Trabekulektomija prieš vamzdelinius šuntus šiuolaikinėje epochoje: ilgalaikis saugumas ir ilgaamžiškumas

Trabekulektomija prieš vamzdelinius šuntus šiuolaikinėje epochoje: ilgalaikis saugumas ir ilgaamžiškumas

Glaukoma dažnai gydoma chirurginiu būdu, sukuriant naują taką skysčiui nutekėti iš akies. Egzistuoja du pagrindiniai metodai: trabekulektomija (naujo mažo atvarto/„pūslelės“ sukūrimas akies sienelėje) ir vamzdelinių šuntų implantai (silikoniniai vamzdeliai, nukreipiantys skystį į tolimą rezervuarą). Per pastaruosius dešimtmečius gydytojai vis dažniau pereina prie vamzdelinių šuntų, ypač sudėtingais atvejais (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tačiau pacientai ir chirurgai vis dar diskutuoja, kuris metodas yra saugesnis ir ilgaamžiškesnis ilgalaikėje perspektyvoje. Dideli klinikiniai tyrimai ir pacientų serijos palygino šias operacijas. Apskritai, vamzdeliai linkę būti patikimesni palaikant stabilų slėgį, o trabekulektomijos dažnai pasiekia žemesnį slėgį su mažiau vaistų. Kiekvienas metodas turi skirtingų rizikų: pavyzdžiui, trabekulektomijos pūslelės gali pratekėti arba užsikrėsti, o vamzdeliai gali sukelti dvejinimąsi akyse arba ragenos problemas. Svarbu, kaip atliekama operacija – antifibrotinių vaistų dozė, siuvimo technika ir kruopštus stebėjimas – gali labai paveikti rezultatus. Šis straipsnis apibendrins pagrindines ilgalaikes išvadas iš didelių tyrimų, detaliai aprašys tipines komplikacijas ir paaiškins, kaip technika ir pooperacinė priežiūra veikia saugumą. Taip pat pateiksime rekomendacijas, kuri procedūra gali būti tinkamiausia akims, kurioms reikalingas labai žemas tikslinis slėgis, arba akims su „atsparia“ glaukoma (pvz., po nesėkmingos ankstesnės operacijos).

Trabekulektomijos ir vamzdelinių šuntų ilgalaikių rezultatų palyginimas

Vamzdelis prieš trabekulektomiją (TVT) tyrimas – akys po ankstesnės operacijos

Svarbus tyrimas, žinomas kaip Tyrimas „Vamzdelis prieš trabekulektomiją“ (TVT), apžvelgė pacientus, kuriems anksčiau buvo atlikta nesėkminga kataraktos ar glaukomos operacija (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Čia viena grupė gavo didelį Baerveldt vamzdelio implantą (350 mm² galo plokštelė), o kitai buvo atlikta trabekulektomija su mitomicinu C (MMC). Pirmaisiais metais abi operacijos panašiai sumažino akies spaudimą (intraokulinį slėgį, IOP). Tačiau vamzdeliai buvo labiau linkę ilgainiui išlaikyti gerą spaudimo kontrolę ir rečiau prireikė pakartotinių operacijų. Pavyzdžiui, po 1 metų nesėkmių dažnis (pagal griežtus kriterijus, įskaitant aukštą IOP, labai žemą IOP ar poreikį papildomai operacijai) buvo žymiai mažesnis su vamzdeliais (3,9%) nei su trabekulektomija (13,5%) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Praktiškai, pacientams su vamzdeliais mažiau tikėtina, kad prireiks dar vienos glaukomos operacijos arba kad atsiras pavojingai žemas spaudimas. Abiejų grupių regėjimas prastėjo panašiu tempu (apie 32–33% prarado ≥2 regėjimo eilutes, dažniausiai dėl nechirurginių priežasčių) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Ilgiau stebint, vamzdelių pranašumas išliko. Po 3 metų IOP abiejose grupėse buvo iš esmės vienodas (vidutiniškai apie 13 mmHg), o glaukomos vaistų vartojimas buvo panašus (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Tačiau vamzdeliai rečiau patirdavo nesėkmes: 3 metų nesėkmės tikimybė su vamzdeliu buvo 15%, palyginti su 31% su trabekulektomija (statistiškai reikšmingas skirtumas) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Pooperacinės komplikacijos (dažniausiai lengvos ir laikinos) taip pat buvo dažnesnės po trabekulektomijos. Pirmaisiais metais 60% trabekulektomijos pacientų turėjo tam tikrų komplikacijų, palyginti su 39% su vamzdeliu (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Nors sunkių komplikacijų, kenkiančių regėjimui, abiejose grupėse pasitaikė maždaug tokiu pat dažniu (~20–27%) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Pagrindines TVT tyrimų išvadas galima apibendrinti taip:

