Vasospazmas, šaltos rankos ir normalaus slėgio glaukoma: sąsaja su Reino fenomenu

Glaukoma paprastai siejama su aukštu akispūdžiu, tačiau sergant normalaus slėgio glaukoma (NSG) regos nervas pažeidžiamas net ir esant normaliam akispūdžiui. Mokslininkai ilgą laiką įtarė, kad kraujotakos problemos vaidina svarbų vaidmenį NSG atsiradime. Iš tiesų, daugelis NSG pacientų turi kraujagyslių disreguliacijos (nenormalaus kraujagyslių valdymo) simptomų, tokių kaip Reino fenomenas, migrena ar žemas kraujospūdis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Reino fenomenas – tai būklė, kai šaltis ar stresas sukelia mažųjų pirštų ir kojų pirštų arterijų spazmus, sustabdydamas kraujo tekėjimą (oda pabąla, o vėliau pamėlynuoja) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Šis sustiprėjęs vazokonstrikcija yra aiškus kraujagyslių disreguliacijos pavyzdys. Įdomu tai, kad tyrimai rodo, jog žmonės, sergantys NSG, dažniau turi šaltas rankas (Reino fenomeną) nei tie, kurie neserga glaukoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Viename tyrime, kuriame dalyvavo 246 NSG pacientai ir daugiau nei 1 100 kontrolinės grupės asmenų, tokie simptomai kaip šaltos rankos ar pėdos buvo žymiai dažnesni NSG grupėje (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Panašiai, apžvalgoje apie NSG pažymėta, kad „Reino fenomenas, migrena [ir] naktinė sisteminė hipotenzija“ yra vieni iš pagrindinių su NSG susijusių veiksnių (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Šios išvados leidžia manyti, kad regos nervo pažeidimas sergant NSG gali atsirasti dėl nepakankamo kraujo tiekimo, o ne dėl spaudimo. Kai kraujagyslės organizme (ir akyje) pernelyg jautriai reaguoja į šaltį ar stresą, regos nervas gali nukentėti nuo pasikartojančios lengvos išemijos (deguonies trūkumo) ir „reperfuzijos pažeidimo“ (pažeidimo, atsirandančio atsinaujinus kraujo tiekimui) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Trumpai tariant, NSG iš dalies gali būti kraujagyslinė glaukoma, o Reino fenomenas yra vienas iš matomų šios kraujagyslių problemos požymių.

Kaip šalčio testai atskleidžia kraujagyslių problemas

Norėdami ištirti šį ryšį, mokslininkai naudoja šalčio provokacijos testus ir kraujotakos matavimus. Dažnas testas yra šalčio presoriaus testas: pacientas panardina ranką į ledinį vandenį maždaug minutei, o gydytojai matuoja, kiek sumažėja piršto temperatūra. Sveikiems žmonėms kritimas yra nedidelis; sergantiems Reino fenomenu ar vazospazmu jis yra didelis.

Pavyzdžiui, 2021 m. tyrimo metu 113 NSG pacientų (su gerai kontroliuojamu žemu akispūdžiu) panardino ranką į ledinį vandenį, o vėliau buvo matuojama pirštų temperatūra (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). NSG pacientams buvo pastebėtas žymiai didesnis temperatūros kritimas nei sveikiems kontrolinės grupės asmenims (apie 31,8 % prieš 27,0 % po vienos minutės, P=0,042) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Be to, NSG grupėje tie, kuriems pirštai atšalo labiau, progresavo greičiau: jie sparčiau prarado regos lauką (regėjimą) nei tie, kuriems atšalimas buvo silpnesnis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kitaip tariant, „pernelyg didelis piršto temperatūros kritimas po ledinio vandens buvo žymiai susijęs su greitesniu regos lauko progresavimu“ sergant NSG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tai rodo, kad stiprus periferinis vazospazmas prognozuoja blogesnę glaukomos eigą, tikriausiai todėl, kad tai atspindi panašų susiaurėjimą akies kraujagyslėse.

