D-vitamiini staatus, silmasisene rõhk ja neuroinflammatsioon

Glaukoom on krooniline nägemisnärvi neuropraksia, mis viib pöördumatu nägemise kaotuseni (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kõrgenenud silmasisene rõhk (SSR) on peamine muudetav riskifaktor, kuid glaukoom on multifaktoriaalne, hõlmates nägemisnärvi kahjustust, verevoolu ja neuroinflammatsiooni. D-vitamiin (mõõdetakse seerumi 25-hüdroksüvitamiin D-na) mängib rolli luude metabolismis, rakkude regulatsioonis ja immuunsüsteemi signaaliülekandes (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Eksperimentaalsed andmed viitavad, et D-vitamiin on neuroprotektiivne; madal tase on seotud neurodegeneratsiooniga (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kuna puudus on tavaline, on teadlased uurinud, kas D-vitamiini staatus mõjutab SSR-i, nägemisnärvi tervist või põletikku glaukoomi korral. Vaatame üle inim- ja loomkatsed ning uurime ka tõendeid, mis seostavad D-vitamiini eluea ja suremusega. Samuti arutame, kuidas päikese käes viibimine, naha pigmentatsioon ja terviseseisundid D-vitamiini mõõtmisi segavad, määratleme puuduse piirväärtused ja võtame kokku toidulisandite soovitused.

D-vitamiin ja glaukoom: SSR ja nägemisnärv

Vaatlus- ja juhtumikontrollitud uuringud

Mitu suurt uuringut on testinud, kas D-vitamiini tase korreleerub glaukoomiga. Näiteks leidis Korea tervisekontrolli uuring, milles osales üle 120 000 täiskasvanu, et D-vitamiini kvintiilide lõikes ei olnud üldist erinevust glaukoomi levimuses. Kuid neljanda kvintiili naistel (mõõdukalt kõrge 25(OH)D) oli oluliselt madalam glaukoomirisk kui madalaima kvintiili naistel (OR ≈0,71) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Teine Korea riikliku uuringu andmete analüüs leidis silmapaistva „ümberpööratud J-kujulise“ seose: kõige madalama D-vitamiini kvintiili inimestel oli märkimisväärselt kõrgem avatud nurgaga glaukoomi risk kui neil, kellel oli mõõdukas tase (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Põhimõtteliselt seostati väga madalat D-vitamiini taset kõrgema glaukoomi levimusega.

Väiksemad juhtumikontrollitud uuringud kordavad seda üldist suundumust. Prantsusmaal, Horvaatias, USA-s ja Türgis läbiviidud uuringud teatasid, et glaukoomihaigetel on sageli madalam D-vitamiini tase seerumis kui sarnases vanuses kontrollisikutel (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Kõik ei olnud olulised; üks Türgi uuring ei leidnud erinevusi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).) Kuid need läbilõikeuuringud ei saa tõestada põhjuslikkust. Kokkuvõttes märgivad paljud vaatlusuuringud seost madala D-vitamiini taseme ja glaukoomi vahel, kuid mõned suured analüüsid (nt USA riiklike andmete põhjal) ei leidnud pärast muude tegurite arvesse võtmist olulist seost (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Etniline päritolu ja geograafia võivad osaliselt selgitada ebakõlalisi tulemusi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Interventsiooniuuringud ja SSR

Väga vähesed kliinilised uuringud on testinud D-vitamiini lisandite mõju SSR-ile või glaukoomile. Ühes hästi kontrollitud uuringus osalesid terved täiskasvanud madala D-vitamiini tasemega ning nad randomiseeriti kas suure annusega D3-vitamiini (20 000 RÜ kaks korda nädalas) või platseebo rühma kuueks kuuks. Uuring leidis, et erinevust ei olnud: silmasisene rõhk ei muutunud D-vitamiini rühmas platseebogrupiga võrreldes oluliselt (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Teisisõnu, 25(OH)D taseme tõstmine D-vitamiini puudusega inimestel ei alandanud SSR-i. Samamoodi ei näidanud baasjoone võrdlused seost seerumi 25(OH)D ja SSR-i vahel selles populatsioonis (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Seega, vähemalt tervetel isikutel ei näinud D-vitamiini lisamine SSR-i mõjutavat.