• Abi operacijos ilgalaikėje perspektyvoje žymiai sumažino IOP, tačiau vamzdeliai iš pradžių reikalavo šiek tiek daugiau medikamentinio gydymo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Vamzdeliniai šuntai turėjo didesnį sėkmės rodiklį (mažiau nesėkmių ir pakartotinių operacijų) akims po ankstesnės operacijos (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
• Trabekulektomija pasiekė žemesnį IOP be vaistų, tačiau turėjo daugiau pooperacinių problemų, tokių kaip pūslelės pratekėjimas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Per 5 metus nebuvo aiškaus nugalėtojo dėl regėjimo praradimo ar glaukomos kontrolės – kiti veiksniai, tokie kaip paciento/gydytojo pageidavimai ir tolesnio stebėjimo modeliai, yra svarbūs (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

(Skaidrumo dėlei, naujesnis „Pirminio vamzdelio prieš trabekulektomiją (PTVT)“ tyrimas, atliktas akims be ankstesnės operacijos, parodė šiek tiek skirtingus rezultatus. Po 1 metų tame tyrime trabekulektomija su MMC iš tikrųjų turėjo didesnį sėkmės rodiklį ir žemesnį IOP (vidutiniškai 12,4 mmHg, palyginti su 13,8 mmHg) nei vamzdeliai (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Tačiau dauguma rimtų komplikacijų pasireiškė trabekulektomijos grupėje (7%, palyginti su 1% su vamzdeliais) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Tai rodo, kad akims, kurių gijimas yra normalus, trabekulektomija gali sumažinti spaudimą, tačiau gali kelti didesnę riziką. Priešingai, sudėtingose akyse (kaip TVT tyrime) vamzdeliai turėjo pranašumą.)

Ahmedo prieš Baerveldt (vamzdelis prieš vamzdelį)

Taip pat buvo atlikti tiesioginiai tyrimai, lyginantys skirtingų tipų vamzdelinius šuntus. Du labiausiai paplitę yra Ahmedo vožtuvas (srautą ribojantis prietaisas) ir Baerveldt plokštelė (be vožtuvo, didesnė plokštelė). Ahmedo prieš Baerveldt (AVB) tyrimas atsitiktine tvarka paskirstė šimtus atsparios glaukomos pacientų vienam iš šių prietaisų. Po 3 metų abu implantai užtikrino panašią spaudimo kontrolę (vidutinis IOP ~15 mmHg) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), tačiau Baerveldt akims reikėjo mažiau vaistų (vidutiniškai 1,1, palyginti su 1,8 vaistais) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Svarbiau, kad nesėkmių (apibrėžiamų kaip nepakankamas IOP ar regėjimo praradimas) buvo mažiau su Baerveldt (34% nesėkmių) nei su Ahmed (51% nesėkmių) po 3 metų (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Pagrindinis skirtumas buvo spaudimas: Baerveldt sukėlė mažesnį IOP (vidutiniškai ~14,4 mmHg) nei Ahmed (~15,7 mmHg), nors tai tik šiek tiek praleido statistinio reikšmingumo ribą (P=0,09) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Tačiau hipotenzija (per mažas spaudimas) buvo didesnė problema su Baerveldt: po 3 metų 6% Baerveldt pacientų patyrė regėjimui grėsmingą hipotenzijos komplikaciją, o nė vienas Ahmed pacientas to nepatyrė (P=0,005) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Po 5 metų (to paties tyrimo stebėjimas) tendencija buvo panaši: Baerveldt akys ir toliau turėjo žemesnį IOP (vidutiniškai 13,6, palyginti su 16,6 mmHg, P=0,001) ir mažiau vaistų (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Bendra nesėkmių dalis po 5 metų buvo 40% Baerveldt, palyginti su 53% Ahmed (P=0,04) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Vėlgi, hipotenzija buvo pastebėta tik Baerveldt akims (4% pacientų), o nė vienos Ahmed akies nepaveikė hipotenzija (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Apskritai:

• Tiek Ahmed, tiek Baerveldt implantai efektyviai sumažina IOP, tačiau Baerveldt paprastai pasiekia šiek tiek geresnį ilgalaikį spaudimo ir vaistų sumažinimą (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
• Baerveldt turi nedidelę hipotenzijos riziką, o Ahmedo vožtuvo įmontuotas rezistorius to neleidžia (Ahmedo grupėje tokių atvejų nebuvo) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
• Rimtų komplikacijų dažnis buvo panašus (apie 60–69% turėjo kokių nors komplikacijų, daugiausia nedidelių, abiejose grupėse) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
• Vienoje analizėje Ahmedo akims prireikė maždaug dvigubai didesnės pakartotinės operacijos rizikos, palyginti su Baerveldt, po 3 metų (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (Tačiau atkreipkite dėmesį, kad apibrėžimai ir pacientų sudėtis skiriasi tarp tyrimų.)

Kitos analizės ir sisteminės apžvalgos paprastai patvirtina, kad didelės plokštelės (Baerveldt arba Molteno) duoda mažesnį spaudimą nei vožtuviniai prietaisai (Ahmed) ar trabekulektomija, tačiau už šiek tiek didesnę ankstyvosios hipotenzijos riziką.

Dažnos komplikacijos ir jų valdymas

Abi – trabekulektomija ir vamzdeliniai šuntai – gali sukelti komplikacijų. Jų supratimas padeda pacientams ir gydytojams jų išvengti arba anksti gydyti. Keturios svarbios problemos yra hipotoninė makulopatija, pūslelių pratekėjimai/infekcijos, dvejinimasis akyse (diplopija) ir ragenos endotelio praradimas.

Hipotenzija ir hipotoninė makulopatija

Kas tai yra: Hipotenzija reiškia nenormaliai žemą IOP (dažnai ≤5 mmHg). Kai spaudimas yra per mažas, akies dugnas gali susiraukšlėti, o regos nervas patinti – ši būklė vadinama hipotonine makulopatija. Neatpažinta ji gali visam laikui pažeisti regėjimą. Šiuolaikinis randėjimą slopinančių vaistų (pvz., MMC) naudojimas trabekulektomijose padarė hipotoninę makulopatiją dažnesnę nei senais laikais (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Kaip dažnai pasitaiko: Apskritai, hipotenzija labiau siejama su trabekulektomija (ypač su didele MMC doze) nei su vožtuviniais vamzdeliais. CIGTS (glaukomos tyrimas) nustatė, kad po trabekulektomijos 5 metų hipotenzijos rizika yra apie 1,5% (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Vamzdeliniai šuntai (Baerveldt arba Ahmed) retai sukelia nuolatinę hipotenziją, nes vamzdeliai turi ribotą srautą (Ahmed) arba reikalauja srauto ligacijos (Baerveldt dažnai iš pradžių užrišamas). Aukščiau minėtame AVB tyrime 4% Baerveldt akims pasireiškė hipotenzija po 5 metų, o Ahmedo atveju tokių nebuvo (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Rizikos veiksniai: Jauni, trumparegiai vyrai su lanksčia sklera ir pirmą kartą atliekama filtruojančia operacija yra didžiausios rizikos grupėje (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Didelės MMC dozės (ilgesnis laikas arba didesnė koncentracija) daro pūslelę „plonesnę“ ir linkusią per daug nutekėti. Ankstyvas perteklinis filtravimas (pavyzdžiui, dėl per laisvų siūlų ar didelio drenažo) taip pat yra svarbus veiksnys.

