Įvadas
Mažai angliavandenių turinčios dietos (pvz., ketogeninės dietos) tapo populiarios dėl svorio metimo ir cukraus kiekio kraujyje kontrolės. Šios dietos gali žymiai pagerinti metabolinę sveikatą, sumažindamos insulino, cukraus kiekį kraujyje ir net kraujospūdį (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tačiau žmonėms, sergantiems akių ligomis, tokiomis kaip glaukoma – ypač normalaus spaudimo tipo (NTG) – svarbu apsvarstyti, kaip dideli mitybos ir kūno chemijos pokyčiai gali paveikti kraujospūdžio modelius. Ypač gydytojai atkreipia dėmesį į naktinę hipotenziją (per didelį naktinį kraujospūdžio kritimą), nes regos nervas yra jautrus silpnai perfuzijai. Čia nagrinėjame, ar angliavandenių ribojimas gali pakeisti normalų dienos ir nakties kraujospūdžio ciklą bei akių kraujotaką, ir kaip saugiai stebėti šiuos cirkadinius pokyčius. Taip pat pasversime geresnės metabolinės kontrolės galimą naudą, palyginti su per žemo kraujospūdžio rizika naktį. Visame tekste remiamės klinikiniais tyrimais ir ekspertų apžvalgomis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Mažai angliavandenių turinčios dietos ir kraujospūdis
Mažai angliavandenių turinčios dietos (pavyzdžiui, labai mažai kalorijų turinčios arba „keto“ dietos) gali pagerinti metabolinius žymenis. Jos dažnai lemia svorio kritimą, geresnę cukraus kiekio kraujyje kontrolę ir sumažintą insulino lygį (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Daugelis tyrimų parodė, kad perėjimas prie mažai angliavandenių turinčios dietos taip pat linkęs sumažinti kraujospūdį. Pavyzdžiui, tyrime, kuriame dalyvavo antsvorio turintys suaugusieji, turintys aukštą cukraus kiekį kraujyje, labai mažai angliavandenių turinti dieta sumažino sistolinį kraujospūdį beveik 10 mmHg per keturis mėnesius – tai didesnis kritimas nei taikant standartinę DASH tipo dietą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Šis poveikis tikriausiai iš dalies atsiranda dėl skysčių ir druskos (kadangi mažai angliavandenių turinčios dietos gali sukelti pradinę diurezę) praradimo ir iš dalies dėl bendrai pagerėjusios širdies ir kraujagyslių sistemos sveikatos. Iš tiesų, vienoje apžvalgoje pažymima, kad keto tipo dietas diabeto specialistai rekomenduoja būtent dėl to, kad jos pagerina kraujospūdį ir glikemijos kontrolę (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Tačiau greitas kraujospūdžio sumažinimas gali turėti šalutinių poveikių. Pradėjus laikytis ketogeninės dietos, daugelis praneša apie tai, kas šnekamojoje kalboje vadinama „keto gripu“: galvos skausmus, galvos svaigimą ir nuovargį (www.frontiersin.org). Manoma, kad šie simptomai atsiranda dėl laikino skysčių ir elektrolitų poslinkių (pavyzdžiui, prarandama daugiau natrio ir sumažėja kraujospūdis). Praktiškai tai reiškia, kad kai kurie žmonės, laikydamiesi griežtos mažai angliavandenių turinčios dietos, gali jaustis apsvaigę arba neįprastai pavargę, ypač pirmosiomis savaitėmis. Pacientams, kurie jau vartoja kraujospūdį mažinančius vaistus, šis papildomas poveikis gali padidinti per didelės hipotenzijos (per žemo kraujospūdžio) tikimybę, ypač naktį. Apibendrinant, mažai angliavandenių turinčios dietos dažnai pagerina kraujospūdį ilgalaikėje perspektyvoje (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), tačiau jos gali sukelti ūmius kritimus, kuriuos reikėtų stebėti, ypač jautriems asmenims.
