Perioperatīvās kļūdas: Uztura bagātinātāji, kas palielina asiņošanas risku glaukomas operācijas laikā

Perioperatīvās kļūdas: Uztura bagātinātāji, kas palielina asiņošanas risku glaukomas operācijas laikā

Glaukomas operācijām, piemēram, trabekulektomijai vai šunta procedūrām, nepieciešama rūpīga asins recēšana, lai tās pareizi sadzītu. Daudzi pacienti vispārējās veselības vai acu veselības uzlabošanai lieto bezrecepšu augu vai uztura bagātinātājus. Daži no šiem uztura bagātinātājiem – tostarp tādi kā ginks biloba, ķiploki, žeņšeņs, zivju eļļa (omega-3), augstas devas E vitamīns un kurkuma/kurkumīns – var “atšķaidīt asinis”. Citiem vārdiem sakot, tie apgrūtina asins recēšanu pēc ievainojuma. Acu operācijas laikā pat neliela asiņošana var izraisīt nopietnas komplikācijas vai redzes zudumu. Šis raksts aplūko, kuri bieži lietotie uztura bagātinātājiem ir asinsreci mazinoša iedarbība, ko liecina pierādījumi par to asiņošanas risku, cik ilgi pirms operācijas tie jāpārtrauc, un kā ārsti var runāt ar pacientiem par uztura bagātinātāju lietošanu. Mēs arī sniedzam kontrolsaraksta piemēru pirmsoperācijas apmeklējumiem, lai nodrošinātu, ka uztura bagātinātāji netiek aizmirsti.

Uztura bagātinātāji, kas var atšķaidīt asinis

Daudzi uztura bagātinātāji un augu izcelsmes līdzekļi ietekmē asins recēšanu. Zemāk mēs aprakstām galvenos uztura bagātinātājus, par kuriem zināms, ka tie traucē trombocītu vai recēšanas faktoru darbību, un apkopojam pierādījumus par asiņošanas risku no pētījumiem vai gadījumu ziņojumiem.

Ginks biloba

Ginks biloba ir augu izcelsmes līdzeklis atmiņas uzlabošanai, kas var ietekmēt recēšanu, bloķējot trombocītu aktivējošo faktoru (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Laboratorijas testos un dzīvnieku modeļos tas uzrāda antitrombocītu un prettrombotisku iedarbību (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Neliels klīniskais pētījums atklāja, ka ginks samazināja trombocītu salipšanu, lai gan standarta recēšanas testi palika normāli (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Svarīgi, ka vairākos gadījumu ziņojumos ginka lietošana tiek saistīta ar asiņošanas problēmām. Piemēram, atsevišķos gadījumos ir ziņots, ka ginks ir izraisījis spontānas acu asiņošanas (hifēmu) vai pat smadzeņu asiņošanu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nesenā analīzē arī tika konstatēts, ka ginka lietošana kopā ar citiem asinsrecēšanas līdzekļiem (piemēram, aspirīnu vai klopidogrelu) ievērojami palielināja asiņošanas risku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Īsāk sakot, pierādījumi liecina, ka ginks var palielināt asiņošanu, īpaši kombinācijā ar citiem antikoagulantiem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tāpēc daudzi ķirurgi iesaka pārtraukt ginka lietošanu krietnu laiku pirms operācijas (bieži 1–2 nedēļas pirms tās), lai tā iedarbība izzustu.

Ķiploki (Allium sativum)

Ķiploku uztura bagātinātāji ir populāri sirds veselībai, taču ķiploki var atšķaidīt asinis. Ķiploki satur sēra savienojumus (piemēram, alicīnu un ajoēnu), kas devas atkarībā inhibē trombocītu agregāciju (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Lai gan lieli pētījumi ir bijuši pretrunīgi attiecībā uz klīniski nozīmīgu asiņošanu, vairākos gadījumu ziņojumos ir dokumentētas asiņošanas problēmas ar lielu ķiploku uzņemšanu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Piemēram, vienā ziņojumā tika parādīts, ka pacientam, kurš lietoja varfarīnu, bija bīstami augsts INR (pārmērīga asins atšķaidīšana) pēc ķiploku uztura bagātinātāju lietošanas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Rezultātā eksperti brīdina, ka ķiploki var palielināt asiņošanas risku. Daudzas pirmsoperācijas vadlīnijas iesaka pārtraukt ķiploku lietošanu aptuveni 1 nedēļu pirms operācijas, lai izvairītos no iespējamām recēšanas problēmām (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Žeņšeņs (Panax sugas)

