Glaukomas drenāžas implanti pusmūžā: ilgtermiņa veiksmes rādītāju atšifrēšana

Glaukomas drenāžas implanti pusmūžā: ilgtermiņa veiksmes rādītāju atšifrēšana

Glaukomas drenāžas implanti – ko sauc arī par ūdens novades šuntiem vai caurulīšu šuntiem – ir filtri, kas tiek ievietoti acī, lai samazinātu spiedienu, novadot lieko šķidrumu. Tos bieži izmanto, ja standarta operācija (trabekulektomija) visticamāk nebūs veiksmīga vai jau ir cietusi neveiksmi. Izplatītākie implanti ir Ahmeda glaukomas vārsts (vārstveida implants), Baerveldta glaukomas implants (lielāka, bezvārsta plāksne) un vecāks Molteno implants. Pastāv arī jaunākas minimāli invazīvas iespējas (piemēram, XEN stents vai PreserFlo mikrošunts), taču tās parasti paredzētas vieglākiem gadījumiem un tām ir mazāk ilgtermiņa datu.

Trabekulektomija ir “klasiskā” glaukomas operācija, kas rada jaunu drenāžu acī bez implanta. Tiek izveidota plāna atloksne, ko bieži apstrādā ar līdzekli (mitomicīnu C), lai novērstu rētas veidošanos. Savukārt caurulītes implantam ir mākslīga caurulīte, kas ved uz mazu rezervuāru (plāksni) zem acs virsmas. Būtībā abas metodes mērķis ir izveidot “blebu” (drenāžas kabatu), taču trabekulektomija paļaujas tikai uz organisma audiem, savukārt caurulītes šunts izmanto svešķermeni. Katrai pieejai ir savi plusi un mīnusi. Caurulītes parasti izvēlas, ja trabekulektomija var neizdoties (piemēram, ja konjunktīva ir rētaina vai dažos sekundāros glaukomas gadījumos). Pētījumos bieži salīdzina caurulīšu šuntus ar trabekulektomiju tiešā veidā, jo abas metodes samazina spiedienu, taču ar atšķirīgiem mehānismiem un dzīšanas tendencēm (www.sciencedirect.com) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Panākumu un neveiksmju definēšana

Kā pētnieki novērtē “panākumus” pēc glaukomas operācijas? Nav vienotas definīcijas, tāpēc rezultāti dažādos pētījumos var atšķirties. Kopumā:

• Pilnīga veiksme nozīmē, ka acs spiediens tiek kontrolēts bez glaukomas medikamentiem un saglabājas drošā diapazonā (piemēram, ≤21 mmHg, bieži ar vismaz 20% samazinājumu no sākuma līmeņa). Mēs mērām spiedienu ar IAP (intraokulārais spiediens). Precīzs mērķis atšķiras (dažos pētījumos izmanto ≤18 mmHg, citos ≤21 mmHg, piemēram) (www.aaojournal.org). Vispārējā prakse ir uzskatīt IAP vidējos vai zemākos tīņos par panākumu, ja tas ir stabils.

• Kvalificēta veiksme pieļauj glaukomas medikamentu lietošanu. Šajā gadījumā IAP joprojām ir mērķa diapazonā, taču pacients papildus operācijai lieto acu pilienus vai tabletes.

• Neveiksme tiek definēta, ja spiediens ir pārāk augsts (virs izvēlētā sliekšņa) vai nav pietiekami samazināts (mazāk par nepieciešamo procentuālo samazinājumu), vai ja kļūst nepieciešama cita glaukomas procedūra. Dažas definīcijas par neveiksmi uzskata arī redzes zudumu (piemēram, gaismas uztveres zudumu) vai nopietnas komplikācijas (piemēram, nekontrolējamu hipotensiju). Īsāk sakot, neveiksme parasti nozīmē, ka operācija pati par sevi problēmu neatrisināja (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Tā kā dažādi pētnieki izvēlas atšķirīgus spiediena mērķus, veiksmes rādītājus nevar salīdzināt tieši, ja vien definīcijas nesakrīt (www.aaojournal.org). Piemēram, dažos pētījumos jebkuru IAP līdz 21 mmHg uzskatīja par panākumu, savukārt citos bija nepieciešams ≤18 mmHg. Ir svarīgi atzīmēt, vai ziņotais “veiksmes rādītājs” bija pilnīgs (bez medikamentiem) vai kvalificēts (ar medikamentiem). Daudzos rakstos tiek ziņots par abiem, ja dati ir pieejami.

