Labai žemo akispūdžio siekimas: saugaus vienženklio akispūdžio pasiekimas

Įvadas

Esant pažengusiai glaukomai, gydytojai dažnai nustato labai žemą tikslinį akispūdį (dažnai 10 mmHg ar mažiau), kad apsaugotų likusį regėjimą (www.eugs.org) (journals.lww.com). „Vienženklis“ akispūdis reiškia akies spaudimą, mažesnį nei 10 mmHg (normalus spaudimas yra 12–22 mmHg). Tokio žemo akispūdžio pasiekimas gali sulėtinti arba sustabdyti glaukomos pažeidimą, tačiau tam reikalinga stipri chirurginė intervencija. Šiame straipsnyje paaiškinami pagrindiniai chirurginiai metodai – trabekulektomija su antimetabolitais, drenavimo vamzdeliai su srauto apribojimu ir ciklodestrukcija – taip pat, kaip gydytojai derina naudą ir riziką, tokią kaip hipotonija (per mažas akispūdis) bei regėjimo problemos. Taip pat aptarsime, kokie veiksniai prognozuoja operacijos sėkmę ar nesėkmę, kaip chirurgai tikslina akispūdį po operacijos ir kaip anksti pastebėti bei gydyti komplikacijas.

Chirurginės strategijos žemam akispūdžiui pasiekti

Trabekulektomija su pritaikytais antimetabolitais

Trabekulektomija (filtracinė operacija) sukuria naują drenažo kelią skysčiui (vandeningam humorui) palikti akį po voku. Chirurgai pašalina nedidelį akies vidinio drenažo audinio (trabekulinio tinklo) gabalėlį ir padaro mažą angą akies baltyme. Audinio lopinėlis laisvai prisiuvamas virš šios angos, kad skystis galėtų palaipsniui nutekėti. Skysčiui nutekant, po jungine (skaidriu audiniu, dengiančiu akį) susidaro burbulas arba „pūslė“.

Kad šis naujas drenažo kanalas liktų atviras ilgam laikui, chirurgai operacijos metu dažnai naudoja antimetabolitus (vaistus nuo randėjimo), tokius kaip mitomicinas C (MMC) arba 5-fluorouracilas (5-FU). Šie vaistai lėtina gijimą, kad rando audinys neužkimštų lopinėlio. Kruopščiai parinkdami MMC dozę ir trukmę, gydytojai gali pritaikyti drenažo kiekį. Stipresnis arba ilgesnis MMC gydymas paprastai padidina labai žemo akispūdžio tikimybę, bet taip pat padidina perteklinio drenažo riziką. Pavyzdžiui, didelė MMC koncentracija (0,4 mg/ml 4 minutes) sukėlė hipotoniją (pavojingai žemą akispūdį) maždaug 13% atvejų (www.reviewofophthalmology.com), o mažesnė dozė (0,2 mg/ml) panašioje aplinkoje sumažino šią riziką iki 3–5% (www.reviewofophthalmology.com). Šiuolaikinės technikos (tokios kaip MMC injekavimas po jungine vietoj kempinėlių naudojimo) gali pasiekti žemą akispūdį be pernelyg didelio hipotonijos dažnio (www.reviewofophthalmology.com).

Pagrindiniai punktai apie trabekulektomiją:

Ji dažnai gali pasiekti vidutinį ar žemą vienženklį akispūdį, ypač patyrusiose rankose (www.eugs.org) (journals.lww.com).
Chirurgai naudoja antimetabolitus (dažniausiai MMC), kad išvengtų randėjimo. Koncentracijos ir taikymo laiko koregavimas padeda rasti pusiausvyrą tarp akispūdžio mažinimo ir saugumo (www.reviewofophthalmology.com).
Operacija gali apimti reguliuojamas arba atpalaiduojamas siūles skleros lopinėlyje. Tai reiškia, kad siūlai (dygsniai) gali būti atlaisvinti arba pašalinti po operacijos, siekiant padidinti drenažą, jei akispūdis vis dar aukštas, arba jie gali būti dalinai perpjauti lazeriu (siūlių lizė), jei akispūdis per žemas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Drenavimo vamzdeliai su srauto apribojimu

Glaukomos drenavimo prietaisai (drenavimo vamzdeliai) yra maži implantai, susidedantys iš drenavimo vamzdelio ir plokštelės. Vamzdelis įdedamas į priekinę akies kamerą, o plokštelė guli po jungine išorinėje pusėje. Skystis teka per vamzdelį į rezervuarą (plokštelę), kur jį absorbuoja aplinkiniai audiniai. Drenavimo vamzdeliai dažnai naudojami, kai ankstesnės operacijos nepavyko arba esant sunkiai antrinei glaukomai, tačiau jie taip pat gali pasiekti labai žemą akispūdį, kruopščiai juos valdant.

