Trabekulektomija pret drenāžas šuntiem mūsdienās: ilgtermiņa drošība un izturība

Trabekulektomija pret drenāžas šuntiem mūsdienās: ilgtermiņa drošība un izturība

Glaukoma bieži tiek ārstēta ķirurģiski, izveidojot jaunu ceļu šķidruma aizplūšanai no acs. Pastāv divas galvenās pieejas: trabekulektomija (jauna maza atloka/„bleba” izveidošana acs sienā) un drenāžas šuntu implanti (silikona caurulītes, kas novirza šķidrumu uz tālāku rezervuāru). Pēdējo desmitgažu laikā ārsti arvien biežāk izvēlas drenāžas šuntus, īpaši sarežģītos gadījumos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tomēr pacienti un ķirurgi joprojām diskutē, kura metode ir drošāka un izturīgāka ilgtermiņā. Lieli klīniskie pētījumi un pacientu sērijas ir salīdzinājuši šīs operācijas. Kopumā drenāžas šunti mēdz būt uzticamākas spiediena svārstību novēršanā, savukārt trabekulektomijas bieži vien nodrošina zemāku spiedienu ar mazāk medikamentu. Katrai metodei ir atšķirīgi riski: piemēram, trabekulektomijas blebi var noplūst vai inficēties, savukārt drenāžas šunti var izraisīt dubultattēlu vai radzenes problēmas. Svarīgi ir tas, kā operācija tiek veikta – antifibrotisko zāļu deva, šuvju tehnikas un rūpīga pēcaprūpe – var ievērojami ietekmēt rezultātus. Šajā rakstā tiks apkopoti galvenie ilgtermiņa secinājumi no lielākajiem pētījumiem, detalizēti aprakstītas tipiskās komplikācijas un paskaidrots, kā tehnika un pēcaprūpe ietekmē drošību. Mēs arī sniegsim norādījumus par to, kura procedūra varētu būt vispiemērotākā acīm, kurām nepieciešams ļoti zems mērķa spiediens, vai acīm ar „refraktāru” glaukomu (piemēram, pēc iepriekšējās neveiksmīgas operācijas).

Trabekulektomijas un drenāžas šuntu ilgtermiņa rezultātu salīdzinājums

Drenāžas šunts pret trabekulektomiju (TVT) pētījums – acis ar iepriekšēju operāciju

Svarīgs pētījums, kas pazīstams kā Drenāžas šunts pret trabekulektomiju (TVT) pētījums, aplūkoja pacientus, kuriem jau bija neveiksmīgi veiktas kataraktas vai glaukomas operācijas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Šajā pētījumā viena grupa saņēma lielu Baerveldt drenāžas implantu (350 mm² gala plāksne), bet otrai tika veikta trabekulektomija ar mitomicīnu C (MMC). Pirmajā gadā abas operācijas līdzīgi samazināja acs spiedienu (intraokulārais spiediens, IOP). Tomēr drenāžas šuntiem bija lielāka iespēja saglabāt labu spiediena kontroli ilgtermiņā un tie prasīja mazāk atkārtotu operāciju. Piemēram, pēc 1 gada neveiksmes rādītājs (pēc stingriem kritērijiem, tostarp augsts IOP, ļoti zems IOP vai vajadzība pēc papildu operācijas) bija ievērojami zemāks drenāžas šuntiem (3,9%) nekā trabekulektomijai (13,5%) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Praktiski runājot, pacientiem ar drenāžas šuntiem mazāk bieži bija nepieciešama vēl viena glaukomas operācija vai viņiem bija bīstami zems spiediens. Abās grupās redzes zudums bija līdzīgs (aptuveni 32–33% zaudēja ≥2 redzes rindiņas, parasti nesurgiskā dēļ) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Ilgākā novērošanā drenāžas šuntu priekšrocības saglabājās. Pēc 3 gadiem IOP abās grupās bija faktiski vienādi (vidēji aptuveni 13 mmHg), un glaukomas zāļu lietošana bija līdzīga (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Taču drenāžas šunti cieta neveiksmi retāk: 3 gadu neveiksmes iespējamība bija 15% ar drenāžas šuntu, salīdzinot ar 31% ar trabekulektomiju (statistiski nozīmīga atšķirība) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Pēcoperācijas komplikācijas (galvenokārt vieglas un pārejošas) bija biežākas arī pēc trabekulektomijas. Pirmajā gadā 60% trabekulektomijas pacientu bija kāda komplikācija, salīdzinot ar 39% ar drenāžas šuntu (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Tomēr jāatzīmē, ka smagas komplikācijas, kas bojāja redzi, abās grupās radās aptuveni vienādā biežumā (~20–27%) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Galvenos TVT pētījumu secinājumus var apkopot šādi:

• Abas operācijas ilgtermiņā ievērojami samazināja IOP, taču šuntu implanti sākotnēji prasīja nedaudz vairāk medikamentozās terapijas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Drenāžas šuntiem bija augstāki panākumu rādītāji (mazāk neveiksmju un atkārtotu operāciju) acīm ar iepriekšēju operāciju (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
• Trabekulektomija sasniedza zemāku IOP bez medikamentiem, taču tai bija vairāk pēcoperācijas problēmu, piemēram, blebu noplūdes (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Vairāk nekā 5 gadu laikā nebija skaidra uzvarētāja redzes zuduma vai glaukomas kontroles jomā – svarīgi ir citi faktori, piemēram, pacienta/ārsta preferences un novērošanas modeļi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

(Pilnīguma labad jāpiemin, ka jaunāks “Primārais šunts pret trabekulektomiju (PTVT)” pētījums acīm bez iepriekšējas operācijas atklāja nedaudz atšķirīgus rezultātus. Šajā pētījumā pēc 1 gada trabekulektomijai ar MMC faktiski bija augstāks panākumu rādītājs un zemāks IOP (vidēji 12,4 mmHg pret 13,8 mmHg) nekā drenāžas šuntiem (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Tomēr lielākā daļa nopietnu komplikāciju radās trabekulektomijas grupā (7% pret 1% drenāžas šuntiem) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Tas liecina, ka acīs, kurās dzīšana norit normāli, trabekulektomija var nodrošināt zemāku spiedienu, taču var radīt lielāku risku. Savukārt sarežģītās acīs (piemēram, TVT pētījumā) drenāžas šunti bija priekšrocībā.)

Ahmed pret Baerveldt (šunts pret šuntu)

Ir veikti arī tieši salīdzināmi pētījumi, kas salīdzina dažādus drenāžas šuntu veidus. Divi visbiežāk sastopamie ir Ahmed vārsts (plūsmas ierobežota ierīce) un Baerveldt plāksne (bez vārsta, lielāka plāksne). Ahmed pret Baerveldt (AVB) pētījumā simtiem refraktāras glaukomas pacientu tika nejaušināti piešķirti vienai no šīm ierīcēm. Pēc 3 gadiem abiem implantiem bija līdzīga spiediena kontrole (vidējais IOP ~15 mmHg) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), taču Baerveldt acīm bija nepieciešams mazāk medikamentu (vidēji 1,1 pret 1,8 medikamentiem) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Svarīgāk ir tas, ka neveiksme (definēta kā nepietiekams IOP vai redzes zudums) bija zemāka ar Baerveldt (34% neveiksmes) nekā Ahmed (51% neveiksmes) pēc 3 gadiem (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Galvenā atšķirība bija spiediens: Baerveldt radīja zemāku IOP (vidēji ~14,4 mmHg) nekā Ahmed (~15,7 mmHg), lai gan tas gandrīz sasniedza statistisko nozīmīgumu (P=0,09) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Tomēr hipotonija (pārāk zems spiediens) biežāk bija problēma ar Baerveldt: pēc 3 gadiem 6% Baerveldt pacientu bija redzi apdraudoša hipotonijas komplikācija, savukārt nevienam Ahmed pacientam tādas nebija (P=0,005) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Pēc 5 gadiem (šī paša pētījuma novērošana) situācija bija līdzīga: Baerveldt acīs saglabājās zemāks IOP (vidēji 13,6 pret 16,6 mmHg, P=0,001) un mazāk medikamentu (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Kumulatīvā neveiksmes likme pēc 5 gadiem bija 40% Baerveldt un 53% Ahmed (P=0,04) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Atkal, hipotonija tika novērota tikai Baerveldt acīs (4% pacientu), savukārt nevienā Ahmed acī neveiksmi neizraisīja hipotonija (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Kopumā:

• Gan Ahmed, gan Baerveldt implanti efektīvi samazina IOP, taču Baerveldt parasti nodrošina nedaudz labāku ilgtermiņa spiedienu un medikamentu samazināšanu (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
• Baerveldt ir neliels hipotonijas risks, savukārt Ahmed vārsta iebūvētais rezistors to novērš (nevienā Ahmed grupā) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
• Nopietnu komplikāciju rādītāji bija līdzīgi (aptuveni 60–69% bija kāda komplikācija, galvenokārt neliela, abās grupās) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
• Vienā analīzē Ahmed acīm bija aptuveni divreiz lielāks atkārtotas operācijas risks, salīdzinot ar Baerveldt pēc 3 gadiem (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (Tomēr ņemiet vērā, ka definīcijas un pacientu sastāvs dažādos pētījumos atšķiras.)

Citas analīzes un sistemātiski pārskati kopumā apstiprina, ka lielas plāksnes (Baerveldt vai Molteno) nodrošina zemāku spiedienu nekā vārstu ierīces (Ahmed) vai trabekulektomija, taču ar nedaudz augstāku agrīnas hipotonijas biežumu.

Biežākās komplikācijas un to pārvaldība

Gan trabekulektomija, gan drenāžas šunti var izraisīt komplikācijas. Izpratne par tām palīdz pacientiem un ārstiem tās novērst vai savlaicīgi ārstēt. Četri svarīgi jautājumi ir hipotonijas makulopātija, blebu noplūdes/infekcijas, diplopija (dubultattēls) un radzenes endotēlija zudums.

Hipotonija un hipotonijas makulopātija

Kas tas ir: Hipotonija nozīmē patoloģiski zemu IOP (bieži ≤5 mmHg). Kad spiediens ir pārāk zems, acs mugurējā daļa var kļūt krunkaina un redzes nervs var pietūkt, situācija, ko sauc par hipotonijas makulopātiju. Tā var neatgriezeniski sabojāt redzi, ja netiek savlaicīgi atpazīta. Mūsdienīga prettīkstošo zāļu (piemēram, MMC) lietošana trabekulektomijās ir padarījusi hipotonijas makulopātiju biežāku nekā agrāk (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Cik bieži tas notiek: Kopumā hipotonija ir vairāk saistīta ar trabekulektomiju (īpaši ar augstu MMC devu) nekā ar vārstu šuntu implantiem. CIGTS (glaukomu pētījums) atklāja, ka 5 gadu hipotonijas risks pēc trabekulektomijas ir aptuveni 1,5% (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Drenāžas šunti (Baerveldt vai Ahmed) reti izraisa persistējošu hipotoniju, jo caurulītēm ir ierobežota plūsma (Ahmed) vai nepieciešama plūsmas ligācija (Baerveldt bieži sākotnēji tiek sasieti). AVB pētījumā, kas minēts iepriekš, 4% Baerveldt acīs neveiksmi izraisīja hipotonija pēc 5 gadiem, savukārt Ahmed acīm tās nebija (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Riska faktori: Jauni, miopiski vīrieši ar elastīgu sklēru un pirmreizēju filtrējošu operāciju ir pakļauti vislielākajam riskam (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Augstas MMC devas (ilgāks laiks vai augstāka koncentrācija) padara blebu „plānāku” un pakļautāku pārmērīgai drenāžai. Agrīna pārmērīga filtrācija (piemēram, pārāk vaļīgas šuves vai liela drenāža) ir arī liels faktors.