Ilgtermiņa rezultāti: Ko rāda skaitļi?

Caurulīšu šunti pret trabekulektomiju (TVT pētījums)

Nozīmīgais Caurulītes pret trabekulektomiju (TVT) pētījums bija randomizēts pētījums, kas novēroja pacientus 5 gadus (www.sciencedirect.com) (www.sciencedirect.com). Tas salīdzināja Baerveldt caurulīti (350 mm² plāksne) ar trabekulektomiju ar mitomicīnu. Galvenie atklājumi pēc 5 gadiem (212 acis) bija:

• Spiediena kontrole: Abās grupās bija līdzīgs galīgais IAP (ap vidējo tīņu skaitu) un līdzīgs medikamentu lietošanas samazinājums (www.sciencedirect.com).
• Veiksmes (bez neveiksmēm) rādītājs: 70.2% caurulīšu grupā pret 53.1% trabekulektomijas grupā pēc 5 gadiem (www.sciencedirect.com). Citiem vārdiem sakot, neveiksme (atbilstot neveiksmes kritērijiem) bija notikusi 29.8% caurulīšu un 46.9% trabekulektomijas gadījumu (P=0.002), parādot, ka caurulītes ilgāk uzturēja spiedienu ticamāk.
• Reoperācija: Papildu glaukomas operācija bija nepieciešama daudz retāk caurulīšu grupā (9% pret 29% trabekulektomijas grupā pēc 5 gadiem) (www.sciencedirect.com).

Šie rezultāti liecina, ka pēc 5 gadiem caurulīšu šunts visticamāk saglabāja mērķa spiedienu labāk nekā trabekulektomija šajā pētījumā (acīm, kurām iepriekš bija kataraktas vai trabekulektomijas operācijas vēsture). Abas operācijas nodrošināja līdzīgu IAP samazinājumu, taču trabekulektomijai biežāk bija nepieciešama atkārtota operācija. Pat pēc 3 gadu novērošanas pētījums parādīja kumulatīvos neveiksmes rādītājus 15.1% caurulītēm pret 30.7% trabekulektomijai (www.sciencedirect.com) (t.i., 84.9% pret 69.3% veiksme pēc 3 gadiem).

Praktiski runājot, TVT pētījums liecina, ka aptuveni 30–40% caurulīšu šuntu var neizdoties vai tiem var būt nepieciešama reoperācija 5 gadu laikā, savukārt trabekulektomijas neveiksmju īpatsvars šajā laika posmā bija ap 47% (www.sciencedirect.com) (www.sciencedirect.com). (Piezīme: neveiksme šeit ietver ne tikai augstu spiedienu, bet arī caurulītes izņemšanu, redzes zudumu vai nepieciešamību pēc papildu operācijas.) Novērotais modelis bija aptuveni 5% neveiksme gadā caurulītēm (www.reviewofoptometry.com), tāpēc aptuveni puse saglabājas pēc 10 gadiem (skatīt zemāk).

Ahmeda vārsts pret Baerveldta implantu (AVB un ABC pētījumi)

Vairākos pētījumos ir tieši salīdzināts Ahmeda vārsts (Ahmed-FP7) ar Baerveldta implantu (BGI). Abi dizaini ir izplatīti, un ir svarīgi izprast to ilgtermiņa rezultātus. Īsumā:

• Ahmed FP7 ir iebūvēts vārsts, kas novērš ļoti zemu spiedienu (tā sauktais “plūsmu ierobežojošais vārsts”). Tas bieži vien ātri samazina IAP, taču ilgtermiņā var pieļaut augstāku spiedienu.
• Baerveldt (bezvārsta) balstās uz pagaidu ligatūru (līdz veidojas audu kapsula). Tas var sasniegt zemāku spiedienu, taču dažkārt rada nelielu zema spiediena komplikāciju (hipotensijas) risku, kad ligatūra izšķīst.

