un aizsargājot tīklenes ganglija šūnas. Lai gan šie dati ir novērojumi un vēl nav pārliecinoši, tie atbalsta ideju, ka metformīna kaloriju ierobežošanas imitējošie efekti varētu palēnināt acu novecošanos.
- GLP-1 receptoru agonisti: Jaunākiem diabēta medikamentiem, piemēram, liraglutīdam un semaglutīdam (kas imitē inkretīna hormonus), ir pārsteidzoši neiroprotektīvi efekti. Preklīniskie glaukomas modeļi liecina, ka GLP-1 agonisti var saglabāt tīklenes ganglija šūnas un samazināt iekaisumu redzes nervā (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nesenā pārskatā tika apkopoti dati par cilvēkiem, kas liecina, ka GLP-1RA lietotājiem (pat ar aptaukošanos) mēdz būt zemāka glaukomas sastopamība un progresēšana nekā salīdzināmiem pacientiem, kuri saņem citas ārstēšanas metodes (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Šīs zāles samazina sistēmisko iekaisumu, un dažas var uzlabot asins plūsmu acīs. Lai gan tā vēl nav standarta glaukomas terapija, šī ir aktuāla pētījumu joma, un oftalmologi sekos līdzi jaunajiem datiem.
- Tiazolidindioni (TZD): Medikamenti, piemēram, pioglitazons, aktivizē PPAR-γ. Tie samazina insulīna rezistenci, bet ir saistīti ar šķidruma aizturi. Daži pētījumi liecināja par nedaudz augstāku makulas tūskas vai acu šķidruma problēmu risku ar TZD, taču pierādījumi ir pretrunīgi. Ir pat daži ieteikumi par paaugstinātu glaukomas risku ilgstošā TZD lietošanā, lai gan mehānismi nav skaidri (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Iespējams, ka šeit lomu spēlē paaugstināta asinsvadu caurlaidība vai svara pieaugums.
Ģenētiskie pārklājumi: Visbeidzot, gēnu pētījumi (visa genoma asociācijas pētījumi, GWAS) sāk atrast ģenētiskos lokus, kas ietekmē gan diabēta, gan glaukomas risku. Viena nesenā analīze identificēja ģenētiskos reģionus, kas varētu būt iesaistīti gan 2. tipa diabēta, gan POAG attīstībā (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Šāda kopīga ģenētiskā arhitektūra norāda, ka ārpus vides pastāv pārmantoti ceļi (iespējams, saistīti ar lipīdu vielmaiņu vai iekaisumu), kas saista šīs slimības kopā. Nākotnē varētu būt iespējams izmantot kombinētus ģenētiskos riska rādītājus, lai identificētu pacientus ar ļoti augstu risku abām slimībām.

Kopumā šie jaunie ieskati rada priekšstatu par diabētu un glaukomu kā krustojošām neiro-metaboliskām slimībām. Tie aicina mūs domāt par diabētisko acu aprūpi ne tikai kā cukura līmeņa pārvaldību, bet arī kā neiroaizsardzību un pretiekaisuma līdzekli. Tie arī rosina jaunus terapeitiskus virzienus – piemēram, vai kardiometaboliskās zāles, piemēram, GLP-1 agonisti, varētu kļūt par daļu no glaukomas profilakses stratēģijas?

Atsauces: Ideja par agrīniem tīklenes nervu bojājumiem diabēta gadījumā nāk no histoloģijas un attēlveidošanas pētījumiem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Zarnu-tīklenes saikne joprojām ir spekulatīva, bet acu slimību pārskatos atzīmēts, ka “zarnu mikrobu signāli ir būtiski tīklenes veselībai” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) un ka glaukomas gadījumā ir novērotas mikrobioma izmaiņas. Ir pētīta diabēta zāļu ietekme uz glaukomu: Lin et al. atklāja ievērojami samazinātu glaukomas risku ar augstu metformīna devu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), un vairākas analīzes ir saistījušas GLP-1RA terapiju ar zemāku glaukomas sastopamību (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Šie atklājumi ir agrīni, taču tie liecina par aizraujošu mijiedarbību starp diabēta ārstēšanu un acu veselību.