Naktiniai kraujospūdžio kritimai ir akių sveikata
Mūsų kraujospūdis paprastai seka dienos ir nakties modelį: jis sumažėja miego metu ir pakyla ryte. Daugumai sveikų žmonių naktinis kraujospūdis nukrenta maždaug 10–20% nuo dienos lygio. Šis „naktinis kritimas“ yra normalios fiziologijos dalis. Tačiau pernelyg didelis naktinis kritimas (pavyzdžiui, kritimas žymiai didesnis nei 10–20%) gali būti pavojingas akims. Priežastis yra akių perfuzija: regos nervui ir tinklainei reikalingas nuolatinis kraujo srautas. Akių perfuzijos slėgis (OPP) yra apytiksliai skirtumas tarp arterinio kraujospūdžio, kuris varo kraują į akį, ir slėgio akies viduje (intraokulinio slėgio, IOP), kuris spaudžia atgal. Naktį kraujospūdis sumažėja, o IOP dažnai pakyla, todėl OPP gali nukristi iki žemo lygio.
Tyrimai parodė, kad per didelė naktinė hipotenzija yra susijusi su glaukomos pažeidimais. Iš tiesų, Hayrehas ir kolegos nustatė, kad naktiniai kraujospūdžio kritimai gali „sumažinti regos nervo galvutės kraujotaką žemiau kritinio lygio“ ir gali vaidinti vaidmenį glaukomos regos nervo pažeidimuose (www.sciencedirect.com). Glaukomos pacientų tyrimai tai patvirtina: pavyzdžiui, klasikinis 1995 m. tyrimas (Grahamas ir kt.) atliko 24 valandų kraujospūdžio stebėseną pacientams, sergantiems atviro kampo ir normalaus spaudimo glaukoma, ir nustatė, kad tiems, kurių regos laukai pablogėjo, naktinis kraujospūdis sumažėjo žymiai daugiau nei pacientams, kurių būklė išliko stabili (researchers.mq.edu.au). Visai neseniai išsami apžvalga padarė išvadą, kad glaukomos pacientams regos lauko praradimo tikimybė yra daug didesnė, jei naktiniai kraujospūdžio kritimai yra dideli (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Toje apžvalgoje pacientams, kurių sistolinis ar diastolinis kraujospūdis naktį sumažėjo daugiau nei 10%, per dvejus metus glaukomos progresavimo tikimybė buvo maždaug 3 kartus didesnė, palyginti su tais, kurie neturėjo tokių kritimų (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Trumpai tariant, naktinė hipotenzija yra žinomas glaukomos progresavimo rizikos veiksnys. Tai ypač pasakytina apie normalaus spaudimo glaukomą, kur akių slėgis jau yra normalus, o kraujotakos svyravimai, kaip manoma, sukelia pažeidimus. Choi ir kolegos pažymi, kad kasdieniai kraujospūdžio kritimai veikia akių perfuzijos slėgį, ir kad dideli 24 valandų OPP svyravimai nuolat siejami su NTG išsivystymu ir pablogėjimu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Naudojant sodo žarnos analogiją, jei slėgis į akį naktį nukrenta, o „vožtuvas“ (akių slėgis) yra gana aukštas, regos nervas gali likti be kraujo. Pacientams, sergantiems sistemine hipertenzija, kurie per daug gydomi vaistais naktį, gali kilti ta pati problema. Iš tiesų, tyrimai parodė, kad glaukomos pacientams, vartojantiems kraujospūdį mažinančius vaistus, patyrusiems naktinę hipotenziją, liga buvo labiau pažengusi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Svarbu tai, kad pats intraokulinis slėgis kinta cirkadiniu ritmu. Šiuolaikiniai nuolatiniai IOP monitoriai parodė, kad daugumos akių didžiausias slėgis pasiekiamas ne darbo valandomis. Vienas implantuojamo IOP jutiklio tyrimas nustatė, kad 80% stebėtų didžiausių IOP reikšmių faktiškai pasireiškė naktį arba anksti ryte (www.sciencedirect.com). Taigi daugelio žmonių aukštas IOP sutampa su žemu kraujospūdžiu prieš aušrą. Glaukomos ekspertas tai apibendrina kaip pavojingą neatitikimą: „anksti ryte, prieš pat pabudimą, jūsų IOP paprastai būna didžiausias – tuo pačiu metu jūsų kraujospūdis dažniausiai yra mažiausias, sukeldamas disbalansą kraujo tiekime į akį“ (www.reviewofophthalmology.com). Nors sveikos akys paprastai gali prisitaikyti prie šio svyravimo, glaukomos pacientų (ypač NTG) regos nervai gali nepritaikyti, todėl naktinė hipotenzija tampa kritine problema.