Galvenie pētījuma atklājumi pēc 3 un 5 gadiem (apvienojot vairākus simtus acu):

• Trīs gadu rezultāti: AVB (Ahmed pret Baerveldt) pētījumā tika ziņots, ka pēc 3 gadiem kumulatīvā neveiksmes likme bija 51% ar Ahmeda vārstu pret 34% ar Baerveldta implantu (P=0.03) (www.aaojournal.org). Vidējais IAP bija nedaudz zemāks Baerveldta acīs (14.4 mmHg) nekā Ahmeda acīs (15.7 mmHg), un Baerveldta acīm bija nepieciešams mazāk medikamentu (1.1 pret 1.8, P=0.002) (www.aaojournal.org). Komplikāciju rādītāji bija līdzīgi, lai gan ar Baerveldt implantu biežāk tika novērotas ar hipotensiju saistītas problēmas.

• Piecu gadu rezultāti (ADB pētījums): Vēlākā piecu gadu ziņojumā AVB pētījums parādīja 5 gadu neveiksmi 53% ar Ahmeda vārstu un 40% ar Baerveldta implantu (ievērojami par labu Baerveldt, P=0.04) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Vidējais IAP pēc 5 gadiem bija 16.6 mmHg (Ahmed) pret 13.6 mmHg (Baerveldt), un beigu medikamentu lietošana bija 1.8 pret 1.2 pilieniem (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Hipotensijas dēļ radušās neveiksmes bija 0% Ahmeda grupā pret 4% Baerveldta grupā (jo tikai bezvārsta implants var pārāk drenēt) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

• Piecu gadu rezultāti (ABC pētījums): ABC (Ahmed-Baerveldt Comparison) pētījums (cits daudzcentru pētījums) atklāja 5 gadu neveiksmes likmi 44.7% (Ahmed) pret 39.4% (Baerveldt) (statistiski neatšķirīgi, P=0.65) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Pēc 5 gadiem IAP bija 14.7 mmHg (Ahmed) pret 12.7 mmHg (Baerveldt), ar aptuveni 2.2 pret 1.8 medikamentiem (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Kopumā lielākā daļa pētījumu rāda mēreni labāku kontroli ar Baerveldta implantu. Aptuveni puse Ahmeda vārstu un ap 40% Baerveldta implantu var neizdoties 5 gadu laikā (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), kas nozīmē, ka aptuveni puse šajā brīdī joprojām ir veiksmīga. Atšķirības nav milzīgas, taču parasti Baerveldt mēdz sasniegt zemāku spiedienu un prasa nedaudz mazāk medikamentu, taču ar nedaudz lielāku ļoti zema spiediena risku. Kopējie veiksmes rādītāji (pilnīga vai kvalificēta) pēc 5 gadiem ir aptuveni 45–60% atkarībā no pētījuma un definīcijas (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (Piemēram, ja neveiksmes rādītājs ir 40%, tad veiksmes rādītājs ir 60%.)

Citi implanti

Molteno implants ir vecāks dizains (bezvārsta). Ilgtermiņa dati ir retāki, taču vēsturiskie pētījumi liecina par vidējiem veiksmes rādītājiem (aptuveni līdzīgi Baerveldta implantam). Tā kā tā dizains ir līdzīgs Baerveldt (tikai mazāka plāksne katrā posmā), mēs to apstrādājam līdzīgi, taču šodien to parasti neizmanto. Jaunāki minimāli invazīvi implanti (piemēram, XEN gēla stents, PreserFlo MicroShunt) ir mazākas caurulītes, kas tiek ievietotas, izmantojot ab interno pieeju. Tie ir tikuši tirgoti pēdējā desmitgadē, taču tiem ir mazāk ilgtermiņa pierādījumu. Sākotnējie rezultāti liecina, ka tie var samazināt IAP, taču bieži vien ne tik daudz kā tradicionālās caurulītes, un tie joprojām var neizdoties laika gaitā. Mūsu mērķiem, koncentrējoties uz ilgtermiņa rezultātiem, lielāko daļu datu nodrošina tradicionālie Ahmeda un Baerveldta implanti.

