Įvadas
Regėjimas priklauso nuo daugelio tinklainės ganglijinių ląstelių (TGL) tipų, kurių kiekvienas yra pritaikytas skirtingiems spalvų ar kontrasto signalams. Standartiniai regėjimo lauko tyrimai naudoja baltas-ant-balto (achromatinius) stimulus ir matuoja bendrą jautrumą, tačiau ankstyvas ar selektyvus pažeidimas sergant ligomis, tokiomis kaip glaukoma, gali pasislėpti už normalių viso lauko rezultatų. Specializuoti perimetrijos tyrimai dabar tiria specifinius kelius, naudodami spalvos ar laiko kontrasto stimulus. Pavyzdžiui, mėlynos-ant-geltonos perimetrija (trumpųjų bangų automatinė perimetrija, SWAP) pateikia ryškiai mėlyną taikinį geltoname fone, kad izoliuotų trumpųjų bangų (mėlynos) kūgelių kelią ir jo mažas bistratifikuotas TGL (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Panašiai, raudonos–žalios (chromatiniai) testai yra nukreipti į ilgųjų/vidutinių bangų kūgelių kelius (parvoceliulinę sistemą), o mirgėjimo/laikiniai testai (tokie kaip dažnio padvigubinimo perimetrija arba aukšto dažnio mirgėjimas) apkrauna dideles skėtines (magnoceliulines) TGL. Taip analizuodami regėjimą, klinicistai tikisi aptikti specifinių TGL potipių pažeidimus anksčiau ar tiksliau nei atliekant baltos-ant-balto tyrimus.
Šiame straipsnyje apžvelgiami šie spalvų ir kontrasto specifikos perimetrijos metodai ir jų ryšys su glaukoma bei regos nervo ligomis. Aptarsime, ką mėlynos-geltonos ir raudonos-žalios perimetrija gali atskleisti apie kelio disfunkciją, kaip mirgėjimo perimetrija tiria laiko kontrasto apdorojimą ir kaip šie funkciniai praradimai atsispindi struktūriniame vaizdavime (OCT) ir kraujotakos metrikose (OCT-angiografija). Taip pat apsvarstysime įrodymus, ar tokie tiksliniai tyrimai prognozuoja vėlesnį standartinių laukų pablogėjimą, ir pasiūlysime praktinius tyrimo protokolus, kurie maksimaliai padidina diagnostinę įžvalgą pernelyg neapkraunant pacientų.
Spalvų ir kontrasto specifikos perimetrija
Mėlynos-geltonos (SWAP) perimetrija
Mėlynos-ant-geltonos perimetrija (SWAP) yra gerai žinomas spalvų testas. Jis naudoja didelį, siauros juostos mėlyną stimulą (apie 440 nm), pateiktą ryškiai geltoname fone (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Didelio šviesumo geltonas laukas adaptuoja raudonus ir žalius kūgelius taip, kad daugiausia reaguotų likęs kelias – trumpųjų bangų (mėlyni) kūgeliai ir jų mažos bistratifikuotos TGL. Iš esmės, SWAP „izoliuoja“ mėlynųjų kūgelių kanalą. Ankstyva glaukoma dažnai pažeidžia šias mažas bistratifikuotas ląsteles, todėl SWAP gali atskleisti lauko praradimą anksčiau nei įprasti tyrimai (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Iš tiesų, tyrimai rodo, kad SWAP gali aptikti regėjimo lauko defektus glaukomos įtariamiesiems ar ankstyvos glaukomos akyse, kol standartinė perimetrija dar neparodo praradimų, kas rodo didesnį jautrumą ankstyviems pažeidimams (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pavyzdžiui, vienas tyrimas nustatė, kad SWAP deficito rezultatai stipriai koreliavo su tinklainės nervinio pluošto plonėjimu (r≈0.56 apatiniame kvadrante) glaukomos pacientams (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), rodydamas, kad SWAP praradimas atitinka struktūrinį pažeidimą.
