Zink, koppar och optisk neuropati: När kosttillskott härmar glaukomprogression

Introduktion

Många tar zinktillskott i tron att de stärker immunförsvaret eller hjärthälsa. För mycket zink kan dock störa balansen av koppar i kroppen. I sällsynta fall kan höga doser zink under månader eller år orsaka kopparbrist, vilket skadar synnerven (fiberbunten som leder synsignaler från ögat till hjärnan). Resultatet är synnedsättning som kan likna förvärrat glaukom – även när ögontrycket är välkontrollerat. Denna artikel förklarar hur zink påverkar koppar, hur kopparbrist kan skada din synnerv och hur detta kan misstas för glaukomprogression. Vi kommer att belysa viktiga ledtrådar som tyder på att problemet är näringsrelaterat snarare än glaukom, och föreslå säkra tillskottspraxis. I slutet presenteras en praktisk checklista för att vägleda läkare när en glaukompatients syn försämras trots normalt ögontryck.

Zink, koppar och ögat

Zink och koppar är essentiella mineraler som behövs för många kroppsfunktioner, inklusive en god syn. Båda transporteras genom matsmältningssystemet och blodomloppet, men de konkurrerar om absorptionen. När du tar mycket zink utlöser det produktionen av ett protein (metallotionin) i tarmcellerna som binder koppar och håller kvar det i tarmen, så mindre koppar tas upp i kroppen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I praktiken ”svälter” ett överskott av zink din kropp på koppar. Med tiden kan detta leda till låga kopparnivåer i blodet (hypokupremi).

Koppar är avgörande för nervhälsan. Det hjälper särskilt till att upprätthålla myelinskidan runt nerverna och är en del av viktiga enzymer. Kopparbrist kan orsaka många neurologiska problem – till exempel domningar i händer och ben, gångsvårigheter och optisk neuropati (skada på synnerven) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Att känna igen detta är viktigt eftersom kopparrelaterad synnervsskada kan behandlas. Faktum är att fall har rapporterats där patienter som var lagligt blinda (20/400 syn) delvis återfick god syn (till 20/25) efter att ha fått koppartillskott (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Det är värt att notera att många människor regelbundet överskrider säkra zinkintag. National Institutes of Health rekommenderar att friska vuxna bara behöver cirka 8–11 mg zink per dag, och den säkra övre gränsen är 40 mg/dag (ods.od.nih.gov). Ändå innehåller vissa immunförstärkare, ögonhälsoformler och multivitaminer 25–80 mg zink dagligen utan ökad koppar. En undersökning fann att cirka 5–8 % av amerikanska vuxna som tar zinktillskott överskrider denna 40 mg-gräns (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Utan extra koppar kan långvarig användning av höga zinkdoser därför skapa kopparbrist – så läkare bör vara medvetna om denna dolda risk (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Optisk neuropati orsakad av kopparbrist: Symtom och tecken

När synnerven skadas av kopparbrist uppträder synnedsättningen vanligtvis långsamt och i båda ögonen samtidigt. Patienter noterar ofta att färger ser bleka ut och att det finns en mörk fläck eller område i deras centrala synfält (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En översikt förklarar att näringsrelaterade optiska neuropatier typiskt orsakar ett cekokocentralt skotom – en blind fläck som påverkar det centrala synfältet, medan synen åt sidorna förblir mestadels bra (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Med andra ord tenderar sidosynen att bevaras medan den centrala synen (läsning, ansiktsigenkänning) skadas.

Eftersom båda ögonen påverkas liknande, finns det vanligtvis ingen relativ afferent pupilldefekt (RAPD) – läkarens test där man lyser ljus i ett mörkt öga och utlöser liten eller ingen pupillreaktion eftersom det andra ögat redan är svagt. Vid kopparbrist är detta test oftast normalt (eftersom båda synnerverna är skadade på liknande sätt) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Tidigt kan synnerverna se nästan normala ut vid undersökning, eller endast lätt bleka på sidan mot tinningen (eyewiki.org). (Vid äkta glaukom utvecklar däremot synnerven ofta en djup ”urgröpning” av disken.) Med tiden kan kopparbristiga nerver visa en temporal blekhet (blekare på sidan mot tinningen) och förtunning av nervfiberlagren som försörjer den centrala synen (eyewiki.org). I sent stadium kan både fibrerna och disken se ganska tunna ut (optisk atrofi).