Vecums un implanta izturība (pusmūža pret vecākiem pacientiem)

Vecums var ietekmēt dzīšanu. Jaunākas acis mēdz dzīt spēcīgāk un veidot vairāk rētu, kas var izraisīt drenāžas operācijas neveiksmi agrāk. Patiešām, lielo pētījumu analīzes apstiprina, ka jaunāks vecums ir riska faktors caurulīšu šuntu neveiksmei. Apvienotajā pētījumā, kurā piedalījās simtiem pacientu no lieliem pētījumiem (TVT, AVB, ABC), katrs 10 gadu samazinājums vecumā palielināja neveiksmes risku par aptuveni 19% (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Vienkāršāk izsakoties, piemēram, 50 gadus vecam cilvēkam bija labāki panākumi nekā 40 gadus vecam cilvēkam ar to pašu operāciju. Tas atspoguļo atklājumus trabekulektomijā: jaunāki pacienti parasti veido rētas ātrāk, tādējādi vājinot blebu.

Tomēr lielākajā daļā publicēto pētījumu vidējais vecums ir 60 gadi vai vairāk. Ir ļoti maz datu tieši par 35–55 gadus veciem cilvēkiem. Mēs ekstrapolējam datus no plašākiem pētījumiem. Kopumā pusmūža pieaugušie (piemēram, 40 gadus veci) var būt nedaudz vairāk pakļauti neveiksmēm nekā tipisks pētījuma dalībnieks (kurš varētu būt pensijā un sasniedzis 70. gadu vecumu). Taču precīzs veiksmes kritums nav precizēts literatūrā vecuma “apakšgrupās”. Klīniski ķirurgi uztraucas, ka 40 gadus veca cilvēka spēcīgā dzīšana ātrāk iekapsulēs plāksni, tāpēc mēs mēdzam sagaidīt nedaudz zemākus ilgtermiņa panākumus pusmūžā nekā vecāka gadagājuma cilvēkam. Neviens nozīmīgs pētījums skaidri neziņo par 40 gadus veco apakšgrupu, tāpēc mēs paļaujamies uz riska faktoru analīzēm, nevis tiešiem vecuma salīdzinājumiem.

Rezumējot: jaunākiem pacientiem (tostarp tiem, kas ir 40 gadu vecumā) parasti ir augstāks rētu veidošanās un neveiksmju rādītājs pēc jebkuras glaukomas operācijas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tas ir minēts literatūrā, taču veiksmes samazināšanos pusmūža vecumā ir grūti precīzi kvantificēt; mēs noteikti iesakām, ka viņiem, visticamāk, būs nepieciešama pastiprināta novērošana un, iespējams, papildu operācijas laika gaitā.

Svarīga ir arī glaukomas veids

Ne visas glaukomas vienlīdz labi reaģē uz drenāžas operācijām. Lielākajā daļā nozīmīgu pētījumu tiek apvienoti dažādi veidi vai koncentrējas uz atvērtā kakta glaukomu, taču daudzām acīm bija citi cēloņi. Kopumā:

• Primārā atvērtā kakta glaukoma (POAG) – visbiežāk sastopamā pieaugušo glaukoma – parasti labi reaģē uz caurulītēm. Šie pacienti parasti ir pētījumu subjekti, un iepriekš minētie veiksmes rādītāji attiecas uz viņiem.
• Neovaskulārā glaukoma (NVG) – no diabēta vai išēmiskām acu slimībām – ir visgrūtākais gadījums. NVG acīs ļoti agresīvi veidojas rētaudi. Apvienotajās analīzēs neovaskulārā glaukoma bija ievērojams riska faktors neveiksmei (riska koeficients ≈1.8) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Praksē panākumi ar NVG bieži vien ir daudz zemāki nekā parasti; daudzas ierīces neizdodas agrīni.
• Uveītiskā glaukoma – no acu iekaisuma – arī ir augsta riska situācija. Pētījumi (tostarp metaanalīzes) liecina, ka drenāžas implanti darbojas, taču rezultāti parasti ir sliktāki nekā POAG. Piemēram, vienā pārskatā tika konstatēts, ka spiediena samazinājumi bija līdzīgi uveītiskām un ne-uveītiskām acīm, taču uveītiskām acīm bieži bija nepieciešamas papildu iejaukšanās komplikāciju (piemēram, ar iekaisumu saistītu problēmu) dēļ. Mums trūkst precīza procentuālā daudzuma, taču ķirurgi zina, ka šajās acīs viegli veidojas rētas un tām nepieciešama cieša uzraudzība.
• Pigmentārā, pseidoeksfoliācijas, traumatiskā, juvenīlā – dati ir retāki. Pigmentārā un pseidoeksfoliācijas (sekundārā atvērtā kakta) glaukoma, visticamāk, uzvedas līdzīgi kā POAG, iespējams, ar nedaudz augstāku rētu veidošanās risku. Traumatiskā glaukoma var būt ļoti mainīga (atkarīga no kakta bojājuma). Iedzimtas vai juvenīlās glaukomas, kas turpinās pieaugušā vecumā, ir retas; tām ir raksturīga pārmērīga rētu veidošanās.

Tā kā lielākajā daļā pētījumu tiek apvienoti visi veidi, precīzi veiksmes rādītāji pa apakšveidiem nav labi kvantificēti. Mēs varam teikt, ka sekundārās glaukomas (uveītiskā, neovaskulārā) mēdz dot sliktākus rezultātus. Patiešām, apvienotajā riska analīzē tādi apstākļi kā neovaskulārā (un augsts pirmsoperācijas spiediens) prognozēja zemākus panākumus (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Turpretī klasiskā POAG vecāka gadagājuma cilvēkiem bija starp labākajiem rezultātiem. Svarīgs secinājums 40 gadus vecam cilvēkam: glaukomas pamatcēlonis ir tikpat svarīgs kā vecums.

Komplikācijas un nepieciešamība pēc papildu operācijām

Būtiska daļa no jebkuras glaukomas operācijas diskusijas: kādas problēmas var rasties un cik bieži var būt nepieciešamas turpmākas operācijas? Drenāžas ierīcēm ir unikālas ilgtermiņa komplikācijas. Galvenie punkti:

• Radzenes bojājumi: Visuztraucošākais ir radzenes caurspīdīguma zuduma risks. Laika gaitā caurulīte var pieskarties vai atrasties tuvu iekšējai radzenei, izraisot šūnu zudumu. Pētījumi rāda ievērojamu endotēlija šūnu zudumu ar GDD – vienā pētījumā tika konstatēts vidēji 8% centrālo šūnu zudums pēc 6 mēnešiem un 12.6% pēc 12 mēnešiem pēc Ahmeda vārsta operācijas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Gadu gaitā tas var izraisīt radzenes dekompensāciju (noturīgu radzenes tūsku). Vienā ilgtermiņa pētījumā (galvenokārt Ahmed FP7) tika ziņots par radzenes dekompensāciju 19% acu novērošanas laikā (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Citiem vārdiem sakot, aptuveni 1 no 5 acīm galu galā attīstījās radzenes mazspēja, kas prasīja transplantāciju. (Tajā pašā pētījumā 5 acis pat zaudēja redzi komplikāciju dēļ.) Pacientiem jāpasaka: caurulīte var kontrolēt spiedienu, taču desmit gadus vēlāk var apdraudēt acs caurspīdīgo "logu".