Prevencijos strategijos: Chirurgai imasi kelių atsargumo priemonių:

• MMC dozės titravimas: Pirminiais atvejais naudoti mažiausią veiksmingą ekspoziciją (dažnai 0,2 mg/ml 1–2 minutes). Labai didelės MMC dozės padidina hipotenzijos riziką (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Kruopštus atvarto siuvimas: Sklera atvartą siūti tvirtai, kad per daug nenutekėtų. Reguliuojami ar atleidžiami siūlai leidžia palaipsniui atpalaiduoti klinikoje.
• Laipsniškas atpalaidavimas: Atidėti visą srautą vamzdeliuose (pvz., Baerveldt vamzdeliai ligatuojami operacijos metu ir atpalaiduojami vėliau, dažnai pašalinant virvelę ar siūlą), kad būtų išvengta didelio spaudimo kritimo, kai aplink plokštelę susidarė randas.
• Apsauginio vožtuvo technikos: Kai kurie chirurgai prideda mažus „ventiliacijos“ pjūvius arba dalinio storio atvartus, kurie prireikus lėtina srautą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Kontroliuojama siūlų lizė: Jei po operacijos reikalinga lazerinė siūlų lizė, ją atlikti palaipsniui, kad būtų išvengta staigaus spaudimo kritimo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Jei hipotenzija atsiranda, ją gydyti nedelsiant yra labai svarbu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pavyzdžiui, galima uždėti spaudžiamąjį tvarstį arba kontaktinį lęšį, kad uždarytumėte nutekėjimus, suleisti autologinio kraujo ar fibrino klijų po pūslele, ar netgi chirurgiškai peržiūrėti atvartą (pridėti siūlų ar junginės siūlų) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tikslas yra padidinti IOP ir leisti akies audiniams išsiplėsti. Aprašytos kelios technikos, tokios kaip junginės kompresiniai siūlai, skirti užsandarinti nutekėjimus ir padidinti spaudimą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bet koks veiksmas, pakankamai padidinantis spaudimą, dažnai išspręs makulopatiją, tačiau uždelstas gydymas gali sukelti nuolatinį regėjimo praradimą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Pūslelių pratekėjimai ir infekcijos

Kas tai yra: Trabekulektomija sukuria filtruojančią „pūslelę“ po jungine. Laikui bėgant, tos pūslelės sienelė gali suplonėti ir pratekėti, arba rečiau užsikrėsti (blebitas) ir netgi sukelti endoftalmitą (sunkią akies infekciją). Vamzdeliai, kita vertus, nesukuria pūslelės, bet turi savo riziką: silikoninė plokštelė ar vamzdelis gali pragraužti junginę.

Kaip dažnai pasitaiko: Įvairių tyrimų duomenimis, vėlyvi pūslelių pratekėjimai pasitaiko keliems procentams trabekulektomijų. CIGTS kohortoje apie 3% pacientų tam tikru momentu turėjo pratekėjimą, apie 3% – blebitą, o apie 1% – patvirtintą endoftalmitą per 5–9 metus (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Didelis Medicare tyrimas nustatė, kad pūslelės infekcijos arba endoftalmito rizika po trabekulektomijos yra apie 0,1–0,2% per metus (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Vamzdeliai yra mažiau linkę į infekcijas dėl filtravimo, bet junginė virš vožtuvo ar plokštelės gali suirti. Viename tyrime prietaiso ekspozicija pasitaikė apie 6% glaukomos implantų (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Eksponuoti vamzdeliai gali sukelti infekciją: maždaug 16% ekspozicijų buvo susijusios su intraokuline infekcija viename tyrime (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Prevencijos strategijos: Kad būtų išvengta pratekėjimų ir infekcijos:

• Dėl trabekulektomijos: Operacijos metu kruopščiai užsiūti junginę ir apsvarstyti MMC dozės sumažinimą, jei pacientas yra jaunas arba jam gresia infekcija. Artimuoju pooperaciniu laikotarpiu atidžiai stebėti, ar nėra pratekėjimų (atliekant „Seidelio testo“ dažų pratekėjimo patikrinimą). Jei pastebimas pratekėjimas, ankstyvos tvarsčių technikos (kolageno skydas, spaudžiamasis tvarstis, tepalas) gali padėti gijimui (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dėl nuolatinių pratekėjimų gali prireikti chirurginės revizijos (pridėjus siūlų) arba autologinio kraujo injekcijos į pūslelę (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Visą gyvenimą pacientai su pūslelėmis turėtų stebėti, ar nėra paraudimo ar skausmo, ir nedelsiant pasitikrinti, jei įtariama infekcija. Daugelis chirurgų skiria antibiotikų lašus į bet kurią ploną pūslelės sritį kaip prevencinę priemonę.
• Dėl vamzdelinių šuntų: Visada uždenkite vamzdelį pleištu (pvz., donoro sklera ar perikardu), kad apsaugotumėte junginę. Venkite implanto padėties apatiniuose kvadrantuose, jei įmanoma, nes apatiniai vamzdeliai turėjo didesnį ekspozicijos ir infekcijos dažnį (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Užtikrinkite sandarų junginės uždarymą. Jei atsiranda erozija, reikalingas ankstyvas chirurginis remontas (su nauju persodintu audiniu) ir antibiotikai, jei yra kokių nors infekcijos požymių.

