Izpratne par acu spiedienu un vÄnu spiediena noteikto "grÄ«du"
Glaukomu izraisa augsts spiediens acs iekÅ”ienÄ (intraokulÄrais spiediens, IOP). LielÄkÄ daļa glaukomas operÄciju darbojas, atverot jaunus drenÄžas ceļus acs Ŕķidrumam. Daudzas mÅ«sdienu procedÅ«ras (pazÄ«stamas kÄ minimÄli invazÄ«vas glaukomas operÄcijas jeb MIGS) rada atveres dabiskajÄ drenÄžas sistÄmÄ, lai Ŕķidrums varÄtu izplÅ«st caur mazÄm vÄnÄm acs virspusÄ (episklÄrÄlajÄm vÄnÄm). Galvenais ir tas, ka Ŕīm episklÄrÄlajÄm vÄnÄm jau ir savs normÄls spiediens ā episklÄrÄlais venozais spiediens (EVP) ā, un acs Ŕķidrumu nevar novadÄ«t zem Ŕī spiediena. Citiem vÄrdiem sakot, EVP nosaka fizioloÄ£isku grÄ«du IOP. Ja acs Ŕķidruma spiediens mÄÄ£ina nokrist daudz zem EVP, nav spiediena gradienta, kas virzÄ«tu plÅ«smu, tÄpÄc tas "nokrÄ«t lÄ«dz minimumam". Klasiskie acu Ŕķidruma vienÄdojumi (Goldmanna vienÄdojums) pat parÄda, ka IOP ir vienÄds ar izplÅ«des spiedienu plus EVP (glaucomatoday.com). PraksÄ tas nozÄ«mÄ, ka neatkarÄ«gi no tÄ, cik daudz mÄs atveram drenÄžu, spiediens nevar nokrist daudz zem vÄnu lÄ«meÅa. EpisklÄrÄlais venozais spiediens parasti ir ap 8ā10 mmHg veselÄ acÄ« (entokey.com). TÄtad pat perfekta trabekulÄra apvadÄ«Å”ana vai kanaloplastika var samazinÄt IOP tikai lÄ«dz Å”im diapazonam.
KÄ darbojas MIGS un kanÄlu operÄcijas
Uz trabekulÄrÄ tÄ«kla balstÄ«tas MIGS (piemÄram, iStents, Trabectome, Kahook Dual Blade, GATT) un Å lemma kanÄla operÄcijas (piemÄram, kanaloplastika vai Hydrus stents) visas mÄrÄ·Ä uz pretestÄ«bas samazinÄÅ”anu, noÅemot vai apejot trabekulÄro tÄ«klu un Å lemma kanÄla iekÅ”Äjo sienu. PÄc to atvÄrÅ”anas Å«deÅainais Ŕķidrums plÅ«st caur parasto kanÄlu un ÄrÄ caur savÄcÄjkanÄliem episklÄrÄlajÄs vÄnÄs. Faktiski Ŕīs operÄcijas atjauno dabisko ceļu. TÄ kÄ Å”Ä·idrums joprojÄm notek vÄnÄs, acs var iztukÅ”oties tikai lÄ«dz brÄ«dim, kad spiediens izlÄ«dzinÄs ar vÄnu spiedienu. KÄ skaidrots vienÄ pÄrskatÄ, pat pilna 360Ā° trabekulotomija var samazinÄt IOP "tik zemu kÄ episklÄrÄlais venozais spiediens" (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Citiem vÄrdiem sakot, ja EVP ir 9 mm, IOP parasti nevar nokrist zem aptuveni 9ā10 mm, izmantojot Ŕīs procedÅ«ras.
Å Ä« ierobežojuma dÄļ MIGS metodes ir vislabÄk piemÄrotas mÄrenai IOP samazinÄÅ”anai. NesenÄ pierÄdÄ«jumu pÄrskatÄ tika atzÄ«mÄts, ka MIGS "parasti nevar sasniegt ÄrkÄrtÄ«gi zemu IOP, jo tÄs neapiet episklÄrÄlo venozo spiedienu (EVP), kas parasti ir ~8ā10 mm Hg" (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Faktiski lielÄkajÄ daÄ¼Ä MIGS pÄtÄ«jumu tiek ziÅots, ka IOP samazinÄs tikai lÄ«dz vidÄjam tÄ«Åu (mmHg) diapazonam. PiemÄram, viena ilgtermiÅa sÄrija atklÄja, ka Trabectome (ab-interno trabekulotomija) samazinÄja IOP par aptuveni 29% (piemÄram, 23ā16,5 mmHg), savukÄrt trabekulektomija (tradicionÄlÄ filtrÄÅ”anas operÄcija) varÄja samazinÄt IOP par ~40ā50% (piemÄram, 24ā12 mmHg) lÄ«dzÄ«giem pacientiem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). VienkÄrÅ”Ä valodÄ, MIGS varÄja samazinÄt IOP no 23 lÄ«dz aptuveni 16ā17 vidÄji, savukÄrt filtrÄÅ”anas operÄcija bieži vien panÄca spiedienu zemu tÄ«Åu diapazonÄ.