24 valandų modelių fiksavimas ambulatorine stebėsena
Atsižvelgiant į šias cirkadines sąveikas, pagrindinis klausimas yra, kaip stebėti kraujospūdį ir akių spaudimą visą parą. Kliniškai tai reiškia ambulatorinio kraujospūdžio stebėjimo (AKSS) ir kažko panašaus intraokuliniam slėgiui naudojimą. AKSS prietaisai (platūs diržai arba manžetės, dėvimos ant viršutinės rankos) jau naudojami 24 valandų kraujospūdžio profiliams sudaryti. Jie gali registruoti kraujospūdį kas 15–30 minučių, kol pacientas užsiima įprasta veikla ir miega. Pavyzdžiui, viename glaukomos tyrime buvo naudojama automatinė rankos manžetė kraujospūdžiui matuoti kas 30 minučių 48 valandas (www.reviewofophthalmology.com). Praktiškai kraujospūdžio matuoklio dėvėjimas per naktį gerai toleruojamas ir kelia mažai rizikos. AKSS duomenų analizė gali tiksliai atskleisti, kiek žmogaus kraujospūdis nukrenta miegant. Iš tiesų, ekspertai rekomenduoja 24 valandų AKSS glaukomos pacientams įvertinti: jis „gali būti atliekamas siekiant atskleisti cirkadinės kraujospūdžio kintamumo savybes pacientams, sergantiems glaukoma“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kitaip tariant, naudojant AKSS galima nustatyti, ar pacientas yra ekstremalus „kritiklis“ (didelis naktinis kritimas) ar „nekritiklis“, abu turi skirtingą riziką (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Intraokulinio slėgio atveju ambulatorinis stebėjimas yra retesnis, bet besivystantis. Tradiciniai IOP patikrinimai (Goldmann tonometrija) atliekami tik klinikoje ir praleidžia naktinius pikus. Naujos technologijos leidžia nuolat stebėti IOP. Pavyzdžiui, implantuojamas IOP jutiklis (EYEMATE-IO), įdedamas kataraktos operacijos metu, gali belaidžiu ryšiu teikti IOP matavimus pagal poreikį (www.sciencedirect.com). Šios technologijos apžvalga pažymi, kad ji gali gauti nuolatinius IOP rodmenis. Kontaktinių lęšių pagrindu veikiantys jutikliai (dar plačiai nenaudojami klinikinėje praktikoje) yra dar vienas metodas. Tyrimų aplinkoje AKSS derinimas su visą parą trunkančiu IOP registravimu buvo atliekamas siekiant apskaičiuoti 24 valandų akių perfuzijos slėgį. Iš esmės, toks kombinuotas stebėjimas tiksliai parodytų, kaip kraujospūdis ir akių slėgis sąveikauja per dieną. Nors šie metodai šiuo metu daugiausia yra tyrimų įrankiai, jie iliustruoja, kas yra įmanoma: matant kraujospūdžio ir IOP kreives kartu, galima pamatyti, ar OPP naktį nukrenta iki pavojingo lygio.
