Naktinis kraujospūdžio kritimas: paslėptas veiksnys normalaus spaudimo glaukomoje

Normalaus spaudimo glaukoma (NSG) yra glaukomos tipas, kai regos nervas degeneruoja, nors akies spaudimas yra normalus. NSG atveju ekspertai mano, kad regos nervo kraujotaka vaidina pagrindinį vaidmenį. Akies perfuzijos slėgis (APS) – apytiksliai skirtumas tarp kraujospūdžio akies kraujagyslėse ir akies vidinio slėgio – skatina tą kraujotaką. Jei kraujospūdis nukrenta per žemai, APS sumažėja ir regos nervui gali trūkti deguonies (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Paprastai mūsų kraujospūdis naktį nukrenta apie 10–20%, o tai yra sveika širdžiai. Tačiau pernelyg didelis naktinis kritimas (kartais vadinamas „per dideliu kritimu“) gali būti žalingas akiai (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Paprasčiau tariant, labai didelis nakties kraujospūdžio kritimas gali atimti kraują iš regos nervo ir pagreitinti regėjimo praradimą.

Akies perfuzijos slėgis: kodėl žemas kraujospūdis gali pakenkti akiai

APS yra tarsi akies kraujo „kuras“. Kai sisteminis kraujospūdis („siurblys“) nukrenta arba akies spaudimas („priešpriešinis slėgis“) pakyla, APS sumažėja. Dešimtmečius trukę tyrimai rodo, kad chroniškai žemas APS yra susijęs su glaukoma. Pavyzdžiui, dideli epidemiologiniai tyrimai parodė, kad žmonės, kurių diastolinis slėgis buvo žemas, palyginti su akies spaudimu, turėjo daug didesnę glaukomos riziką (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Viename tyrime asmenys, kurių naktinis diastolinis APS buvo mažesnis nei 55 mmHg, turėjo daugiau nei 3 kartus didesnę glaukomos riziką (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ankstyvosios pasireiškusios glaukomos tyrimas panašiai parodė, kad NSG pacientai, turintys žemą pradinį kraujospūdį ir perfuziją, greičiau prarado regėjimą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Esmė: jei akies kraujo tiekimo slėgis yra žemas (dėl žemo sisteminio kraujospūdžio), regos nervas yra pažeidžiamas.

Naktinis kraujospūdžio kritimas

Naktį kūnas natūraliai atsipalaiduoja ir sumažina kraujospūdį (paprastai 10–20%). NSG pacientams perdėtas kritimas gali sukelti problemų. Jei naktinis kritimas viršija maždaug 20%, gydytojai tai vadina „pernelyg dideliu kritimu.“ Viename tyrime, kuriame dalyvavo 54 NSG pacientai, pusė (27/54) buvo priskirti „pernelyg didelio kritimo“ grupei (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Šiems pacientams buvo stebimi labai dideli naktiniai vidutinio arterinio kraujospūdžio kritimai. Tokie kritimai gali sukelti didelius APS svyravimus, potencialiai išprovokuodami mažus išeminius epizodus regos nerve (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Oftalmologai dabar pripažįsta ekstremalius kritimus kaip įspėjamąjį ženklą. Naujausioje sisteminėje apžvalgoje pažymėta, kad „naktinė hipotenzija ir ekstremalus naktinis kraujospūdžio kritimas yra rizikos veiksniai atviro kampo glaukomos atsiradimui ir progresavimui“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kitaip tariant, leidimas kraujospūdžiui pernelyg sumažėti naktį gali tiesiogiai pažeisti regos nervą. Pavyzdžiui, vienas perspektyvinis NSG tyrimas parodė, kad pacientams, kurių naktinis kraujospūdis nukrito maždaug 10 mmHg žemiau dienos lygio, regėjimo laukas sparčiau siaurėjo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). NSG atveju kiekvienas gyvsidabrio milimetras yra svarbus: nedidelis papildomas kritimas naktį gali žymiai padidinti glaukomos progresavimo tikimybę (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Įrodymai iš 24 valandų kraujospūdžio stebėjimo