En viktig punkt är att kopparbrist ofta drabbar rakt igenom synnervens centrum (papillomakulära bunten) som bär den centrala synen. En översiktsartikel från 2020 noterade den centrala förlusten och färgseende-nedsättningen, och påpekade också att perifera synfält främst skonas vid näringsrelaterad optisk neuropati (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I kontrast börjar glaukom vanligtvis med att skada det perifera (sidoseendet) först (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En klassisk artikel förklarade att glaukom ”traditionellt ansågs påverka den perifera synfunktionen i tidiga stadier och skona den centrala synfunktionen tills sent i sjukdomsprocessen” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Enkelt uttryckt: glaukom tenderar att lämna centrum av synfältet intakt tills sjukdomen är långt framskriden, medan kopparbrist typiskt suddar ut den centrala (rakt framåtriktade) synen tidigt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

När kopparbrist härmar ”förvärrat glaukom”

Läkare som behandlar glaukom förlitar sig på mätningar som intraokulärt tryck (IOP), synnervens utseende och synfält (synfältstester) för att följa sjukdomsförloppet. Neuropati orsakad av kopparbrist kan ge fynd som överlappar med glaukom: bilateral synfältsförlust, viss urgröpning eller blekhet av synnerven, och gradvis synförsämring. Till exempel noterade en nyligen publicerad fallrapport om en 67-årig kvinna med kopparbristrelaterad optisk neuropati egenskaper som kunde likna glaukom. Hennes ögontryck var lågnormalt, men hennes synfält visade ett nasalt trappsteg (förlust på en sida av fältet) och ett cekocentralt skotom i varje öga – fynd som är vanliga vid glaukom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Andra fallrapporter dokumenterar också hur optisk neuropati orsakad av kopparbrist kan misstas för glaukom. Synnervspapillen kan visa en förstorad urgröpning i vissa ögon (ibland symmetrisk i båda ögonen) och lätt blekhet. Patienter har remitterats för ”progressivt glaukom” bara för att upptäcka att deras zinktillskott var boven. I ett exempel såg läkare synnervspapillblekhet men normala nervfiberlager vid testning – en ledtråd om att något annat än glaukom kan vara orsaken (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Viktiga skillnader och ledtrådar

Trots likheter finns det vissa ledtrådar som hjälper till att skilja optisk neuropati orsakad av kopparbrist från sann glaukomprogression:

• Ögontryck (IOP): Glaukom är associerat med högt tryck (eller kräver åtminstone tryckkontroll). Vid kopparbrist är ögontrycket typiskt normalt. Om synen försämras medan trycket är välkontrollerat, överväg en annan orsak.

• Synfältsmönster: Glaukom påverkar klassiskt sidosynen först med arkuata skotom, medan nerver med kopparbrist förlorar centrala synen. Ett dominerande centralt eller cekocentralt skotom (blind fläck i mitten av synfältet) med intakt perifert fält tyder starkt på näringsrelaterad/neurologisk optisk neuropati (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Färgseende: Kopparbrist orsakar ofta nedsatt röd-grön färgseende. I kontrast har patienter med glaukom vanligtvis normalt färgseende i tidiga och måttliga stadier. Om en glaukompatient plötsligt får mycket sämre färgseende, leta efter en annan orsak.

• Pupillreflexer: Vid kopparbrist är båda ögonen lika svaga, så det finns vanligtvis ingen relativ afferent pupilldefekt (ingen stor skillnad när ljus lyses mellan ögonen) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Vid glaukom kan en afferent pupilldefekt uppstå om ett öga är betydligt sämre än det andra.