Apibendrinant, cirkadinių modelių matavimas gali apimti:
- Ambulatorinį kraujospūdžio stebėjimą: Dėvimi kraujospūdžio matuokliai registruoja kraujospūdį kas 15–30 minučių per 24 valandas, fiksuodami dienos ir nakties lygius (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
- Nuolatinį IOP registravimą: Prietaisai, tokie kaip implantuojami jutikliai arba specialūs kontaktiniai lęšiai, gali fiksuoti intraokulinį slėgį visą dieną ir naktį (www.sciencedirect.com).
- Akių perfuzijos slėgio apskaičiavimą: Naudodami aukščiau pateiktus duomenis, gydytojai gali apskaičiuoti perfuzijos slėgį (vidutinį arterinį kraujospūdį minus IOP) kiekvieną dienos valandą. Tai tiesiogiai rodo, ar regos nervas patiria silpną kraujotaką miegant.
Kartu šie ambulatoriniai metodai gali padėti gydytojams nustatyti, ar paciento cirkadinis profilis yra saugus, ar kelia nerimą, ir gali nukreipti gydymo sprendimus (pavyzdžiui, koreguoti kraujospūdį mažinančių vaistų vartojimo laiką).
Hipotenzijos rizikos ir metabolinės naudos svėrimas
Glaukomos pacientams, svarstantiems mažai angliavandenių turinčią dietą, rizikos ir naudos balansas priklauso nuo individualių veiksnių. Viena vertus, metaboliniai pagerėjimai yra akivaizdžiai naudingi: cukraus kiekio kraujyje sumažinimas, cholesterolio pagerinimas ir hipertenzijos mažinimas yra naudingi kraujagyslių sveikatai. Didelė meta-analizė nustatė, kad metabolinis sindromas (aukštas kraujospūdis, aukštas cukraus kiekis kraujyje, viršsvoris pilvo srityje ir kt.) padidina glaukomos riziką maždaug 34% (dmsjournal.biomedcentral.com). Tame tyrime aukštas kraujospūdis ir aukštas cukraus kiekis kraujyje buvo stipriausi rizikos veiksniai (dmsjournal.biomedcentral.com). Taigi, bet kas, kas saugiai pagerina šiuos veiksnius – įskaitant dietą ir svorio metimą – gali netiesiogiai sulėtinti glaukomos pažeidimus, ilgainiui palaikydamas sveikesnes akių kraujagysles. Pavyzdžiui, geriau kontroliuojamas diabetas reiškia mažiau bendrų kraujagyslių pažeidimų, o hipertenzijos mažinimas (be perdozavimo) gali padėti tiekti deguonį.
Kita vertus, jei kraujospūdis per daug sumažėja naktį, tai gali pabloginti glaukomą, ypač NTG. Didžiausia rizika yra tiems pacientams, kurie jau linkę smarkiai nukristi naktį, arba kurie vartoja vaistus, kurie dar labiau mažina kraujospūdį prieš miegą. NTG atveju manoma, kad regos nervas yra ypač jautrus silpnai perfuzijai. Praktiškai, NTG pacientas, laikydamasis energingos mažai angliavandenių turinčios dietos, gali patirti papildomą naktinį kraujospūdžio kritimą dėl svorio metimo ir mitybos pokyčių. Jei tas pacientas taip pat vartoja antihipertenzinius vaistus vakare (dažna praktika), bendras poveikis gali naktinį kraujospūdį sumažinti žemiau saugaus slenksčio. Aukščiau aptarti tyrimai rodo, kad per didelė hipotenzija naktį gali būti paskutinis smūgis regos nervui (www.sciencedirect.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Svarbu tai, kad „pernelyg agresyvus“ kraujospūdžio mažinimas atrodo ypač rizikingas vyresnio amžiaus žmonėms arba tiems, kurių kraujotaka sutrikusi. Pavyzdžiui, hipertenzijos duomenys rodo, kad gydymas, kuris per daug sumažina diastolinį kraujospūdį (žemiau 90 mmHg), yra susijęs su blogesniais regos nervo galvutės rezultatais, net jei dienos kraujospūdis yra normalus (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kitaip tariant, tikslas yra saikingumas: norime išvengti ilgalaikio naktinio spaudimo kritimo iki pavojingai žemo lygio.
