Perioperaciniai pavojai: papildai, didinantys kraujavimo riziką atliekant glaukomos operaciją

Perioperaciniai pavojai: papildai, didinantys kraujavimo riziką atliekant glaukomos operaciją

Glaukomos operacija, pavyzdžiui, trabekulektomija ar šunto įvedimo procedūros, reikalauja kruopštaus kraujo krešėjimo, kad tinkamai gytų. Daugelis pacientų vartoja be recepto parduodamus vaistažolių ar maisto papildus bendrai sveikatai ar akių sveikatai gerinti. Kai kurie iš šių papildų – įskaitant ginkmedį (Ginkgo biloba), česnaką, ženšenį, žuvų taukus (omega-3), dideles vitamino E dozes ir ciberžolę/kurkuminą – gali „skystinti kraują“. Kitaip tariant, dėl jų kraujui po traumos sunkiau krešėti. Akies operacijos metu net nedidelis kraujavimas gali sukelti rimtų komplikacijų arba regėjimo praradimą. Šiame straipsnyje apžvelgiama, kurie dažni papildai turi kraują skystinantį poveikį, ką rodo įrodymai apie jų kraujavimo riziką, kiek laiko iki operacijos juos reikėtų nutraukti ir kaip gydytojai gali kalbėtis su pacientais apie papildų vartojimą. Taip pat pateikiame pavyzdinį kontrolinį sąrašą priešoperaciniams vizitams, siekiant užtikrinti, kad papildai nebūtų pamiršti.

Papildai, kurie gali skystinti kraują

Daugelis maisto papildų ir vaistažolių preparatų veikia kraujo krešėjimą. Toliau aprašome pagrindinius papildus, žinomus dėl jų poveikio trombocitams ar krešėjimo faktoriams, ir apibendriname įrodymus apie kraujavimo riziką iš tyrimų ar klinikinių atvejų ataskaitų.

Ginkmedis (Ginkgo Biloba)

Ginkmedis (Ginkgo biloba) yra vaistažolė, padedanti atminčiai, kuri gali paveikti krešėjimą, blokuodama trombocitus aktyvinantį faktorių (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Laboratoriniuose tyrimuose ir gyvūnų modeliuose jis pasižymi antitrombocitiniu ir antitrombiniu poveikiu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nedidelis klinikinis tyrimas parodė, kad ginkmedis sumažino trombocitų sulipimą, nors standartiniai krešėjimo tyrimai išliko normalūs (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Svarbu tai, kad kelios atvejų ataskaitos sieja ginkmedžio vartojimą su kraujavimo problemomis. Pavyzdžiui, pavieniais atvejais buvo pranešta, kad ginkmedis sukėlė savaiminį kraujavimą į akį (hipema) ar net kraujo išsiliejimą į smegenis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Neseniai atlikta analizė taip pat nustatė, kad ginkmedžio vartojimas kartu su kitais kraujo skystinimo preparatais (pvz., aspirinu ar klopidogreliu) žymiai padidino kraujavimo riziką (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Trumpai tariant, įrodymai rodo, kad ginkmedis gali padidinti kraujavimą, ypač vartojant kartu su kitais antikoaguliantais (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Todėl daugelis chirurgų pataria nutraukti ginkmedžio vartojimą gerokai prieš operaciją (dažnai 1–2 savaitėmis anksčiau), kad jo poveikis išnyktų.

Česnakas (Allium sativum)

Česnakų papildai populiarūs širdies sveikatai, tačiau česnakas gali skystinti kraują. Česnakuose yra sieros junginių (pvz., alicino ir ajoeno), kurie priklausomai nuo dozės slopina trombocitų agregaciją (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nors dideli tyrimai davė prieštaringų rezultatų dėl kliniškai reikšmingo kraujavimo, kelios ataskaitos aprašo kraujavimo problemas, susijusias su dideliu česnako suvartojimu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pavyzdžiui, vienoje ataskaitoje parodyta, kad pacientui, vartojančiam varfariną, po česnakų papildų vartojimo nustatytas pavojingai didelis INR (per didelis kraujo skystinimas) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dėl to ekspertai perspėja, kad česnakas gali padidinti kraujavimo riziką. Daugelis priešoperacinių gairių rekomenduoja nutraukti česnako vartojimą maždaug 1 savaitę prieš operaciją, kad būtų išvengta galimų krešėjimo problemų (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Ženšenis (Panax rūšys)