• Synnervspapillens utseende: Näringsrelaterade optiska neuropatier ger ofta temporal blekhet av nervhuvudet (sidan mot örat ser blek ut) innan urgröpningen förstoras. Glaukom orsakar typiskt förtunning av neuroretinala kanten och urgröpning (förstorat cup-to-disc-förhållande) särskilt upptill eller nedtill, och följer ofta ”ISNT-regeln” (tjockast kant inferior, sedan superior, sedan nasal, sedan temporal). Om blekhet dominerar, om urgröpningen är oproportionerlig eller om ISNT-regeln är bruten, misstänk icke-glaukomatös skada.

• Optisk koherenstomografi (OCT): Vid kopparbrist kan man se tidig förtunning av den makulära ganglioncellskiktet (inre näthinneskiktet som tjänar centrala synen) innan det omgivande nervfiberlagret tunnas ut markant (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Vid glaukom uppträder initial förtunning ofta i det retinala nervfiberlagret i karakteristiska bågformade mönster. Detta test utförs vanligtvis av läkare; patienter kan fråga om ovanliga mönster i retinal avbildning.

• Systemiska tecken: Kopparbrist orsakar ofta symtom bortom ögonen. Leta efter anemi, trötthet, eller neurologiska symtom (domningar, klumpig gång, minnes- eller balansproblem). En historia av gastrointestinal kirurgi (t.ex. gastrisk bypass) eller undernäring ökar också risken för denna brist (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Tillskotts- och kosthistoria: Fråga om zink. Om en patient tar högdoszinktillskott (för förkylningar, immunförstärkning eller åldersrelaterade ögonformler som AREDS för makuladegeneration) utan motsvarande koppar, är det en varningssignal. Till exempel inkluderar rapporterade fall personer som tar 50–80 mg elementärt zink dagligen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tandproteskrämer, hudkrämer eller laxermedel med zink kan också bidra.

Kort sagt, om en äldre persons syn försämras trots normalt ögontryck, särskilt med central synfältsförlust eller färgförlust, bör läkaren fråga om kost och tillskott och överväga kopparbrist (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Studier råder att ”kopparbrist bör övervägas vid fall av atypisk optisk neuropati” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Säker zinkanvändning och kopparövervakning

För att förhindra zinkinducerad kopparbrist, håll dig till rekommenderade doser. Det rekommenderade dagliga intaget (RDI) är cirka 8–11 mg zink för vuxna, och den tolerabla övre intagsnivån (UL) är 40 mg per dag (ods.od.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Detta betyder att du generellt inte bör överskrida 40 mg zink dagligen på regelbunden basis, såvida inte en läkare ordinerar det och övervakar dig (ods.od.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Som jämförelse innehåller många standardmultivitaminer 5–15 mg zink (vilket är säkert), men vissa specialformler (t.ex. högdos för förkylningar eller makuladegeneration) kan innehålla 30–80 mg. Dessa högdoszinktillskott behöver alltid extra koppar tillsatt.

Många ögonvitaminer (som AREDS/AREDS2-formuleringarna för makuladegeneration) innehåller 80 mg zink plus 2–5 mg koppar för att förhindra brist. Om du någonsin tar zinktillskott över 25 mg per dag, se till att det antingen innehåller minst ~2 mg koppar, eller att ditt totala kopparintag är tillräckligt via kosten eller separata tillskott. Bra kopparkällor är nötter, frön, skaldjur och fullkorn.

Om du eller din läkare är oroliga för att hög zinkanvändning kan påverka kopparnivåerna, kan blodprov kontrollera detta. Serumkoppar och ceruloplasmin (ett kopparbärande protein) är vanliga mätvärden (även om de fluktuerar med sjukdom och andra faktorer) (ods.od.nih.gov). Om kopparbrist bekräftas är behandlingen enkel: sluta med överskott av zink och ge koppartillskott (kopparglukonat används ofta). Läkare kan ge flera milligram koppar dagligen under månader (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Synförbättring kan ta många månaders behandling, men många patienter återfår betydande syn om de behandlas tidigt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Slutsats