Žeņšeņa sakne (Āzijas vai Amerikas) ir “adaptogēns”, ko lieto enerģijas iegūšanai vai cukura diabēta gadījumā, taču tas var ietekmēt arī asins recēšanu. Laboratorijas pētījumi ir atklājuši, ka žeņšeņa ekstrakti var inhibēt trombocītu agregāciju un pat pagarināt recēšanas laiku dzīvniekiem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tomēr praksē ziņojumi par asiņošanu no žeņšeņa ir reti. Klīniskie pierādījumi par žeņšeņa izraisītu asiņošanu ir vāji: ir tikai daži gadījumu ziņojumi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Interesanti, ka daži ziņojumi liecina, ka žeņšeņs var samazināt varfarīna iedarbību (paātrinot tā elimināciju), kas ir pretējs efekts (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kopsavilkumā, žeņšeņam laboratorijā ir viegla asinsrecēšanu mazinoša iedarbība (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), taču reālais asiņošanas risks šķiet zems un galvenokārt anekdotisks. Tomēr piesardzības nolūkos daudzi ķirurgi lūdz pacientus pārtraukt žeņšeņa lietošanu apmēram 1 nedēļu pirms operācijas.

Zivju eļļa (Omega-3 taukskābes)

Zivju eļļas tabletes, kas bagātas ar EPA un DHA omega-3 taukskābēm, tiek plaši izmantotas sirds veselībai. Omega-3 var padarīt trombocītus mazāk “lipīgus” laboratorijas testos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), radot teorētiskas bažas par asiņošanu. Tomēr lieli klīniskie pētījumi parasti nav atklājuši būtisku asiņošanas problēmu tikai no zivju eļļas. Ievērības cienīgs ir liels randomizēts pētījums (OPERA pētījums), kurā piedalījās vairāk nekā 1500 sirds ķirurģijas pacientu, un tas neatklāja asiņošanas pieaugumu ar zivju eļļas lietošanu; patiesībā pacientiem, kuri lietoja zivju eļļu, bija nepieciešams nedaudz mazāk asins pārliešanu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Līdzīgi pārskatos ir ziņots, ka zivju eļļas asiņošanas risks šķiet neliels, ar tikai atsevišķiem gadījumu ziņojumiem par mijiedarbību (piemēram, ļoti augsts INR, ja to lieto kombinācijā ar varfarīnu) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Citiem vārdiem sakot, lai gan zivju eļļa teorētiski var atšķaidīt asinis, pierādījumi par kaitīgu asiņošanu operācijās ir vāji (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tomēr daudzi ārsti dod priekšroku piesardzībai, bieži iesakot pacientiem pārtraukt zivju eļļas lietošanu apmēram 1 nedēļu pirms operācijas, īpaši, ja tiek lietoti citi asinsrecēšanas līdzekļi, līdz ir pieejami vairāk operāciju specifiski dati (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

E vitamīns (augsta deva)

E vitamīns ir antioksidants, kas atrodams riekstos un eļļās. Normālās uztura devās tas ir nekaitīgs, taču lielās devās (vairāk nekā daži simti SV dienā) E vitamīns var traucēt recēšanu. Pētījumi liecina, ka E vitamīns inhibē trombocītu agregāciju un var antagonizēt K vitamīna atkarīgos recēšanas faktorus (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Viena analīze atklāja, ka 400 SV E vitamīna lietošana katru dienu ievērojami samazināja trombocītu adhēziju un palielināja asiņošanas tendenci (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ir arī pierādījumi, ka E vitamīns var pastiprināt citu asinsrecēšanas līdzekļu iedarbību: piemēram, augstas E vitamīna devas kombinācija ar varfarīnu vienā ziņojumā palielināja asiņošanu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Praksē ārsti bieži iesaka pacientiem pārtraukt papildu E vitamīna uztura bagātinātāju lietošanu apmēram 1 nedēļu pirms operācijas, lai izvairītos no šiem riskiem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Kurkuma (kurkumīns)