Norėdami aiškiai pamatyti problemą, mokslininkai naudoja 24 valandų ambulatorinius kraujospūdžio matuoklius. Šie prietaisai nuolat matuoja kraujospūdį dieną ir naktį. Ambulatorinis stebėjimas patvirtino ryšį tarp naktinių kraujospūdžio kritimų ir NSG progresavimo. Pavyzdžiui, Charlson ir kt. (2014 m.) perspektyviai stebėjo NSG pacientus ir parodė, kad tie, kuriems buvo naktinė hipotenzija, per vienerius metus prarado žymiai daugiau regėjimo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jie nustatė, kad tiek naktinio kritimo dydis, tiek trukmė prognozavo, kam būklė pablogės (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tiesą sakant, Charlsono komanda rekomendavo, kad 24 valandų kraujospūdžio stebėjimas „turėtų tapti įprastos NSG vertinimo dalimi“, ypač jei pacientas praranda regėjimą, nepaisant gero akies spaudimo kontrolės (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Kitas tyrimas (Raman ir kt., 2018 m.) įvertino riziką: kiekvienas 1 mmHg sumažėjimas naktinio diastolinio akies perfuzijos slėgio (DAPS) padidino progresavimo riziką maždaug 40% (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Akys, kurių naktinis DAPS buvo labai žemas (<35 mmHg), daugiau nei dvigubai dažniau patyrė regėjimo lauko praradimą nei tos, kurių DAPS buvo aukštesnis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tai reiškia, kad net keli papildomi mmHg kritimo gali padvigubinti riziką. Trumpai tariant, žemas naktinis kraujospūdis prognozuoja greitesnį NSG progresavimą.

Kiti tyrimai tai patvirtina. Vienas tyrimas parodė, kad NSG pacientai (vidutiniškai) turi žemesnį 24 valandų ir naktinį kraujospūdį nei žmonės, sergantys aukšto spaudimo glaukoma arba sveiki asmenys (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Autoriai įspėjo, kad šis nuolatinis žemesnis kraujospūdis „gali sumažinti [regos nervo] perfuziją ir gali būti atsakingas už“ regėjimo praradimą sergant NSG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Praktikoje bet kuris NSG pacientas, kurio progresavimas yra „nepaiškinamas“, gali būti naktinių kritimų auka. Kaip teigiama vienoje apžvalgoje, naktinė hipotenzija viena arba kartu su dideliais kraujospūdžio svyravimais gali žymiai padidinti regos nervo pažeidimo riziką (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Prieš miegą vartojamų kraujospūdį mažinančių vaistų poveikis

Pagrindinis veiksnys naktinių kritimų atveju yra antihipertenzinių vaistų vartojimo laikas. Daugelis į širdį orientuotų tyrimų parodė, kad kraujospūdį mažinančių tablečių vartojimas prieš miegą sustiprina naktinį kraujospūdžio kritimą – dažnai pageidautina širdies apsaugai. Pavyzdžiui, Carter ir kt. (2013 m.) pažymėjo, kad „antihipertenzinių vaistų vartojimas prieš miegą sumažina miego kraujospūdį ir pagerina kritimo modelį“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kitaip tariant, jei pacientas vartoja vaistus naktį, jo kraujospūdis per naktį nukris dar labiau nei vartojant juos ryte. Ši strategija gali sumažinti insulto riziką (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), tačiau sergant NSG ji gali pabloginti regos nervo nepakankamą perfuziją.

Todėl oftalmologai turi derinti širdies naudą su akių rizika. Kaip pabrėžė Pickering (2008 m.), regos nervo insulto (ne-arteritinės priekinės išeminės regos neuropatijos) tyrimai parodė, kad pacientai, vartojantys naktinius kraujospūdį mažinančius vaistus, dažnai turėjo pavojingai žemą naktinį kraujospūdį, susijusį su regėjimo praradimu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jo darbas (cituojant ABMS duomenis) pabrėžė, kad naktinė hipotenzija „gali prisidėti“ prie regos nervo pažeidimo, ypač pacientams, vartojantiems antihipertenzinius vaistus (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Praktiškai tai reiškia, kad pacientas, vartojantis stiprius naktinius vazodilatatorius ar diuretikus, pagal numatytuosius nustatymus gali būti „pernelyg didelio kritimo“ grupėje.

Gairėse vis dar diskutuojama apie geriausią požiūrį. Dideli tyrimai (Hygia, MAPEC) pabrėžia širdies ir kraujagyslių sistemos naudą vartojant vaistus prieš miegą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), todėl negalime tiesiog patarti visiems vengti naktinių vaistų. Vietoj to, NSG pacientai turėtų būti vertinami individualiai. Jei paciento regėjimo laukai blogėja, o ABMS rodo ekstremalius kritimus, reikėtų apsvarstyti vaistų vartojimo grafiko pakeitimą – išlaikant bendrą kraujospūdį saugiame diapazone. Kaip pažymėta vienoje apžvalgoje, jei pacientui pasireiškia ryški naktinė hipotenzija, „gali būti svarstomas farmakologinio gydymo pakeitimas“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Trumpai tariant, dozės perkėlimas iš nakties į rytą kartais gali apsaugoti regos nervą, nepakenkiant širdžiai.