Pacientiem un Ärstiem jÄsaprot, ka Ŕī "grÄ«da" pastÄv. Ja ir nepiecieÅ”ams ļoti zems IOP (piemÄram, progresÄjoÅ”as slimÄ«bas gadÄ«jumÄ, kad vÄlams vienu ciparu spiediens), vienkÄrÅ”a trabekulÄrÄ izplÅ«des atvÄrÅ”ana var nebÅ«t pietiekama. Turpretim operÄcijas, kas novirza Ŕķidrumu uz zema spiediena rezervuÄriem (piemÄram, burbuli), var samazinÄt spiedienu krietni zem venozÄ spiediena, kÄ mÄs paskaidrosim tÄlÄk.
PierÄdÄ«jumi no klÄ«niskajiem pÄtÄ«jumiem
KlÄ«niskie mikroinvazÄ«vu operÄciju pÄtÄ«jumi atbalsta ideju, ka izplÅ«di ierobežo distÄlÄ pretestÄ«ba. PiemÄram, Ä·irurgi bieži novÄro episklÄrÄlÄ venozÄ Å”Ä·idruma vilni (EVFW) leÅÄ·a operÄcijas laikÄ: tas ir Ŕķidruma plÅ«smas pazÄ«me vÄnÄs. Ja vilnis ir spÄcÄ«gs un plaÅ”s (tas nozÄ«mÄ, ka daudzi savÄcÄjkanÄli ir atvÄrti un EVP nav aizsprostots), pacienti pÄc operÄcijas parasti sasniedz zemÄku IOP. VienÄ trabekulotomijas (Trabectome) pÄtÄ«jumÄ acÄ«m ar skaidru, plaÅ”u EVFW (labu plÅ«smu) 1 gada laikÄ bija vidÄjais IOP ~13,3 mmHg, lietojot tikai aptuveni 1ā2 acu pilienus (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). TurpretÄ« acÄ«m ar nelielu vai bez Ŕķidruma viļÅa (kas liecina par sliktu distÄlo izplÅ«di) beigÄs bija ~18,4 mmHg, lietojot gandrÄ«z 3 medikamentus (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Citiem vÄrdiem sakot, ja ceļŔ uz episklÄrÄlajÄm vÄnÄm tika efektÄ«vi saÅ”aurinÄts vai pakļauts spiedienam, operÄcija nesamazinÄja spiedienu tik daudz. LÄ«dzÄ«gi atklÄjumi tika gÅ«ti ar gonioskopijas asistÄtu trabekulotomiju (GATT): jo lielÄks bija episklÄrÄlÄ Å”Ä·idruma viļÅa izplatÄ«Å”anÄs operÄcijas laikÄ (kas nozÄ«mÄ vairÄk atvÄrtu vÄnu), jo zemÄks bija pÄcoperÄcijas acu spiediens un jo mazÄk zÄļu bija nepiecieÅ”ams (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Å ie ziÅojumi apstiprina, ka, ja acs vÄnas vai savÄcÄjkanÄli ir apdraudÄti vai ja EVP ir augsts, vienkÄrÅ”a trabekulÄrÄ tÄ«kla atbloÄ·ÄÅ”ana nesasniegs ļoti zemu spiedienu.
SavukÄrt augsts EVP var vÄjinÄt trabekulÄro operÄciju efektu. PraksÄ ir zinÄms, ka acis ar dabiski augstu episklÄrÄlo vÄnu spiedienu (piemÄram, asinsvadu sastrÄgumu vai asins anomÄliju dÄļ) slikti reaÄ£Ä uz MIGS. PiemÄram, acÄ«m ar tÄdiem stÄvokļiem kÄ Sturge-Weber sindroms, karotÄ«do-kavernozÄs fistulas vai smaga vairogdziedzera acu slimÄ«ba bieži vien ir IOP vienÄds vai augstÄks par paaugstinÄtu EVP, un standarta izplÅ«des operÄcija parasti nespÄj to ievÄrojami samazinÄt. Lai gan lieli pÄtÄ«jumi ar tieÅ”i Å”Ädiem pacientiem ir reti, loÄ£ika ir skaidra: ja Å”Ädos gadÄ«jumos EVP jau ir 15ā20 mmHg, jebkura operÄcija, kas notecina uz Ŕīm vÄnÄm, visticamÄk, saglabÄs augstu IOP.
