Ievads
CilvÄkiem ar atklÄtÄ kakta glaukomu Ä·irurÄ£iskÄs iespÄjas ir vÄrstas uz intraokulÄrÄ spiediena (IOS) samazinÄÅ”anu, izveidojot jaunu acs Ŕķidruma (Å«dens Ŕķidruma) drenÄžas ceļu. TradicionÄlÄ zelta standarta operÄcija ir trabekulektomija, metode, kas zem sklÄras atloka izveido nelielu atveri, veidojot filtrÄjoÅ”u blebu zem konjunktÄ«vas. PÄdÄjos gados ir parÄdÄ«juÅ”ies jaunÄki implanti. Tie ietver cauruļveida Å”untus (Ahmed, Baerveldt, Molteno implanti), kas novirza Ŕķidrumu no acs priekÅ”ÄjÄs daļas uz plÄksnÄ«ti zem konjunktÄ«vas, un minimÄli invazÄ«vas glaukomas operÄcijas (MIGS), piemÄram, XEN gÄla stentu un PreserFlo MicroShunt.
PreserFlo MicroShunt (agrÄk InnFocus MicroShunt) ir maza, ab-externÄli implantÄta glaukomas ierÄ«ce, kas izgatavota no mÄ«ksta polimÄra (poli(stirÄna-bloka-izobutilÄna-bloka-stirÄna) jeb SIBS). TÄ drenÄ Å”Ä·idrumu no priekÅ”ÄjÄs kameras aizmugurÄjÄ subkonjunktivÄlÄ blebÄ. Å Ä« ierÄ«ce ir paredzÄta, lai bÅ«tu mazÄk invazÄ«va nekÄ trabekulektomija, tomÄr efektÄ«vÄka nekÄ tÄ«ri blebu neveidojoÅ”as MIGS. Å ajÄ pÄrskatÄ mÄs salÄ«dzinÄm PreserFlo ar trabekulektomiju un citÄm drenÄžas ierÄ«cÄm (Ahmed vÄrstu, Baerveldt un Molteno implantiem, XEN stentu) attiecÄ«bÄ uz to darbÄ«bas principiem, klÄ«nisko efektivitÄti, droŔību, praktisko pielietojumu un paÅ”reizÄjiem pieejamÄ«bas/izmaksas jautÄjumiem.
MÄs izmantojam pierÄdÄ«jumus no publicÄtiem pÄtÄ«jumiem un reÄ£istriem. ZiÅojot rezultÄtus, mÄs norÄdÄm izlases lielumus un pÄtÄ«jumu gadus. Ja dati ir ierobežoti vai pretrunÄ«gi, mÄs to atzÄ«mÄjam. Galvenie atklÄjumi ir apkopoti noslÄguma tabulÄ.
PamatinformÄcija un mehÄnisms
PreserFlo MicroShunt: PreserFlo ierÄ«ce ir 8,5 mm gara caurule ar 350 Āµm ÄrÄjo diametru un ļoti Å”auru 70 Āµm iekÅ”Äjo lÅ«menu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). TÄ ir izgatavota no SIBS, bioloÄ£iski saderÄ«ga polimÄra, kas ir izturÄ«gs pret biodegradÄciju (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ķirurgs atver nelielu konjunktivÄlo/Tenona atloku (lÄ«dzÄ«gi kÄ trabekulektomijÄ) un zem atloka izmanto mitomicÄ«nu-C (pretfibrozisku lÄ«dzekli). MikroÅ”unts tiek ievietots ab externo: sklÄrÄ tiek izveidota neliela kabata, lai uzÅemtu ierÄ«ces spuras, un tunelis tiek izveidots priekÅ”ÄjÄ kamerÄ. ProksimÄlais gals atrodas acs iekÅ”pusÄ (tieÅ”i pirms varavÄ«ksnenes), un distÄlais gals drenÄ Å”Ä·idrumu zem konjunktÄ«vas (skat. attÄlu zemÄk). TÄ kÄ lÅ«mens ir ļoti mazs, tas nodroÅ”ina zinÄmu plÅ«smas pretestÄ«bu, lai palÄ«dzÄtu novÄrst smagu pÄcoperÄcijas hipotensiju (ļoti zemu spiedienu).
(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)
AttÄls: PreserFlo MicroShunt (sarkanÄ bultiÅa) novirza Å«dens Ŕķidrumu no priekÅ”ÄjÄs kameras (pa labi) uz blebu zem konjunktÄ«vas (pa kreisi) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Trabekulektomija: TrabekulektomijÄ Ä·irurgs izveido sklÄras atloku un zem tÄ manuÄli veic atvÄrumu (dažkÄrt izÅemot nelielu varavÄ«ksnenes gabalu), lai savienotu priekÅ”Äjo kameru ar subkonjunktivÄlo telpu. Tas rada blebu. Bieži tiek lietots mitomicÄ«ns-C. Trabekulektomija ir ļoti efektÄ«va IOS samazinÄÅ”anÄ, taÄu tÄ ir invazÄ«va: tai nepiecieÅ”ama plaÅ”a disekcija, Å”uves un rÅ«pÄ«ga pÄcoperÄcijas vadÄ«ba.
Cauruļveida Å”unti (Ahmed, Baerveldt, Molteno): Tie ir Å«dens drenÄžas implanti. Silikona caurule tiek ievietota caur sklÄru priekÅ”ÄjÄ kamerÄ. Caurule drenÄ Å”Ä·idrumu uz plÄksnÄ«ti, kas ievietota zem konjunktÄ«vas. Ahmed glaukomas vÄrsts (AGV) ietver vienvirziena vÄrstu, kas paredzÄts, lai novÄrstu agrÄ«nu hipotensiju. Baerveldt implants (parasti 350 mmĀ² plÄksnÄ«te) un Molteno implants (parasti 275ā350 mmĀ²) ir bezvÄrstu implanti; Ä·irurgi pagaidu režīmÄ ligÄ vai okludÄ cauruli, lai novÄrstu tÅ«lÄ«tÄju pÄrdrenÄžu. KopumÄ vÄrstu Å”unti (Ahmed) izraisa mazÄku agrÄ«nu hipotensiju, bet var beigties ar nedaudz augstÄku spiedienu, savukÄrt lieli bezvÄrstu Å”unti (Baerveldt, Molteno) var sasniegt zemÄku ilgtermiÅa IOS, bet riskÄ ar agrÄ«nu pÄrdrenÄžu, ja tie nav rÅ«pÄ«gi piesaistÄ«ti.