Klīniskās rekomendācijas pacientiem un ārstiem

Ņemot vērā visu iepriekš minēto, kas būtu jādara diabēta pacientiem un viņu ārstiem, lai aizsargātu redzi? Šeit ir praktiskas vadlīnijas, kas balstītas uz oftalmoloģijas un endokrinoloģijas labākajām praksēm:

Regulāra glaukomas skrīnings visiem diabēta slimniekiem. Pat diabēta diagnozes noteikšanas brīdī pacientiem jāveic visaptveroša acu pārbaude, kas ietver ne tikai retinopātijas pārbaudi, bet arī intraokulārā spiediena mērīšanu, redzes nerva novērtēšanu un ideālā gadījumā OCT attēlveidošanu nervu šķiedru slānim. Goniokopija (tieša leņķa apskate) jāveic vismaz vienu reizi, jo leņķa anomālijas vai agrīnas neovaskulāras izmaiņas var būt smalkas. Pēc tam pārbaudes jāatkārto vismaz reizi gadā, vai biežāk, ja ir kādi riska faktori vai agrīnas pazīmes. Šis grafiks ir ieteicams neatkarīgi no retinopātijas: diabēts pats par sevi palielina glaukomas risku, tāpēc acī bez redzamiem tīklenes bojājumiem joprojām var būt agrīna glaukoma. (Salīdzinājumam, diabēta slimnieki bieži veic ikgadējas tīklenes pārbaudes; mēs sakām, veiciet šīs pilnās glaukomas pārbaudes tajās pašās vizītēs.)
Stingra sistēmiska kontrole. Veiciniet agresīvu cukura līmeņa (HbA1c), asinsspiediena un holesterīna pārvaldību. Ir zināms, ka laba glikēmijas kontrole samazina mikrovaskulārus bojājumus tīklenē un citur. Pat ja diabēts neizraisa glaukomu tieši, labi kontrolēts diabēts nozīmē mazāku kumulatīvo toksicitāti acu audiem. Līdzīgi, hipertensijas un miega apnojas kontrole atbalsta redzes nerva veselību. Pacientiem jāpasaka, ka diabēta optimizēšana ir efektīvi acs aizsardzības faktors.
Uzmanieties no sarkaniem karogiem. Ir noteiktas pazīmes, kas diabēta pacientam liek nekavējoties veikt glaukomas novērtēšanu:
- Varavīksnenes vai leņķa neovaskularizācija (rubeoze): Jebkuri jauni asinsvadi uz varavīksnenes vai drenāžas leņķī (redzami spraugas lampas izmeklēšanā vai gonioskopijā) var liecināt par neovaskulāru glaukomu un prasa nekavējošu tīklenes/glaukomas ārstēšanu.
- Asimetrisks IOP: Ja viena acs spiediens ir daudz augstāks nekā otrai (īpaši, ja spiediens vienā acī ir robežstāvoklī augsts), rūpīgāk izpētiet sekundāros faktorus. Diabēts dažreiz var izraisīt augstāku spiedienu asimetriski (piemēram, no iepriekšējām injekcijām vai nevienmērīga drenāžas traucējuma).
- Jaunas sūdzības par redzes lauku: Jebkura neizskaidrojama redzes miglošanās vai perifēras redzes zudums diabēta slimniekam nedrīkst tikt pieņemts tikai par diabētisko makulas vai lauka zudumu. Jāveic redzes lauka pārbaude, lai pārbaudītu glaukomas defektus.
- Redzes diska asiņošana vai neiroretinālās malas izmaiņas: Mazas liesmveida asiņošanas (diska asiņošanas) redzes nerva malā ir klasiskas glaukomas pazīmes. Ja tās tiek novērotas, pat diabēta slimniekam (kur liesmas redzamas arī retinopātijas gadījumā), rūpīgi jāizvērtē nervs, lai noteiktu glaukomu.
- Neizskaidrojams acs spiediena pieaugums pēc injekcijām vai operācijas: Ja acs spiediens strauji paaugstinās pēc tīklenes ārstēšanas vai operācijas, apsveriet glaukomas tipa bojājumus. Akūtas spiediena svārstības pēc anti-VEGF vai kortikosteroīdiem var saglabāties.
Komandā balstīta aprūpe. Pacienti ar diabētu un jebkādām acu problēmām gūst labumu no koordinētas aprūpes. Endokrinologiem jāatgādina pacientiem veikt acu pārbaudes, un oftalmologiem jāziņo par tīklenes atklājumiem internistam. Ja tīklenes speciālists ārstē proliferatīvo retinopātiju, viņam jāsazinās ar glaukomas kolēģiem, ja parādās kādas satraucošas pazīmes (piemēram, daļējas sinehijas vai augsts spiediens). Un otrādi, ja gados vecākam pacientam tiek diagnosticēta normāla spiediena glaukoma, ārsts varētu ieteikt pārbaudīt diabētu vai metabolisko sindromu, jo tie var ietekmēt progresēšanu. Īsumā, ārstējiet pacientu, nevis tikai aci: mūsdienu veselības aprūpe bieži sadrumstalo aprūpi, taču diabētiskā glaukoma prasa specialitātes savienošanu.
Izglītība un pilnvarošana. Pacientiem jāsaprot savu slimību krustpunkts. Piemēram, diabēta slimnieks, kurš zina, ka precīza pilienu lietošana ne tikai palīdz ar cukura līmeni, bet arī "glābj redzes nervu", visticamāk, ievēros abas ārstēšanas metodes. Viņiem jāiemāca akūtas glaukomas simptomi (acu sāpes, slikta dūša, varavīksnes oreoli ap gaismām), lai viņi varētu meklēt palīdzību, ja sākas NVG. Viņiem arī jāzina, ka redzes zudumu glaukomas dēļ var novērst agrīnā stadijā – uzsverot, ka regulāras pārbaudes ir kritiskas, pat ja viņi jūtas labi.