OperÄcijas, kas apiet EVP grÄ«du
Kad mÄrÄ·is ir samazinÄt IOP zem episklÄrÄlÄ venozÄ spiediena, Ä·irurgi izmanto procedÅ«ras, kas novirza Ŕķidrumu prom no parastÄ venozÄ ceļa. GalvenÄs iespÄjas ir trabekulektomija, Å”untu caurulÄ«tes un ciklodedestruktÄ«vas procedÅ«ras.
-
Trabekulektomija (tradicionÄlÄ filtrÄcijas operÄcija) rada jaunu kanÄlu no acs iekÅ”puses uz Ŕķidruma rezervuÄru (burbuli) zem konjunktÄ«vas (mÄ«kstajiem audiem, kas pÄrklÄj aci). TÄ kÄ Å”Ä·idrums notek Å”ajÄ burbulÄ«, nevis episklÄrÄlajÄs vÄnÄs, IOP vairs nav saistÄ«ts ar venozo spiedienu. Faktiski filtrÄtais Ŕķidrums var tikt absorbÄts audos vai limfÄtiskajÄs sistÄmÄs ar spiedienu, kas bieži vien ir krietni zem normÄlÄ EVP. KlÄ«niskie pÄtÄ«jumi liecina, ka trabekulektomija parasti sasniedz ļoti zemu spiedienu: vidÄjais pÄcoperÄcijas IOP vienÄ ilgtermiÅa pÄtÄ«jumÄ bija tikai aptuveni 7ā8 mmHg, un lielÄkÄ daļa pacientu viegli sasniedza spiedienu ā¤10 mmHg, lietojot ļoti maz medikamentu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tas ir par aptuveni 5ā6 mm zemÄks nekÄ tipiskÄs glaukomas drenÄžas. Citiem vÄrdiem sakot, trabekulektomija "apved" EVP grÄ«du. TÄs spÄja samazinÄt IOP nÄk par cenu, kas saistÄ«ta ar lielÄkiem riskiem (piemÄram, burbuļu noplÅ«dÄm vai hipotenziju), taÄu tÄ ir standarta izvÄle, ja nepiecieÅ”ams ļoti zems IOP.
-
Å untu caurulÄ«tes (glaukomas drenÄžas ierÄ«ces) ievieto nelielu caurulÄ«ti no acs uz plÄksnÄ«ti, kas implantÄta zem konjunktÄ«vas. PlÄksnÄ«te ap sevi veido savu burbulim lÄ«dzÄ«gu telpu. TÄpat kÄ trabekulektomijÄ, Ŕķidrums atstÄj aci uz audu telpu, nevis uz venozo cirkulÄciju. Laika gaitÄ jaunÄ burbuļa kapsula attÄ«sta mÄrenu pretestÄ«bu, taÄu parasti caurulÄ«tes sasniedz IOP aptuveni zemu tÄ«Åu diapazonÄ (bieži vien 11ā12 mmHg publicÄtajos salÄ«dzinÄjumos) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). PiemÄram, jauktÄ pÄtÄ«jumÄ tika konstatÄts, ka pacientiem ar caurulÄ«tÄm vidÄji bija ~12 mmHg ar medikamentiem pÄc 5 gadiem, salÄ«dzinot ar ~7ā8 mm trabekulektomijas gadÄ«jumÄ. Atkal, caurulÄ«tes daudz mazÄk ierobežo EVP nekÄ MIGS, lai gan parasti nav tik zemas kÄ perfekta trabekulektomija.