Kitas tyrimas tiesiogiai vizualizavo akies kraujotaką šalčio testo metu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Naudodami lazerinę floumetriją ant regos nervo galvutės (RNG) ir vaizdo kapiliaroskopiją ant nagų, Takahashi ir kt. palygino 14 NSG pacientų su 15 sveikų kontrolinės grupės asmenų (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jie nustatė, kad sergant NSG, regos nervo galvutės kraujagyslės ir pirštų kapiliarai po šalčio streso neįprastai stipriai susiaurėjo, o veido kraujagyslės, priešingai, išsiplėtė (išplatėjo) labiau nei normaliai (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Paprastai tariant, NSG pacientų akių kraujotaka ir pirštų kraujotaka reaguoja į šaltį daug stipriau, nei sveikų žmonių. Šis nenormalus vazoreaktyvumas (kraujagyslių reakcija) yra kraujagyslių disreguliacijos požymis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Daugelis ankstesnių tyrimų taip pat nustatė nagų kraštų kapiliarų anomalijas NSG ir glaukoma sergantiems pacientams (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pavyzdžiui, derinant šalčio testus su padidintu mažyčių kraujagyslių, esančių nago pagrinde, stebėjimu (nagų kraštų kapiliaroskopija) dažnai parodoma, kad glaukomos pacientų kapiliarai pernelyg susiaurėja (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Viename moksliniame aprašyme pažymima, kad „tyrimai pranešė apie pernelyg didelį nagų kraštų kapiliarų susiaurėjimą“ atliekant šalčio testus glaukomos pacientams ir netgi sieja šį susiaurėjimą su greitesniu regos lauko praradimu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Apibendrinant, šalčio provokacijos testai ir mikrocirkuliacijos matavimai nuosekliai rodo, kad NSG pacientai turi pernelyg reaktyvias kraujagysles – lygiai taip pat, kaip ir sergant Reino fenomenu.

Kraujagyslių disreguliacija didina glaukomos riziką

Kodėl tai svarbu? Regos nervas yra jautrus kraujotakai. Jei jį maitinančios kraujagyslės yra linkusios į spazmus, nervas gali patirti pasikartojančius lengvus išeminius pažeidimus. Ilgainiui tai gali sukelti regos nervo skaidulų žūtį ir regėjimo pablogėjimą. Tai ypač svarbu sergant NSG, kur pažeidimo negalima paaiškinti aukštu akispūdžiu.

Be šalčio testų, dideli tyrimai patvirtina Reino fenomeno ir NSG ryšį. Kaip pažymėta, Flammerio sindromo klausimynas parodė, kad NSG pacientai žymiai dažniau praneša apie šaltas galūnes, migrenas ir kitus kraujagyslių disreguliacijos simptomus nei žmonės, nesergantys glaukoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). 2017 m. tyrimas padarė išvadą, kad „egzistuoja ryšys tarp normalaus slėgio glaukomos ir Flammerio sindromo“ (terminas Flammerio sindromas dažnai naudojamas tokiai kraujagyslių disreguliacijai apibūdinti) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Autoriai teigė, kad jei šis ryšys pasitvirtins, kraujagyslių problemų gydymas gali padėti sulėtinti NSG progresavimą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Taip pat susiję ir konkretūs rizikos veiksniai. NSG sergantiems pacientams dažnai pasireiškia epizodinis žemas kraujospūdis naktį (kuris mažina akių perfuziją) ir kitos kraujotakos problemos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tyrimai mini, kad žemas sisteminis kraujospūdis ir kraujospūdžio svyravimai gali padidinti NSG riziką (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Atvejo ataskaitose gydytojai netgi pažymi pacientą, kuris, vartodamas timololio akių lašus (beta adrenoblokatorių), išvystė Reino simptomus, parodydami, kad kraujagysles siaurinantys vaistai gali sukelti vazospazmus (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Kritiniu požiūriu, duomenys rodo, kad kraujagyslių disreguliacijos laipsnis yra susijęs su ligos progresavimu. Šalčio presoriaus tyrimas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) yra puikus pavyzdys: didesnis periferinis vazospazmas reiškė greitesnį regos lauko praradimą. Kiti darbai rodo panašius dėsningumus: nenormalūs nagų kraštų piešiniai NSG pacientams buvo susiję su didesniu regos disko kraujavimu ir blogesniais glaukomos duomenimis (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Trumpai tariant, jei NSG pacientas taip pat turi į Reino fenomeną panašių požymių, jam gali grėsti didesnė glaukomos pablogėjimo rizika. Tokių pacientų atidžiau stebėti progresavimą yra logiška.