Tačiau SWAP turi praktinių apribojimų. Jis jautrus lęšio drumstumui (katarakta daro rezultatus nepatikimus) ir paprastai reikalauja ilgesnio tyrimo (norint įveikti adaptacijos efektus). Kliniškai, SWAP dažnai naudoja „SITA-SWAP“ algoritmą, kad sutrumpintų laiką, tačiau pacientai vis tiek gali lengvai nuvargti. Tyrimuose SWAP laukai parodė didesnius vidutinius deficitus nei baltos-ant-balto laukai glaukomos įtariamiesiems (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), tačiau atkuriamumas gali būti problema. Kitas SWAP pagrįstas metodas matuoja vyzdžio reakcijas (pupilografija) į mėlynus ir geltonus stimulus, atspindinčius melanopsino ganglijinių ląstelių funkciją. Vienas tyrimas nustatė, kad mėlynos šviesos vyzdžio testai aptiko ankstyvąjį praradimą šiek tiek geriau nei geltonos šviesos stimulai esant lengvai glaukomai, užsimindami, kad mėlynosios srovės tyrimas gali atskleisti ankstyvąjį pažeidimą (openresearch-repository.anu.edu.au).
Atsižvelgiant į SWAP privalumus ir trūkumus, jis daugiausia naudojamas, kai klinicistai įtaria ankstyvą glaukomą ar optinę neuropatiją, nepaisant normalių standartinių laukų. Daugelis glaukomos specialistų įtartinais atvejais naudoja mėlynos-ant-geltonos švedišką interaktyvią slenksčio algoritmą (SITA SWAP).
Raudonos-žalios (parvoceliulinės) perimetrija
Raudonos–žalios srovė (parvoceliulinė sistema) perduoda didelės raiškos ir spalvos-oponentų signalus ir taip pat gali būti tiriama psichofiziškai. Praktiškai, šio kanalo izoliavimas reikalauja kruopštaus dizaino (dažnai naudojant izoliuminantinius raudonus ir žalius stimulus). Nėra plačiai naudojamos komercinės „raudonos–žalios perimetrijos“, tačiau tyrimai parodė įdomių rezultatų. Pavyzdžiui, tyrimai, naudojantys raudonos–žalios oponento testavimą, nustatė, kad kai kuriose glaukomos pažeistose akyse parvoceliulinė srovė yra tokia pat pažeidžiama – ar net labiau pažeidžiama – nei achromatinė srovė. Vienas klasikinis tyrimas nustatė, kad ankstyvos glaukomos akyse raudonos–žalios spalvų kontrasto praradimai buvo didesni nei baltos-ant-balto regėjimo (www.sciencedirect.com). Tai rodo, kad parvoceliulinės (L/M kūgelių) ganglijinės ląstelės gali būti selektyviai pažeistos. Tame tyrime raudonos–žalios kontrasto slenksčiai kai kuriems pacientams buvo netikėtai blogesni nei prognozuota pagal bendrą jautrumą, kas reiškia nukrypimą nuo įprastos prielaidos, kad dideli, magnoceliuliniai pluoštai rodytų vienodą ar didesnį praradimą (www.sciencedirect.com).
Kadangi tikra izoliuminantinė raudonos–žalios perimetrija yra sudėtinga, kai kurios klinikos išbandė paprastesnius variantus. Pavyzdžiui, „žalios-ant-geltonos“ testas (naudojant žalią taikinį geltoname fone) imituoja raudonos–žalios kontrasto testą, kai geltonas fonas slopina mėlynus kūgelius. Neseniai atliktas tyrimas parodė, kad žalios-ant-geltonos laukai gerai sutapo su tradiciniais mėlynos-ant-geltonos laukais, su panašiu jautrumu ir specifiškumu glaukomos aptikimui (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Praktiškai tai reiškia, kad klinicistai gali tirti parvoceliulinę funkciją, keisdami stimulo bangos ilgį, tačiau su dabartine įranga tai yra neįprasta. Tačiau tai pabrėžia, kad spalvos-oponento deficitai (tiek raudonos–žalios, tiek mėlynos–geltonos) teikia papildomą informaciją: SWAP testuoja konioceliulinį (S-kūgelių) kelią, o žalios/geltonos testas tiria L/M (parvo) kelią.