Yra du pagrindiniai šuntų tipai:

Vožtuviniai šuntai (pvz., Ahmedo vožtuvas) turi įmontuotą mechanizmą, kuris iš dalies blokuoja srautą, kai akispūdis yra žemas. Tai reiškia, kad jie automatiškai apriboja, kiek žemai gali nukristi akispūdis. Ahmedo vožtuvai paprastai kontroliuoja akispūdį iki maždaug 15 mmHg. Po operacijos dažnai vis dar reikia glaukomos lašų. Dėl vožtuvo gili hipotonija yra reta (www.brightfocus.org), tačiau itin žemiems tikslams (<10 mmHg) dažnai reikia papildomų vaistų ar procedūrų.
Bevožtuviai šuntai (pvz., Baerveldt, Molteno) neturi įmontuoto vožtuvo, todėl iš pradžių jie nutekėtų per daug skysčio. Siekiant išvengti ankstyvos hipotonijos, chirurgai laikinai užkemša šiuos vamzdelius. Standartinis metodas yra vamzdelį užrišti (liguoti) absorbuojančia siūle (pvz., 6-0 arba 7-0 Vicryl) aplink vamzdelio išorę. Kai kurie taip pat įkiša vidinį stentą (storą nailono siūlą, vadinamą Supramid®) į vamzdelio vidų. Bėgant laikui (savaitėms ar mėnesiams), ligatūra ištirpsta arba stentas pašalinamas, palaipsniui leidžiant skysčiui nutekėti. Šis etapinis metodas užtikrina labai žemą akispūdį, kai aplink plokštelę susidaro akies kapsulė.

Srauto apribojimo metodai drenavimo vamzdeliams:

Išorinė ligatūra: Vamzdelio surišimas tirpstančia siūle (paprastai Vicryl) neleidžia skysčiui tekėti pirmąsias 4–6 savaites, kol ligatūra suminkštėja. Kai kurie chirurgai palieka kelias plonas siūles viduje arba išorėje, kurias vėliau galima perpjauti lazeriu klinikoje, kad srautas palaipsniui padidėtų (eugs.org).
Vidinis stentas: Nailoninė arba proleno siūlė (3-0 „Supramid“) įkišama į vamzdelio spindį. Tai blokuoja didžiąją dalį srauto, tačiau ją galima palikti išsikišusią, kad prireikus būtų galima ištraukti arba pašalinti lazeriu (eugs.org).
Fenestracijos: Kai kurie chirurgai sukuria mažus plyšius („Sherwoodo plyšius“) vamzdelyje prieš jam patenkant į akį. Jie leidžia nedideliam skysčio kiekiui anksti apeiti ligatūrą.

Kadangi bevožtuviniai šuntai galiausiai leidžia didesnį srautą (kai yra visiškai atviri), jie gali pasiekti žemesnį akispūdį nei vožtuvai, tačiau jiems reikalingas kruopštus stebėjimas, kad būtų galima reguliuoti srautą. Pavyzdžiui, vienas metodas yra Baerveldt vamzdelį surišti laisva nailonine siūle (10-0), kuri suteikia tik ~10% uždarymo virš pagrindinės ligatūros. Klinikoje gydytojas gali lazeriu po vieną pjauti nailono siūles ir „etapiškai“ mažinti akispūdį (eugs.org).

Pagrindiniai punktai apie drenavimo vamzdelius:

Vožtuviniai prietaisai (Ahmedo) riboja itin žemą akispūdį, tačiau juos lengviau kontroliuoti; jie dažnai sukelia vidutinį akispūdį (apie 15-19 mmHg) ir paprastai reikalauja glaukomos lašų po operacijos (www.brightfocus.org).
Bevožtuviniai prietaisai (Baerveldt/Molteno) gali pasiekti labai žemą vienženklį akispūdį ištirpus užkemšiančiai ligatūrai, tačiau jiems reikalingas laikinas blokavimas, kad akispūdis ankstyvuoju laikotarpiu būtų saugus (eugs.org) (eugs.org).
Koregavimai po operacijos (siūlų perpjovimas, stentų ištraukimas) leidžia tiksliai reguliuoti akispūdį be didelės operacijos.

Papildoma ciklodestrukcija

Ciklodestrukcinės procedūros naudoja energiją (lazerį arba ultragarsą), kad iš dalies sunaikintų krumplyno kūną – audinį, kuris gamina akies skystį. Sumažinus skysčio gamybą, šie gydymo būdai padeda sumažinti akispūdį. Ciklodestrukcija paprastai naudojama esant pažengusiai, refrakterinei glaukomai arba kai kitos operacijos nepavyko arba yra neįmanomos. Naujesni metodai (pvz., mikropulsinė ciklofotokoaguliacija) siekia sumažinti šalutinius poveikius, skleisdami trumpus, pasikartojančius lazerio impulsus, kurie švelniai šildo audinį (www.nice.org.uk).

Dažniausios ciklodestrukcinės technikos apima:

Transskleralinis ciklodiodinis lazeris: Diodinio lazerio zondas pritaikomas ant akies baltymo (skleros) virš krumplyno kūno. Jis sukelia nudegimus per sklerą, sumažindamas skysčius gaminančias ląsteles (www.hey.nhs.uk). Pacientams dažnai skiriama vietinė arba bendroji anestezija komfortui užtikrinti.
Mikropulsinė ciklofotokoaguliacija: Suteikia tą pačią diodinio lazerio energiją labai trumpais impulsais, leidžiant audiniui atvėsti tarp impulsų. Tai paprastai sukelia mažiau uždegimo ir skausmo (www.nice.org.uk) (www.hey.nhs.uk).
Endoskopinė ciklofotokoaguliacija (ECP): Atliekama kataraktos ar kitos akies operacijos metu, per mažą pjūvį į akį įkišama maža kamera ir lazeris, siekiant tiesiogiai paveikti krumplyno ataugas.