Bendradarbiavimas su jūsų sveikatos priežiūros komanda

NSG ir kraujospūdžio valdymas kartu dažnai reikalauja komandinio darbo. Štai praktinis darbo eigos planas gydytojams ir pacientams:

• Nustatykite rizikos veiksnius. Akių gydytojai turėtų atkreipti dėmesį, ar NSG pacientas turi žemą sisteminį kraujospūdį, hipotenzijos simptomus (galvos svaigimą, alpimą), arba ar jo glaukoma blogėja neproporcingai IOP rodmenims. Patikrinkite, ar prieš miegą vartojami kokie nors antihipertenziniai vaistai.

• Paskirkite 24 valandų stebėjimą. Jei kyla didelis susirūpinimas, organizuokite ambulatorinį kraujospūdžio stebėjimą. Tai leis pacientą priskirti prie kritimo grupės, nekritimo grupės arba pernelyg didelio kritimo grupės. Pernelyg didelis kritimas (dideli naktiniai kritimai) yra pavojaus ženklas NSG progresavimui.

• Peržiūrėkite vaistus. Jei stebėjimas patvirtina naktinę hipotenziją, oftalmologas turėtų informuoti paciento pirminės sveikatos priežiūros gydytoją arba kardiologą. Kartu jie gali koreguoti terapiją. Pavyzdžiui, vakarinė kraujospūdį mažinančių tablečių dozė gali būti perkelta į rytą arba vaistas pakeistas kitu, kuris švelniau mažina kraujospūdį. Tikslas yra išlaikyti saugų bendrą kraujospūdį, vengiant didelių naktinių kritimų.

• Stebėkite ir patikrinkite iš naujo. Po bet kokių pakeitimų pakartokite kraujospūdžio stebėjimą, kad patvirtintumėte, jog naktinis kraujospūdis stabilizuojasi. Tęskite glaukomos patikrinimus (regėjimo laukų, regos nervo tyrimus), kad pamatytumėte, ar ligos progresavimas lėtėja. Jei regėjimo laukai stabilizuojasi, korekcija greičiausiai buvo naudinga.

Praktiškai net paprasti pokyčiai gali padėti. Jei pacientas prieš miegą vartoja trumpo veikimo diuretiką, jo perkėlimas į rytą gali sušvelninti naktinį kritimą. Jei vartojamas ilgo veikimo kraujagysles atpalaiduojantis vaistas, gali būti bandomas dozės perkėlimas. Bendravimas yra raktas: akių gydytojas pateikia akies vaizdą, o PSP/kardiologas užtikrina, kad kraujospūdis apskritai būtų gerai kontroliuojamas. Šis bendras valdymas užtikrina tiek regėjimo, tiek širdies ir kraujagyslių sistemos sveikatos apsaugą.

Klinicisto kontrolinis sąrašas: pernelyg didelių kritimų identifikavimas

Sveikatos priežiūros specialistai gali naudoti šį kontrolinį sąrašą, kad nustatytų pacientus, kuriems gresia pernelyg didelis naktinis kraujospūdžio kritimas:

• Vaistų peržiūra: Ar pacientas vartoja kokių nors antihipertenzinių vaistų naktį (pvz., AKF inhibitorių, ARB, beta-blokatorių, diuretikų)? Keli naktiniai vaistai kelia įtarimų.

• Simptomų klausimynas: Paklauskite apie rytinį galvos svaigimą, galvos skausmą ar neryškų regėjimą pabudus. Ar pacientas kada nors pabunda jausdamasis nualpęs ar dezorientuotas? Tai rodo žemą kraujospūdį per naktį.

• Kraujospūdžio tendencijų matavimas: Palyginkite klinikos kraujospūdį su paciento namų matavimais. Jei įmanoma, organizuokite arba peržiūrėkite 24 valandų kraujospūdžio tyrimą. Ieškokite ≥10–20% naktinio kritimo („pernelyg didelio kritimo“ modelio) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Glaukomos būklė: Atkreipkite dėmesį į nepaaiškinamą glaukomos progresavimą. Jei RNFL arba regėjimo lauko praradimas blogėja, nepaisant normalaus IOP, apsvarstykite kraujagyslių veiksnius. Taip pat patikrinkite, ar nėra regos disko kraujavimų ar įpjovimų, kurie kartais koreliuoja su maža perfuzija.

• Koordinuoti priežiūrą: Jei tikėtinas pernelyg didelis kritimas, praneškite apie tai paciento pirminės sveikatos priežiūros gydytojui arba kardiologui. Rekomenduokite koreguoti vaistų vartojimo grafiką (pvz., perkelti dozes į rytą) ir iš naujo įvertinti kraujospūdžio modelį. Užtikrinkite aiškų bendravimą, kad visi gydytojai žinotų planą.