Dvejinimasis akyse (diplopija) ir akies judrumo sutrikimai

Kas tai yra: Kai kuriems pacientams po glaukomos operacijos išsivysto dvejinimasis akyse ar neryškus matymas („diplopija“) arba akies iškrypimas. Tai paprastai atsiranda dėl mechaninio trukdymo akies raumenims. Didelių plokštelių šuntai (ypač 350 mm² Baerveldt, dažnai dedami už šoninių ir viršutinių tiesiųjų raumenų) gali sukelti šių raumenų apribojimą. Trabekulektomija labai retai sukelia dvejinimąsi akyse (beveik nulis TVT ir kituose pranešimuose).

Kaip dažnai pasitaiko: TVT tyrime naujos judrumo problemos pasireiškė apie 10% pacientų su vamzdeliais, palyginti su 0% pacientų su trabekulektomija pirmaisiais metais (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Panašiai, nuolatinis dvejinimasis akyse po 1 metų pasireiškė ~5% pacientų su vamzdeliais ir 0% trabekulektomijos atvejų (P≈0,06) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kituose tyrimuose pranešama apie plačiai svyruojančius dvejinimosi akyse rodiklius (1–10% ar daugiau) vamzdeliniuose šuntuose, dažnai todėl, kad daugelis pacientų, sergančių glaukoma, prastai mato viena akimi (todėl jie gali nepastebėti dvejinimosi akyse) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Svarbu, kad Baerveldt implantas buvo ypač susijęs su dvejinimusi akyse labiau nei kiti prietaisai (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pavyzdžiui, vienoje apžvalgoje nustatyta, kad Baerveldt implantai turėjo didesnį dvejinimosi akyse dažnį nei dauguma kitų šuntų (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Prevencija ir valdymas: Siekdami sumažinti šią riziką, chirurgai gali stengtis plokštelę įkišti po platesniais raumenimis arba naudoti šiek tiek kitokį kvadrantą. Po operacijos, jei pacientas praneša apie dvejinimąsi akyse, akių specialistas išmatuos iškrypimą. Kai kurie atvejai yra lengvi ir praeina savaime, o kiti išlieka. Nuolatinis dvejinimasis akyse dažnai gali būti valdomas prizminiais akiniais, jei jis yra lengvas. Retais didelio, simptominio iškrypimo atvejais, jį galima koreguoti akies išorinių raumenų operacija. Dvejinimosi akyse rizika yra vienas iš veiksnių, lemiančių operacijos pasirinkimą: pacientui, turinčiam gerą regėjimą abiem akimis, didelio vamzdelio sukeltos diplopijos galimybė turėtų būti įvertinta atsižvelgiant į kitus veiksnius.

Ragenos endotelio ląstelių praradimas

Kas tai yra: Ragena (skaidri priekinė akies dalis) ant vidinio paviršiaus turi ląsteles, vadinamas endoteliu, kurios palaiko ragenos skaidrumą. Šios ląstelės neregeneruoja. Abi operacijos rūšys gali sukelti tam tikrą ląstelių praradimą, tačiau žinoma, kad vamzdeliniai šuntai (su vamzdelio galiuku priekinėje kameroje) laikui bėgant pagreitina endotelio ląstelių praradimą. Tai gali sukelti ragenos patinimą ir regėjimo praradimą ilgalaikėje perspektyvoje.