• Caurulītes vai plāksnes atsegšanās: Konjunktīvas pārklājums virs ierīces var erodēties. Vienā pētījumā tika konstatēts, ka aptuveni 5.8% šuntu galu galā atsedzās caur plakstiņa apvalku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tas ir bīstami, jo atsegšanās bieži izraisa infekciju. Patiesībā caurulītes atsegšanās ir galvenais endoftalmīta (infekcijas acs iekšienē) riska faktors. Infekciju rādītāji, par kuriem ziņots pēc GDD, svārstās no 0.8% līdz aptuveni 6%, vidēji ap 2% (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Īsumā, aptuveni 2–6% acu var gūt nopietnu infekciju gadiem pēc drenāžas implanta, gandrīz vienmēr saistībā ar atsegšanos. Daudzos gadījumos šīs atsegšanās notiek aptuveni 1–3 gadus pēc operācijas, taču var notikt pat 5–10 gadus vēlāk.

• Diplopija (dubultattēls): Ja liela plāksne tiek piešūta zem acu muskuļiem, tā var nedaudz mainīt acs novietojumu vai kustību. Dubultattēls ir maz apspriesta, bet reāla problēma. Vienā pētījumā aptuveni 31% pacientu ar Baerveldt-350 implantu (lielāka 350 mm² plāksne) ziņoja par jaunu diplopiju, kas attiecināma uz operāciju, salīdzinājumā ar ~13% ar Ahmed FP7 (mazāka plāksne) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cits perspektīvs pētījums (TVT/ABC apvienotie dati) atklāja diplopiju aptuveni 3–5% gadījumu, taču tas, visticamāk, to nenovērtē par zemu nepilnīgas testēšanas dēļ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Secinājums: diplopija nav reta, īpaši ar lielākām ierīcēm vai vairākām caurulītēm. Pacienti bieži pielāgojas vai to var pārvaldīt, taču tas ir svarīgs konsultāciju punkts.

• Hipotensija (ļoti zems spiediens): Pārmērīga drenāža var izraisīt zemu IAP, kas var bojāt aci (horoidejas atslāņošanās, redzes zudums). Vārstveida implanti (Ahmed) reti izraisa patiesu hipotensiju. Bezvārsta implantiem (Baerveldt, Molteno) ir neliels, bet reāls vēlīnas hipotensijas risks, kad ligatūra izšķīst. AVB pētījumā 4% Baerveldt acu neizdevās hipotensijas dēļ, salīdzinājumā ar 0% Ahmeda acu (www.sciencedirect.com) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Klīniskā pētījumā aptuveni 4.5% acu bija hroniska hipotensija pēc GDD (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Citas problēmas: Daudzām acīm ap plāksni attīstās iekapsulēti blebi; vienā ziņojumā 24.5% gadījumu tika konstatēta bieza kapsula, kas ierobežoja plūsmu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Caurulītes aizsprostojums ar varavīksneni, asinīm vai gružiem notiek reti (daži procenti). Tīklenes atslāņošanās vai smags redzes zudums (oftalmiskā atrofija) ir retas (~3–4% katra vienā sērijā (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)).

• Papildu operācijas: Iespējams, vislielākās bažas jaunākam pacientam rada jautājums: cik daudz operāciju man būs nepieciešams? Visas iepriekš minētās komplikācijas un pakāpeniska neveiksme nozīmē, ka vairākas operācijas ir bieži sastopamas dzīves laikā. Piemēram, TVT pētījumā (caurulīte pret trabekulektomiju) tika ziņots par reoperāciju glaukomas dēļ 9% caurulīšu acu gadījumos 5 gadu laikā (www.sciencedirect.com). Ahmeda pret Baerveldta pētījumos 11–18% bija veikta cita glaukomas operācija pēc 5 gadiem (www.sciencedirect.com) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