Laikinė (mirgėjimo) kontrasto perimetrija
Laikinį kontrasto jautrumą – gebėjimą aptikti greitą mirgėjimą ar judesį – didžiąja dalimi perduoda magnoceliulinė (M-ląstelių) srovė. Tyrimai, kurie matuoja mirgėjimo suvokimą (mirgėjimo perimetrija) arba kurie išnaudoja „dažnio padvigubinimo“ iliuziją, apkrauna šias greitas sroves. Mirgėjimo perimetrijoje pacientai aptinka šviesos/tamsos kaitą įvairiais dažniais ir kontrastais. „Dažnio padvigubinimo technologijos“ (FDT) perimetrijoje gardelė mirksi dideliu greičiu (pvz., 25 Hz), sukurdama dvigubos erdvinės dažnio iliuziją; tai pirmiausia stimuliuoja skėtines (M) ganglijines ląsteles tinklainėje.
Tyrimai parodė, kad glaukoma veikia aukšto dažnio mirgėjimo jautrumą. Ankstyvas Tylerio darbas pranešė, kad daugelis glaukomos pacientų (ir akių hipertenzija sergančių asmenų) turėjo greito mirgėjimo deficitų (webeye.ophth.uiowa.edu). Vėlesnėse apžvalgose buvo pažymėta, kad senėjimas taip pat mažina aukšto dažnio mirgėjimo regėjimą, tačiau net ir atsižvelgiant į amžių, glaukomos pacientai rodo ryškų mirgėjimo jautrumo sumažėjimą (webeye.ophth.uiowa.edu). Pažymėtina, kad kritinio mirgėjimo susiliejimo (CFF) perimetrija – kuri nustato didžiausią atnaujinimo dažnį, kurį asmuo gali aptikti – buvo pripažinta pranašesne už standartinę baltos-ant-balto perimetriją aptinkant glaukomos pažeidimus (webeye.ophth.uiowa.edu). Kitaip tariant, tiriant, kaip greitai šviesa gali mirgėti, kol susilieja į pastovią šviesą, galima atskleisti funkcijos praradimą, kurį praleidžia normalūs laukai.
FDT perimetrija jau naudojama kliniškai kaip glaukomos atranka. Koreliacijos tyrimai rodo, kad FDT rezultatai vidutiniškai sutampa su struktūriniais praradimais: viena analizė nustatė, kad FDT jautrumas ir OCT matuojamas RNFL storis reikšmingai koreliavo (Spearmano r≈0.65 visų glaukomos pacientų atveju) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Praktiškai FDT yra greita (atrankos testas trunka kelias minutes akiai) ir parodė gerą ankstyvo aptikimo gebėjimą.
Daugelis naujesnių „Matrix FDT“ įrenginių naudoja pilną slenksčio nustatymą ir gali stebėti progresavimą. Prospektyvinis tyrimas stebėjo akių hipertenzija/glaukoma įtariamųjų akis ~3 metus su Matrix FDT ir įprasta perimetrija. Jis nustatė, kad daugiau akių išsivystė regėjimo lauko defektai su FDT (8.0%) nei su standartiniu tyrimu (6.2%) (jamanetwork.com). Svarbu, kad tyrimas padarė išvadą, jog FDT dažnai aptiko defektus, kurie nebuvo akivaizdūs SAP tose pačiose vizituose (jamanetwork.com). Apibendrinant, laikinio kontrasto testai (mirgėjimas/CFF/FDT) yra jautrūs ankstyvai glaukomai ir suteikia papildomą regėjimo praradimo vaizdą.
Funkcinio praradimo susiejimas su struktūra (OCT/OCT-angiografija)
Struktūrinis OCT vaizdavimas tinklainės ir regos nervo srityje pakeitė glaukomos priežiūrą. Tinklainės nervinių skaidulų sluoksnio (RNFL) storis ir ganglijinių ląstelių kompleksas (GLK) geltonojoje dėmėje (ganglijinių ląstelių + vidinio rezginio sluoksniai) yra glaudžiai susiję su funkciniu praradimu. Tyrimai, lyginantys spalvų perimetriją su OCT matavimais, rodo nuoseklų struktūros ir funkcijos atitikimą. Pavyzdžiui, glaukomos pažeistose akyse tinklainės nervinių skaidulų sluoksnio storis reikšmingai koreliavo su SWAP rezultatais – ypač apatiniame kvadrante – o bendras RNFL suplonėjimas atitiko mėlynos-geltonos jautrumo sumažėjimą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Viename tyrime vidutinis RNFL storis turėjo stipresnę koreliaciją su SWAP vidutiniu nuokrypiu (r≈0.39, p=0.001) nei su baltos-ant-balto perimetrija (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tai rodo, kad SWAP (mėlynosios srovės) tyrimu aptiktas praradimas atitinka išmatuojamą nervinių skaidulų praradimą. Panašiai, FDT praradimas buvo susijęs su RNFL suplonėjimu, patvirtinant, kad skėtinių ląstelių pažeidimas pasirodo OCT struktūroje.