Įveikos strategijos: išlikite šiltai ir valdykite stresą

Atsižvelgiant į šį ryšį, viena akivaizdi rekomendacija yra šiluma. Rankų (ir kūno) šilumos palaikymas padeda išvengti vazospazmo, kuris sukelia Reino fenomeno priepuolius (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pavyzdžiui, žmonėms, sergantiems Reino fenomenu, patariama šaltu oru dėvėti pirštines ir šiltus drabužius, naudoti šildančius rankų šildytuvus ir vengti staigių temperatūros pokyčių (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Taip pat reikėtų vengti rūkymo (jis gali pažeisti kraujagyslių sieneles) ir vaistų, kurie siaurina kraujagysles (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Iš tiesų, gydant Reino fenomeną, pirmasis žingsnis yra grynai apsauginis: „konservatyvios priemonės, įskaitant šilumos palaikymą ir vazokonstrikcinį poveikį turinčių vaistų vengimą“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tai vienodai taikoma kiekvienam, turinčiam NSG ir šaltas rankas. Išlaikydami šilumą, sumažinate epizodų, kai nutraukiamas kraujo tekėjimas į ranką (ir, galbūt, į akį), skaičių.

Streso valdymas yra dar vienas svarbus patarimas. Emocinis nerimas gali sukelti maždaug trečdalį Reino fenomeno epizodų (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Daugelis iš mūsų negalvoja, kad stresas gali sukelti fizinius kraujagyslių spazmus, tačiau tai įmanoma. Pacientai, sergantys Reino fenomenu, dažnai patiria didesnį nerimą ar depresiją, ir tai gali pabloginti priepuolius (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Gali padėti atsipalaidavimo pratimai, kvėpavimo technikos ar kūno ir proto terapijos. Viename tyrime su pacientais, sergančiais su liga susijusiu Reino fenomenu, aštuonių savaičių kasdienės vadovaujamos vaizdinės meditacijos kursas žymiai sumažino priepuolių sunkumą ir pagerino gyvenimo kokybę (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Net ir biologinio grįžtamojo ryšio treniruotės (mokymasis sąmoningai sušildyti rankas) gali būti naudingos kai kuriems žmonėms. Praktiškai, ieškant būdų nusiraminti – ar tai būtų joga, meditacijos programėlės, ar pomėgiai – gali sumažinti Reino fenomeno paūmėjimus ir taip netiesiogiai apsaugoti jūsų regos nervą nuo pasikartojančių nepakankamos perfuzijos epizodų.

Kitos bendrosios sveikatos priemonės taip pat padeda palaikyti gerą kraujotaką. Išlaikyti stabilų kraujospūdį (ypač vengti kritimų naktį) yra išmintinga; gydytojas gali stebėti 24 valandų kraujospūdį, jei yra NSG. Reguliarus vidutinis fizinis krūvis gali pagerinti bendrą kraujagyslių sveikatą (nors sergant sunkiu Reino fenomenu reikėtų vengti didelio šalčio treniruočių metu). Geras hidratavimas ir bet kokios anemijos ar hormoninių problemų (pvz., skydliaukės problemų), kurios veikia kraujagysles, gydymas taip pat gali palaikyti geresnę kraujotaką.

Apibendrinant, konsultacijos paprastai yra skirtos veiksnių, sukeliančių ligą, mažinimui. Pagrindiniai punktai, kuriuos reikia aptarti su pacientais, yra šie:

• Sluoksniuotai rengtis šaltu oru (pirštinės, šiltos kojinės, šalikas).
• Vengti aptemptų pirštinių ar laikrodžių, kurie gali sutrikdyti kraujotaką.
• Mesti rūkyti, jei tai aktualu.
• Riboti kofeino ar nosies lašų nuo paburkimų vartojimą, kurie gali siaurinti kraujagysles.
• Nustatyti stresorius ir kasdien naudoti atsipalaidavimo technikas.
• Pranešti apie bet kokį naują galvos svaigimą ar alpimą, nes labai žemas kraujospūdis gali pabloginti NSG eigą.

Šios priemonės yra nebrangios, mažos rizikos ir gali sulėtinti glaukomos pažeidimus, palaikydamos atviras kraujagysles.