  Vienā retrospektīvā pētījumā ar 110 GDD acīm (galvenokārt Ahmed FP7), vidējais papildu glaukomas procedūru skaits bija 1.5 (diapazons 0–6) novērošanas laikā (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). Šajā ziņojumā 27 no 110 acīm (24.5%) bija nepieciešama blebu adatošana vai 5-FU injekcijas, lai atjaunotu plūsmu, 16 acīm (14.5%) bija nepieciešama caurulītes pārveidošana vai saīsināšana, 12 acīm (10.9%) galu galā tika ievietots otrais GDD, un 17 acīm (15.4%) tika veikta ciklufotokoagulācija (ciliareķermeņa lāzera iznīcināšana). Dažiem pat bija nepieciešama kataraktas operācija vai tīklenes operācijas. Kopumā 56% acu bija vismaz viena komplikācija, un daudzām bija nepieciešamas papildu operācijas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)).

Vienkāršā valodā: Gaidiet negaidīto. Pat ja šunts sākotnēji kontrolē spiedienu, pastāv ievērojama iespēja (iespējams, 20–50% daudzu gadu laikā), ka tas neizdosies vai radīs problēmas, kas prasīs citu iejaukšanos. Pacientiem un ārstiem jāplāno ilgtermiņa pārvaldība, nevis vienreizējs izārstēšanas risinājums, īpaši jaunākiem pacientiem, kuriem priekšā ir gadu desmiti.

Ilgtermiņa skatījums: 40 gadus vecs pacients pret gados vecu pacientu

Kāpēc vecums maina aprēķinus? Vienkārši sakot, 75 gadus vecam pacientam var būt nepieciešama laba kontrole vēl 5–10 gadus, savukārt 40 gadus vecam pacientam var būt nepieciešama glaukomas pārvaldība vēl 30–40 gadus. Pat 5% neveiksmes likme gadā summējas: pie 5% gadā aptuveni 50% šuntu neizdodas pēc 10 gadiem (www.reviewofoptometry.com). Vienā 10 gadu pētījumā aptuveni puse caurulīšu operāciju joprojām bija veiksmīgas pēc 10 gadiem, kas nozīmē, ka otra puse bija neizdevusies vai tai bija nepieciešama atkārtota ārstēšana (www.reviewofoptometry.com).

Tas nozīmē, ka 40 gadus vecs cilvēks, visticamāk, pārdzīvos vienu implantu. Reālistiski, šādam pacientam laika gaitā var būt nepieciešamas vairākas procedūras: iespējams, jauns šunts vai cita operācija aptuveni ik pēc desmit gadiem, atkarībā no rezultātiem. Katra operācija rada savus riskus (un iztērē ierobežoto acs audu ķirurģisko “dzīves laiku”). Turpretī 80 gadus vecs cilvēks var iztikt ar vienu šuntu un nodzīvot atlikušo mūžu ar to.

Praksē, konsultējot 40 gadus vecus pacientus, ārsti uzsver, ka caurulīšu ievietošana bieži ir viens solis glaukomas aprūpē visa mūža garumā. Tā parasti nav pastāvīga. Mēs varētu teikt: “Šim implantam ir aptuveni 50% iespējamība turpināt darboties pēc 10 gadiem (www.reviewofoptometry.com), tāpēc jums, iespējams, vēlāk būs nepieciešama cita operācija. Bet visas mūsu veiktās operācijas ir vērstas uz redzes saglabāšanu gadu desmitiem.”

Rezumējot, “galvenais secinājums” ir šāds: jaunākiem pacientiem ir atšķirīgs riska profils. Tam pašam implantam, kas labi darbojas 5 gadus 70 gadus vecam cilvēkam, ir jāturpina darboties 30–40 gadus 40 gadus vecam cilvēkam. Neviens publicēts dati negarantē, ka kāds šunts darbosies tik ilgi. Mēs paļaujamies uz vidējiem rādītājiem no vecāku iedzīvotāju grupām. Tādējādi 40 gadus vecam cilvēkam un viņa ķirurgam jāplāno cieša novērošana un jābūt rezerves plāniem (citas operācijas, lāzeri, medikamenti) nākotnei.