Laimei, mažai angliavandenių turinčios dietos dažnai palaipsniui pagerina metabolinę sveikatą, suteikdamos laiko koreguoti vaistus ir hidrataciją. Pacientai, svarstantys tokias dietas, turėtų tai daryti prižiūrimi mediko: jei kraujospūdį mažinantys vaistai tinkamai sumažinami, mažėjant svoriui, „dvigubo kritimo“ naktį (dieta + vaistai) rizika gali būti sumažinta. Praktiškai galima sumažinti antihipertenzinių vaistų dozes (pasitarus su gydytoju), pradedant dietą, ypač jei dienos kraujospūdis jau normalizuojasi.
Apibendrinant, daugumai glaukomos pacientų geresnio svorio ir diabeto kontrolės metabolinė nauda, naudojant mažai angliavandenių turintį požiūrį, yra reali ir naudinga. Tačiau sergantiems NTG arba žinomiems ekstremaliems kritimams reikėtų būti atsargiems. Svarbiausia yra sąmoningumas: jei pacientas pastebi žemo kraujospūdžio simptomus (galvos svaigimą, neryškų matymą, neįprastą nuovargį), ypač naktį ar anksti ryte, jis turėtų paprašyti, kad gydytojas patikrintų jo ambulatorinį kraujospūdį. Vaistų vartojimo laiko koregavimas (pavyzdžiui, kraujospūdį mažinančių tablečių vartojimas ryte, o ne prieš miegą) arba pakankamas skysčių / druskos suvartojimas gali padėti apsaugoti regos nervą. Su gera stebėsena ir komunikacija galima mėgautis pagerėjusio metabolizmo nauda ir sumažinti naktinės hipotenzijos riziką. Galiausiai, atidus dėmesys kūno cirkadiniams modeliams gali padėti užtikrinti, kad vieno sveikatos aspekto (metabolinės kontrolės) pagerinimas netyčia nepakenktų kitam (regos nervo perfuzijai).
Ypatingi atvejai: kraujospūdį mažinantys vaistai ir autonominė funkcija
Kai kurioms pacientų grupėms reikia skirti papildomą dėmesį. Antihipertenziniai vaistai gali ir padėti, ir pakenkti glaukomos rizikai. Pozityviai vertinant, aukšto dienos kraujospūdžio gydymas gali pagerinti bendrą kraujagyslių sveikatą. Negatyviai vertinant, kai kurie vaistai (ypač vartojami naktį) gali sukelti per didelį kraujospūdžio kritimą miego metu. Glaukomos rizikos veiksnių apžvalgoje pažymima, kad antihipertenzinis gydymas yra pagrindinė ne fiziologinės hipotenzijos priežastis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Iš tiesų, joje cituojama, kad antihipertenziniai vaistai gali padidinti kraujospūdžio svyravimus ir akių perfuzijos pokyčius, ypač žmonėms, turintiems autonominę disfunkciją (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kliniškai tai buvo pastebėta: esant panašiems naktiniams kritimams, pacientams, vartojantiems kraujospūdį mažinančius vaistus, glaukomos progresavimas buvo didesnis nei negydytiems (www.reviewofophthalmology.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tai reiškia, kad gydytojai turėtų atsižvelgti į vaistų vartojimo laiką: pavyzdžiui, vengti visą naktį trunkančio poveikio, jei kyla rizika, kad slėgis bus per žemas.