XEN gÄla stents: XEN 45 ir mÄ«ksta, želatÄ«na bÄzes 6 mm caurule ar 45 Āµm lÅ«menu. TÄ tiek implantÄta ab interno (no acs iekÅ”puses) caur nelielu radzenes iegriezumu. TÄ arÄ« drenÄ uz subkonjunktivÄlo blebu. Nav nepiecieÅ”ama sklÄras disekcija vai noÅemams atloks ā tiek veikta tikai maiga konjunktÄ«vas subkonjunktivÄla pacelÅ”ana, un zem konjunktÄ«vas bieži tiek injicÄts mitomicÄ«ns-C. TÄ kÄ XEN lÅ«mens ir nedaudz lielÄks nekÄ normÄlo trabekulÄro ceļu Å«dens aizplÅ«des pretestÄ«ba, tas nodroÅ”ina kontrolÄtu plÅ«smu (un 45 Āµm lÅ«mens iekÅ”Äji ierobežo plÅ«smu, lai izvairÄ«tos no hipotensijas). TomÄr, tÄpat kÄ PreserFlo, tas paļaujas uz blebu veidoÅ”anos un bieži prasa pÄcoperÄcijas blebu vadÄ«bu (needling).
MIGS pret tradicionÄlo spektru: ĶirurÄ£iskÄs iespÄjas svÄrstÄs no klasiskÄs filtrÄcijas Ä·irurÄ£ijas (trabekulektomija/caurules) vienÄ galÄ lÄ«dz ab interno MIGS otrÄ galÄ. MIGS parasti definÄ kÄ procedÅ«ras ar ab interno pieeju, minimÄlu audu traumu, ÄtrÄku atveseļoÅ”anos un labu droŔības profilu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ab interno MIGS piemÄri, kas neveido blebu, ietver stentus Å lemma kanÄlÄ (iStent, Hydrus) vai suprahordÄlas ierÄ«ces. PreserFlo, XEN un vecÄkie Å”unti ir unikÄli, jo tie rada blebu. Å Ä«s āblebu veidojoÅ”Äs MIGSā dažreiz tiek uzskatÄ«tas par starpposma iespÄjÄm: tÄs ir mazÄk invazÄ«vas nekÄ trabekulektomija (Ä«paÅ”i XEN, kas ir minimÄli disecÄts), bet nav tik vienkÄrÅ”as kÄ trabekulÄrie apvedceļa stenti. PraksÄ PreserFlo un XEN bieži tiek grupÄti MIGS grupÄ (neskatoties uz ab externo posmiem PreserFlo gadÄ«jumÄ), jo to mÄrÄ·is ir samazinÄt invazivitÄti un vadÄ«bas slogu.
EfektivitÄtes rezultÄti
IOS samazinÄÅ”ana un veiksmes rÄdÄ«tÄji: KlÄ«niskie pÄtÄ«jumi liecina, ka PreserFlo konsekventi samazina IOS lÄ«dz vidÄjiem pusaudžu rÄdÄ«tÄjiem. Baker et al. (2021) liela randomizÄtÄ pÄtÄ«jumÄ ar 527 acÄ«m (395 PreserFlo, 132 trabekulektomijas) tika ziÅots, ka pÄc MicroShunt lietoÅ”anas IOS viena gada laikÄ samazinÄjÄs no 21,1Ā±4,9 lÄ«dz 14,3Ā±4,3 mmHg (ā29% no sÄkuma lÄ«meÅa), salÄ«dzinot ar 21,1Ā±5,0 lÄ«dz 11,1Ā±4,3 mmHg (ā45%) pÄc trabekulektomijas (www.sciencedirect.com). AtbilstoÅ”i vidÄjais glaukomas medikamentu skaits PreserFlo grupÄ samazinÄjÄs no 3,1 lÄ«dz 0,6, bet trabekulektomijas grupÄ ā no 3,0 lÄ«dz 0,3 (www.sciencedirect.com). SaskaÅÄ ar Bekeru veiksmes kritÄrijiem (ā„20% IOS samazinÄjums bez papildu medikamentiem), 53,9% PreserFlo acu un 72,7% trabekulektomijas acu āveiksmÄ«giā reaÄ£Äja pÄc 1 gada (P<0,01) (www.sciencedirect.com). Tas liecina, ka trabekulektomija nodroÅ”inÄja nedaudz lielÄku spiediena kritumu un augstÄku veiksmes rÄdÄ«tÄju saskaÅÄ ar Å”o definÄ«ciju.
Vienas iestÄdes prospektÄ«vajÄ pÄtÄ«jumÄ, ko veica Fili et al. (2022), tika salÄ«dzinÄts PreserFlo (150 acis) ar trabekulektomiju (150 acis) vidÄji smagas lÄ«dz progresÄjoÅ”as glaukomas gadÄ«jumos. PÄc 12 mÄneÅ”iem 81,3% MicroShunt acu un 94,0% trabekulektomijas acu sasniedza >20% IOS samazinÄjumu bez medikamentiem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). VidÄjais IOS pÄc 1 gada bija 12,9Ā±3,4 mmHg (PreserFlo) un 11,4Ā±4,5 mmHg (trabekulektomija) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Medikamentu skaits samazinÄjÄs no aptuveni 2,5 lÄ«dz 0,4 PreserFlo grupÄ un lÄ«dz 0 trabekulektomijas grupÄ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Å ie rezultÄti atkal liecina par labu trabekulektomijai zemÄka galÄ«gÄ IOS sasniegÅ”anÄ, lai gan abÄs grupÄs spiediens sasniedza zemu pusaudžu lÄ«meni.