Optinės koherentinės tomografijos angiografija (OCT-A) pateikia kraujagyslių tankio po tinklaine ir aplink regos nervą žemėlapius. Glaukoma veikia tinklainės kraujotaką; daugelis tyrimų rodo sumažėjusį kapiliarų tankį glaukomos pažeistose akyse. Tiesą sakant, plačiaekranis kraujagyslių tankis, išmatuotas RNFL sluoksnyje (peripapiliarinė OCT-A), buvo toks pat diagnostinis glaukomos atveju, kaip ir pats RNFL storis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Norint atskirti glaukomą nuo sveikų akių, vienas tyrimas nustatė, kad „viso vaizdo“ RNFL kraujagyslių tankis davė AUC apie ~0.94, panašiai kaip AUC=0.92 vidutiniam RNFL storiui (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kitaip tariant, tiek struktūrinis, tiek kraujagyslių praradimas pasakoja panašią istoriją. Tačiau geltonosios dėmės kraujagyslių tankis (N-fluency vidinėje tinklainėje) atrodo mažiau prognozuojantis nei geltonosios dėmės storis: vienas didelis tyrimas nustatė, kad GLKSL storis geriau nei geltonosios dėmės OCT-A kraujagyslių tankis atskyrė glaukomos pažeistas akis nuo normalių (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Klinicistai gali derinti šias išvadas: židininiai lauko praradimai specifinėje spalvų perimetrijoje dažnai atitinka židininį suplonėjimą arba perfuzijos sumažėjimą vaizduojant. Pavyzdžiui, apatinis lankinis defektas SWAP paprastai atitinka viršutinio RNFL suplonėjimą OCT. OCT-A gali suteikti papildomų detalių – kapiliarų išnykimo sritys dažnai sutampa su labiausiai pažeistais nervo sektoriais. Apskritai, tikslinės perimetrijos anomalijos nurodo sritis, kurias reikia atidžiai ištirti OCT.
Standartinio lauko pablogėjimo prognozavimas
Pagrindinis klausimas yra, ar šie specializuoti tyrimai gali prognozuoti būsimą praradimą įprastuose baltos-ant-balto laukuose. Jei taip, jie būtų ypač naudingi įtariamiesiems glaukoma. Įrodymai yra nevienareikšmiški. Keletas ilgalaikių tyrimų nagrinėjo, ar SWAP arba FDT „lenkia“ SAP konversijoje į glaukomą. Vienas 5 metų tyrimas, atliktas esant akių hipertenzijai, parodė, kad SWAP anksčiau nei SAP konversija įvyko apie 37% atvejų, vienu metu – 29%, o neįvyko konversija – 34% (www.dovepress.com). Praktikoje autoriai padarė išvadą, kad SWAP ir SAP žymi skirtingus ankstyvosios glaukomos potipius, todėl abiejų naudojimas gali pagerinti aptikimą. Kitas daug didesnis Olandijos tyrimas (7–10 metų stebėjimas >400 akių) nustatė, kad SWAP beveik niekada nelenkė SAP: tik 2 iš 24 akių parodė SWAP konversiją anksčiau, o likusiuose atvejuose SAP buvo lygiavertė arba ankstesnė (output.eyehospital.nl). Autoriai padarė išvadą, kad SWAP apskritai neprognozavo SAP defektų, ir kad SAP išliko bent jau tokia pat jautri konversijai (output.eyehospital.nl). Šie rezultatai rodo, kad SWAP gali aptikti kai kuriuos ankstyvus atvejus (ypač trumpuoju laikotarpiu), tačiau tai nėra garantuotas ankstyvasis įspėjimas daugumai akių.