Teisest küljest leidis väga suur Korea läbilõikeuuring (15 338 täiskasvanut), et kõrgem D-vitamiini tase oli seotud madalama tõenäosusega kõrgenenud SSR-i esinemiseks (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Täielikult kohandatud mudelites oli iga 25(OH)D taseme tõus seotud umbes 3% tõenäosuse vähenemisega SSR-i ≥22 mmHg korral. Võrreldes D-vitamiini puudusega inimestega, oli ebapiisava tasemega (20–29 ng/ml või 50–72 nmol/L) isikutel 28% madalam kõrge SSR-i tõenäosus ja piisava tasemega (≥30 ng/ml) isikutel umbes 50% madalam tõenäosus (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kuna tegemist oli läbilõikeuuringuga, näitab see vaid seost (D-vitamiin võib tähistada muid tervisetegureid), mitte ei tõesta põhjuslikkust.

Nägemisnärvi tervis ja neuroinflammatsioon

Lisaks SSR-ile võib D-vitamiin mõjutada ka nägemisnärvi ennast. Üks viis seda hinnata on glaukoomi progresseerumine: kas madala D-vitamiini tasemega patsiendid kaotavad nägemist või närvikiudude paksust kiiremini? Hiljutises kohortuuringus, milles osales 536 glaukoomihaiget (jälgitud ~5 aastat), mõõdeti D-vitamiini taset veres ja jälgiti vaatevälja (MD) ja võrkkesta närvikiudude kihi (RNFL) hõrenemist. Pärast vanuse, SSR-i ja muude tegurite kohandamist ei olnud D-vitamiini tase oluliselt seotud vaatevälja kadu või RNFL-i kadu kiirusega (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Teisisõnu, inimestel, kellel oli juba diagnoositud glaukoom või selle kahtlus, ei halvenenud madalama 25(OH)D tasemega isikute seisund kiiremini.

Labori- ja loomkatsed viitavad võimalikele neuroinflammatoorsetele mehhanismidele. Päriliku glaukoomi hiiremudelis (DBA/2J hiired) oli aktiivse D-vitamiini (kaltsitriool, 1,25-(OH)_2D_3) igapäevane ravi viie nädala jooksul märkimisväärselt kaitsva toimega (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ravitud hiirtel esines vähem võrkkesta ganglionirakkude surma ja parem võrkkesta funktsioon (mõõdetud elektroretinograafiaga) kui kontrollidel. Oluline on see, et kaltsitriool vähendas oluliselt mikrogliia ja astrotsüütide (võrkkesta immuunrakud) aktivatsiooni ning alandas põletikueelsete molekulide (tsütokiinid, NF-κB) ekspressiooni (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Samuti suurendas see neuroprotektiivsete kasvufaktorite, nagu BDNF, taset. Lühidalt, suur D-vitamiini annus pärssis võrkkesta põletikku ja oksüdatiivset stressi, säilitades nägemisnärvi glaukoomile kalduvates hiirtes (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Need prekliinilised tõendid viitavad, et D-vitamiin võib moduleerida glaukoomi tekkega seotud põletikumarkereid (nt TNF-α, interleukiinid). Teine uuring leidis, et kaltsitriool pööras võrkkesta rakkudes oksüdatiivse kahjustuse tagasi ja muutis geeniekspressiooni, et vähendada põletikku ja parandada vedeliku väljavoolu geene (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kuid need leiud pärinevad loomkatsetest ja rakukultuuridest. Inimeste andmed D-vitamiini ja silma põletikumarkerite kohta on väga piiratud. Üldiselt on pilt segane: vaatlusandmed viitavad D-vitamiini ja glaukoomi seosele, randomiseeritud kontrollitud uuring ei leidnud SSR-ile mõju ja mehhanistlikud uuringud näitavad võimalikke eeliseid neuroinflammatsiooni summutamisel (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Vaja on rohkem kliinilisi uuringuid (nt D-vitamiin versus platseebo varajase glaukoomi korral).