Citas PreserFlo sÄrijas ziÅo par lÄ«dzÄ«gu IOS kontroli. PiemÄram, Beckers et al. (2022) pÄtÄ«ja 81 aci ar PreserFlo 2 gadu laikÄ. VidÄjais IOS samazinÄjÄs no 21,7Ā±3,4 mmHg sÄkuma lÄ«menÄ« lÄ«dz 14,5Ā±4,6 mmHg pÄc 1 gada un 14,1Ā±3,2 mmHg pÄc 2 gadiem (P<0,0001) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). KopÄjÄ veiksme (ar medikamentiem vai bez tiem) bija 74,1% pÄc 1 gada (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Medikamentu skaits samazinÄjÄs no vidÄji 2,1 lÄ«dz 0,5 pÄc 2 gadiem, un 73,8% pacientu bija bez medikamentiem (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). ViÅu pÄtÄ«jumÄ augstÄks mitomicÄ«ns-C (0,4 mg/ml) uzrÄdÄ«ja tendenci uz labÄku spiediena un medikamentu samazinÄjumu nekÄ 0,2 mg/ml (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
PreserFlo pret XEN: Pieejamie dati liecina par lÄ«dzÄ«gu efektivitÄti starp Å”iem diviem uz blebi balstÄ«tajiem MIGS. 2 gadu salÄ«dzinÄjuma sÄrijÄ Scheres et al. (2022) konstatÄja, ka vidÄjais IOS samazinÄjÄs no 20,1 lÄ«dz 12,1 mmHg (PreserFlo) un no 19,2 lÄ«dz 13,8 mmHg (XEN) pÄc 2 gadiem (p=0,19) (research.tue.nl). āKvalificÄtas veiksmesā (mÄrÄ·a IOS sasniegÅ”ana ar medikamentiem vai bez tiem) varbÅ«tÄ«ba PreserFlo gadÄ«jumÄ bija 79%, salÄ«dzinot ar 73% XEN gadÄ«jumÄ pÄc 24 mÄneÅ”iem (research.tue.nl). AbÄs grupÄs bija ievÄrojams medikamentu samazinÄjums. TÄdÄjÄdi Å”ajÄ sÄrijÄ abas ierÄ«ces nodroÅ”inÄja gandrÄ«z lÄ«dzvÄrtÄ«gus spiediena rezultÄtus.
PreserFlo pret cauruļveida Å”untiem (Ahmed/Baerveldt): Nav tieÅ”u pÄtÄ«jumu par PreserFlo salÄ«dzinÄjumu ar cauruļveida implantiem. Kontexta nolÅ«kÄ ierÄ«Äu pÄtÄ«jumi sniedz aptuvenu priekÅ”statu: Ahmed vs Baerveldt ABC pÄtÄ«jums parÄdÄ«ja, ka pÄc 1 gada vidÄjais IOS bija aptuveni 15,4 mmHg ar Ahmed un 13,2 mmHg ar Baerveldt, sÄkot no 31 mmHg (www.aaojournal.org). Abos gadÄ«jumos tika izmantoti papildu medikamenti. Å ie rezultÄti liecina, ka lieli plÄksnes cauruļveida Å”unti var sasniegt ļoti zemu spiedienu (lÄ«dz aptuveni 13 mmHg), bieži nedaudz zemÄku nekÄ PreserFlo tipiskie rezultÄti (zemi pusaudžu rÄdÄ«tÄji). No otras puses, caurulÄ«tes prasa nopietnÄku Ä·irurÄ£iju sarežģītos gadÄ«jumos. PraksÄ PreserFlo parasti izmanto vieglas lÄ«dz vidÄji smagas glaukomas gadÄ«jumos; Ahmed/Baerveldt ā refraktÄros vai smagos gadÄ«jumos.
IlgtermiÅa noturÄ«ba: Prestižie kontrolÄtie dati (piemÄram, Baker et al.) lÄ«dz Å”im ziÅoja tikai par 1 gada rezultÄtiem. VÄl ir nepiecieÅ”ams ilgÄks novÄroÅ”anas periods. Beckers 2 gadu sÄrijÄ PreserFlo spiediena kontrole saglabÄjÄs aptuveni 14 mmHg 2 gadu laikÄ (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Fili pÄtÄ«jums ilga tikai 1 gadu. Scheres XEN vs PreserFlo pÄtÄ«jumÄ bija arÄ« 2 gadu dati (research.tue.nl). JÄatzÄ«mÄ, ka Baker pÄtÄ«jums ir paredzÄts 2 gadiem (NCT01881425), un ilgtermiÅa datiem vajadzÄtu precizÄt MicroShunt un trabekulÄro rezultÄtu noturÄ«bu.
DroŔība un komplikÄcijas
Hipotensija (zems IOS): Å untu operÄcijÄm bieži novÄrojama agrÄ«na pÄcoperÄcijas hipotensija. Baker et al. pÄtÄ«jumÄ Ä«slaicÄ«gs IOS ā¤5 mmHg radÄs 28,9% PreserFlo acu, salÄ«dzinot ar 49,6% trabekulektomijas acu (P<0,01) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). TÄdÄjÄdi, lai gan PreserFlo gadÄ«jumÄ sekls spiediens bija retÄk nekÄ trabekulektomijas gadÄ«jumÄ, vairÄk nekÄ ceturtdaļai acu pÄc MicroShunt operÄcijas bija IOS lÄ«menis ā¤5 mmHg. Smagas ar hipotensiju saistÄ«tas komplikÄcijas (makulopÄtija vai nepiecieÅ”ama reformÄcija) abÄs grupÄs bija retas (www.sciencedirect.com). CitÄs sÄrijÄs pÄrejoÅ”as hipotensijas rÄdÄ«tÄji pÄc PreserFlo svÄrstÄs lÄ«dz aptuveni 30ā40% (parasti viegli un paÅ”izdziedinoÅ”i) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Turpretim klasiskajos trabekulektomijas pÄtÄ«jumos tiek ziÅots par hronisku hipotensiju (IOS <5 mmHg) ievÄrojamai minoritÄtei pÄc 3ā5 gadiem (23ā31% pÄtÄ«jumÄ āTube vs Trabeculectomyā) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ahmed vÄrstiem (vÄrstu Å”untiem) parasti ir zemÄki hipotensijas rÄdÄ«tÄji nekÄ bezvÄrstu caurulÄm, bet agrÄ«nÄ hipertensÄ«vÄ fÄzÄ joprojÄm var bÅ«t zema IOS periodi.