-
CiklodedestruktÄ«vas procedÅ«ras (piemÄram, ciklofotokoagulÄcija) darbojas atŔķirÄ«gi: tÄs samazina acs Ŕķidruma ražoÅ”anu, daļÄji iznÄ«cinot ciliÄro Ä·ermeni (audus, kas ražo Ŕķidrumu). TÄs vispÄr nav atkarÄ«gas no izplÅ«des, tÄpÄc nav jÄÅem vÄrÄ venozÄ spiediena grÄ«da. Ciklodedestrukcija bieži sasniedz mÄrenu IOP samazinÄjumu (parasti lÄ«dz vidÄjam tÄ«Åu diapazonam vai zemÄk) un var tikt atkÄrtota. To parasti izmanto, ja citas operÄcijas ir bijuÅ”as neveiksmÄ«gas vai nav piemÄrotas.
Dažas jaunÄkas MIGS lÄ«dzÄ«gas iespÄjas arÄ« netieÅ”i apiet EVP. PiemÄram, XEN un PreserFlo gÄla stenti ir sÄ«kas caurulÄ«tes, kas ievietotas acÄ« un kas drenÄjas uz subkonjunktivÄlu burbuli (lÄ«dzÄ«gi trabekulektomijai). Tie darbojas kÄ "mini-trabekulektomijas" un tÄdÄjÄdi var sasniegt zemÄku IOP nekÄ trabekulÄrÄs MIGS (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (TÄs joprojÄm ir atkarÄ«gas no burbuļa veidoÅ”anÄs, tÄpÄc tÄm ir dažas tÄs paÅ”as dziedinÄÅ”anas problÄmas kÄ trabekulektomijai.) Citas eksperimentÄlas pieejas, piemÄram, suprahoroidÄlie Å”unti, arÄ« pilnÄ«bÄ izvairÄs no drenÄžas uz episklÄrÄlajÄm vÄnÄm.
PareizÄs operÄcijas izvÄle, ja EVP ir augsts
TÄtad, kÄ pacientam un Ä·irurgam vajadzÄtu izmantot Å”o informÄciju? PirmkÄrt, augsts EVP bieži var bÅ«t paredzams no klÄ«niskajiem simptomiem, pat ja mÄs to nemÄrÄm tieÅ”i. Acu pÄrbaudÄ jÄmeklÄ Ä¼oti sarkanas, paplaÅ”inÄtas episklÄrÄlÄs vÄnas vai "asinis Å lemma kanÄlÄ", kas redzamas gonioskopijÄ. Dažas anamnÄzes (piemÄram, vairogdziedzera acu slimÄ«ba, Sturge-Weber sindroms vai kakla vÄnu aizsprostojums) rada aizdomas par augstu EVP. Ja pacienta IOP Ŕķiet neatbilstoÅ”s glaukomas smagumam vai lietotajiem medikamentiem, jÄapsver, vai paaugstinÄts EVP varÄtu bÅ«t faktors.
Ja mÄs aizdomÄjamies vai zinÄm, ka EVP ir paaugstinÄts, mums vajadzÄtu sagaidÄ«t, ka MIGS vai kanaloplastika vien nevar sasniegt mÄrÄ·a IOP. Å Ä«s procedÅ«ras joprojÄm ir vÄrtÄ«gas, ja nepiecieÅ”ams tikai mÄrens kritums (piemÄram, IOP samazinÄÅ”ana no 22 lÄ«dz 17 varÄtu bÅ«t vÄrta MIGS vieglÄ gadÄ«jumÄ). Bet, ja mÄrÄ·a IOP jÄbÅ«t ļoti zemam (piemÄram, ā¤12) vai ja pacientam jau ir diezgan augsts IOP, neskatoties uz maksimÄlu terapiju, tad operÄcija, kas nav atkarÄ«ga no episklÄrÄlÄs izplÅ«des, visticamÄk, ir labÄka izvÄle. PraksÄ tas nozÄ«mÄ:
-
Smaga glaukoma vai ļoti augsts IOP: PriekÅ”roka dodama trabekulektomijai vai Å”unta caurulÄ«tei. TÄs var sasniegt zemÄku spiedienu un pÄrvarÄt pat augstu EVP. Ja pacientam absolÅ«ti nepiecieÅ”ams vienu ciparu vai ļoti zems tÄ«Åu IOP, vai ja iepriekÅ”ÄjÄs MIGS ir bijuÅ”as neveiksmÄ«gas, jo spiediens saglabÄjÄs augsts, ir indicÄta burbuļa vai caurulÄ«tes operÄcija.