Profilakses stratēģijas: Ķirurgi veic vairākus piesardzības pasākumus:

• MMC devas titrēšana: Primārajos gadījumos izmanto zemāko efektīvo ekspozīciju (bieži 0,2 mg/ml 1–2 minūtes). Ļoti augstas MMC devas palielina hipotonijas risku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Rūpīga atloka sašūšana: Uzlieciet ciešas šuves uz sklēras atloka, lai tas nepārmērīgi nedrenētu. Regulējamas vai atbrīvojamas šuves ļauj pakāpeniski atslābināt klīnikā.
• Pakāpeniska atlaišana: Aizkavēt pilnīgu plūsmu drenāžas šuntiem (piemēram, Baerveldt šunti tiek ligēti operācijas laikā un atbrīvoti tikai vēlāk, bieži ar ripcord vai saites šuves noņemšanu), lai novērstu milzīgu spiediena kritumu, kad ap plāksni ir izveidojies rētaudi.
• Drošības vārstu tehnikas: Daži ķirurgi pievieno nelielus „ventilācijas” iegriezumus vai daļēja biezuma atlokas, kas nepieciešamības gadījumā palēnina plūsmu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Kontrolēta šuvju lizēšana: Ja pēcoperācijas periodā ir nepieciešama lāzera šuvju lizēšana, veiciet to pakāpeniski, lai izvairītos no pēkšņa spiediena krituma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Ja hipotonija rodas, ir svarīgi to nekavējoties ārstēt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Piemēram, var uzlikt spiediena plāksteri vai pārsēju kontaktlēcu, lai aizvērtu noplūdes, injicēt autologas asinis vai fibrīna līmi zem bleba, vai pat ķirurģiski koriģēt atloku (pievienojot šuves vai konjunktīvas šuves) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mērķis ir paaugstināt IOP un ļaut acs audiem atjaunoties. Ir aprakstītas vairākas tehnikas, piemēram, konjunktīvas kompresijas šuves, lai noslēgtu noplūdes un paaugstinātu spiedienu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jebkura iejaukšanās, kas pietiekami paaugstina spiedienu, bieži vien atrisina makulopātiju, taču novēlota ārstēšana var izraisīt neatgriezenisku redzes zudumu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Blebu noplūdes un infekcijas

Kas tas ir: Trabekulektomija rada filtrējošu „blebu” zem konjunktīvas. Laika gaitā blebu siena var kļūt plāna un tajā var veidoties noplūdes, vai reti tā var inficēties (blebīts) un pat izraisīt endoftalmītu (smagu acs infekciju). Savukārt drenāžas šunti neveido blebu, bet tiem ir savs risks: silikona plāksne vai caurulīte var erodēt caur konjunktīvu.

Cik bieži tas notiek: Daudzās sērijās vēlīnas blebu noplūdes novēro dažos procentos trabekulektomiju gadījumu. CIGTS kohortā aptuveni 3% bija noplūdes kādā brīdī, blebīts ~3% un apstiprināts endoftalmīts ~1% pēc 5–9 gadiem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Liels Medicare pētījums atklāja aptuveni 0,1–0,2% gadā blebu infekcijas vai endoftalmīta risku pēc trabekulektomijas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Drenāžas šunti ir mazāk pakļauti infekcijām filtrēšanas dēļ, taču konjunktīva virs vārsta vai plāksnes var noārdīties. Vienā sērijā implantāta ekspozīcija radās aptuveni 6% glaukomas implantu gadījumu (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Ekspozēti drenāžas šunti var izraisīt infekciju: aptuveni 16% ekspozīciju bija saistītas ar intraokulāru infekciju vienā pētījumā (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Profilakses stratēģijas: Lai izvairītos no noplūdēm un infekcijām:

• Trabekulektomijai: Veiciet rūpīgu konjunktīvas slēgšanu operācijas laikā un apsveriet MMC devas samazināšanu, ja pacients ir jauns vai pakļauts infekcijas riskam. Tūlītējā pēcoperācijas periodā rūpīgi novērojiet noplūdes (pārbaudot “Seidel testa” krāsvielas noplūdi). Ja tiek novērota noplūde, agrīnas pārsēju tehnikas (kolagēna vairogs, spiediena plāksteris, ziede) var veicināt dzīšanu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Persistējošu noplūžu gadījumā var būt nepieciešama ķirurģiska revīzija (šuvju pievienošana) vai autologo asiņu injekcija blebā (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pacientiem ar blebiem visu mūžu jāpievērš uzmanība apsārtumam vai sāpēm un nekavējoties jāveic izmeklēšana, ja ir aizdomas par infekciju. Daudzi ķirurgi kā profilaktisku pasākumu izraksta antibiotiku pilienus jebkurā plānā bleba zonā.
• Drenāžas šuntiem: Vienmēr pārklājiet caurulīti ar pārsēja transplantātu (piemēram, donora sklēru vai perikardu), lai aizsargātu konjunktīvu. Ja iespējams, izvairieties no implanta novietošanas apakšējos kvadrantos, jo apakšējiem drenāžas šuntiem bija augstāks ekspozīcijas un infekciju biežums (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Nodrošiniet ūdensnecaurlaidīgu konjunktīvas slēgšanu. Ja rodas erozija, ir nepieciešama agrīna ķirurģiska korekcija (ar jaunu transplantāta audiem) un antibiotikas, ja ir jebkādas infekcijas pazīmes.