Kurkuma ir garšviela, kuras aktīvais savienojums kurkumīns tiek izmantots kā dabisks pretiekaisuma līdzeklis. Jaunākie pētījumi liecina, ka kurkumīnam piemīt spēcīga antitrombocītu iedarbība. Vienā laboratorijas pētījumā kurkumīns inhibēja trombocītu aktivāciju un agregāciju līdzīgā veidā kā parastās antitrombocītu zāles (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cits pētījums ziņoja, ka kurkumas savienojumi ievērojami samazināja stresa izraisītu trombocītu salipšanu pat par 70–75% (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Šie atklājumi nozīmē, ka kurkuma var darboties kā asinsrecēšanas līdzeklis. Klīniski gadījumu ziņojumā aprakstīts gados vecs pacients, kurš sāka lietot 1000 mg kurkumīna katru dienu un nedēļas laikā attīstījās liels spontāns muskuļu hematoma (jclinmedcasereports.com), ilustrējot asiņošanas potenciālu. Ir arī pierādīts, ka kurkumīns laboratorijas modeļos palielina antitrombocītu zāļu (klopidogrela) līmeni asinīs (jclinmedcasereports.com), kas var vēl vairāk palielināt asiņošanas risku. Īsāk sakot, lai gan kurkuma ir “dabiska”, tā var palēnināt recēšanu. Pacientiem parasti tiek ieteikts pārtraukt kurkumas uztura bagātinātāju (īpaši augstas devas) lietošanu vismaz 1 nedēļu pirms operācijas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Citi uztura bagātinātāji: Ingveram un zaļajai tējai ir arī viegla antitrombocītu iedarbība, lai gan tie nebija mūsu galvenajā sarakstā. Ir prātīgi apsvērt jebkuru augu vai vitamīnu, kas apgalvo, ka uzlabo asinsriti vai samazina recēšanu. Visos gadījumos jebkurš uztura bagātinātājs, par kuru ir aizdomas, ka tas atšķaida asinis, ir jāatklāj un parasti jāpārtrauc pirms operācijas. Kā tika ieteikts vienā visaptverošā pārskatā: “tā kā uztura bagātinātāju ietekmi uz recēšanu ir grūti prognozēt, ir prātīgi ieteikt to lietošanas pārtraukšanu pirms operācijas” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Pierādījumi un ieteicamie pārtraukšanas laiki

Lielākā daļa pierādījumu par uztura bagātinātāju izraisītu asiņošanu nāk no laboratorijas pētījumu, nelielu klīnisko pētījumu, gadījumu ziņojumu un pārskatu apvienojuma. Kopumā lielu klīnisko datu ir maz, tāpēc ieteikumi bieži ir piesardzības pasākumi. 2015. gada sistemātiskajā pārskatā tika atzīmēti asiņošanas riski, kas saistīti ar daudziem uztura bagātinātājiem: tajā skaidri tika uzskaitīti ķiploki, ginks, žeņšeņs un zivju eļļa kā tādi, kuriem ir ziņota ietekme uz koagulāciju (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Katram no iepriekš minētajiem uztura bagātinātājiem pierādījumu stiprums atšķiras:

• Ķiploki un ginks: Vairākos gadījumu ziņojumos tie tiek saistīti ar asiņošanas gadījumiem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pētījumu ir maz, taču eksperti iesaka tos uztvert kā aspirīnu.
• Zivju eļļa: Vairāki randomizēti pētījumi (tostarp OPERA) liecina par nenozīmīgu asiņošanas palielināšanos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), lai gan pastāv atsevišķi gadījumu ziņojumi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• E vitamīns: Laboratorijas un nelieli klīniskie dati liecina, ka tas var inhibēt recēšanu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Daži pētījumi liecina par lielāku asiņošanas risku pie ≥400 SV/dienā (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Žeņšeņs: In vitro pētījumi parāda ietekmi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), bet maz klīnisko asiņošanas ziņojumu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tā mijiedarbība ar varfarīnu ir dokumentēta.
• Kurkuma: Galvenokārt laboratorijas pierādījumi par spēcīgu trombocītu inhibīciju (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) un daži gadījumu ziņojumi par asiņošanu (jclinmedcasereports.com); trūkst pētījumu ar cilvēkiem.
• Citi augi: Dati par daudziem augiem ir anekdotiski vai teorētiski, taču anestēzijas vadlīnijas joprojām brīdina, ka tie varētu ietekmēt asiņošanu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Tā kā uztura bagātinātāju sastāvi atšķiras un pacientu faktori ir dažādi, lielākā daļa ārstu izmanto konservatīvu termiņu pirms operācijas. Vispārīgās vadlīnijas (ko izmanto anestezioloģijā un citās jomās) bieži iesaka pārtraukt augu izcelsmes un vitamīnu uztura bagātinātāju lietošanu apmēram 2 nedēļas pirms plānveida operācijas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tomēr daži uztura bagātinātāji darbojas ātrāk un tos var pārtraukt ātrāk. Praksē daudzi acu ķirurgi izmanto vienkāršākus noteikumus: piemēram, pārtraukt ķiploku, zivju eļļas, E vitamīna lietošanu apmēram 1 nedēļu pirms; pārtraukt ginka un žeņšeņa lietošanu 1–2 nedēļas pirms; un pārtraukt kurkumīna un ingvera lietošanu vismaz 1 nedēļu pirms. Precīzs laiks var tikt pielāgots (ilgāk, ja tiek lietotas lielas devas), taču piesardzības ievērošana palīdz samazināt asiņošanas risku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Saruna ar ārstu par uztura bagātinātājiem