Ženšenio šaknis (Azijos arba Amerikos) yra „adaptogenas“, vartojamas energijai arba diabetui gydyti, tačiau jis taip pat gali paveikti krešėjimą. Laboratoriniai tyrimai nustatė, kad ženšenio ekstraktai gali slopinti trombocitų agregaciją ir net prailginti krešėjimo laiką gyvūnams (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tačiau praktikoje pranešimai apie kraujavimą dėl ženšenio yra reti. Klinikiniai įrodymai, kad ženšenis sukelia kraujavimą, yra silpni: egzistuoja tik kelios atvejų ataskaitos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Įdomu tai, kad kai kurios ataskaitos rodo, jog ženšenis gali sumažinti varfarino poveikį (pagreitindamas jo šalinimą), o tai yra priešingas efektas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Apibendrinant, ženšenis turi silpną kraują skystinantį poveikį laboratorijoje (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), tačiau realaus pasaulio kraujavimo rizika atrodo maža ir daugiausia anekdotinė. Vis dėlto, atsargumo dėlei, daugelis chirurgų prašo pacientų nutraukti ženšenio vartojimą maždaug 1 savaitę prieš operaciją.

Žuvų taukai (Omega-3 riebalų rūgštys)

Žuvų taukų tabletės, kuriose gausu EPA ir DHA omega-3 riebalų rūgščių, plačiai naudojamos širdies sveikatai. Omega-3 gali padaryti trombocitus mažiau „lipnius“ laboratoriniuose tyrimuose (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), keliant teorinių nuogąstavimų dėl kraujavimo. Tačiau dideli klinikiniai tyrimai paprastai nenustatė didelės kraujavimo problemos, vartojant vien tik žuvų taukus. Pažymėtina, kad didelis atsitiktinių imčių tyrimas (OPERA tyrimas), kuriame dalyvavo daugiau nei 1 500 širdies operacijos pacientų, nenustatė padidėjusio kraujavimo vartojant žuvų taukus; tiesą sakant, pacientams, vartojantiems žuvų taukus, prireikė šiek tiek mažiau kraujo perpylimų (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Panašiai, apžvalgos pranešė, kad žuvų taukų kraujavimo rizika atrodo nedidelė, tik su pavieniais atvejų pranešimais apie sąveikas (pvz., labai didelis INR, kai vartojama kartu su varfarinu) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kitaip tariant, nors žuvų taukai teoriškai gali skystinti kraują, įrodymai apie žalingą kraujavimą operacijos metu yra silpni (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Vis dėlto, daugelis gydytojų renkasi atsargumo principą, dažnai rekomenduodami pacientams nutraukti žuvų taukų vartojimą maždaug 1 savaitę prieš operaciją, ypač jei vartojami kiti kraują skystinantys vaistai, kol bus gauta daugiau specifinių operacijai duomenų (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Vitaminas E (didelės dozės)

Vitaminas E yra antioksidantas vitaminas, randamas riešutuose ir aliejuose. Normaliomis dietinėmis dozėmis jis yra nekenksmingas, tačiau dideliomis dozėmis (daugiau nei keli šimtai TV per dieną) vitaminas E gali trukdyti krešėjimui. Tyrimai rodo, kad vitaminas E slopina trombocitų agregaciją ir gali antagonizuoti nuo vitamino K priklausomus krešėjimo faktorius (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Viena analizė nustatė, kad kasdien vartojant 400 TV vitamino E, žymiai sumažėjo trombocitų adhezija ir padidėjo kraujavimo polinkis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Taip pat yra įrodymų, kad vitaminas E gali sustiprinti kitų kraują skystinančių vaistų poveikį: pavyzdžiui, didelės dozės vitamino E vartojimas kartu su varfarinu vienoje ataskaitoje padidino kraujavimą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Praktiškai gydytojai dažnai pataria pacientams nutraukti papildomų vitamino E papildų vartojimą maždaug 1 savaitę prieš operaciją, kad būtų išvengta šios rizikos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Ciberžolė (kurkuminas)