Diplopija un acs kustību traucējumi

Kas tas ir: Dažiem pacientiem pēc glaukomas operācijas attīstās dubultattēls vai neskaidra redze („diplopija”) vai acs nepareiza izlīdzināšanās. To parasti izraisa mehāniska acu muskuļu traucējumi. Lieli plāksnes šunti (īpaši 350 mm² Baerveldt, kas bieži tiek ievietoti aiz sānu un augšējiem taisnajiem muskuļiem) var izraisīt šo muskuļu ierobežojumu. Trabekulektomija ļoti reti izraisa diplopiju (gandrīz nulle TVT un citos ziņojumos).

Cik bieži tas notiek: TVT pētījumā jaunas kustību problēmas attīstījās aptuveni 10% pacientu ar šuntiem, salīdzinot ar 0% pacientu ar trabekulektomiju pirmajā gadā (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Līdzīgi, pastāvīga diplopija pēc 1 gada bija novērojama aptuveni 5% pacientu ar šuntiem un 0% trabekulektomijas gadījumu (P≈0,06) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Citas sērijas ir ziņojušas par plaši svārstīgām diplopijas biežumiem (1–10% vai vairāk) drenāžas šuntos, bieži vien tāpēc, ka daudziem pacientiem ar glaukomu ir slikta redze vienā acī (tāpēc viņi var nepamanīt dubultattēlu) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Svarīgi ir tas, ka Baerveldt implants ir īpaši saistīts ar diplopiju biežāk nekā citas ierīces (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Piemēram, vienā pārskatā konstatēts, ka Baerveldt implantiem ir augstāks dubultattēla biežums nekā lielākajai daļai citu šuntu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Profilakse un pārvaldība: Lai samazinātu šo risku, ķirurgi var censties ievietot plāksni zem platākiem muskuļiem vai izmantot nedaudz atšķirīgu kvadrantu. Pēcoperācijas periodā, ja pacients ziņo par dubultattēlu, acu speciālists izmērīs novirzi. Daži gadījumi ir viegli un atrisinās paši no sevis, savukārt citi saglabājas. Pastāvīgu diplopiju bieži var pārvaldīt ar prizmas brillēm, ja tā ir viegla. Retos gadījumos ar lielu, simptomātisku novirzi to var koriģēt ar ārējo acu muskuļu operāciju. Diplopijas risks ir viens no faktoriem, kas jāņem vērā, lemjot par operāciju: pacientam ar labu redzi abās acīs, liela drenāžas šunta izraisītas diplopijas iespējamība jāizsver pret citiem faktoriem.

Radzenes endotēlija šūnu zudums

Kas tas ir: Radzenei (acs caurspīdīgajai priekšējai daļai) iekšējā virsmā ir šūnas, ko sauc par endotēliju, kas uztur radzeni caurspīdīgu. Šīs šūnas neatjaunojas. Abas operāciju metodes var izraisīt zināmu šūnu zudumu, taču zināms, ka drenāžas šunti (ar caurulītes galu priekšējā kamerā) laika gaitā paātrina endotēlija šūnu zudumu. Tas ilgtermiņā var izraisīt radzenes pietūkumu un redzes zudumu.

