SelektÄ«vÄ lÄzertrabekuloplastika (SLT) mÅ«sdienu glaukomas aprÅ«pÄ
Glaukomas ÄrstÄÅ”ana ir attÄ«stÄ«jusies Ärpus ikdienas acu pilieniem vai lielas operÄcijas. SelektÄ«vÄ lÄzertrabekuloplastika (SLT) ir maiga ambulatora lÄzera procedÅ«ra, kas palÄ«dz samazinÄt acs spiedienu, uzlabojot Ŕķidruma drenÄžu caur acs dabisko ceļu. PÄdÄjos gados SLT loma ir pieaugusi ā dažreiz to izmanto kÄ sÄkotnÄjo terapiju, citreiz pievieno vÄlÄk ā Ä«paÅ”i kopÄ ar jaunÄkajÄm minimÄli invazÄ«vÄm glaukomas operÄcijÄm (MIGS). Pacientiem draudzÄ«gi pÄtÄ«jumi tagad liecina, ka SLT var droÅ”i samazinÄt vai aizkavÄt nepiecieÅ”amÄ«bu pÄc medikamentiem un operÄcijas. PiemÄram, liels pÄtÄ«jums (LiGHT pÄtÄ«jums) atklÄja, ka, ja atvÄrta kakta glaukomas pacienti sÄka ÄrstÄÅ”anu ar SLT, nevis pilieniem, 74% no viÅiem trÄ«s gadus vÄlÄk vairs nelietoja nekÄdus medikamentus un nevienam nebija nepiecieÅ”ama invazÄ«va operÄcija (www.sciencedirect.com). VadoÅ”Äs acu aprÅ«pes organizÄcijas (piemÄram, NICE ApvienotajÄ KaralistÄ un Amerikas Glaukomas biedrÄ«ba) tagad SLT iekļauj kÄ pirmÄs izvÄles ÄrstÄÅ”anas iespÄju, atzÄ«stot tÄs priekÅ”rocÄ«bas agrÄ«nÄ glaukomas aprÅ«pÄ (eyewiki.aao.org).
SLT kÄ primÄrÄ vai papildu terapija
SLT bieži tiek ieteikta pirms pilienu lietoÅ”anas uzsÄkÅ”anas vai pÄc tam, kad tikai medikamenti nespÄj sasniegt vÄlamo spiedienu. TÄ kÄ lÄzers ir āselektÄ«vsā, tas mÄrÄ·Ä uz pigmenta ŔūnÄm drenÄžas tÄ«klojumÄ, neradot rÄtas, tÄdÄjÄdi saglabÄjot drenÄžas ceļu neskartu. RezultÄtÄ SLT var atkÄrtot, ja nepiecieÅ”ams (glaucoma.org). SaskaÅÄ ar Glaukomas pÄtÄ«jumu fondu, viena SLT sesija parasti samazina spiedienu apmÄram 2ā3 gadus (bieži vien ilgÄk), un pÄc tam to var atkÄrtot (glaucoma.org). Daudziem pacientiem, kuri lieto vairÄkus acu pilienus, SLT var bÅ«t ļoti efektÄ«va: tÄ bieži ļauj samazinÄt vai pÄrtraukt medikamentu lietoÅ”anu.
SavukÄrt MIGS procedÅ«ras (piemÄram, sÄ«ki stenti vai implanti, piemÄram, iStent vai Hydrus) ir jaunÄkas Ä·irurÄ£iskas metodes, ko veic operÄciju zÄlÄ, bieži kopÄ ar kataraktas operÄciju. MIGS arÄ« mÄrÄ·is ir samazinÄt spiedienu vai samazinÄt medikamentu lietoÅ”anu, un tÄs Ä«paÅ”i izmanto vieglas lÄ«dz vidÄji smagas glaukomas gadÄ«jumos. PiemÄram, viens pÄtÄ«jums atklÄja, ka Hydrus mikro-stenta apvienoÅ”ana ar kataraktas operÄciju nodroÅ”inÄja tÄdu paÅ”u IOP samazinÄjumu kÄ tikai SLT, taÄu daudz vairÄk pacientu varÄja iztikt bez medikamentiem (47% pret tikai 4% ar SLT) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). TomÄr Å”ajÄ MIGS grupÄ bija nedaudz vairÄk Ä«stermiÅa problÄmu (Ä«slaicÄ«ga neskaidra redze vai IOP pieaugums), kas netika novÄrotas SLT grupÄ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). PraksÄ Ärsti var izvÄlÄties MIGS, ja nepiecieÅ”ams nedaudz zemÄks spiediens, nekÄ parasti var sasniegt ar SLT, vai ja pacientam jau tiek veikta kataraktas operÄcija. MIGS parasti ir labs droŔības profils un mÄreni spiediena samazinÄjumi (www.eyerounds.org), aizpildot plaisu starp vienkÄrÅ”iem pilieniem/lÄzeru un lielu glaukomas operÄciju.