Ievērojot proaktīvu plānu – stingru diabēta kontroli, regulāras acu pārbaudes ar glaukomas specifiskiem testiem un ātru rīcību, reaģējot uz brīdinājuma zīmēm – var izvairīties no lielākās daļas ar glaukomu saistītā redzes zuduma diabēta slimniekiem. Paaugstināta riska statistika nav liktenis. Ar rūpīgu aprūpi labi pārvaldītam diabēta pacientam, kurš regulāri apmeklē oftalmologu, patiesībā var būt zemāka glaukomas akluma iespējamība dzīves laikā nekā tam, kurš to nedara, neskatoties uz pamatrisku.

Secinājums

Rezumējot, saikne starp diabētu un glaukomu ir sarežģīta. Diabēts ne vienkārši “izraisa” primāro atvērtā leņķa glaukomu tādā tiešā, viena ceļa veidā, kā tas izraisa diabētisko retinopātiju. Tā vietā tas sagatavo augsni glaukomai, izmantojot vairākus paralēlus mehānismus: bioķīmisko glikāciju un drenāžas audu sacietēšanu, ar insulīnu saistītu šķidruma ražošanas pieaugumu, autonomo nervu bojājumus, plašu oksidatīvo stresu, apdraudētu redzes nerva asinsriti un hronisku iekaisumu. Lieli pētījumi un meta-analīzes konsekventi liecina, ka diabēta slimniekiem ir aptuveni par 36–50% augstāks risks saslimt ar glaukomu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Vienlaikus diabēts ir neapstrīdams un galvenais neovaskulārās glaukomas cēlonis, kas ir visagresīvākā un redzei bīstamākā glaukomas forma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Klīniski tas nozīmē, ka ārsti nevar ignorēt glaukomas risku diabēta pacientiem. Katram diabēta slimniekam jāveic visaptveroša glaukomas pārbaude (spiediena pārbaude, gonioskopija, OCT, redzes lauki) diabēta diagnozes noteikšanas brīdī un pēc tam regulāros intervālos. Jebkura brīdinājuma zīme – varavīksnenes asinsvadi, spiediena asimetrija, jauns redzes lauka zudums, redzes diska asiņošana – prasa steidzamu glaukomas izmeklēšanu. Pārvaldībā gan pacientiem, gan pakalpojumu sniedzējiem jāapzinās mijiedarbība: sistēmiski pilieni, kas var mazināt hipoglikēmijas signālus, injekcijas vai steroīdi, kas var paaugstināt IOP, lāzerterapijas, kas var atdarināt redzes lauka zudumu utt.

Svarīgi, ka diabēta radītais risks ir modificējams. Agresīva cukura līmeņa, asinsspiediena un holesterīna kontrole var palēnināt diabētisko acu slimību un, visticamāk, samazināt glaukomas progresēšanu. Anti-VEGF injekcijas un savlaicīga tīklenes lāzerterapija var novērst neovaskulāro glaukomu. Rūpīgi izvēloties glaukomas terapijas (piemēram, apzinīgi lietojot prostaglandīnus, izvairoties no nevajadzīgiem steroīdiem, pielāgojot sistēmiskos medikamentus) var mazināt komplikācijas. Tikmēr jaunās terapijas, kas parādās (metformīns, GLP-1 analogi, jauni neiroprotektīvie medikamenti), sniedz cerību, ka mēs varam pat novērst vai palēnināt gan diabētisko deģenerāciju, gan glaukomas bojājumus vienlaicīgi.

Noslēgumā galvenais vēstījums pacientiem ir optimistisks: diabēta klātbūtne nenozīmē, ka jums jāciena no glaukomas akluma. Tas tikai palielina nepieciešamo modrību. Koordinējot aprūpi starp endokrinologiem, primārajiem ārstiem, tīklenes speciālistiem un glaukomas speciālistiem, un pacientam rūpējoties gan par diabētu, gan acu veselību, paaugstinātais risks kļūst pārvaldāms. Ar mūsdienu medicīnu diabēta pacientam, kurš ievēro plānu, nevajadzētu nonākt ar neatgriezenisku glaukomas redzes zudumu. Šī rezultāta nodrošināšana prasa apzināšanos un proaktīvu rīcību, taču tas ir stingri sasniedzams.