Dėl mirgėjimo perimetrijos duomenys yra šiek tiek perspektyvesni. Prospektyviniame Matrix FDT tyrime nauji regėjimo lauko defektai atsirado su FDT šiek tiek dažniau nei su SAP (8.0% vs 6.2% akių) per 3.4 metų (jamanetwork.com). Autoriai pažymėjo, kad FDT aptiko kai kuriuos defektus, kurie dar nebuvo matomi su SAP (jamanetwork.com). Kitaip tariant, FDT aptiko kelis atvejus šiek tiek anksčiau. Kita vertus, ilgalaikiai dažnio padvigubinimo perimetrijos prognoziniai tyrimai yra riboti. Viena maža analizė parodė, kad greitas FDT perimetrijos pablogėjimas buvo susijęs su greitesniu SAP nuosmukiu, tačiau tai dar nėra galutinai patvirtinta.
Apibendrinant: tiksliniai spalvų ir mirgėjimo testai kartais gali signalizuoti apie problemą anksčiau nei standartiniai laukai. SWAP gali atskleisti kai kuriuos ankstyvus praradimus, ypač trumpuoju laikotarpiu, tačiau jis ne visada nuosekliai lenkia SAP visų pacientų atveju (www.dovepress.com) (output.eyehospital.nl). FDT gali atskleisti nedidelį skaičių ankstesnių defektų (jamanetwork.com) (jamanetwork.com). Todėl šie testai geriausiai vertinami kaip papildomi. Jei tikslinis testas tampa nenormalus, tai kelia susirūpinimą, net jei baltos-ant-balto testas vis dar yra normalus. Tačiau normalus spalvų/mirgėjimo testas negarantuoja stabilumo. Ilgalaikiai tyrimai rodo, kad, jei įmanoma, reikėtų naudoti abu metodus, o lauko pokyčius patvirtinti keliais tyrimais (www.dovepress.com).
Praktiniai tyrimo protokolai
Kadangi šie specializuoti tyrimai gali būti ilgi arba varginantys, protokolai turi suderinti išsamumą su paciento patogumu. Pagrindinės strategijos apima tyrimų skaičiaus ribojimą per vizitą, greitesnių algoritmų naudojimą ir lauko aprėpties pritaikymą. Praktikoje, apžiūrintieji dažnai kaitalioja tyrimus per vizitus, kad neperkrautų pacientų. Pavyzdžiui, vienos akies SWAP arba FDT tyrimas gali būti atliekamas vieną dieną, o kitos akies – atskirą dieną. Net ir tada klinicistai paprastai riboja sesijas iki dviejų laukų (arba dviejų akių vieno tipo tyrimui, arba vienos akies dviem metodikoms) ir rekomenduoja palaukti bent savaitę prieš pakartotinį tos pačios akies tyrimą kitu metodu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Toks laiko tarpas padeda išvengti painiavos dėl nuovargio ar mokymosi efektų.
Modernūs perimetrai siūlo greitesnius algoritmus (pvz., SITA strategijas), kurie gali būti naudojami spalvų perimetrijai, perpus sutrumpinant tyrimo laiką. Kai tik įmanoma, naudojant slenksčio strategiją, o ne pilno slenksčio šabloną, sumažėja tyrimo trukmė. Apribojus tyrimo sritį taip pat galima sutaupyti laiko: jei pacientas turi žinomą deficitą (pvz., viršutinio lauko defektą), papildomų spalvotų stimulų fokusavimas toje srityje sutaupys laiko, palyginti su viso lauko pakartotiniu tyrimu. Didesni stimulų dydžiai (Goldmann V dydis) dažnai naudojami SWAP arba mirgėjimo tyrimuose, siekiant pagerinti patikimumą ir greitį (webeye.ophth.uiowa.edu).
Paciento veiksniai taip pat svarbūs: geras lęšio skaidrumas yra būtinas spalvų tyrimams (katarakta gali padaryti SWAP/GYP negaliojančiais), todėl daugelis protokolų reikalauja lęšio įvertinimo arba neįtraukia pažengusios kataraktos. Pacientai turėtų būti gerai pailsėję ir budrūs; šių tyrimų planavimas dienos metu, kai pacientas yra dėmesingas, gali sumažinti nuovargį.