SLT var izmantot arÄ« pÄc MIGS vai otrÄdi. IevÄrÄ«bas cienÄ«gi, ka SLT joprojÄm palÄ«dz, pat ja stents jau ir ievietots. Viens pÄtÄ«jums parÄdÄ«ja, ka glaukomas pacientiem, kuriem bija iStent implants un pÄc tam tika veikta SLT, bija aptuveni tÄds pats acu spiediena samazinÄjums kÄ citiem ā bet svarÄ«gi ir tas, ka iepriekÅ”ÄjÄ stenta grupa pÄc tam lietoja mazÄk medikamentu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Tas liecina, ka SLT sniedz papildu labumu medikamentu samazinÄÅ”anas ziÅÄ pat pÄc MIGS.) Visos gadÄ«jumos SLT ir Ätra ambulatora procedÅ«ra, un to var mÄÄ£inÄt vispirms piemÄrotiem pacientiem, jo tai ir minimÄli trÅ«kumi. Ja tÄ nesasniedz nepiecieÅ”amo spiedienu, Ärsti var apsvÄrt pÄreju uz MIGS vai tradicionÄlo Ä·irurÄ£iju.
NoturÄ«ba un atkÄrtota ÄrstÄÅ”ana
SLT ietekme laika gaitÄ mazinÄs. KopumÄ apmÄram pusÄ lÄ«dz trÄ«s ceturtdaļÄm acu ir veiksmÄ«ga spiediena kontrole viena gada laikÄ, taÄu daudzas acis zaudÄ pietiekamu efektu pÄc 3ā5 gadiem, ka ir nepiecieÅ”ama atkÄrtota ÄrstÄÅ”ana. PÄtÄ«jumu pÄrskats ziÅoja, ka SLT panÄkumu rÄdÄ«tÄji bija aptuveni 45ā87% pÄc 1 gada, samazinoties lÄ«dz tikai ~25% pÄc pieciem gadiem (eyewiki.aao.org). PraksÄ gandrÄ«z 44ā45% acu 3 gadu pÄtÄ«jumÄ galu galÄ bija nepiecieÅ”ama otrÄ SLT ÄrstÄÅ”ana (eyewiki.aao.org). Par laimi, SLT ir atkÄrtojama, jo tÄ nerada rÄtas tÄ«klojumÄ. AtkÄrtota SLT (bieži aptverot 360Ā° leÅÄ·i) var atgÅ«t spiediena kontroli un parasti nodroÅ”ina vÄl 1ā2 gadus efektu (eyewiki.aao.org). TomÄr katru reizi mÄdz dot nedaudz mazÄku samazinÄjumu, tÄpÄc ieguvums samazinÄs ar katru atkÄrtojumu (eyewiki.aao.org).
VairÄki faktori prognozÄ, cik labi SLT darbosies pacientam. SÄkuma acs spiediens ir visspÄcÄ«gÄkais prognozÄtÄjs: pacientiem ar augstÄku sÄkuma spiedienu mÄdz bÅ«t lielÄks spiediena samazinÄjums un augstÄki panÄkumu rÄdÄ«tÄji, vienkÄrÅ”i tÄpÄc, ka ir vairÄk ko samazinÄt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). PatiesÄ«bÄ acÄ«m ar ļoti zemu sÄkuma spiedienu (piemÄram, normÄla spiediena glaukoma) var bÅ«t ļoti mazs ieguvums (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Citas iezÄ«mes, piemÄram, pigments drenÄžas leÅÄ·Ä« vai pseidoeksfoliÄcija, var nedaudz mainÄ«t reakciju, taÄu rezultÄti ir diezgan individuÄli (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Vecums, rase vai smaguma pakÄpe spÄcÄ«gi neprognozÄ iznÄkumus, izÅemot to ietekmi uz sÄkuma IOP. ÄŖsÄk sakot, SLT uzsÄkÅ”ana ar spiedienu, kas krietni pÄrsniedz mÄrÄ·i, parasti nozÄ«mÄ labÄku absolÅ«tu kritumu, savukÄrt acÄ«m, kuru spiediens jau ir ļoti zems, var bÅ«t nepiecieÅ”ama agresÄ«vÄka ÄrstÄÅ”ana.