Kalcio kanalų blokatoriai: atsargus požiūris

Kai gyvenimo būdo pokyčių nepakanka, gydytojai kartais svarsto vaistų vartojimą. Gydant Reino ligą (pirminį Reino fenomeną), geriamieji kalcio kanalų blokatoriai (KKB), tokie kaip nifedipinas, yra dažniausiai naudojami vaistai kraujagyslėms atpalaiduoti (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tačiau net ir Reino fenomeno atveju nauda yra ribota. Cochrane apžvalga nustatė, kad KKB yra minimaliai veiksmingi: jie sumažino priepuolių dažnumą tik apie 1,7 karto per savaitę vidutiniškai ir turėjo mažai įtakos priepuolių sunkumui (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Žmonės gali pajusti tam tikrą palengvėjimą, tačiau galvos skausmai, paraudimas ir patinimas yra dažni šalutiniai poveikiai (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Taigi, KKB apibūdinami kaip pirmosios eilės vaistai tik tuo atveju, jei vien šilumos palaikymo priemonių nepakanka (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

O kaip NSG? Manoma, kad plečiant kraujagysles, KKB galėtų pagerinti regos nervo perfuziją. Kai kurie nedideli tyrimai tai išbandė. Pavyzdžiui, Japonijoje ilgalaikis tyrimas (3 metai) su nilvadipine (KKB, kuris gali veikti akį) parodė, kad jis pagerino kraujo tekėjimą į regos nervą ir sulėtino pažeidimus (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Iš tiesų, senesnėse oftalmologijos apžvalgose pažymima, kad kai kuriems NSG pacientams, gydytiems nilvadipinu, „reikšmingai sumažėjo disko ir regos lauko pažeidimo greitis“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Tačiau šių tyrimų apimtis yra ribota ir ne visi rezultatai yra nuoseklūs. Naujesni duomenys neparodė aiškios KKB naudos NSG gydymui. Dideliame populiacijos tyrime (Jungtinės Karalystės Biobankas, 2023 m.) mokslininkai iš tikrųjų nustatė, kad žmonėms, vartojantiems sisteminius KKB, buvo didesnė glaukomos ir plonesnių nervų sluoksnių tikimybė, nesumažinant akispūdžio (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Autoriai padarė išvadą, kad tai gali būti nepageidaujamas poveikis: KKB buvo susiję su 39 % didesne glaukomos tikimybe ir plonesniais tinklainės nervų sluoksniais (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tai neparodo, kad KKB sukelia glaukomą, tačiau tai tikrai nepatvirtina jų kaip akivaizdžios išeities.

Praktikoje dauguma akių gydytojų išlieka atsargūs. Yra žinoma, kad vietiniai beta adrenoblokatoriai (pvz., timololio akių lašai) kartais gali sukelti Reino fenomeną jautriems žmonėms (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Geriamieji KKB gali sumažinti kraujospūdį ir sukelti šalutinį poveikį (galvos svaigimą, greitą širdies plakimą), todėl gydytojai kruopščiai įvertina galimybes. Šiuo metu kalcio blokatoriai nėra įprastų NSG gydymo gairių dalis, išskyrus specialius atvejus. Jie gali būti išbandyti, jei pacientas iš tiesų turi sunkų vazospazmą, nereaguojantį į kitas priemones – ir net tada lūkesčiai yra kuklūs. Jei pacientas jau vartoja KKB nuo hipertenzijos, nėra aiškios priežasties nutraukti juos, remiantis dabartiniais įrodymais, tačiau gydytojas turėtų žinoti šias išvadas ir atidžiai stebėti akių būklę (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Konsultacijos ir rizikos įvertinimas

Apibendrinant, štai kaip klinicistas galėtų konsultuoti pacientą ir suskirstyti riziką:

• Klausti apie sisteminius simptomus. Pacientui, sergančiam NSG, gydytojas turėtų paklausti, ar jis patiria šaltas rankas/pėdas, migrenas, dažnus kaklo skausmus ar galvos svaigimą atsistojus. Teigiami atsakymai rodo kraujagyslių disreguliaciją.

• Nustatyti keičiamus veiksnius. Įsitikinkite, kad sisteminis kraujospūdis nėra per žemas (ypač naktį), ir, jei reikia, jį reguliuokite. Kontroliuokite kitas kraujagyslių rizikas – pvz., venkite stiprių kraujospūdį mažinančių vaistų naktį, nes pernelyg didelis kritimas gali sukelti deguonies badą regos nervui.

• Atidžiau stebėti, jei rizika yra didelė. Jei pacientas turi kelis vazospazmo požymius (šaltas galūnes, migrenos istoriją, žemą kraujospūdį), jam gali grėsti didesnė greito progresavimo rizika. Tai gali pateisinti dažnesnius regos lauko tyrimus ar regos nervo vizualizavimą nei įprasta, net jei akispūdis yra tiksliniame diapazone.