Cik bieži tas notiek: TVT pētījumā pastāvīga radzenes tūska (šūnu zuduma pazīme) tika novērota 16% ilgtermiņa Baerveldt gadījumu, salīdzinot ar 9% trabekulektomiju (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mazāki pētījumi ir dokumentējuši 5–15% endotēlija šūnu blīvuma (ECD) samazināšanos gada laikā pēc priekšējās kameras caurulītes ievietošanas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Savukārt pacientiem ar trabekulektomiju vai pars plana caurulīti parasti ir daudz mazāks zudums. Piemēram, prospektīvs pētījums atklāja nav nozīmīga radzenes šūnu zuduma, ja Baerveldt caurulīte tika ievietota pars plana (aiz varavīksnenes) nevis priekšējā kamerā (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Lielākā daļa bojājumu rodas tuvu caurulītes galam. Riska faktori ir ļoti sekla priekšējā kamera, īss attālums starp caurulītes atloku un radzeni un eksfoliācija (pseidoeksfoliācijas glaukoma) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Profilakses stratēģijas: Lai palēninātu endotēlija zudumu:

• Caurulītes ievietošana: Ja iespējams (īpaši pseidofakiskās vai afakiskās acīs), ievietojiet caurulīti ciliary sulcus (aiz varavīksnenes) nevis priekšējā kamerā. Pētījumi rāda, ka sulcus ievietošana noved pie ievērojami lēnāka endotēlija zuduma nekā priekšējā ievietošana (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Pars plana caurulīte: Ļoti refraktāros gadījumos vai pēc vitrektomijas, ievietojot caurulīti caur pars plana (stiklveida ķermenī), pilnībā tiek novērsta priekšējā šūnu saskare un tiek radīts minimāls šūnu zudums (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Caurulītes garums un leņķis: Apgrieziet caurulīti tā, lai tā tikai nedaudz (1–2 mm) sniegtos pāri ievietošanas punktam. Garāka caurulīte vai tā, kas virzīta uz radzeni, radīs lielākus bojājumus (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tāpat nodrošiniet, lai caurulīte būtu tālu no radzenes, pabeidzot operāciju.
• Rūpīga novērošana: Pacientiem ar drenāžas šuntiem jāveic periodiska spekulārā mikroskopija (endotēlija šūnu skaits) un jāuzrauga radzenes caurspīdīgums. Ja sākas radzenes pietūkums, var plānot agrīnas iejaukšanās (piemēram, nedaudz paaugstinot IOP vai, ja nepieciešams, veicot endotēlija transplantāciju).

Rezumējot, drenāžas šunti var izraisīt progresējošu radzenes retināšanu, savukārt trabekulektomijai parasti ir minimāla tieša ietekme uz radzeni. Svarīga ir mazināšana ar ķirurģisko tehniku.

Kā ķirurģiskā tehnika un pēcaprūpe ietekmē rezultātus

Operācijas detaļām un pēcoperācijas vadībai ir liela loma panākumos un drošībā. Šeit ir daži galvenie punkti:

• Antimetabolītu dozēšana (piemēram, mitomicīns C): MMC vai 5-fluoruracila lietošana trabekulektomijas laikā palīdz novērst rētu veidošanos, taču lielākas devas palielina pārmērīgas filtrācijas un blebu problēmu risku. Pētījumi liecina, ka pārāk augsta MMC deva palielina vēlīnu noplūžu/endoftalmīta risku. Daudzi ķirurgi izmanto mērenu devu (piemēram, MMC 0,2–0,4 mg/ml 1–2 minūtes) un pat to titrē atbilstoši pacienta rētu veidošanās riskam (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). MMC pielāgošana šķiet saprātīga: viens ziņojums atklāja, ka nav vispārējas spiediena atšķirības, lietojot „zemu” vai „augstu” MMC, kas liecina, ka laba tehnika un šuvju vadība var būt svarīgāka (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Šuvju tehnikas: Trabekulektomijas gadījumā sklēras atloka šuves nosaka sākotnējo aizplūšanu. Izmantojot ciešu primāro slēgšanu, bet ar atbrīvojamām vai regulējamām šuvēm, ir iespējama precīza regulēšana. Sākotnēji lāzera šuvju lizēšana (šuvju pārgriešana) vai 5-FU injekcija zem bleba bieži ir nepieciešama, lai samazinātu IOP. TVT pētījumā aptuveni pusei trabekulektomijas pacientu bija nepieciešamas šādas iejaukšanās (49% bija lāzera lizēšana, 22% bija 5-FU injekcija pirmajā gadā) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Savukārt drenāžas šuntu grupā tikai 18% bija nepieciešams noņemt ripcord vai ligatūru, lai ieslēgtu plūsmu. Laba ķirurģiskā plānošana (piemēram, iespējamo noplūdes vietu marķēšana, konjunktīvas ūdensnecaurlaidīga slēgšana) un apdomīga atbrīvojamo šuvju izmantošana var uzlabot blebu ilgmūžību.
• Plūsmas kontrole drenāžas šuntiem: Lielākajai daļai Baerveldt implantu nepieciešama sākotnēja caurulītes ligācija (ar absorbējamu šuvi vai ripcord), lai novērstu agrīnu hipotoniju, kamēr plāksne kapsulējas. Ķirurgi var arī izveidot nelielas fenestrācijas caurulītē, lai mērenu plūsmu līdz vēlākam laikam. Šuvju noņemšanas laiks ir kritisks: pārāk agri risks ir hipotonija, pārāk vēlu – aizkavēta IOP kontrole. Katram centram ir protokoli (bieži aptuveni 4–6 nedēļas).
• Pēcaprūpe: Cieša novērošana pirmajos mēnešos ir būtiska jebkurai filtrācijas operācijai. Trabekulektomijas gadījumā pirmajās 1–2 nedēļās katru dienu/vairākas reizes nedēļā pārbauda noplūdes vai hipotoniju, un ik pēc dažām nedēļām pārbauda šuvju lizēšanu vai 5-FU devas, līdz blebs nobriest. Drenāžas šuntu gadījumā agrīnas vizītes pārbauda seklu kameru vai horoidālos izsvīdumus. Abos gadījumos nepieciešama IOP uzraudzība. Acu eļļošana palīdz jebkuram filtrējošam blebam saglabāt veselību. Pacienti jāinformē par noplūdes vai infekcijas brīdinājuma zīmēm (apsārtums, sāpes, neskaidra redze).

Laba brūces vadība var samazināt daudzas komplikācijas. Piemēram, plānu blebu zonu agrīna stiprināšana var novērst noplūdi, kas vēlāk varētu izraisīt hipotoniju vai infekciju (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ir labi aprakstīta autologo asiņu vai konjunktīvas šuvju izmantošana pārmērīgi filtrējošu blebu noslēgšanai (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Drenāžas šuntu gadījumos nodrošiniet, lai pārsēja transplantāts virs caurulītes būtu drošs un sterilizējiet aci pēcoperācijas periodā (bieži dažas dienas lieto antibiotiku ziedi).

Pareizas operācijas izvēle: zemi mērķi un refraktāra glaukoma

Izvēle starp trabekulektomiju un drenāžas šuntu ir atkarīga no katra pacienta individuālajām vajadzībām.