HoroidÄlÄ izsvÄ«dums/atdalÄ«Å”anÄs: Å Ä·idrums var uzkrÄties zem tÄ«klenes, kad spiediens ir zems. PreserFlo sÄrijas ziÅo par horoidÄlo atdalÄ«Å”anos dažos procentos lÄ«dz vairÄk nekÄ 10% acu gadÄ«jumu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Baker pÄtÄ«jums parÄdÄ«ja, ka horoidÄlÄ atdalÄ«Å”anÄs biežÄk notika ar trabekulektomiju (dati nav skaidri norÄdÄ«ti, bet netieÅ”i secinÄmi no augstÄkas hipotensijas), un PreserFlo gadÄ«jumÄ hipotensija (nevis horoidÄlÄ atdalÄ«Å”anÄs) bija 6,1% salÄ«dzinÄjumÄ ar 13,7% (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Turpretim Ahmed un Baerveldt implantiem bieži ir zems IOS, bet horoidÄlÄs izmaiÅas parasti ir mazÄk dramatiskas (iekapsulÄtais blebs parasti stabilizÄ spiedienu pirms liela izsvÄ«duma).
Ar blebi saistÄ«tas problÄmas (noplÅ«de, infekcija): Jebkura operÄcija, kas rada konjunktÄ«vas blebu, riskÄ ar noplÅ«dÄm vai infekciju. Baker et al. pÄtÄ«jumÄ PreserFlo grupÄ netika novÄrotas Seidel-pozitÄ«vas blebu noplÅ«des, savukÄrt pÄc trabekulektomijas tika konstatÄti 6 gadÄ«jumi (p=0,024) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). KopumÄ PreserFlo dziļÄks blebs un mazÄ caurule var samazinÄt noplÅ«des risku. VÄlÄ«nas blebu infekcijas (blebÄ«ts vai endoftalmÄ«ts) ir retas, bet nopietnas. PublicÄtajÄ literatÅ«rÄ endoftalmÄ«ts tika ziÅots pÄc XEN lÄ«dz aptuveni 3% acu gadÄ«jumu; turpretim tika ziÅots tikai par dažiem PreserFlo ekspozÄ«cijas gadÄ«jumiem (un bez apstiprinÄtÄm infekcijÄm) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ahmed/Baerveldt Å”untiem arÄ« pastÄv konjunktÄ«vas erozijas risks virs plÄksnes vai caurules (ziÅojumi svÄrstÄs no aptuveni 2ā7% ekspozÄ«cijas) (www.dovepress.com), kas var izraisÄ«t endoftalmÄ«tu, ja netiek ÄrstÄta. Trabekulektomijas blebi var arÄ« inficÄties (lÄ«dz aptuveni 5ā7% blebÄ«ta ilgtermiÅÄ). KopumÄ PF un XEN piemÄ«t tÄds pats ar blebi saistÄ«tu risku spektrs kÄ trabekulektomijai, savukÄrt caurulÄm ir ar to dizainu saistÄ«ts plÄksnes erozijas risks.
HifÄma (asiÅoÅ”ana acÄ«): Viegla asins attece bieži notiek pÄc jebkuras glaukomas operÄcijas. Baker randomizÄtajÄ kontrolÄtajÄ pÄtÄ«jumÄ izteikta hifÄma tika novÄrota 6,1% PreserFlo acu, salÄ«dzinot ar 2,3% trabekulektomijas acu (atŔķirÄ«ba nebija statistiski nozÄ«mÄ«ga) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). LielÄkÄ daļa mazu hifÄmu paÅ”izdziedinÄs bez problÄmÄm. Cauruļveida Å”unti var arÄ« izraisÄ«t hifÄmu, Ä«paÅ”i, ja tie ievietoti priekÅ”ÄjÄ kamerÄ ar berzes varavÄ«ksneni vai neovaskulÄrÄm membrÄnÄm. XEN un citiem MIGS parasti ir zems ievÄrojamas hifÄmas risks.
NepiecieÅ”amÄ«ba pÄc atkÄrtotÄm operÄcijÄm vai intervencÄm: PÄcoperÄcijas intervences (Å”uvju lÄ«ze, blebu apstrÄde ar adatu utt.) bija izplatÄ«tas. Baker konstatÄja, ka 40,8% MicroShunt acu bija nepiecieÅ”ama lÄzera Å”uvju lÄ«ze vai lÄ«dzÄ«gas procedÅ«ras, salÄ«dzinot ar 67,4% trabekulektomijas acu (www.sciencedirect.com). LÄ«dzÄ«gi Fili et al. novÄroja mazÄku atkÄrtotu operÄciju skaitu PreserFlo grupÄ. Blebu apstrÄde ar adatu (lai atjaunotu rÄtas) notika aptuveni 5ā19% PreserFlo gadÄ«jumu publicÄtajÄs sÄrijÄs (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), salÄ«dzinot ar daudz augstÄkiem rÄdÄ«tÄjiem ar XEN (22ā43%) . Ahmed/Baerveldt implantiem dažreiz nepiecieÅ”ama blebu revÄ«zija vai vÄrsta regulÄÅ”ana, Ä«paÅ”i, ja iekapsulÄtÄ plÄksne drenÄ pÄrÄk maz; aptuveni 15ā50% acu ar caurulÄ«tÄm laika gaitÄ var bÅ«t nepiecieÅ”ami acu pilieni vai Ä·irurÄ£iska revÄ«zija. KopumÄ PreserFlo parasti prasa mazÄk blebu revÄ«ziju ar adatu nekÄ ab interno stenti un nedaudz mazÄkus Å”uvju/zudumu procedÅ«ru rÄdÄ«tÄjus nekÄ trabekulektomija.