Kaip dažnai pasitaiko: TVT tyrime nuolatinė ragenos edema (ląstelių praradimo požymis) buvo pastebėta 16% ilgalaikių Baerveldt atvejų, palyginti su 9% trabekulektomijų (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mažesni tyrimai dokumentavo 5–15% endotelio ląstelių tankio (ELT) sumažėjimą per metus po priekinės kameros vamzdelio įdėjimo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Priešingai, pacientams, kuriems atliekama trabekulektomija arba pars plana vamzdelio įdėjimas, paprastai praradimas yra daug mažesnis. Pavyzdžiui, prospektyvinis tyrimas nerado reikšmingo ragenos ląstelių praradimo, kai Baerveldt vamzdelis buvo įdėtas į pars plana (už rainelės), o ne į priekinę kamerą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dauguma pažeidimų atsiranda šalia vamzdelio galiuko. Rizikos veiksniai apima labai seklią priekinę kamerą, trumpą atstumą tarp vamzdelio flanšo ir ragenos, bei eksfoliaciją (pseudoeksfoliacinės glaukomos) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Prevencijos strategijos: Siekiant sulėtinti endotelio praradimą:

• Vamzdelio padėtis: Jei įmanoma (ypač pseudofakinėse ar afakinėse akyse), vamzdelį įdėti į ciliarinį vagą (už rainelės), o ne į priekinę kamerą. Tyrimai rodo, kad padėtis ciliariniame vagelyje lemia žymiai lėtesnį endotelio praradimą nei priekinėje kameroje (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Pars plana vamzdelis: Labai atspariais atvejais arba po vitrektomijos, vamzdelio įdėjimas per pars plana (į stiklakūnį) visiškai išvengia priekinio ląstelių kontakto ir sukelia minimalų ląstelių praradimą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Vamzdelio ilgis ir kampas: Apkirpkite vamzdelį taip, kad jis tiesiog pasiektų (1–2 mm) už įėjimo taško. Ilgesnis vamzdelis arba nukreiptas į rageną sukels daugiau žalos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Taip pat, užtikrinkite, kad uždarant operaciją vamzdelis būtų pakankamai toli nuo ragenos.
• Atidus stebėjimas: Pacientams su vamzdeliais reikėtų periodiškai atlikti spekuliarinę mikroskopiją (endotelio ląstelių skaičiavimą) ir stebėti ragenos skaidrumą. Jei prasideda ragenos patinimas, galima planuoti ankstyvas intervencijas (pvz., šiek tiek padidinti IOP arba prireikus atlikti endotelio transplantaciją).

Apibendrinant, vamzdeliniai šuntai gali sukelti progresuojantį ragenos plonėjimą, o trabekulektomija paprastai turi minimalų tiesioginį poveikį ragenai. Svarbu sumažinti riziką chirurgine technika.

Kaip chirurginė technika ir pooperacinė priežiūra veikia rezultatus

Operacijos detalės ir pooperacinis valdymas vaidina svarbų vaidmenį sėkmės ir saugumo atžvilgiu. Štai keletas pagrindinių punktų:

• Antimetabolitų dozavimas (pvz., Mitomicinas C): MMC arba 5-fluorouracilo naudojimas trabekulektomijos metu padeda išvengti randėjimo, tačiau didesnės dozės padidina perteklinio filtravimo ir pūslelių problemų riziką. Tyrimai rodo, kad per didelė MMC dozė didina vėlyvų pratekėjimų/endoftalmito riziką. Daugelis chirurgų naudoja vidutinę dozę (pvz., MMC 0,2–0,4 mg/ml 1–2 minutes) ir netgi titruoja ją pagal paciento randėjimo riziką (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). MMC dozės pritaikymas atrodo pagrįstas: viename pranešime nustatyta, kad nebuvo bendro spaudimo skirtumo naudojant „mažą“ ir „didelią“ MMC, o tai rodo, kad gera technika ir siūlų valdymas gali būti svarbesni (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Siuvimo technikos: Trabekulektomijos metu skleros atvarto siūlai lemia pradinį nutekėjimą. Naudojant sandarų pirminį uždarymą, bet su atleidžiamais ar reguliuojamais siūlais, galima tiksliai reguliuoti. Ankstyvame etape dažnai reikalinga lazerinė siūlų lizė (siūlų pjovimas) arba 5-FU injekcija po pūslele, siekiant sumažinti IOP. TVT tyrime apie pusei trabekulektomijos pacientų prireikė tokių intervencijų (49% atlikta lazerinė lizė, 22% atlikta 5-FU injekcija pirmaisiais metais) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Priešingai, vamzdelių grupėje tik 18% reikėjo pašalinti virvelę ar ligatūrą, kad būtų paleistas srautas. Geras chirurginis planavimas (pvz., potencialių pratekėjimo vietų žymėjimas, junginės uždarymas sandariai) ir protingas atleidžiamų siūlų naudojimas gali pagerinti pūslelės ilgaamžiškumą.
• Srauto kontrolė vamzdeliuose: Daugumai Baerveldt implantų reikalinga pradinė vamzdelio ligacija (su absorbuojamu siūlu ar virvelė) siekiant išvengti ankstyvosios hipotenzijos, kol plokštelė kapsulizuojasi. Chirurgai taip pat gali sukurti mažas fenestracijas vamzdelyje, kad vėliau reguliuotų srautą. Siūlų pašalinimo laikas yra kritiškai svarbus: per anksti rizikuoja hipotenzija, per vėlai – atitolina IOP kontrolę. Kiekvienas centras turi protokolus (dažnai apie 4–6 savaites).
• Pooperacinė priežiūra: Atidus stebėjimas pirmaisiais mėnesiais yra būtinas po bet kokios filtravimo operacijos. Po trabekulektomijos pirmąsias 1–2 savaites kasdien/kelis kartus tikrinama, ar nėra pratekėjimų ar hipotenzijos, o kas kelias savaites – dėl siūlų lizės ar 5-FU papildymo, kol pūslelė subręsta. Po vamzdelio įdėjimo, ankstyvų vizitų metu tikrinama, ar nėra seklos kameros ar choroidinės efuzijos. Abiem atvejais reikalingas IOP stebėjimas. Akies drėkinimas padeda bet kokiai filtruojančiai pūslelei išlikti sveikai. Pacientai turėtų būti informuoti apie įspėjamuosius pratekėjimo ar infekcijos požymius (paraudimas, skausmas, neryškus matymas).

Geras žaizdos valdymas gali sumažinti daugelį komplikacijų. Pavyzdžiui, ankstyvas plonų pūslelių sričių sutvirtinimas gali užkirsti kelią pratekėjimui, kuris vėliau gali sukelti hipotenziją ar infekciją (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Autologinio kraujo arba junginės siūlų naudojimas pertekliškai filtruojančių pūslelių sandarinimui yra gerai aprašytas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Vamzdelių atvejais užtikrinkite, kad pleištas virš vamzdelio būtų saugus ir po operacijos akis būtų sterilizuota (dažnai kelias dienas naudojamas antibiotikų tepalas).

Tinkamos operacijos pasirinkimas: žemi tikslai ir atspari glaukoma

Pasirinkimas tarp trabekulektomijos ir vamzdelinio šunto priklauso nuo individualių paciento poreikių.