D-vitamiin, pikaealisus ja suremus

Lisaks glaukoomile on D-vitamiini staatust ulatuslikult uuritud seoses eluea ja suremusega. Vaatluslikult on kohortuuringutes madal 25(OH)D tase sageli seotud kõrgema suremusega. Märkimisväärne ühendatud analüüs umbes 26 000 täiskasvanu kohta (vanus 50–79) Euroopast ja USA-st leidis, et madalaima D-vitamiini kvintiili isikutel oli 1,57 korda kõrgem surmarisk kui kõrgeima kvintiili isikutel (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). See kehtis nii südame-veresoonkonna kui ka mittesüdame-veresoonkonna suremuse kohta. Annuse-vastuse seos oli kõverjooneline: risk vähenes D-vitamiini taseme tõustes, suurim kasu oli umbes keskmiste vahemikeni (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Kuid vaatluslikke seoseid võivad segada tervislik seisund, päikesevõtu harjumused ja muud tegurid. Põhjuslikkuse uurimiseks on Mendeli randomiseerimise (MR) uuringutes testitud, kas geneetiliselt madalam D-vitamiini tase ennustab eluiga. Üks varasem MR (n ≈3300) leidis, et D-vitamiini mõjutavad tavalised SNP-d ei ennustanud kõrgemat suremust umbes 10 aasta jooksul (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Autorid järeldasid, et madal D-vitamiini tase võib olla pigem marker kui otsene suremuse põhjus. Seevastu suurem MR-analüüs umbes 96 000 taanlase kohta (jälgitud ~7–19 aastat) teatas, et geneetiliselt madalama 25(OH)D tasemega inimestel oli kõrgem üldine ja vähisurmade suremus (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Surma tõenäosus oli umbes 1,30 korda kõrgem iga 20 nmol/L madalama geneetiliselt ennustatud 25(OH)D taseme kohta (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Need MR-tulemused viitavad, et D-vitamiini puudus võib põhjuslikult mõjutada vähki ja muid surmajuhtumeid, kuigi seos südame-veresoonkonna surmaga võib olla segatud teguritest tingitud (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Väga hiljutine MR, mis kasutas UK Biobanki andmeid (n ≈307 000 eurooplast), leidis mittelineaarse põhjusliku efekti (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Geneetiliselt ennustatud 25(OH)D oli pöördvõrdeliselt seotud surmariskiga kuni ~50 nmol/L (20 ng/ml). Võrreldes 25 vs 50 nmol/L tasemeid, oli üldise surma tõenäosus ~25% kõrgem 25 nmol/L juures (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Sarnaseid suundumusi täheldati vähi ja südame-veresoonkonna surmade puhul. Üle ~50 nmol/L ei andnud kõrgem D-vitamiini tase enam olulist lisakasu. Autorid tõlgendasid seda tõendina, et D-vitamiini puudus (alla ~50 nmol/L) tõenäoliselt põhjustab kõrgemat suremust, kuid sellest piirist oluliselt kõrgema taseme saavutamine ei pruugi anda täiendavat pikaealisust (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Huvitaval kombel on pikaealisuse geneetilised uuringud vaidlustanud idee, et kõrge D-vitamiini tase soodustab pikka eluiga. Leideni pikaealisuse uuringus võrdlesid teadlased pikaealiste õdede-vendade täiskasvanud lapsi (mediaanvanus ~66) nende sarnase vanusega partneritega. Pikaealiste perede suremuse risk oli 41% madalam, kuid paradoksaalselt oli järglastel madalam keskmine 25(OH)D tase kui kontrollidel (64,3 vs 68,4 nmol/L) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Neil oli ka vähem DNA variante, mis tõstavad D-vitamiini taset. See viitab, et kõrge D-vitamiini tase ei ole pikaealisuse jaoks vajalik ja et madal tase võib olla pigem tervise erinevuste tagajärg kui põhjus (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Kokkuvõttes näitavad prospektiivsed kohortuuringud üldiselt, et madala D-vitamiini tasemega inimestel on kõrgem suremus (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mendeli uuringud annavad vastakaid signaale: mõned ei leia põhjuslikku seost (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), teised seostavad puudust suurenenud suremusega (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Üldiselt viitavad tõendid, et D-vitamiini puudus (vastandina lihtsalt madalatele-normaalsetele tasemetele) võib eluiga lühendada, kuid täpne põhjuslik roll on endiselt ebaselge.