Pacientu drošības atslēga ir atklāta komunikācija. Diemžēl pētījumi liecina, ka daudzi pacienti nesniedz informāciju par uztura bagātinātājiem, ja vien viņiem netiek tieši jautāts (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tāpat aptaujas atklāja, ka 90% anesteziologu atzīst, ka viņi regulāri nejautā par augu izcelsmes līdzekļu lietošanu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Lai izvairītos no šīs kļūmes, veselības aprūpes sniedzējiem, ņemot anamnēzi, ir īpaši jāvaicā par vitamīniem, augu izcelsmes līdzekļiem un bezrecepšu produktiem. Ārstiem un klīnikas personālam vajadzētu:

• Jautāt pēc nosaukuma: Tā vietā, lai jautātu tikai “medikamentus, ko lietojat,” izmantojiet atklātus jautājumus, piemēram, “Vai lietojat kādus vitamīnus, augu izcelsmes zāles vai uztura bagātinātājus?” Sniedziet piemērus, piemēram, zivju eļļa, ķiploku tabletes, ginks biloba vai kurkuma. (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) Pacienti bieži aizmirst, ka šie ir “medikamenti”, ko vērts pieminēt, tāpēc bieži sastopamo nosaukumu minēšana palīdz atsvaidzināt atmiņu.
• Veicināt godīgumu un izskaidrot iemeslu: Uzsveriet, ka informācija par uztura bagātinātājiem ir drošības, nevis vērtējuma dēļ. Piemēram: “Es zinu, ka šie tiek pārdoti kā dabīgi produkti, taču daži var ietekmēt asiņošanu operācijas laikā. Mums ir svarīgi zināt, vai jūs tos lietojat.” Mieriniet pacientus, ka uztura bagātinātāju lietošana ir ierasta, un to norādīšana palīdz ārstam droši plānot.
• Ņemt uztura bagātinātājus līdzi uz klīniku: Daudzi eksperti iesaka pacientiem ņemt līdzi visas zāļu pudelītes (ieskaitot vitamīnus un augu izcelsmes līdzekļus) uz pirmsoperācijas apmeklējumu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tādējādi aprūpes sniedzējs var tieši pārbaudīt etiķetes un sastāvdaļas, un nevienam nav jāatceras viss no galvas.
• Izmantot anketas vai kontrolsarakstus: Dažas klīnikas izmanto kontrolsarakstus, kas skaidri uzskaita uztura bagātinātājus. Pētījumi ir parādījuši, ka strukturētas veidlapas vai anketas var atklāt slēptu uztura bagātinātāju lietošanu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Piemēram, jautājiet atsevišķi: “Vai pēdējā mēneša laikā esat lietojis zivju eļļu, vitamīnus virs ieteicamās dienas devas, augu tējas vai pulverus, vai tautas līdzekļus?”
• Izskaidrot nozīmi: Klīnicisti var teikt: “Daudzi cilvēki lieto ķiplokus vai ginku veselībai, taču tie var palielināt asiņošanas iespējamību. Ja mēs nezināsim, ka jūs tos lietojat, operācijas laikā mums var rasties negaidīta asiņošana.” Palīdz pat vispārīgas drošības informācijas minēšana. Viens anestēzijas pārskats uzsver, ka izmainīts recēšanas profils no uztura bagātinātājiem, piemēram, ķiplokiem, žeņšeņam vai ginkam, var izraisīt lielāku asins zudumu, nekā gaidīts (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pacientiem, izskaidrojot risku, jautājums tiek formulēts, ņemot vērā viņu labklājību.

Padarot jautājumus par uztura bagātinātājiem par ikdienas pirmsoperācijas sarunu daļu un formulējot tos kā drošības pasākumu, klīnicistiem ir lielāka iespēja atklāt svarīgu informāciju. Vienkāršas valodas (piemēram, “asinsrecēšanas līdzekļu uztura bagātinātāji”) izmantošana un piemēru sniegšana ir ļoti noderīga. Tas palīdz izvairīties no žargona: piemēram, tā vietā, lai teiktu “antitrombocītu”, sakiet “neļauj asinīm normāli sarecēt”.