• Tikslinis IOP: Esant labai žemam tiksliniam spaudimui (pvz., vienženkliams skaičiams, reikalingiems esant pažengusiai ar normalaus spaudimo glaukomai), trabekulektomija dažnai pasiekia žemesnį IOP. Tokie tyrimai kaip PTVT nustatė, kad trabekulektomija po 1 metų sukėlė vidutinį ~12 mmHg, palyginti su ~14 mmHg su vamzdeliu (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Didelių plokštelių vamzdeliai (Baerveldt) taip pat gali pasiekti žemą spaudimą, bet paprastai po to, kai ištirpsta pirminė ligatūra (dažnai po 6–8 savaičių). Ahmedo vožtuvai geriausiu atveju paprastai stabilizuojasi apie 10–12 mmHg, todėl, jei reikalingas vidutinis vienženklis skaičius, gali būti teikiama pirmenybė trabekulektomijai arba Baerveldt. Tačiau reikia subalansuoti naudą ir riziką: agresyvi trabekulektomija (didelė MMC, silpnas siuvimas) kelia didesnę hipotenzijos riziką.
• Ankstesnė operacija: Akims, kurioms ankstesnė glaukomos operacija buvo nesėkminga arba yra didelis randėjimas, dažnai geriau tinka vamzdelinis šuntas. TVT rezultatai aiškiai parodė, kad vamzdeliai pranašesni už trabekulektomiją akims po ankstesnės kataraktos ar glaukomos operacijos (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Daugelis chirurgų trabekulektomiją palieka nepažeistai junginei ir renkasi vamzdelius, kai jau yra junginės randėjimas.
• Glaukomos tipas: Esant neovaskulinei glaukomai (pvz., dėl diabeto ar venų okliuzijos) arba uveitinei glaukomai, trabekulektomija dažnai būna nesėkminga dėl agresyvaus randėjimo. Šiais didelės rizikos atvejais paprastai teikiama pirmenybė vamzdeliniams šuntams. Tarp vamzdelių Ahmedo vožtuvai yra populiarūs sergant neovaskuline glaukoma, nes vožtuvas padeda išvengti pooperacinės hipotenzijos, kuri gali pabloginti kraujavimą. Jaunų ar vaikų glaukomos atveju vamzdeliniai implantai dažniau naudojami dėl randėjimo tendencijos jaunose akyse.
• Paciento veiksniai: Paciento amžius, gyvenimo trukmė, gebėjimas stebėti ir regėjimo poreikiai – visa tai yra svarbūs veiksniai. Vyresniems pacientams, kurie negali lengvai dažnai lankytis pooperaciniais vizitais, gali būti naudingas santykinis vamzdelio nuspėjamumas (nes jam reikia mažiau manipuliacijų nei trabekulektomijai su daugybe lizės seansų). Kita vertus, motyvuotas jaunas pacientas, suprasdamas kraujavimo riziką, gali pasirinkti trabekulektomiją dėl mažesnio spaudimo ir vaistų naštos. Pacientams, turintiems tik vieną matančią akį, reikėtų kruopščiai patarti: jei regėjimą reikia maksimaliai padidinti, chirurgai įvertina, kuri procedūra siūlo saugiausią kelią jų spaudimo tikslui pasiekti.
• Chirurgo patirtis: Galiausiai, chirurgo įgūdžiai ir komforto lygis su kiekviena procedūra yra svarbūs. Kai kurie chirurgai patogiau kontroliuoja trabekulektomijos rezultatus; kiti turi specializuotą implantų chirurgijos patirtį.

Apibendrinant, trabekulektomija gali būti pasirinkta pacientams, kuriems reikalingas labai žemas spaudimas ir yra maža randėjimo rizika, o vamzdeliniai šuntai (Ahmedas arba Baerveldt) dažnai teikiami akims po ankstesnės operacijos, sergant antrine glaukoma arba kai pooperacinė priežiūra gali būti mažiau nuosekli. Abi procedūros turi panašius ilgalaikius sėkmės rodiklius, kai naudojamos optimaliose situacijose (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Išvada

Šiuolaikiniai tyrimai rodo, kad tiek trabekulektomija, tiek vamzdeliniai šuntai gali veiksmingai kontroliuoti glaukomą ilgalaikėje perspektyvoje, tačiau su skirtingais kompromisais. Vamzdeliai linkę išlaikyti sėkmę su mažiau nesėkmių sudėtingose akyse (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) ir turi minimalią perteklinio nutekėjimo (hipotenzijos) riziką. Trabekulektomijos dažnai pasiekia žemesnį spaudimą su mažiau vaistų (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), tačiau laikui bėgant kelia didesnę pūslelių pratekėjimų ir infekcijų riziką (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dideli tyrimai (tokie kaip TVT ir Ahmed-Baerveldt tyrimai) ir apžvalgos nuosekliai pabrėžia, kad nė viena operacija nėra aiškiai pranašesnė visais atžvilgiais – pasirinkimas priklauso nuo paciento veiksnių ir chirurginės technikos. Svarbu, kad kruopštus chirurginis planavimas (tinkamas antifibrotinių vaistų dozavimas, tvirtas siuvimas ir kt.) ir budri pooperacinė priežiūra (siūlų, pratekėjimų ar ankstyvo randėjimo valdymas) gali sumažinti komplikacijų riziką abiem procedūroms. Pacientai turėtų aptarti su savo chirurgu individualias rizikas ir naudas atsižvelgiant į jų glaukomos sunkumą, ankstesnes operacijas ir kitus akies sveikatos veiksnius. Kartu jie gali nuspręsti, ar trabekulektomija, ar vamzdelinis šuntas (arba netgi kombinuotas ar naujesnis metodas) yra geriausias spaudimo akies viduje saugiam sumažinimui ateinančiais metais (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).