• Pabrėžti gyvenimo būdo pokyčius. Bet kuriam NSG pacientui, turinčiam jautrumą šalčiui, sustiprinkite anksčiau aptartas terminės apsaugos priemones ir streso valdymą. Paaiškinkite, kad tai nėra išgydymas, bet gali sulėtinti pažeidimą, palaikydami stabilią kraujotaką.

• Apsvarstyti specialistų konsultacijas. Sunkiais atvejais gali padėti bendradarbiavimas su reumatologu ar internistu. Jie gali atlikti nagų kraštų kapiliaroskopiją ar kitus tyrimus vazospazmui kiekybiškai įvertinti. Kai kuriuose centruose atliekamas 24 valandų kraujospūdžio stebėjimas. Specialistai taip pat gali patarti dėl galimų neregistruotų gydymo būdų, jei tokių yra, be kalcio blokatorių (pvz., PDE5 inhibitorių ir kt. – nors įrodymai ten yra dar retesni).

• Palaikomoji priežiūra. Atsižvelgti į pacientų problemas: šaltos rankos yra nepatogios ir keliančios nerimą. Pateikti aiškias gaires, kaip aplinkos pokyčiai gali padėti tiek Reino fenomeno, tiek akių sveikatai. Skatinti pacientą savarankiškai stebėti pirštų spalvos/temperatūros pokyčius.

Rizikos stratifikacija: NSG pacientus galime plačiai suskirstyti į „mažos ir didelės kraujagyslių rizikos“ grupes. Tie, kurie serga NSG ir turi aiškių Reino fenomeno simptomų, patenka į didesnės rizikos kategoriją. Jiems reikėtų pasakyti: „Jūs turite regos nervo būklę, kurią iš dalies veikia kraujotaka. Jūsų istorija apie šalčio sukeltus pirštų spalvos pokyčius rodo, kad jūsų kraujagyslės yra ypač jautrios. Tai reiškia, kad turime būti ypač budrūs saugodami jūsų akis ir kontroliuodami visus rizikos veiksnius.“ Kita vertus, NSG pacientas, neturintis Reino fenomeno, migrenos ar hipotenzijos, gali būti stebimas standartiniu būdu, daugiausia dėmesio skiriant akispūdžio palaikymui konservatyviomis priemonėmis.

Visų konsultacijų metu pabrėžiame, kad akispūdžio mažinimas vis dar yra svarbus. Dažnai NSG pacientai gydomi akių lašais, siekiant sumažinti spaudimą 25–30 %. Tačiau, be to, jie turėtų daryti viską, kas įmanoma, siekiant maksimaliai padidinti akių perfuziją. Subalansuotas kraujospūdis (nei per aukštas, nei per žemas), vazokonstriktorių vengimas ir šiltas kraujo tiekimas gali papildyti akispūdžio mažinimo terapiją.

Išvada

Apibendrinant, vis labiau pripažįstama, kad kraujagyslių disreguliacija – pasireiškianti kaip Reino fenomenas, šaltos galūnės ir kitos kraujotakos problemos – gali padidinti regos nervo pažeidžiamumą esant normaliam akispūdžiui. Šalčio provokacijos testai ir kraujotakos matavimai rodo, kad NSG pacientams pasireiškia sustiprėjęs vazospazmas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kai NSG pacientams pasireiškia šie požymiai, atrodo, kad jų būklė blogėja greičiau.

Pacientams, sergantiems NSG, reikėtų patarti ne tik dėl akių lašų, bet ir dėl savo kraujotakos apsaugos. Šilumos palaikymas, atsipalaidavimas ir kraujagysles siaurinančių veiksnių vengimas yra praktiniai žingsniai. Tokie vaistai kaip kalcio kanalų blokatoriai gali padėti retais sunkios vazospazmo atvejais, tačiau jų nauda akių sveikatai nėra įrodyta ir yra ginčytina (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Galiausiai, pacientas, sergantis NSG ir turintis šaltas rankas, turėtų būti informuotas, kad jo sisteminė būklė veikia akių riziką. Reguliarūs akių patikrinimai, kruopšti kraujospūdžio kontrolė ir sveiki įpročiai, skirti gerai kraujotakai, siūlo geriausią strategiją. Derindami slėgio mažinimą su dėmesiu kraujotakai, suteikiame regos nervui geriausią galimybę išlikti sveikam.