• Mērķa IOP: Ļoti zemiem mērķa spiedieniem (piemēram, viena cipara vērtības, kas nepieciešamas progresējošas vai normāla spiediena glaukomas gadījumā), trabekulektomija bieži nodrošina zemāku IOP. Pētījumi, piemēram, PTVT, atklāja, ka trabekulektomija pēc 1 gada radīja vidēji ~12 mmHg, salīdzinot ar ~14 mmHg ar drenāžas šuntu (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Lielas plāksnes drenāžas šunti (Baerveldt) var arī sasniegt zemu spiedienu, taču parasti pēc sākotnējās ligatūras izšķīšanas (bieži 6–8 nedēļas). Ahmed vārsti parasti stabilizējas aptuveni 10–12 mmHg vislabākajā gadījumā, tāpēc, ja nepieciešams viena cipara vidējais spiediens, var dot priekšroku trabekulektomijai vai Baerveldt. Tomēr ir jāsabalansē ieguvums pret risku: agresīva trabekulektomija (augsta MMC, zema šuvju šūšana) rada lielāku hipotonijas risku.
• Iepriekšējās operācijas: Acīm, kurām iepriekšējā glaukomas operācija ir bijusi neveiksmīga vai kurām ir plašas rētas, bieži vien labāk palīdz drenāžas šunts. TVT rezultāti skaidri parādīja, ka drenāžas šunti ir labāki par trabekulektomiju acīs ar iepriekšēju kataraktas vai glaukomas operāciju (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Daudzi ķirurgi rezervē trabekulektomiju “neapgūtai” konjunktīvai un dod priekšroku drenāžas šuntiem, ja ir konjunktīvas rētas.
• Glaukomas tips: Neovaskulāras glaukomas (piemēram, no diabēta vai vēnu oklūzijas) vai uveītiskas glaukomas gadījumā trabekulektomija bieži ir neveiksmīga agresīvas rētu veidošanās dēļ. Šajos augsta riska gadījumos parasti dod priekšroku drenāžas šuntiem. Starp drenāžas šuntiem Ahmed vārsti ir populāri neovaskulāras glaukomas gadījumā, jo vārsts palīdz novērst pēcoperācijas hipotoniju, kas var pasliktināt asiņošanu. Juvenīlās vai pediatriskās glaukomas gadījumā biežāk izmanto drenāžas implantu, jo jaunās acīs ir tendence veidoties rētām.
• Pacienta faktori: Pacienta vecums, paredzamais dzīves ilgums, spēja nodrošināt pēcaprūpi un redzes vajadzības – tas viss ir jāņem vērā. Vecāka gadagājuma pacienti, kuriem ir grūti bieži apmeklēt pēcoperācijas vizītes, var gūt labumu no drenāžas šunta salīdzinošās paredzamības (jo tam nepieciešams mazāk manipulāciju nekā trabekulektomijai ar daudzām lizēšanas sesijām). No otras puses, motivēts jauns pacients, kas izprot riskus, var izvēlēties trabekulektomiju zemāka spiediena un medikamentu sloga dēļ. Pacientiem ar tikai vienu redzīgu aci ir rūpīgi jāsniedz konsultācijas: ja redze ir jāsaglabā maksimālā apjomā, ķirurgi izsver, kura procedūra nodrošina drošāko ceļu uz mērķa spiedienu.
• Ķirurga pieredze: Visbeidzot, svarīgas ir ķirurga prasmes un komforta līmenis ar katru procedūru. Daži ķirurgi ir ērtāk kontrolēt trabekulektomijas rezultātus; citiem ir specializētas zināšanas implantu ķirurģijā.

Rezumējot, trabekulektomija var tikt izvēlēta pacientiem, kuriem nepieciešams ļoti zems spiediens un kuriem ir zems rētu veidošanās risks, savukārt drenāžas šunti (Ahmed vai Baerveldt) bieži tiek doti priekšroka acīm ar iepriekšēju operāciju, sekundāru glaukomu vai gadījumos, kad pēcaprūpe var būt mazāk konsekventa. Abām procedūrām ir salīdzināmi ilgtermiņa panākumu rādītāji, ja tās tiek izmantotas optimālās situācijās (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Secinājums

Mūsdienu pētījumi liecina, ka gan trabekulektomija, gan drenāžas šunti ilgtermiņā var efektīvi kontrolēt glaukomu, taču ar atšķirīgiem kompromisiem. Drenāžas šunti mēdz saglabāt panākumus ar mazāku neveiksmju skaitu sarežģītās acīs (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), un tiem ir minimāls pārmērīgas drenāžas (hipotonijas) risks. Trabekulektomijas bieži nodrošina zemāku spiedienu ar mazāk medikamentu (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), taču ilgtermiņā tām ir augstāks blebu noplūžu un infekciju risks (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Lieli pētījumi (piemēram, TVT un Ahmed-Baerveldt pētījumi) un pārskati konsekventi uzsver, ka neviena operācija nav nepārprotami pārāka visos aspektos – izvēle ir atkarīga no pacienta faktoriem un ķirurģiskās tehnikas. Svarīgi ir tas, ka rūpīga ķirurģiskā plānošana (atbilstoša antifibrotiska dozēšana, ciešas šuves utt.) un modra pēcoperācijas aprūpe (šuvju, noplūžu vai agrīnas rētu veidošanās vadība) var samazināt komplikācijas abām procedūrām. Pacientiem jāapspriež ar savu ķirurgu individuālie riski un ieguvumi, ņemot vērā glaukomas smagumu, iepriekšējās operācijas un citus acu veselības faktorus. Kopā viņi var izlemt, vai trabekulektomija vai drenāžas šunts (vai pat kombinēta vai jaunāka pieeja) ir labākais veids, kā droši samazināt acu spiedienu nākamajos gados (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).