Uzraugot SLT, Ärsti vÄro spiediena pakÄpenisku pieaugumu. Ja mÄrÄ·a spiediens tiek zaudÄts vai slimÄ«ba progresÄ (piemÄram, pasliktinÄs redzes lauka zudums), ir pienÄcis laiks pastiprinÄt terapiju. MÅ«sdienu vadlÄ«nijas uzsver, ka nav jÄgaida ļoti augsts spiediens pirms rÄ«cÄ«bas: jebkura glaukomas pasliktinÄÅ”anÄs pazÄ«me prasa papildu ÄrstÄÅ”anu, neatkarÄ«gi no tÄ, vai tÄ ir SLT atkÄrtoÅ”ana, MIGS pievienoÅ”ana vai pÄreja uz invazÄ«vu operÄciju (eyewiki.aao.org). SvarÄ«gi, ka dati liecina, ka pacienti, kuriem sÄkotnÄji tika veikta SLT, bieži ilgÄk izvairÄs no operÄcijÄm: LiGHT pÄtÄ«jumÄ neviens no SLT-pirmajiem pacientiem lÄ«dz 3. gadam nebija nepiecieÅ”ama glaukomas operÄcija (salÄ«dzinÄjumÄ ar vairÄkiem, kuri sÄka ar pilieniem) (www.sciencedirect.com).
DroŔība un blakusparÄdÄ«bas
SLT ir ÄrkÄrtÄ«gi droÅ”a pacientiem. TÄ tiek veikta klÄ«nikÄ ar lokÄlo anestÄziju un rada minimÄlu diskomfortu. VisbiežÄkÄs blakusparÄdÄ«bas ir vieglas un Ä«slaicÄ«gas. GandrÄ«z visiem pacientiem ir neliels acu iekaisums (redzams kÄ dažas Ŕūnas priekÅ”ÄjÄ kamerÄ) vienu vai divas dienas pÄc lÄzera, kas parasti palÄ«dz samazinÄt spiedienu, pirms tas izzÅ«d (glaucoma.org). Daudzi pacienti nedÄļu lieto arÄ« dažus pretiekaisuma pilienus. Daži cilvÄki var pamanÄ«t nelielu apsÄrtumu vai acu kairinÄjumu uzreiz pÄc tam. ZinÄma ietekme ir Ä«slaicÄ«gs spiediena pieaugums: aptuveni 20ā30% acu IOP Ä«slaicÄ«gi palielinÄs par apmÄram 5 mmHg vai vairÄk pirmajÄs stundÄs (Ä«paÅ”i, ja ir daudz leÅÄ·a pigmenta) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Å is pieaugums parasti izzÅ«d dienas vai 48 stundu laikÄ, un Ärsti bieži vien profilaktiski dod pilienus (piemÄram, brimonidÄ«nu vai acetazolamÄ«du), lai to mazinÄtu. Reti pieaugums var bÅ«t augstÄks un var prasÄ«t dažas dienas, lai stabilizÄtos.
Nopietnas SLT komplikÄcijas ir ļoti retas. Ir bijuÅ”i atseviŔķi ziÅojumi par ilgstoÅ”u iekaisumu vai pat cistisku makulas tÅ«sku, Ä«paÅ”i pacientiem ar citÄm acu problÄmÄm, taÄu tie ir izÅÄmuma gadÄ«jumi. TurpretÄ« incÄ«ziju operÄcijas (trabekulektomija vai Å”untu implanti) rada riskus, piemÄram, infekciju, hronisku hipotensionu vai blebu komplikÄcijas. MIGS parasti ir droÅ”Äkas nekÄ klasiskÄ Ä·irurÄ£ija, taÄu tÄs joprojÄm ietver griezumus acÄ« un tÄm ir savas problÄmas (Ä«slaicÄ«ga asins vai Ŕķidruma klÄtbÅ«tne acÄ«, stentu revÄ«zijas utt.). VienÄ tieÅ”Ä salÄ«dzinÄjumÄ Hydrus MIGS implants un SLT deva lÄ«dzÄ«gu IOP samazinÄjumu, taÄu MIGS acÄ«m bija nedaudz vairÄk blakusparÄdÄ«bu (Ä«slaicÄ«ga neskaidra redze vai agrÄ«ni spiediena pieaugumi), kas nenotika ar SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
RezumÄjot, SLT priekÅ”rocÄ«bas ir tÄs vienkÄrŔība un droŔība: tÄ nerada trabekulektomijas riskus (nav jÄuztraucas par blebu) un to var veikt tik bieži, cik nepiecieÅ”ams. TÄs ierobežojumi ir tÄdi, ka tÄ parasti nespÄj sasniegt ļoti zemu āmÄrÄ·aā spiedienu (bieži vien tikai lÄ«dz vidÄjiem pusaudžu gadiem) un to var bÅ«t nepiecieÅ”ams atkÄrtot. MIGS atrodas starp tÄm: tÄ ir invazÄ«vÄka, tÄpÄc tai ir nedaudz lielÄks risks, taÄu tÄ dažreiz var sasniegt nedaudz zemÄku spiedienu un bÅ«tiski samazinÄt medikamentu lietoÅ”anu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). IzvÄle starp tÄm ir atkarÄ«ga no tÄ, cik liels spiediena samazinÄjums ir nepiecieÅ”ams un pacienta vÄlmÄm.