Kitas veiksnys yra autonominė funkcija. Autonominė nervų sistema paprastai padeda reguliuoti kraujospūdį ir kraujagyslių tonusą, kai stovime, sportuojame ar miegame. Kai kurie pacientai – pavyzdžiui, sergantys diabetine neuropatija ar kitomis disautonomijomis – turi sutrikusią gebėjimą palaikyti stabilų kraujospūdį. Šiems asmenims naktinis kraujospūdis gali svyruoti dramatiškiau. Dietos pokyčiai (pvz., mažai angliavandenių turinti dieta, mažinanti insuliną) gali dar labiau paveikti jų autonominę reguliaciją. Nors neturime didelių tyrimų, skirtų būtent glaukomai, širdies ir kraujagyslių medicinoje žinoma, kad pacientams, sergantiems autonominiu nepakankamumu, miego metu dažnai pasireiškia padidėjęs kraujospūdžio kritimas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Todėl, jei glaukomos pacientas turi žinomų autonominių problemų (pavyzdžiui, reikšmingą ortostatinę hipotenziją ar autonominę neuropatiją dėl diabeto), reikėtų būti ypač atsargiam, derinant kelias kraujospūdį mažinančias strategijas. Tokiems pacientams gali prireikti dažnesnio stebėjimo (pvz., reguliarių kraujospūdžio matavimų namuose ar net ambulatorinių tyrimų), pradedant naują dietą ar vaistus.
Praktiškai, pogrupių analizė galėtų būti naudinga ateities tyrimuose: palyginti tuos, kurie vartoja antihipertenzinę terapiją, su tais, kurie jos nevartoja, ir tuos, kurie turi normalius, su tais, kurie turi nenormalius autonominius atsakus. Tačiau, laukiant daugiau duomenų, apdairus požiūris yra kruopščiai stebėti šias didesnės rizikos grupes.
Išvada
Apibendrinant, mažai angliavandenių turinčios dietos gali duoti svarbių sveikatos pagerėjimų – mažesnis cukraus kiekis kraujyje, geresnis svoris ir dažnai mažesnis kraujospūdis – kurie netiesiogiai naudingi akims. Tačiau glaukomos pacientams (ypač sergantiems normalaus spaudimo liga) turime saugotis „naktinio kraujospūdžio veiksnio“. Pernelyg didelis kraujospūdžio kritimas miego metu gali sumažinti akių perfuziją iki pavojingo lygio, potencialiai pablogindamas regos nervo pažeidimą (www.sciencedirect.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Norėdami tai valdyti, klinikiniai gydytojai vis dažniau rekomenduoja 24 valandų kraujospūdžio ir akių spaudimo stebėseną. Ambulatorinis kraujospūdžio matuoklis gali aptikti paslėptą hipotenziją, o besivystantys įrankiai (pvz., implantuojami ar kontaktinių lęšių IOP jutikliai) gali atskleisti naktinius IOP šuolius. Kartu nagrinėdami šiuos duomenis, gydytojai gali pritaikyti gydymą – pavyzdžiui, koreguodami vaistų vartojimo laiką ar maisto druskos kiekį – kad naktinis kraujospūdis išliktų saugiame diapazone, neprarandant dietos metabolinės naudos.
Tiek pacientai, tiek gydytojai turėtų žinoti apie šią pusiausvyrą. Jei jūs ar jūsų artimasis, sergantis glaukoma, išbandysite mažai angliavandenių turinčią dietą, paminėkite tai kitos akies apžiūros metu. Jums gali būti patarta atlikti kraujospūdžio matavimus namuose arba net 24 valandų AKSS tyrimą, ypač jei atsistojus ar pabudus jaučiatės apsvaigę. Gerai stebint ir bendraujant, galima mėgautis pagerėjusio metabolizmo nauda, sumažinant naktinės hipotenzijos riziką. Galiausiai, atidus dėmesys kūno cirkadiniams modeliams gali padėti užtikrinti, kad vieno sveikatos aspekto (metabolinės kontrolės) pagerinimas netyčia nepakenktų kitam (regos nervo perfuzijai).
Šaltiniai: Šias rekomendacijas pagrindžia naujausios glaukomos ir kraujospūdžio apžvalgos ir tyrimai (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), mažai angliavandenių turinčių dietų klinikiniai tyrimai esant hipertenzijai (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), ir pranešimai apie cirkadinį IOP bei AKSS glaukoma sergantiesiems (www.sciencedirect.com) (researchers.mq.edu.au).