Segavad tegurid ja puuduse läviväärtused

D-vitamiini staatust mõjutavad paljud mitte-silmaga seotud tegurid, mis võivad uuringuid segada. D-vitamiini peamine allikas on naha süntees UVB-päikesevalguse käes. Seega on päikese käes viibimine ja geograafia kriitilised: tasemed varieeruvad tugevalt aastaaja ja laiuskraadi järgi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Näiteks tüüpilised soovitused viitavad, et heleda nahaga täiskasvanud peaksid enamikel päevadel saama 5–30 minutit keskpäevast päikesevalgust, et säilitada piisav tase (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ekvatorile lähemal elavad või suuri nahapiirkondi rutiinselt eksponeerivad inimesed vajavad vähem aega (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Vastupidi, kõrgetel laiuskraadidel või talvekuudel võivad päikesekiired olla ebapiisavad piisava D-vitamiini tootmiseks.

Naha pigmentatsioon on teine oluline tegur. Melaniin neelab UVB-d, seega tumedama nahaga inimesed vajavad sama D-vitamiini koguse tootmiseks rohkem päikesevalgust. Kaasaegsetes uuringutes on afroameeriklastel ja teistel tugevalt pigmenteeritud gruppidel palju kõrgem puuduse määr kui samas riigis elavatel kaukaaslastel (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Üks analüüs märkis 15–20-korda suuremat madala D-vitamiini levimust afroameeriklastel võrreldes eurooplastega (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).) Evolutsiooniliselt tekkis see ebavõrdsus, kuna tumedam nahk oli kohandatud intensiivse päikesevalgusega, kuid kui paljud tumedanahalised inimesed elavad põhjapoolsetel laiuskraadidel, muutuvad nad sageli ilma toidulisanditeta D-vitamiini puudulikuks. Muud tegurid – riietus, siseruumides elustiil, õhusaaste ja päikesekaitsekreem – vähendavad samuti UV-kiirgust.

Kroonilised haigused ja elustiil võivad nii alandada D-vitamiini taset kui ka suurendada haigusriski, põhjustades segavaid tegureid. Näiteks rasvumine seob D-vitamiini rasvkoes ja rasvunud inimestel on tavaliselt madalam 25(OH)D tase. Ainevahetushäired, nagu diabeet, hüpertensioon, südamehaigused või neeruhaigused, võivad olla seotud nii madala D-vitamiini taseme kui ka glaukoomi või suremusega. Glaukoomi uuringutes kohandavad teadlased neid tegureid: üks Korea analüüs märkis, et D-vitamiini staatus võib mõjutada diabeeti, hüpertensiooni ja düslipideemiat – mis kõik on kõrgenenud SSR-i ja halva silma verevarustuse riskifaktorid (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Seega võib täheldatud seos madala D-vitamiini taseme ja glaukoomi vahel osaliselt peegeldada üldisi terviseerinevusi. Vaja on hoolikat kohandamist ja randomiseeritud uuringuid, et välja selgitada, kas D-vitamiinil endal on iseseisev mõju.

„Puuduse“ definitsioon varieerub samuti. Eksperdid kasutavad sageli seerumi 25(OH)D taset alla 12 ng/ml (30 nmol/L) kui otsest puudust, 12–20 ng/ml (30–50 nmol/L) kui ebapiisavust ja 20–100 ng/ml (50–250 nmol/L) kui piisavat taset (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nende kohaselt on paljudel inimestel kogu maailmas (>30%) tase puuduse piirides. UK Biobanki MR viitab, et riskid vähenevad kuni umbes 50 nmol/L (20 ng/ml) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), toetades eesmärki sellest piirist kõrgemale. Kliiniliselt seavad mõned juhised eesmärgiks ≥20 ng/ml või isegi ≥30 ng/ml, eriti vanematel täiskasvanutel või kõrge riskiga rühmades. Oluline on, et väga kõrged tasemed (>100 ng/ml või 250 nmol/L) võivad olla toksilised (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), seega tuleks toidulisandite kasutamist jälgida.