SLT un MIGS secÄ«ba: ieteiktie ÄrstÄÅ”anas ceļi
LabÄkÄ ÄrstÄÅ”anas secÄ«ba ir atkarÄ«ga no slimÄ«bas smaguma pakÄpes, resursu mÄrÄ·iem un pacienta vÄlmÄm. Å eit ir uz pierÄdÄ«jumiem balstÄ«tas pieejas to sakÄrtoÅ”anai:
-
AgrÄ«na (vieglas) glaukoma: Apsveriet SLT pirmo, lai aizkavÄtu pilienu lietoÅ”anu. Pacients ar nesen diagnosticÄtu vieglu atvÄrta kakta glaukomu un mÄrÄ·a spiedienu vidÄji pusaudžu gados bieži vien var labi justies ar vienu SLT ÄrstÄÅ”anu (glaucoma.org). Ja pacientam jau tiek veikta kataraktas operÄcija, Ä·irurgs var tÄ vietÄ vai papildus ievietot MIGS stentu tajÄ paÅ”Ä operÄcijÄ (piemÄram, iStent vai Hydrus). Ja tiek izmantota SLT un vÄlÄk spiediens paaugstinÄs, atkÄrtojiet SLT vÄl vienu vai divas reizes, pirms pÄriet uz nÄkamo soli. Ja nepiecieÅ”ams papildu spiediena samazinÄjums, MIGS procedÅ«ras vai viena medikamenta pievienoÅ”ana var bÅ«t nÄkamais solis. VairÄkas vadlÄ«nijas tagad atbalsta lÄzera lietoÅ”anu agrÄ«nÄ stadijÄ tieÅ”i Å”iem pacientiem.
-
VidÄji smaga glaukoma vai pacienti, kuri lieto vairÄkus pilienus: Daudzi Ä·irurgi Å”ajÄ stadijÄ apsver MIGS (ar kataraktu, ja indicÄts), Ä«paÅ”i, ja ar medikamentiem un lÄcas izmaiÅÄm netiek sasniegts mÄrÄ·a IOP. PiemÄram, acij, kurai spiediens jÄsamazina no 18 lÄ«dz 15 mmHg, var palÄ«dzÄt SLT, bet acij, kurai nepiecieÅ”ami 12ā13 mmHg, var bÅ«t nepiecieÅ”ams stents vai mikro-Å”unts. SLT joprojÄm var veikt pirms vai pÄc MIGS, lai samazinÄtu vÄl dažus punktus vai samazinÄtu medikamentu lietoÅ”anu. PatieÅ”Äm, pat pÄc neveiksmÄ«gas MIGS, vÄlÄka SLT pielietoÅ”ana var dot papildu labumu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ja MIGS pati par sevi nav pietiekama, pacientam galu galÄ var bÅ«t nepiecieÅ”ama pilna trabekulektomija vai Å”unta implants, Ä«paÅ”i, ja slimÄ«ba progresÄ.
-
ProgresÄjusi glaukoma: Å eit mÄrÄ·a spiediens ir ļoti zems (bieži vien vidÄji pusaudžu gados vai zemÄks). Ne SLT, ne lielÄkÄ daļa MIGS droÅ”i nesasniegs Å”os lÄ«meÅus. Å Ädos gadÄ«jumos daudzi Ärsti pÄriet tieÅ”i uz trabekulektomiju vai Å”untu. SLT var izmantot agrÄk kÄ pagaidu soli vai, ja pacients absolÅ«ti nevar veikt operÄciju, taÄu ir jÄbÅ«t gatavam iespÄjamÄm dubultÄm intervencÄm (vispirms lÄzers, tad operÄcija). Ä»oti progresÄjoÅ”u lauku gadÄ«jumos Ärsti var apiet SLT/MIGS un ÄtrÄk pÄriet uz trabekulektomiju, lai nodroÅ”inÄtu atbilstoÅ”u kontroli.