Ciberžolė yra prieskonis, kurio aktyvusis junginys kurkuminas naudojamas kaip natūralus priešuždegiminis. Naujausi tyrimai rodo, kad kurkuminas turi stiprų antitrombocitinį poveikį. Viename laboratoriniame tyrime kurkuminas slopino trombocitų aktyvaciją ir agregaciją panašiai kaip įprasti antitrombocitiniai vaistai (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kitas tyrimas pranešė, kad ciberžolės junginiai labai sumažino streso sukeltą trombocitų sulipimą iki 70–75% (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Šios išvados reiškia, kad ciberžolė gali veikti kaip kraujo skystiklis. Kliniškai, vienoje atvejo ataskaitoje aprašyta pagyvenusi pacientė, kuri pradėjo kasdien vartoti 1000 mg kurkumino ir per savaitę jai išsivystė didelis savaiminis raumenų hematoma (jclinmedcasereports.com), iliustruojanti galimą kraujavimo riziką. Taip pat įrodyta, kad kurkuminas padidina antitrombocitinio vaisto (klopidogrelio) kiekį kraujyje laboratoriniuose modeliuose (jclinmedcasereports.com), o tai gali dar labiau padidinti kraujavimo riziką. Trumpai tariant, nors ciberžolė yra „natūrali“, ji gali sulėtinti krešėjimą. Pacientams paprastai nurodoma nutraukti ciberžolės papildų (ypač didelių dozių) vartojimą bent 1 savaitę prieš operaciją (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Kiti papildai: Imbieras ir žalioji arbata taip pat turi lengvą antitrombocitinį poveikį, nors jų nebuvo mūsų pagrindiniame sąraše. Protinga atsižvelgti į bet kurią vaistažolę ar vitaminą, kurie teigia gerinantys kraujotaką ar mažinantys krešėjimą. Visais atvejais bet koks papildas, kuris, įtariama, skystina kraują, turėtų būti atskleistas ir paprastai nutrauktas prieš operaciją. Kaip patarė vienoje išsamioje apžvalgoje, „kadangi maisto papildų poveikį krešėjimui sunku prognozuoti, protinga patarti juos nutraukti prieš operaciją“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Įrodymai ir rekomenduojami nutraukimo laikai

Dauguma įrodymų apie su papildais susijusį kraujavimą gaunami iš laboratorinių tyrimų, nedidelių klinikinių tyrimų, atvejų ataskaitų ir apžvalgų. Apskritai, dideli klinikiniai duomenys yra riboti, todėl rekomendacijos dažnai yra atsargumo pobūdžio. 2015 m. sisteminė apžvalga atkreipė dėmesį į kraujavimo riziką, susijusią su daugeliu papildų: joje buvo aiškiai išvardyti česnakai, ginkmedis, ženšenis ir žuvų taukai, kaip turintys praneštą poveikį krešėjimui (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kiekvieno iš minėtų papildų atveju įrodymų stiprumas skiriasi:

• Česnakas ir ginkmedis: Kelios atvejų ataskaitos sieja juos su kraujavimo įvykiais (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tyrimų yra nedaug, tačiau ekspertai rekomenduoja elgtis su jais kaip su aspirinu.
• Žuvų taukai: Keli atsitiktinių imčių tyrimai (įskaitant OPERA) rodo reikšmingo kraujavimo padidėjimo nebuvimą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), nors egzistuoja pavienių atvejų ataskaitų (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Vitaminas E: Laboratoriniai ir nedideli klinikiniai duomenys rodo, kad jis gali slopinti krešėjimą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Keli tyrimai rodo didesnę kraujavimo riziką vartojant ≥400 TV/dieną (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Ženšenis: In vitro tyrimai rodo poveikį (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), tačiau yra nedaug klinikinių kraujavimo ataskaitų (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dokumentuota jo sąveika su varfarinu.
• Ciberžolė: Daugiausia laboratoriniai įrodymai apie stiprų trombocitų slopinimą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ir kelios atvejų ataskaitos apie kraujavimą (jclinmedcasereports.com); trūksta tyrimų su žmonėmis.
• Kitos vaistažolės: Daugelio vaistažolių duomenys yra anekdotiniai arba teoriniai, tačiau anestezijos gairės vis tiek perspėja, kad jos gali paveikti kraujavimą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Kadangi papildų formulės skiriasi, o pacientų veiksniai taip pat skiriasi, dauguma gydytojų operacijai naudoja konservatyvų nutraukimo laiką. Bendrosios gairės (naudojamos anesteziologijoje ir kitose srityse) dažnai pataria nutraukti vaistažolių ir vitaminų papildų vartojimą maždaug 2 savaitėmis prieš planinę operaciją (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tačiau kai kurie papildai veikia greičiau ir gali būti nutraukti anksčiau. Praktiškai daugelis akių chirurgų naudoja paprastesnes taisykles: pavyzdžiui, nutraukti česnako, žuvų taukų, vitamino E vartojimą maždaug 1 savaitę prieš; ginkmedžio ir ženšenio vartojimą nutraukti 1–2 savaitėmis prieš; ir kurkumino bei imbiero vartojimą nutraukti bent 1 savaitę prieš. Tikslus laikas gali būti pritaikytas individualiai (ilgesnis, jei vartojamos didelės dozės), tačiau atsargumas padeda sumažinti kraujavimo riziką (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Pokalbis su gydytoju apie papildus