Radzenes endotÄlija Ŕūnu zudums: PriekÅ”ÄjÄ kamerÄ ievietotÄs ierÄ«ces laika gaitÄ var berzÄties vai bojÄt radzeni. PreserFlo caurule atrodas paralÄli varavÄ«ksnenei, parasti prom no radzenes. LÄ«dz Å”im nav lieli pÄtÄ«jumi ziÅojuÅ”i par ievÄrojamu endotÄlija Ŕūnu zudumu (ECD) ar PF. Turpretim Ahmed un Baerveldt caurules priekÅ”ÄjÄ kamerÄ var izraisÄ«t progresÄjoÅ”u ECD zudumu. PiemÄram, viens pÄtÄ«jums konstatÄja 9,4% samazinÄjumu centrÄlajÄ ECD pÄc Ahmed vÄrstu ievietoÅ”anas, salÄ«dzinot ar tikai aptuveni 3% zudumu pÄc trabekulektomijas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cits ziÅojums neuzrÄdÄ«ja bÅ«tisku atŔķirÄ«bu 2 gadu ECD zudumÄ starp Ahmed un Molteno implantiem (abi aptuveni 12%) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). ÄŖsumÄ, blebu veidojoÅ”Äs MIGS, piemÄram, PreserFlo/XEN, visticamÄk, ir minimÄla tieÅ”a ietekme uz endotÄliju, savukÄrt cauruļveida Å”unti priekÅ”ÄjÄ kamerÄ var paÄtrinÄt radzenes Ŕūnu zudumu (Ä«paÅ”i, ja caurule ir pÄrÄk tuvu endotÄlijam).
ĶirurÄ£iskie un praktiskie apsvÄrumi
Tehnika un operÄcijas laiks: TradicionÄlÄ trabekulektomija prasa konjunktÄ«vas peritomiju, plaÅ”u sklÄras atloka disekciju, iridektomiju, ŔūŔanu un MMC iedarbÄ«bu. TÄ ir tehniski sarežģīta ar stÄvu mÄcÄ«Å”anÄs lÄ«kni. PreserFlo implantÄcija ir ab externo, bet ietver mazÄku disekciju: Ä·irurgam nepiecieÅ”ams tikai aptuveni 90ā120Ā° konjunktÄ«vas/Tenona atloks, dziļa sklÄras kabata (1 mm Ć 3 mm), lai noturÄtu ierÄ«ces spuras, un adatas pÄda priekÅ”ÄjÄ kamerÄ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Iridektomija nav nepiecieÅ”ama. PÄc MikroÅ”unta ievietoÅ”anas kabatÄ atloks tiek noslÄgts hermÄtiski. ProcedÅ«ra parasti ir ÄtrÄka un vienkÄrÅ”Äka nekÄ trabekulektomija, lai gan tÄ joprojÄm prasa rÅ«pÄ«gu MMC lietoÅ”anu (parasti 0,2ā0,4 mg/ml 2ā3 minÅ«tes) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ķirurgi ziÅo par mÄrenu mÄcÄ«Å”anÄs lÄ«kni: vieglÄk nekÄ apgÅ«t trabekulektomiju, bet nepiecieÅ”ama precizitÄte.
SalÄ«dzinÄjumam, XEN stents ir vÄl mazÄk invazÄ«vs: tas tiek ievietots caur nelielu radzenes iegriezumu (ab interno) ar minimÄlu konjunktÄ«vas apstrÄdi, padarot to ļoti Ätru un audus saudzÄjoÅ”u. Cauruļveida Å”unti (Ahmed, Baerveldt, Molteno) prasa plaÅ”Äku disekciju, lÄ«dzÄ«gu trabekulektomijai, kÄ arÄ« lielas plÄksnes ievietoÅ”anu zem Tenona kapsulas, tÄpÄc operÄcijas laiks parasti ir ilgÄks nekÄ PreserFlo gadÄ«jumÄ. ÄŖsumÄ, PreserFlo atrodas starp ļoti minimÄlÄm MIGS (piemÄram, XEN) un pilnu trabekulektomijas vai cauruļveida operÄciju.
Antifibrotisko lÄ«dzekļu lietoÅ”ana: VisÄs blebu veidojoÅ”Äs operÄcijÄs tiek izmantoti pret rÄtu veidoÅ”anos vÄrsti medikamenti. TrabekulektomijÄ bieži izmanto MMC (piemÄram, 0,1ā0,5 mg/ml). PreserFlo implantÄcijas laikÄ MMC regulÄri tiek lietots (bieži 0,2 vai 0,4 mg/ml 2ā3 minÅ«tes), lai uzlabotu panÄkumus (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). KrÄns ir pilnÄ«bÄ atvÄrts ā bez tÄ neveiksmes rÄdÄ«tÄji ir augsti. XEN un caurules arÄ« izmanto antimetabolÄ«tus (MMC vai 5-FU). Praktiska piezÄ«me: augstÄks MMC (0,4 pret 0,2 mg/ml) PreserFlo gadÄ«jumÄ ir saistÄ«ts ar lielÄku skaitu acu bez medikamentiem (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), bet arÄ« potenciÄli vairÄk sÄkotnÄjo IOS kritumu. Ķirurgi lÄ«dzsvaro efektivitÄti un droŔību katrÄ gadÄ«jumÄ atseviŔķi.