Sammanfattningsvis är zinkinducerad optisk neuropati orsakad av kopparbrist, även om den är sällsynt, en viktig efterliknare av glaukomprogression. Hos patienter med känt glaukom som förlorar synen trots välkontrollerat ögontryck, överväg näringsorsaker – särskilt om undersökningar visar central synfältsförlust, färgdefekter eller papillblekhet. Att fråga om tillskottsanvändning kan ge den avgörande ledtråden. Till skillnad från glaukom (som skadar det perifera synfältet först och vanligtvis lämnar färgerna opåverkade), suddar kopparbrist ofta ut centrala synen och färgseendet. Att kontrollera kopparnivåerna i blodet och granska tillskottsdoserna kan avslöja problemet. Den goda nyheten är att när kopparbrist väl identifierats, kan den behandlas och ytterligare synförlust stoppas eller till och med delvis återställas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Rådgör alltid med din ögonläkare eller primärvårdsläkare innan du börjar eller slutar med tillskott. Om du tar zink, följ doseringsriktlinjerna och se till att du får tillräckligt med koppar. Tidig upptäckt av en näringsrelaterad optisk neuropati kan bevara synen, medan att missa den kan leda till onödig progression av synförlust.

Klinikerns checklista: Glaukom blir värre trots bra IOP

• Kontrollera ögontryck och följsamhet: Bekräfta att det intraokulära trycket (IOP) verkligen har kontrollerats och att glaukomdroppar eller behandlingar används korrekt.
• Undersök synnerverna noggrant: Leta efter blekhet av nervhuvudet, särskilt temporalt, snarare än bara förtunning/urgröpning av kanten. Notera eventuella avvikelser från ISNT-regeln.
• Bedöm synfält: Jämför aktuella synfält med äldre. Centrala eller cekocentrala skotom (blinda fläckar nära fixationspunkten) tyder på näringsrelaterad optisk neuropati, medan klassiska nasala trappsteg eller arkuata defekter tyder på glaukom. Leta efter symmetri mellan ögonen.
• Testa central funktion och färgseende: Kontrollera synen vid fixationspunkten (båda ögonen) och utför färgseendetest. Oproportionerlig förlust av central skärpa eller färgseende är en varningssignal. Vid glaukom sparas central skärpa/färgseende vanligtvis tidigt.
• Kontrollera för RAPD: Testa pupiller. Vid bilateral symmetrisk förlust bör det inte finnas någon tydlig RAPD. En dold RAPD eller asymmetri hos en ”glaukompatient” kan peka på en annan orsak.
• Granska systemisk historik: Fråga om eventuella neurologiska symtom (stickningar, gångsvårigheter), anemi eller GI-operationer/malabsorption. Dessa ökar sannolikheten för en näringsrelaterad orsak.
• Granska tillskott och kost: Fråga specifikt om patienten tar doser av zink >25–40 mg dagligen (av någon anledning: immunhälsa, artrit, AMD, etc). Överväg även proteskrämer eller andra topiska zinkkällor. Kontrollera om något multivitaminpreparat innehåller zink utan motsvarande koppar.
• Beställ blodprover vid behov: Om misstanken är hög, kontrollera nivåerna av serumkoppar (och ceruloplasmin), tillsammans med vitamin B12 och folat. Kom ihåg att serumkoppar kan påverkas av inflammation, men mycket låga nivåer (i tonåren av µg/dL) tyder starkt på brist (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Överväg bilddiagnostik/studier: Om neurologiska tecken förekommer eller orsaken är oklar, kan neuroimaging (MRI) utesluta kompressiva eller demyeliniserande tillstånd.
• Avbryt zink/tillskottsförsök: Om kopparbrist är trolig, råd patienten att sluta med zinktillskott. Att starta oralt koppar (t.ex. kopparglukonat, några mg dagligen) görs ofta empiriskt om nivåerna är mycket låga (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Uppföljning: Upprepa synfälts- och synnervsundersökningar efter att bristen har korrigerats. Förbättring av synfält och syn efter månader talar för kopparbrist framför glaukom. Övervakning med OCT kan visa återhämtning eller stabilisering av ganglioncellskiktet (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Genom att ha denna checklista i åtanke kan kliniker ”tänka utanför lådan” när glaukompatienter oväntat försämras. En enkel fråga om receptfritt zink och kontroll av koppar kan ibland avslöja en behandlingsbar orsak och rädda en patients syn.