Secinājums

Drenāžas implanti (Ahmed, Baerveldt, Molteno u.c.) ir efektīvi veidi, kā ilgtermiņā samazināt acs spiedienu, un tie bieži vien pārspēj trabekulektomiju spiediena uzturēšanā vairāk nekā 5 gadus (www.sciencedirect.com). Vidēji aptuveni 50–60% šuntu joprojām ir “veiksmīgi” pēc 5 gadiem, taču šis rādītājs samazinās līdz aptuveni 50% pēc 10 gadiem (www.reviewofoptometry.com) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). “Veiksme” tiek definēta, sasniedzot mērķa IAP (bieži vien ≤18–21 mmHg) ar vai bez medikamentiem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.aaojournal.org).

Vecumam ir nozīme: Jaunākām (pusmūža) acīm ir tendence veidot vairāk rētu, un pētījumi apstiprina, ka jaunākiem pacientiem ir augstāki neveiksmes rādītāji (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tādēļ pacientam ap 40 gadiem jārēķinās ar nedaudz zemāku viena šunta ilgtermiņa izdzīvošanu nekā vecākam pacientam. Svarīgs ir arī glaukomas apakštips: sekundārās glaukomas, piemēram, neovaskulārā vai uveītiskā, parasti reaģē sliktāk (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), savukārt primārā atvērtā kakta glaukoma ir visvairāk pētīta un vidēji reaģē labāk.

Visas operācijas rada riskus. Ievērojamas caurulīšu implantu komplikācijas ietver radzenes bojājumus (ar 10–20% acu, kas laika gaitā tiek ietekmētas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)), ierīces eroziju (~5% iespējamība), kas izraisa infekciju (~2% risks) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), dubultattēlu (novērots līdz pat 30% ar lielām plāksnēm (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)) un pārmērīgu drenāžu (dažu procentu apmērā) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Vienā pētījumā vairāk nekā pusei pacientu bija kāds nelabvēlīgs notikums, un vidēji vienai acij bija nepieciešama vairāk nekā viena papildu glaukomas operācija nākamajos gados (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)).

Būtība: Glaukomas šunts var nodrošināt daudzus redzes gadus, samazinot acs spiedienu, taču tas reti ir “uzstādi un aizmirsti” risinājums 40 gadus vecam cilvēkam. Pacientiem jābūt sagatavotiem uz mūža pārvaldības plānu. Viens šunts parasti ir viens solis terapijas secībā. Dati, kas mums ir pieejami (lielākoties no vecākiem pacientiem), rāda stabilus vidēja termiņa panākumus, taču arī skaidri parāda, ka neveiksmes uzkrājas laika gaitā. Pašlaik nav liela apjoma pētījumu, kas būtu veltīti tikai pusmūža pacientiem, lai sniegtu precīzu skaitli tikai 35–55 gadiem, tāpēc mēs izmantojam to, ko zinām no plašākiem pētījumiem un klīniskās pieredzes.

Pagaidām mēs pusmūža pacientiem sakām, ka caurulīšu šunti sākotnēji darbojas labi, taču “var sabojāties gadu desmitos”. Jaunam pieaugušajam, visticamāk, galu galā būs nepieciešamas papildu iejaukšanās. Mēs mudinām viņus aktīvi iesaistīties acu aprūpē, uzmanīties no spiediena paaugstināšanās vai komplikāciju pazīmēm un uzturēt plānu redzes saglabāšanai ļoti ilgtermiņā.

Atsauces: Iepriekš minētos galvenos atklājumus apstiprina klīniskie pētījumi un pārskati (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.sciencedirect.com) (www.sciencedirect.com) (www.aaojournal.org) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)), starp citām. Kur iespējams, mēs citējam lielus daudzcentru pētījumus (piemēram, TVT, AVB, ABC) un sistemātiskas analīzes, lai nodrošinātu datu ticamību. Jebkuri vienas centra vai mazāki ziņojumi tiek atzīmēti tikai tad, ja tie sniedz unikālas atziņas.