PÄcoperÄcijas vadÄ«ba: PÄc trabekulektomijas biežas klÄ«nikas vizÄ«tes un Å”uvju pielÄgoÅ”ana ir tipiska. PreserFlo pacientiem arÄ« nepiecieÅ”ama rÅ«pÄ«ga novÄroÅ”ana pirmajos mÄneÅ”os, bet, iespÄjams, nedaudz mazÄk intervencijas. Blebu apstrÄde ar adatu tiek veikta minoritÄtei (5ā15%) PreserFlo gadÄ«jumu, ja spiediens paaugstinÄs (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). KopumÄ pÄtÄ«jumi liecina, ka PreserFlo pacientiem tiek veiktas ievÄrojami mazÄk pÄcoperÄcijas manipulÄcijas nekÄ trabekulektomijas pacientiem (www.sciencedirect.com). TomÄr pÄcoperÄcijas gaita nav triviÄla: jÄuzrauga skaitÄ«tÄja plÄksnÄ«te, lai novÄrstu plakanas kameras vai noplÅ«des, un steroÄ«du atcelÅ”ana var ilgt kÄdu laiku (bieži ilgÄk nekÄ bezblebu MIGS).
Pacientu atlase: IdeÄli PreserFlo kandidÄti ir pacienti ar primÄro atklÄtÄ kakta glaukomu, kuriem nepiecieÅ”ama lielÄka IOS samazinÄÅ”ana, nekÄ var nodroÅ”inÄt medikamenti, bet kuriem joprojÄm ir vesela konjunktÄ«va. Tas ir izmantots primÄrÄs atklÄtÄ kakta un pseidoeksfoliÄcijas glaukomas gadÄ«jumos. Tas parasti tiek piedÄvÄts mÄrenas glaukomas gadÄ«jumos (kur MIGS, piemÄram, iStent, var nebÅ«t pietiekams, bet pilna trabekulektomija var tikt atlikta) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Acis ar iepriekÅ”ÄjÄm konjunktÄ«vas rÄtÄm (neveiksmÄ«ga trabekulektomija, hronisks iekaisums, simblefarons) ir mazÄk piemÄrotas jebkurai blebu Ä·irurÄ£ijai. TÄpat ļoti progresÄjoÅ”as vai zema mÄrÄ·a glaukomas gadÄ«jumos joprojÄm var dot priekÅ”roku tradicionÄlai trabekulektomijai vai caurulei, jo PreserFlo bieži nesasniedz viencipara IOS, kas dažkÄrt ir nepiecieÅ”ams Å”ÄdÄm acÄ«m (www.sciencedirect.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Turpretim trabekulektomija klasiski ir paredzÄta tiem, kam nepiecieÅ”ams absolÅ«ti zemÄkais IOS vai kam nav izdevies ar citiem pasÄkumiem. Cauruļveida Å”unti (Ahmed/Baerveldt) bieži tiek izvÄlÄti, ja trabekulektomija, visticamÄk, neizdosies (iepriekÅ”Äja operÄcija, uveitiska/neovaskulÄra glaukoma) vai jaunÄkiem pacientiem ar augstu trabekulektomijas neveiksmes risku. XEN stents parasti ir izvÄle vieglai lÄ«dz mÄrenai glaukomai, Ä«paÅ”i, ja to apvieno ar kataraktas operÄciju, vai ja vÄlama mazÄk invazÄ«va operÄcija. Apkopojot, PreserFlo aizpilda viduslÄ«meÅa niÅ”u: agresÄ«vÄka nekÄ Å lemma kanÄla MIGS, bet nedaudz maigÄka nekÄ trabekulektomija.
Izmaksas, pieejamība un regulatīvais statuss
ApstiprinÄjuma statuss: PreserFlo MicroShunt ir saÅÄmis CE marÄ·Äjuma apstiprinÄjumu EiropÄ un ir licencÄts KanÄdÄ un citos reÄ£ionos, taÄu 2023. gada beigÄs tas vÄl nav FDA apstiprinÄts Amerikas SavienotajÄs ValstÄ«s (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). ASV tas ir pieejams tikai klÄ«niskajos pÄtÄ«jumos. Turpretim Ahmed vÄrsti un Baerveldt/Molteno caurules jau sen ir FDA apstiprinÄtas refraktÄras glaukomas ÄrstÄÅ”anai ASV. XEN 45 stents tika FDA apstiprinÄts 2016. gadÄ lietoÅ”anai atklÄtÄ kakta glaukomas gadÄ«jumos (ar vai bez kataraktas) ASV.
Atmaksa un izmaksas: Izmaksas ievÄrojami atŔķiras atkarÄ«bÄ no veselÄ«bas aprÅ«pes sistÄmas. LielbritÄnijas analÄ«ze (kur veselÄ«bas aprÅ«pe tiek finansÄta no valsts lÄ«dzekļiem) atklÄja, ka PreserFlo operÄcija ietaupÄ«ja aptuveni 245ā566 mÄrciÅas uz aci, salÄ«dzinot ar trabekulektomiju, galvenokÄrt mazÄka uzraudzÄ«bas apmeklÄjumu un intervenciju skaita dÄļ (www.sciencedirect.com). Å ajÄ pÄtÄ«jumÄ PreserFlo bija nedaudz augstÄkas ierÄ«ces izmaksas, bet kopumÄ zemÄkas pÄcoperÄcijas aprÅ«pes izmaksas. Turpretim vecÄka ASV Medicare balstÄ«ta analÄ«ze (pamatojoties uz agrÄ«niem pÄtÄ«jumu datiem) lÄsa, ka PreserFlo procedÅ«ra izmaksÄtu aptuveni 2058 USD vairÄk uz pacientu nekÄ trabekulektomija, galvenokÄrt dÄrgo implantu un paÅ”reizÄjÄs zemÄs atmaksas dÄļ (www.sciencedirect.com). XEN stenti un cauruļveida implanti arÄ« saistÄ«ti ar ievÄrojamÄm ierÄ«Äu izmaksÄm, taÄu ilgtermiÅa izmaksu efektivitÄte ir atkarÄ«ga no Ä·irurÄ£iskÄs veiksmes un nepiecieÅ”amÄ«bas pÄc papildu intervencÄm. Å obrÄ«d formÄli izmaksu efektivitÄtes pÄtÄ«jumi ir ierobežoti, taÄu var teikt, ka ja PreserFlo lielÄ mÄrÄ aizstÄj trabekulektomiju, maksÄtÄji vÄlÄsies pierÄdÄ«jumus par kopÄjiem ietaupÄ«jumiem vai vismaz lÄ«dzÄ«giem rezultÄtiem par augstÄku ierÄ«ces cenu.