-
MÄrena glaukoma vai mÄreni IOP mÄrÄ·i: MIGS joprojÄm ir iespÄja, ja sagaidÄmais kritums (lÄ«dz vidÄjam tÄ«Åu diapazonam) bÅ«tu pietiekams, lai aizsargÄtu redzi. Daudzi Ä·irurgi vispirms mÄÄ£inÄs trabekulÄro MIGS, ja mÄrÄ·is ir augÅ”Äjie tÄ«Åi, taÄu viÅiem jÄkonsultÄ, ka spiediens, visticamÄk, stabilizÄsies ap EVP lÄ«meni.
-
RobežgadÄ«jumi vai nenoteikts EVP: Dažreiz Ä·irurgi pÄrbauda izplÅ«des ceļu operÄcijas laikÄ (piemÄram, meklÄjot asins refluksu vai skaloÅ”anas Å lemma kanÄlu). Ja Å”ie testi liecina par sliktu savienojumu ar episklÄrÄlajÄm vÄnÄm, Ä·irurgs var pÄrtraukt trabekulÄro procedÅ«ru un pÄriet uz citu pieeju (pat vienÄ un tajÄ paÅ”Ä sesijÄ, ja iespÄjams).
-
Pieeju kombinÄÅ”ana: Sarežģītos gadÄ«jumos Ä·irurgs var kombinÄt MIGS ar citiem pasÄkumiem, piemÄram, pievienojot ierobežotu filtrÄcijas procedÅ«ru vai pat veicot gan caurulÄ«ti, gan trabekulÄru apvadÄ«Å”anu. Ciklo lÄzerus var pievienot arÄ« vÄlÄk, ja nepiecieÅ”ams, lai palÄ«dzÄtu sasniegt spiediena mÄrÄ·us bez papildu iegriezumiem.
RezumÄjot, pacientiem ar augstu episklÄrÄlo venozo spiedienu nepiecieÅ”ama rÅ«pÄ«ga Ä·irurÄ£iska plÄnoÅ”ana. Ärsti var izvÄlÄties "apiet grÄ«du", nosÅ«tot Ŕķidrumu uz burbuli vai samazinot ražoÅ”anu. PiemÄram:
- Ja personai ir Sturge-Weber glaukoma, jÅ«s, visticamÄk, iepriekÅ” plÄnosiet Å”unta caurulÄ«ti vai trabekulektomiju, nevis trabekulÄro MIGS.
- Ja vÄnas izskatÄs patoloÄ£iskas un IOP ir noturÄ«gs, mÄs sliecamies uz filtrÄÅ”anas procedÅ«rÄm.
AprunÄjot Ŕīs iespÄjas ar acu speciÄlistu, tiek nodroÅ”inÄts, ka ikviens saprot, kÄpÄc viena operÄcija tiek izvÄlÄta, nevis cita. MÄrÄ·is ir saskaÅot pacienta mÄrÄ·a IOP un anatomiju ar procedÅ«ru, kas to var droÅ”i sasniegt.
SecinÄjums
EpisklÄrÄlais venozais spiediens (EVP) ir kritisks faktors glaukomas Ä·irurÄ£ijÄ. Tas efektÄ«vi nosaka "grÄ«du", cik zemu var nokrist acu spiediens, izmantojot acs dabiskÄs drenÄžas vÄnas. OperÄcijas, kas notek episklÄrÄlajÄs vÄnÄs (visas Å lemma kanÄla vai trabekulÄrÄs MIGS, un kanaloplastika), nevar samazinÄt IOP zem EVP (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). KlÄ«niskie pÄtÄ«jumi apstiprina, ka acis ar ierobežotu episklÄrÄlo izplÅ«di vai augstu EVP sasniedz tikai mÄrenu spiediena kritumu no Ŕīm procedÅ«rÄm (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). TurpretÄ« filtrÄÅ”anas operÄcijÄm (trabekulektomija un caurulÄ«tes) un Ŕķidrumu samazinoÅ”ajÄm procedÅ«rÄm nav Ŕī ierobežojuma, un tÄs var sasniegt daudz zemÄku spiedienu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). PlÄnojot aprÅ«pi, Ärstiem jÄÅem vÄrÄ pacienta EVP lÄ«menis. Ja EVP ir paaugstinÄts un ir nepiecieÅ”ams zems mÄrÄ·a spiediens, parasti priekÅ”roka dodama procedÅ«rÄm, kas apiet vai izvairÄs no episklÄrÄlajÄm vÄnÄm. Å Ä« pieeja nodroÅ”ina, ka izvÄlÄtÄ operÄcija atbilst acs fizioloÄ£ijai, dodot vislielÄko iespÄju panÄkumiem katrÄ gadÄ«jumÄ.
.