• Edukacija: Paaiškinkite pacientui, kodėl mums rūpi naktinis kraujospūdis. Paskatinkite juos pranešti apie bet kokius naujus simptomus (pvz., naktinį prakaitavimą, ryškius sapnus, pabudimą su širdies plakimu), kurie gali rodyti žemo kraujospūdžio epizodus.

Patarimai pacientams: simptomų stebėjimas

Pacientai taip pat gali padėti stebėti naktinės hipotenzijos požymius:

• Patikrinkite regėjimą pabudus: Atkreipkite dėmesį, kaip jaučiatės ryte su regėjimu. Ar yra neryškumo ar aptemimo, kuris vėliau pagerėja? Ar jums skauda galvą arba jaučiate galvos svaigimą, kai pirmą kartą atsikeliate? Užsirašykite tai į dienoraštį. Tokie rytiniai simptomai gali reikšti, kad jūsų akys per naktį gavo per mažai kraujo.

• Užrašykite kraujospūdį: Jei turite namų kraujospūdžio matuoklį, matuokite kraujospūdį skirtingu metu: kelias minutes gulėdami iškart po pabudimo, tada sėdėdami po pusryčių, po pietų ir prieš miegą. Veskite paprastą datos, laiko ir rodmenų žurnalą. Per savaitę pažiūrėkite, ar jūsų kraujospūdis naktį yra daug žemesnis nei dieną.

• Užfiksuokite vaistų vartojimo laiką: Tiksliai užsirašykite, kada vartojate kiekvieną kraujospūdį mažinančią tabletę ar diuretiką. Nurodykite diuretikų dozes (pvz., Lasix), kurie gali sumažinti spaudimą ir hidrataciją. Tai leis jums ir jūsų gydytojams susieti simptomus su vaistais.

• Veskite simptomų dienoraštį: Užsirašykite visus neryškaus regėjimo, alpimo ar neįprasto nuovargio periodus. Pavyzdžiui: „Diena X – pabudau 7:00 val.; kairės akies regėjimas neryškus, kuris pagerėjo iki 10:00 val.“ Net paprasti įrašai padeda gydytojui pastebėti modelius. Taip pat užsirašykite, jei pabundate naktį su galvos skausmu ar širdies plakimu.

• Praneškite apie pokyčius: Pasidalinkite šiais užrašais su savo akių gydytoju ir pirminės sveikatos priežiūros gydytoju. Jei pastebite, kad jūsų regėjimo laukas (pvz., kompiuterio ekrano kraštas ar skaitomi žodžiai) blogėja, arba jei jūsų rytiniai rodmenys rodo žemas vertes (pvz., kraujospūdis nukrenta žemiau 100/60), pasakykite abiem gydytojams. Jie gali koreguoti vaistus arba paskirti 24 valandų stebėjimą.

• Reguliarūs patikrinimai: Tęskite glaukomos tyrimus (regėjimo laukų ir akių vaizdavimą), kad bet koks pokytis būtų pastebėtas anksti. Nedelsdami praneškite apie bet kokį naują simptomą, o ne laukite kito vizito.

Stebėdami simptomus ir kraujospūdžio rodmenis, pateikiate vertingų užuominų. Pavyzdžiui, nuolat žemas rytinis kraujospūdis ar regėjimo svyravimai gali rodyti pernelyg didelius naktinius kritimus. Dalijimasis šia informacija padeda jūsų gydytojams tiksliau sureguliuoti širdies ir akių priežiūrą, kad apsaugotų jūsų regėjimą.

Išvada

NSG atveju nebegalime susitelkti tik į akis; kraujospūdis taip pat yra svarbus. Tyrimai rodo, kad dideli naktiniai kraujospūdžio kritimai – ar tai būtų dėl natūraliai žemo slėgio, ar dėl prieš miegą vartojamų vaistų – gali žymiai sumažinti akies perfuziją ir pagreitinti regos nervo pažeidimą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pacientams tai reiškia, kad reikia aptarti savo kraujospūdžio modelius su gydytojais. Priemonės, tokios kaip 24 valandų kraujospūdžio stebėjimas ir vaistų vartojimo laiko koregavimas, parodė, kad lėtina NSG progresavimą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dirbdami kartu – oftalmologas, kardiologas, pirminės sveikatos priežiūros gydytojas ir pacientas – galime aptikti paslėptą naktinę hipotenziją. Šis komandinis darbas padeda išlaikyti kraujospūdį saugiame diapazone ir užtikrina gerą regos nervo aprūpinimą krauju. Galiausiai, naktinio kritimo stebėjimas gali būti itin svarbus regėjimo apsaugai sergant NSG.