Ekspertu viedokļi un pretrunas
PreserFlo ir izraisÄ«jis diskusijas glaukomas speciÄlistu aprindÄs. AtbalstÄ«tÄji apgalvo, ka tas daudziem pacientiem piedÄvÄ prognozÄjamu un vienkÄrÅ”Äku alternatÄ«vu trabekulektomijai: tas novÄrÅ” dažas trabekulektomijas nianses (iridektomiju, vairÄkas sklÄras Å”uves) un Ŕķiet, ka tam ir labs starpposma droŔības profils. KritiÄ·i atzÄ«mÄ, ka sasniegtais IOS samazinÄjums parasti ir mazÄks nekÄ trabekulektomijas gadÄ«jumÄ, un daži brÄ«dina, ka termins āminimÄli invazÄ«vsā var pÄrspÄ«lÄt operÄcijas vienkÄrŔību. Citiem vÄrdiem sakot, PreserFlo joprojÄm prasa filtrÄjoÅ”u blebu un pÄcoperÄcijas aprÅ«pi, tÄpÄc tas nav āvienkÄrÅ”i vÄl viens MIGS stentsā. PastÄv bažas, ka pievienoÅ”anÄs MIGS tendencei var maldinÄt gan Ärstus, gan pacientus par operÄciju.
Daži Ä·irurgi cerÄja, ka PreserFlo cieÅ”Äk konkurÄs ar trabekulektomijas efektivitÄti. PiemÄram, Baker et al. parÄdÄ«ja ievÄrojamu atŔķirÄ«bu vidÄjÄ IOS un veiksmes rÄdÄ«tÄjÄ starp MicroShunt un trabekulektomiju (www.sciencedirect.com). Tas ir izraisÄ«jis diskusijas: vai PreserFlo bÅ«tu jÄizmanto progresÄjoÅ”as glaukomas gadÄ«jumos, kad Å”Ädas atŔķirÄ«bas ir svarÄ«gas, vai labÄk to rezervÄt mÄreniem gadÄ«jumiem? TÄpat, tÄ kÄ sÄkotnÄjie dati galvenokÄrt ir viena gada un no rÅ«pniecÄ«bas atbalstÄ«tiem pÄtÄ«jumiem, eksperti aicina bÅ«t piesardzÄ«giem un sagaidÄ«t neatkarÄ«gus ilgtermiÅa datus. KÄ Rowson et al. (2022) atzÄ«mÄja par MIGS kopumÄ, liela daļa paÅ”reizÄjo pierÄdÄ«jumu ir zemÄkas kvalitÄtes (retrospektÄ«vi vai novÄrojumu) un bieži tiek finansÄti no nozares lÄ«dzekļiem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). ViÅi uzsver nepiecieÅ”amÄ«bu pÄc vairÄk randomizÄtu pÄtÄ«jumu un ilgtermiÅa novÄroÅ”anas.
Apkopojot, PreserFlo loma vÄl joprojÄm tiek definÄta. Tam nepÄrprotami ir vieta starp tradicionÄlo trabekulektomiju un maigÄkÄm MIGS. Ķirurgi var nepiekrist par precÄ«zÄm indikÄcijÄm. Daži prognozÄ, ka tas kļūs par pirmÄs izvÄles Ä·irurÄ£isko iespÄju agrÄ«nai progresÄjoÅ”ai glaukomai, daudzos gadÄ«jumos izvairoties no trabekulektomijas; citi uztraucas, ka tas var pasliktinÄt rezultÄtus tiem, kam patieÅ”Äm nepiecieÅ”ams spiediena kritums, ko var nodroÅ”inÄt tikai trabekulektomija. LietoÅ”anas modeļi, visticamÄk, mainÄ«sies, parÄdoties jauniem datiem un atrisinoties ASV apstiprinÄjuma statusam.
SalīdzinoŔais kopsavilkums
| ProcedÅ«ra / ierÄ«ce | Piekļuve un kategorija | Tipiskais IOS rezultÄts | Medikamentu samazinÄjums | GalvenÄs droŔības problÄmas |
|---|---|---|---|---|
| PreserFlo MicroShunt | Blebu veidojoÅ”s; ab-externo MIGS (mÄ«ksta SIBS caurule) | Zemi pusaudžu rÄdÄ«tÄji mmHg (piem., ~14 mmHg pÄc 1ā2 g.) (www.sciencedirect.com) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) | Liels kritums (vidÄji medikamenti ~3ā0,5 pÄc 2 g.) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) | PÄrejoÅ”a hipotensija (~20ā30% agrÄ«ni) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov); blebu apstrÄde ar adatu (~5ā20%) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov); blebu noplÅ«des (retas) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov); minimÄls ECD zudums |
| Trabekulektomija | Zelta standarta filtrÄcija (sklÄras atloks + blebs) | Ä»oti zems IOS (bieži vidÄji pusaudžu rÄdÄ«tÄji vai zemÄk; piem., ~11 mmHg pÄc 1 g.) (www.sciencedirect.com) | Bieži novÄrÅ” medikamentus (piem., vidÄji ~3ā0,3) (www.sciencedirect.com) | BiežÄka hipotensija (ā50% agrÄ«ni) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov); blebu noplÅ«des/infekcijas; stingra uzraudzÄ«ba; vairÄk atkÄrtotu operÄciju (www.sciencedirect.com) |