Apibendrinant, efektyvus protokolas galėtų atrodyti taip: Bazinis tyrimas – baltos-ant-balto perimetrija ir OCT. Jei įtariama arba ribinė būklė, paskirti spalvų arba mirgėjimo perimetriją (naudojant SITA arba trumpo tyrimo režimą). Atlikti ne daugiau kaip du laukų tyrimus per vizitą ir palaukti savaitę tarp skirtingų vienos akies tyrimų (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jei tikslinis testas rodo įtariamą defektą, toliau atlikti tos srities OCT/OCT-A vaizdavimą arba labiau sutelktą perimetriją kitame susitikime. Atrankai arba užimtoms klinikoms gali būti praktiška kaitalioti specializuotus tyrimus – pavyzdžiui, vienus metus atlikti SWAP, kitus metus – FDT – o ne visus tyrimus kasmet. Tikslas yra surinkti srovės-specifinius duomenis, nedvigubinant klinikinių vizitų ar neapkraunant paciento.
Išvada
Spalvos-specifikos (mėlynos-geltonos, raudonos-žalios) ir kontrasto-specifikos (mirgėjimo) perimetrija praturtina mūsų supratimą apie regėjimo funkciją, atskirai tiriant parvoceliulinės, konioceliulinės ir magnoceliulinės TGL sroves. Mėlynos-geltonos (SWAP) testuoja S-kūgelių/bistratifikuotą srovę ir dažnai atskleidžia ankstyvą glaukomos praradimą, koreliuojantį su RNFL suplonėjimu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Raudonos-žalios testavimas (kliniškai rečiau naudojamas) gali atskleisti L/M-kūgelių (nykštukinių) srovės deficitus; tyrimai nustatė atvejų, kai raudonos-žalios spalvų regėjimo pablogėjimai buvo netikėtai blogesni nei achromatiniai praradimai (www.sciencedirect.com). Laikinė/mirgėjimo perimetrija taikoma skėtinių (M-ląstelių) sistemai ir pasirodė esanti jautri pradinei glaukomai, kartais pranokdama standartinius testus (webeye.ophth.uiowa.edu) (jamanetwork.com).
Struktūrinė OCT ir OCT-A suteikia anatominį žemėlapį šiems funkciniams duomenims suderinti. Spalvos-specifikos lauko praradimo sritys paprastai sutampa su atitinkamų tinklainės sluoksnių suplonėjimu ir mikrovaskulinės sistemos išnykimu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nors spalvų ir mirgėjimo testai gali prognozuoti kai kuriuos artėjančius baltos-ant-balto lauko praradimus, jų veikimas nėra visiškai nuoseklus: kai kurie ilgalaikiai tyrimai nustatė, kad SWAP retai lenkdavo standartinio lauko praradimą, o mirgėjimo perimetrija daugeliu atvejų rodė nedidelį pranašumą (output.eyehospital.nl) (jamanetwork.com). Praktiškai, protingai naudojant šiuos testus – juos išdėstant laiku, sutelkiant dėmesį į susirūpinimą keliančias sritis ir patvirtinant bet kokius deficitus – klinicistai gali nustatyti ankstyvą ar srovės-specifinį pažeidimą, neperkraunant tyrimų naštos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Spalvų ir kontrasto perimetrijos įtraukimas kartu su struktūrine OCT/OCT-A siūlo daugiamodalį metodą. Pacientams tai reiškia, kad problemos gali būti aptiktos spalvų ar mirgėjimo regėjimo testais, net jei standartinis regėjimas vis dar atrodo normalus. Klinicistams iššūkis yra pasirinkti tinkamą testą kiekvienam atvejui ir valdyti papildomą tyrimo laiką. Laikantis protokolų, kurie riboja nuovargį ir dubliavimą, galima pasiekti šių testų specifiškumą, išlaikant tyrimus praktiškais. Galiausiai, SWAP, raudonos/žalios kontrasto testai ir mirgėjimo perimetrija yra įrankiai – ir, kaip ir visi įrankiai, jie geriausiai veikia, kai naudojami kaip bendros diagnostikos strategijos dalis, apimančios vaizdavimą ir reguliarų tolesnį stebėjimą.