Toidulisandite tarvitamine ja ohutus

Madala D-vitamiini tasemega patsientidel on toidulisandite kasutamine tavaline. Tüüpiline täiskasvanute säilitusannus on 400–800 RÜ päevas, mis hoiab taseme sageli piisavas vahemikus (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mõned asutused soovitavad kuni 1000–2000 RÜ päevas neile, kellel on kõrge puuduse risk. Kliinilistes uuringutes kasutatakse puuduse korrigeerimiseks lühiajalisi suurtes annustes raviskeeme (nt 50 000 RÜ nädalas), kuid neid tuleks jälgida meditsiiniliselt. Kuna D-vitamiin on rasvlahustuv, võib liigne annustamine põhjustada hüperkaltseemiat ja muid probleeme. Toksilisus ilmneb tavaliselt ainult väga kõrge seerumi 25(OH)D taseme korral (nt >100 ng/ml) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), kuid ettevaatus on soovitatav.

D-vitamiini puuduse ravimisel on mõistlik mõõta seerumi 25(OH)D taset. Järelkontrolli vereanalüüsid (iga 3–6 kuu tagant) võivad aidata annust kohandada ja vältida üledoseerimist. Oluline on ka neerufunktsioon: kuna neer aktiveerib D-vitamiini, vajavad kroonilise neeruhaigusega patsiendid sageli erilist ravi. Üldiselt on mõõdukas toidulisandite tarvitamine (enamikule täiskasvanutest <4000 RÜ/päevas) enamikule ohutu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Väga vähesed uuringud on otseselt seostanud D-vitamiini lisandeid glaukoomi halvenemise või iatrogeense silmakahjustusega; selle asemel keskenduvad ohutusprobleemid kaltsiumi ainevahetusele ja kukkumisriskile eakatel. Nagu alati, peaksid patsiendid konsulteerima oma arstiga isikupärase annuse osas ja laskma regulaarselt jälgida vere kaltsiumi ja D-vitamiini taset.

Kokkuvõttes peetakse D-vitamiini piisava taseme (üle ~20–30 ng/ml) säilitamist üldiselt ohutuks ja potentsiaalselt kasulikuks üldisele tervisele. Olemasolevate tõendite põhjal väidab Zoo: rutiinne päikese käes viibimine ja mõõdukas toidulisandite tarvitamine võivad madalaid tasemeid korrigeerida. Puudub veel tõend, et see hoiab ära glaukoomi või pikendab eluiga, kuid puuduse vältimine on mõistlik. Hoolikas jälgimine tagab ohutuse, kuna väga kõrged tasemed ei anna teadaolevalt lisakasu ja kaasnevad riskiga (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Kokkuvõte

D-vitamiini staatus näib olevat seotud glaukoomi bioloogia mitme aspektiga, kuid põhjuslikkus on tõestamata. Vaatlusandmed näitavad sageli madalamat D-vitamiini taset glaukoomihaigetel ja seost madala 25(OH)D taseme ning kõrgema SSR-i või haigusriski vahel mõnedes uuringutes (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mehhanistlikud uuringud ja loomkatsed on näidanud D-vitamiini põletikuvastast ja neuroprotektiivset toimet võrkkesta ganglionirakkudele (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kuid kliinilised uuringud inimestel ei ole veel näidanud, et D-vitamiini puuduse korrigeerimine suudaks vähendada SSR-i või glaukoomi progresseerumist. Glaukoomiga mitteseotud tulemused on samuti segased: suured kohordid seostavad puudust kõrgema suremusega (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ja mõned geneetilised analüüsid viitavad põhjuslikkusele (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), kuid muud tõendid (nt pikaealisuse uuringud) viitavad segavatele teguritele.

Oluline on, et D-vitamiini taset mõjutavad tugevalt päikese käes viibimine, nahavärv, toitumine ja haigused, seega suur osa täheldatud riskist võib peegeldada üldist tervist või elustiili. Minimaalselt on üldise tervise huvides soovitatav vältida puudust – eakad ja tumedanahalised inimesed parasvöötme kliimas vajavad sageli toidulisandeid. Piisava taseme tagamiseks tuleks sihtida 25(OH)D taset vähemalt 20–30 ng/ml (50–75 nmol/L). Arstid peaksid kohandama D-vitamiini tarbimist vastavalt individuaalsetele riskifaktoritele ning jälgima perioodiliselt taset ja kaltsiumi. Tulevased randomiseeritud uuringud glaukoomihaigetel on vajalikud, et otsustada, kas D-vitamiin saab nägemisnärvi tervise kaitsmise strateegia osaks. Praegu võib D-vitamiini piisavust pidada üldise tervise säilitamise komponendiks, millel on asjakohaselt kasutamisel ohutu profiil.

**