| Ahmed Glaukomas VÄrsts | VÄrstu Å«dens Å”unts (caurule uz plÄksnes) | Zemi-vidÄji pusaudžu rÄdÄ«tÄji (15ā16 mmHg pÄc 1 g.) (www.aaojournal.org) | MÄrens (piem., ~2 medikamenti lÄ«dz ~1,8) (www.aaojournal.org) | HipertensÄ«va fÄze (agrÄ«ns IOS lÄciens); inkapsulÄcija; caurules/plÄksnes ekspozÄ«cija (~2ā7%); endotÄlija Ŕūnu zudums (ā„9%/gadÄ) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) |
| Baerveldt Glaukomas Implants | BezvÄrstu Å”unts (350 mmĀ² plÄksne, caurule sÄkotnÄji ligÄta) | VÄl zemÄks IOS (apmÄram 13 mmHg vai zemÄk pÄc 1 g.) (www.aaojournal.org) | MÄrens (lÄ«dzÄ«gs Ahmed) (www.aaojournal.org) | AgrÄ«na ligÄcija nepiecieÅ”ama, lai izvairÄ«tos no hipotensijas; vairÄk sÄkotnÄjo pÄcoperÄcijas komplikÄciju (www.aaojournal.org); plakanas AC risks, ja oklÅ«zija izzÅ«d; ekspozÄ«cijas risks; ECD zudums lÄ«dzÄ«gs Ahmed |
| Molteno Glaukomas Implants | BezvÄrstu Å”unts (parasti 275ā350 mmĀ²) | Ä»oti zems IOS (tÄpat kÄ Baerveldt, vidÄji pusaudžu rÄdÄ«tÄji vai zemÄk) | MÄrens (maz medikamentu) | LÄ«dzÄ«gas problÄmas kÄ Baerveldt (hipotensija, ekspozÄ«cija); bieži vecÄka tehnika; dažos reÄ£ionos parasti tiek izmantots mazÄk nekÄ Baerveldt. |
| XEN 45 GÄla Stents | Ab interno blebu veidojoÅ”s MIGS (45 Āµm lÅ«mens) | Zemi-vidÄji pusaudžu rÄdÄ«tÄji (ā13ā14 mmHg pÄc 1ā2 g.) (research.tue.nl) | Liels kritums (piem., ~2,5ā0,9 medikamenti) (research.tue.nl) | Blebu noplÅ«des/mezgli; blebu apstrÄde ar adatu bieža (22ā43%); hipotensija minoritÄtei; ierÄ«ces ekspozÄ«cija (~2ā3%); minimÄla tieÅ”a ECD ietekme. |
SecinÄjums
PreserFlo MicroShunt ir starpposma glaukomas operÄcija: efektÄ«vÄka IOS samazinÄÅ”anÄ nekÄ daudzas MIGS, kas neveido blebu, bet mazÄk invazÄ«va (un zinÄmÄ mÄrÄ droÅ”Äka) nekÄ tradicionÄlÄ trabekulektomija. PÄtÄ«jumos un sÄrijÄs tÄ uzticami samazina IOS lÄ«dz zema pusaudžu lÄ«menim un dramatiski samazina medikamentu lietoÅ”anu (www.sciencedirect.com) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). SalÄ«dzinot ar trabekulektomiju, tÄ parasti izraisa mazÄku agrÄ«nu hipotensiju un prasa mazÄk pÄcoperÄcijas intervenciju (www.sciencedirect.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), taÄu trabekulektomija bieži sasniedz nedaudz zemÄku galÄ«go spiedienu. SalÄ«dzinot ar cauruļveida Å”untiem, PreserFlo ir vienkÄrÅ”Äk implantÄjama un izvairÄs no priekÅ”ÄjÄs kameras caurules, lai gan lielas caurules var sasniegt pat zemÄku spiedienu refraktÄros gadÄ«jumos (www.aaojournal.org). SalÄ«dzinot ar XEN stentu, PreserFlo Ŕķiet lÄ«dzÄ«gi efektÄ«va IOS kontrolÄ, lai gan, iespÄjams, ar MikroÅ”untu nepiecieÅ”ama nedaudz mazÄka apstrÄde ar adatu (research.tue.nl) .
DroŔības ziÅÄ PreserFlo piemÄ«t trabekulektomijas un XEN ar blebu saistÄ«tie riski (blebu noplÅ«de, infekcija, atdalÄ«Å”anÄs), taÄu praksÄ Å”Ä«s komplikÄcijas lÄ«dz Å”im ir bijuÅ”as retas. JÄatzÄ«mÄ, ka pÄtÄ«jumos nav parÄdÄ«juÅ”ies bÅ«tiski transplantÄcijas redzi apdraudoÅ”i notikumi, un hroniska hipotensija ir reta (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). SvarÄ«gi ir tas, ka, izvairoties no AC caurules, PreserFlo, visticamÄk, saudzÄ radzenes endotÄliju, ko var bojÄt Ahmed/Baerveldt caurules (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Ķirurgi apsver PreserFlo acu gadÄ«jumos, kam nepiecieÅ”ama lielÄka spiediena samazinÄÅ”ana nekÄ var nodroÅ”inÄt vienkÄrÅ”as MIGS, bet kam vÄl nav nepiecieÅ”ama pilna trabekulektomija. Tas prasa labu konjunktÄ«vu un pacienta vÄlmi veikt blebu novÄroÅ”anu. Izmaksas un apstiprinÄjums joprojÄm ir ŔķÄrŔļi dažos reÄ£ionos (piemÄram, ASV gaida FDA apstiprinÄjumu). Visbeidzot, pamatojoties uz paÅ”reizÄjiem pierÄdÄ«jumiem, PreserFlo atbilst savam āminimÄli invazÄ«vasā blebu operÄcijas apzÄ«mÄjumam: tas piedÄvÄ pievilcÄ«gu efektivitÄtes un droŔības lÄ«dzsvaru, taÄu tas nav tieÅ”s trabekulektomijas aizstÄjÄjs, ne arÄ« tikai cauruļveida Å”untu variants. TÄ precÄ«za vieta turpinÄs tikt precizÄta ar notiekoÅ”ajiem pÄtÄ«jumiem un Ä·irurgu pieredzi.