Paciento saugumui labai svarbus atviras bendravimas. Deja, tyrimai rodo, kad daugelis pacientų patys nesuteikia informacijos apie papildus, nebent jų tiesiogiai paklausiama (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Panašiai, apklausos parodė, kad 90% anesteziologų pripažįsta, jog jie ne visada klausia apie vaistažolių preparatų vartojimą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Siekiant išvengti šios problemos, sveikatos priežiūros specialistai, imdami ligos istoriją, turėtų konkrečiai klausti apie vitaminus, vaistažoles ir be recepto parduodamus produktus. Gydytojai ir klinikos personalas turėtų:

• Klausti vardu: Užuot klausę tik „kokius vaistus vartojate“, naudokite atvirus klausimus, pavyzdžiui, „Ar vartojate kokių nors vitaminų, vaistažolių preparatų ar papildų?“. Pateikite pavyzdžius, tokius kaip žuvų taukai, česnakų tabletės, ginkmedis ar ciberžolė. (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) Pacientai dažnai pamiršta, kad tai yra „vaistai“, kuriuos verta paminėti, todėl dažnų pavadinimų paminėjimas padeda atgaivinti atmintį.
• Skatinti nuoširdumą ir paaiškinti, kodėl: Pabrėžkite, kad žinojimas apie papildus yra svarbus dėl saugumo, o ne vertinimui. Pavyzdžiui: „Žinau, kad šie produktai parduodami kaip natūralūs, tačiau kai kurie iš jų gali paveikti kraujavimą operacijos metu. Mums svarbu žinoti, ar juos vartojate.“ Nuraminkite pacientus, kad papildų vartojimas yra įprastas reiškinys, o jų įvardijimas padeda gydytojui saugiai planuoti.
• Atsinešti papildus į kliniką: Daugelis ekspertų rekomenduoja, kad pacientai į priešoperacinį vizitą atsineštų visus vaistų buteliukus (įskaitant vitaminus ir vaistažoles) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tokiu būdu gydytojas gali tiesiogiai patikrinti etiketes ir ingredientus, ir niekam nereikės visko prisiminti iš atminties.
• Naudoti anketas arba kontrolinius sąrašus: Kai kurios klinikos naudoja kontrolinius sąrašus, kuriuose aiškiai išvardijami papildai. Tyrimai parodė, kad struktūrizuotos formos ar anketos gali atskleisti slaptą papildų vartojimą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pavyzdžiui, klauskite atskirai: „Ar per pastarąjį mėnesį vartojote žuvų taukų, vitaminų, viršijančių rekomenduojamą paros normą, vaistažolių arbatų ar miltelių, ar naminių priemonių?“
• Paaiškinti svarbą: Klinicistai gali pasakyti: „Daugelis žmonių vartoja česnaką ar ginkmedį sveikatai, tačiau jie gali padidinti kraujavimo tikimybę. Jei nežinosime, kad juos vartojate, operacijos metu galime patirti netikėtą kraujavimą.“ Net bendros saugumo informacijos citavimas veikia. Viena anestezijos apžvalga pabrėžia, kad pakitęs krešėjimo profilis dėl tokių papildų kaip česnakas, ženšenis ar ginkmedis gali sukelti didesnį nei tikėtasi kraujo netekimą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pasakojimas pacientams apie riziką pateikia klausimą, susijusį su jų gerove.

Sistemingai įtraukiant klausimus apie papildus į priešoperacinius pokalbius ir pristatant juos kaip saugumo priemonę, klinicistai labiau linkę atskleisti svarbią informaciją. Paprastos kalbos (pvz., „kraują skystinantys papildai“) ir pavyzdžių naudojimas yra labai veiksmingas. Tai padeda išvengti žargono: pavyzdžiui, vietoj „antitrombocitinis“ sakykite „neleidžiantis jūsų kraujui normaliai krešėti“.