-
Pacienta mÄrÄ·i un konteksts: Daži pacienti stingri vÄlas izvairÄ«ties no ikdienas pilieniem vai viÅus traucÄ medikamentu blakusparÄdÄ«bas. SLT un daudzas MIGS var ievÄrojami samazinÄt pilienu lietoÅ”anas slogu. Pacientam, kam priekÅ”Ä ir ilgstoÅ”a glaukoma, pilienu atlikÅ”ana pat par dažiem gadiem var uzlabot dzÄ«ves kvalitÄti (eyewiki.aao.org) (www.sciencedirect.com). Citi var uztraukties par operÄcijas riskiem; Å”ie pacienti var izvÄlÄties SLT vai MIGS, cik ilgi vien iespÄjams. SavukÄrt pacients, kurÅ” labi panes pilienus, bet kam ir ļoti agresÄ«va glaukoma, var izvÄlÄties izlaist SLT un pÄriet tieÅ”i uz efektÄ«vÄku procedÅ«ru. Resursi un pieejamÄ«ba arÄ« ir svarÄ«gi: acu Ä·irurgs var izvÄlÄties SLT kÄ rentablu pirmo soli sistÄmÄ, zinot, ka tas aizkavÄ dÄrgas operÄcijas un samazina medikamentu izmaksas (eyewiki.aao.org).
PraksÄ pielÄgots aprÅ«pes plÄns varÄtu izskatÄ«ties Å”Ädi:
- Vieglas glaukomas, pacients lieto 0ā1 pilienu: Veiciet SLT kÄ pirmo soli (glaucoma.org). Ja pÄc 1ā2 lÄzerprocedÅ«rÄm netiek sasniegts mÄrÄ·a spiediens, pievienojiet vienu vai divus pilienus. Ja ir vidÄji smaga katarakta, apsveriet kombinÄtu kataraktas+MIGS operÄciju.
- VidÄji smaga glaukomas, lietojot 2+ pilienus: Ja pacientam tiek veikta kataraktas operÄcija, pievienojiet MIGS stentu; ja nÄ, SLT joprojÄm ir iespÄja pakÄpeniskai spiediena samazinÄÅ”anai. Ja mÄrÄ·a spiediens joprojÄm nav sasniegts, plÄnojiet trabekulektomiju vai spÄcÄ«gÄku intervenci.
- Glaukoma vienÄ acÄ«, ja tÄ ir vienÄ«gÄ redzÄtÄja acs vai ar normÄlu spiedienu: SLT var dot mazÄku spiediena kritumu acÄ«s ar normÄlu spiedienu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), tÄpÄc nosakiet cerÄ«bas vai tiecieties uz agrÄku operÄciju. Pacientam, kurÅ” nevar riskÄt ar invazÄ«vu operÄciju (piemÄram, smagas blakusslimÄ«bas), SLT/MIGS kļūst vÄl vÄrtÄ«gÄkas.
- PseidoeksfoliÄcija vai pigmentÄra glaukoma: TÄs bieži labi reaÄ£Ä uz SLT (un rada augstÄkus spiediena pieaugumus). Å Ädos gadÄ«jumos var bÅ«t prÄtÄ«gi dozÄt SLT konservatÄ«vi vai veikt to pakÄpeniski, lai novÄrstu spiediena pieaugumus.
KopumÄ SLT tagad tiek uzskatÄ«ts par daudzpusÄ«gu rÄ«ku glaukomas ÄrstÄÅ”anas instrumentu klÄstÄ (glaucoma.org) (www.sciencedirect.com). To var izmantot kÄ maigu pirmo soli, kÄ papildinÄjumu, ja ar pilieniem vien nepietiek, vai kÄ veidu, kÄ atlikt vai pat novÄrst invazÄ«vÄku operÄciju. MIGS procedÅ«ras darbojas lÄ«dzÄs SLT, piedÄvÄjot starpceļu starp droŔību un efektivitÄti (www.eyerounds.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Apsverot slimÄ«bas stadiju, pacienta vajadzÄ«bas un Ä·irurga pieredzi, klÄ«nicisti var loÄ£iski un uz pierÄdÄ«jumiem balstÄ«ti secinÄt SLT un MIGS (un vÄlÄk trabekulektomiju), maksimÄli palielinot ieguvumu un droŔību katrai personai.