Pirmsoperācijas kontrolsaraksts klīnikām

Šeit ir praktisks kontrolsaraksts pirmsoperācijas klīnikām, kas jāievēro, sagatavojot pacientus glaukomas operācijai:

• Pārskatiet visus medikamentus un uztura bagātinātājus: Atjauniniet medikamentu sarakstu, iekļaujot bezrecepšu zāles, vitamīnus, augu izcelsmes līdzekļus un uztura bagātinātājus. Īpaši jautājiet par produktiem, par kuriem zināms, ka tie ietekmē recēšanu (piemēram, ķiploki, ginks, žeņšeņs, omega-3, E vitamīns, kurkuma, ingvers, zivju eļļa, asinszāle utt.).
• Ņemiet līdzi un pārskatiet uztura bagātinātājus: Norādiet pacientiem ņemt līdzi visas uztura bagātinātāju pudelītes vai nosaukumu sarakstu uz pirmsoperācijas apmeklējumu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pārbaudiet sastāvdaļas un devas tieši no etiķetēm.
• Jautājiet par nesenu lietošanu: Nosakiet, kad tika lietota pēdējā asinsrecēšanu mazinošā uztura bagātinātāja deva. Rūpīgi dokumentējiet laiku.
• Sniedziet pārtraukšanas norādījumus: Katram identificētajam asinsrecēšanu mazinošajam uztura bagātinātājam sniedziet skaidrus rakstiskus norādījumus par to, kad to pārtraukt pirms operācijas. Piemēram, “Pārtrauciet ķiploku tablešu lietošanu vismaz 7 dienas pirms operācijas”, “Pārtrauciet E vitamīna uztura bagātinātāju lietošanu 5–7 dienas pirms” utt. (Pielāgojiet saskaņā ar ķirurga vēlmēm un pierādījumiem.)
• Pastipriniet pamatojumu: Īsumā izskaidrojiet, ka tas ir paredzēts, lai novērstu pārmērīgu asiņošanu. Norādījumu rakstīšana ar iemesliem (piemēram, “augu izcelsmes uztura bagātinātāji var palielināt asiņošanas risku”) palīdz pacientiem saprast.
• Uzraudziet atbilstību: Operācijas dienā apstipriniet ar pacientu, ka viņš ir ievērojis pārtraukšanas norādījumus (piemēram, jautājiet “Kad pēdējo reizi lietojāt kādus uztura bagātinātājus?”).
• Koordinējiet ar aprūpes komandu: Paziņojiet secinājumus ķirurģijas un anestēzijas komandām. Ja pacients lietoja uztura bagātinātāju riska logā, apspriediet, vai turpināt vai aizkavēt operāciju, vai veikt kādus īpašus piesardzības pasākumus (piemēram, nodrošināt trombocītus).
• Izglītojiet visu personālu: Pārliecinieties, ka viss personāls (māsas, ārsti, koordinatori) zina, ka jāprasa par uztura bagātinātājiem. Standarta uzņemšanas veidlapas izmantošana, kas uzskaita bieži sastopamos uztura bagātinātājus, var palīdzēt saglabāt konsekvenci.

Sistemātiski pārbaudot uztura bagātinātāju lietošanu un ieviešot pārtraukšanas laikus, ķirurģijas komanda var ievērojami samazināt negaidītus asiņošanas gadījumus.

Secinājums

Daudzi pacienti nezina, ka “dabīgi” uztura bagātinātāji var ietekmēt operāciju. Augi, piemēram, ginks, ķiploki, žeņšeņs, kurkuma un pat vitamīni, piemēram, augstas devas E vitamīns vai zivju eļļa, var atšķaidīt asinis. Lai gan pierādījumi svārstās no laboratorijas pētījumiem līdz gadījumu ziņojumiem, drošākā pieeja ir tos uzskatīt par potenciāliem asinsrecēšanas līdzekļiem. Rūpīga pirmsoperācijas novērtēšana – ieskaitot tiešus jautājumus par uztura bagātinātājiem – ir būtiska. Ārstiem vajadzētu mudināt pacientus atklāt visus uztura bagātinātājus un ievērot ieteiktos pārtraukšanas laikus, parasti vismaz nedēļu vai ilgāk pirms glaukomas operācijas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tādējādi tiek novērsta pārmērīga asiņošana delikātu acu operāciju laikā. Izmantojot skaidru kontrolsarakstu un labu komunikāciju, tiks nodrošināts, ka pirms operācijas neviens uztura bagātinātājs netiek aizmirsts. Kopīgi pacients un ārsts var gudri pārvaldīt uztura bagātinātājus un uzlabot operācijas drošību.