Priešoperacinis kontrolinis sąrašas klinikoms

Štai praktinis kontrolinis sąrašas, skirtas priešoperacinėms klinikoms, ruošiant pacientus glaukomos operacijai:

• Peržiūrėti visus vaistus ir papildus: Atnaujinkite vaistų sąrašą, įtraukdami be recepto parduodamus vaistus, vitaminus, vaistažolių preparatus ir maisto papildus. Konkrečiai paklauskite apie produktus, žinomus dėl jų poveikio krešėjimui (pvz., česnakas, ginkmedis, ženšenis, omega-3, vitaminas E, ciberžolė, imbieras, žuvų taukai, jonažolė ir kt.).
• Atsinešti ir peržiūrėti papildus: Nurodykite pacientams į priešoperacinį vizitą atsinešti visus papildų buteliukus arba pavadinimų sąrašą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Patikrinkite ingredientus ir dozes tiesiogiai iš etikečių.
• Paklausti apie neseniai vartotus: Nustatykite, kada buvo vartojama paskutinė kraują skystinančio papildo dozė. Kruopščiai užfiksuokite laiką.
• Pateikti nutraukimo instrukcijas: Dėl bet kurio nustatyto kraują skystinančio papildo, pateikite aiškias rašytines instrukcijas, kada jį nutraukti prieš operaciją. Pavyzdžiui, „Nutraukite česnakų tablečių vartojimą bent 7 dienas prieš operaciją“, „Nutraukite vitamino E papildų vartojimą 5–7 dienas prieš“ ir t.t. (Pritaikyti pagal chirurgo pageidavimus ir įrodymus.)
• Sustiprinti pagrindimą: Trumpai paaiškinkite, kad tai padeda išvengti per didelio kraujavimo. Rašytinės instrukcijos su priežastimis (pvz., „vaistažolių papildai gali padidinti kraujavimo riziką“) padeda pacientams suprasti.
• Stebėti atitiktį: Operacijos dieną patvirtinkite su pacientu, kad jis laikėsi nurodymų nutraukti vartojimą (pvz., paklauskite „Kada paskutinį kartą vartojote kokius nors papildus?“).
• Koordinuoti su priežiūros komanda: Praneškite išvadas chirurgijos ir anestezijos komandoms. Jei pacientas vartojo papildą rizikos laikotarpiu, aptarkite, ar tęsti, ar atidėti operaciją, arba taikyti specialias atsargumo priemones (pvz., turėti trombocitų).
• Apšviesti visą personalą: Įsitikinkite, kad visas personalas (slaugytojos, gydytojai, koordinatoriai) žino, kad reikia klausti apie papildus. Standartinė priėmimo forma, kurioje išvardijami dažni papildai, gali padėti išlaikyti nuoseklumą.

Sistemingai tikrinant papildų vartojimą ir nustatant nutraukimo laikus, chirurgijos komanda gali gerokai sumažinti netikėto kraujavimo atvejų skaičių.

Išvada

Daugelis pacientų nežino, kad „natūralūs“ papildai gali paveikti operaciją. Tokios vaistažolės kaip ginkmedis, česnakas, ženšenis, ciberžolė ir net vitaminai, pavyzdžiui, didelės dozės vitamino E ar žuvų taukai, gali skystinti kraują. Nors įrodymai skiriasi nuo laboratorinių tyrimų iki atvejų ataskaitų, saugiausias požiūris yra vertinti juos kaip galimus kraujo skystiklius. Kruopštus priešoperacinis įvertinimas – įskaitant tiesioginius klausimus apie papildus – yra būtinas. Gydytojai turėtų skatinti pacientus atskleisti visus papildus ir laikytis rekomenduojamų nutraukimo laikų, paprastai bent savaitę ar ilgiau prieš glaukomos operaciją (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tai padeda išvengti per didelio kraujavimo atliekant subtilias akių operacijas. Naudojant aiškų kontrolinį sąrašą ir gerą bendravimą, bus užtikrinta, kad nė vienas papildas nebūtų pamirštas prieš operaciją. Kartu pacientas ir gydytojas gali protingai valdyti papildus ir pagerinti chirurgijos saugumą.