Ciklodestrukcija yra mažiau nuspėjama ir paprastai mažiau veiksminga nei filtracinė operacija. Ji dažnai sumažina akispūdį vidutiniškai 20–30%, ir paprastai vien tik jos nepakanka pasiekti labai žemą vienženklį akispūdį, tačiau ji gali papildyti kitus gydymo būdus. Akims, turinčioms likusį regėjimą, gydytojai paprastai naudoja konservatyvius nustatymus arba mikropulsą, kad subalansuotų veiksmingumą ir saugumą.

Pagrindiniai punktai apie ciklodestrukciją:

Tai neinvazinis metodas, kuris „sumažina srautą“, mažindamas skysčių gamybą (www.hey.nhs.uk) (www.nice.org.uk).
Mikropulsiniai metodai sukelia mažiau uždegimo ir paprastai mažiau komplikacijų, tokių kaip skausmas ar pažeidimai, nei tradicinis nepertraukiamo bangų ciklodiodas (www.nice.org.uk) (www.hey.nhs.uk).
Dažni šalutiniai poveikiai apima uždegimą (iritą) ir galimą regėjimo praradimą, jei įvyksta per didelis gydymas. Sunkios komplikacijos (tinklainės atšoka, regėjimo praradimas ar net ftizė) yra retos naudojant šiuolaikinius protokolus, ypač mikropulsą. Nepaisant to, ciklodestrukcija dažnai skiriama akims, kurių regėjimas jau yra ribotas arba kitos operacijos nepavyko.

Saugumo, rizikos ir stebėjimo pusiausvyra

Akispūdžio sumažinimas iki vienženklio skaičiaus gali apsaugoti regėjimą progresuojančios glaukomos atveju, tačiau tai taip pat padidina komplikacijų tikimybę. Kiekviena procedūra turi kompromisų:

Trabekulektomija: Gali pasiekti žemą akispūdį be ilgalaikių implantų, tačiau ji kelia perteklinės filtracijos riziką. Žaizdos gali pratekėti, o pūslės gali tapti per plonos. Hipotonija (per mažas akispūdis) po trabekulektomijos gali sukelti hipotoninę makulopatiją – tinklainės raukšles ir iškreiptą regėjimą (www.reviewofophthalmology.com). Taip pat yra visą gyvenimą trunkanti su pūsle susijusios infekcijos (blebitas arba endoftalmitas) rizika, jei bakterijos patenka į akį per pūslę. Privalumas yra tas, kad trabekulektomija dažnai pasiekia žemiausią akispūdį iš visų procedūrų, ypač su MMC (www.eugs.org).
Drenavimo vamzdeliai: Apskritai, ankstyvasis pooperacinis laikotarpis yra saugesnis dėl hipotonijos, ypač naudojant vožtuvinius implantus. Jie taip pat išvengia išorinės pūslės (taigi nėra pūslės infekcijos, nors vamzdeliai turi kitų rizikų, tokių kaip ragenos prisilietimas ar vamzdelio užsikimšimas). Bevožtuviniai šuntai, atsidarius, vis tiek gali perteklinai nutekėti, tačiau etapinės uždarymo technikos padeda išvengti katastrofiškos hipotonijos ankstyvuoju laikotarpiu (eugs.org). Drenavimo vamzdeliai gali nepasiekti tokio žemo akispūdžio kaip trabekulektomija, ypač jei yra vožtuviniai, nebent pridedami vaistai.
Ciklodestrukcija: Mažiausiai invazinė chirurginiu požiūriu, tačiau paprastai mažiau mažinanti akispūdį. Sunkios komplikacijos, tokios kaip regėjimo praradimas, yra retos, tinkamai naudojant, tačiau galimas nepakankamas atsakas; dažnai reikia kelių lazerio sesijų. Ciklo nesukelia pūslės ar vamzdelio specifinių rizikų, tačiau gali sukelti uždegimą, skausmą ar retai chirurginį nepavykimą, jei akies skysčio gamyba per daug sustoja.

Stebėjimo intensyvumas: Visos šios operacijos reikalauja kruopštaus stebėjimo, tačiau grafikai gali skirtis. Trabekulektomijos pacientams dažnai reikia dažnų apsilankymų pirmosiomis savaitėmis, kad būtų pastebėtos pratekančios pūslės ar hipotonija. Daugelis chirurgų iš pradžių kas savaitę konsultuoja pacientus po trabekulektomijos, ypač jei buvo naudojamas didelis MMC kiekis. Ankstyvoji (per pirmąsias 2 savaites) hipotonija paprastai yra lengva ir gali išnykti, tačiau bet koks nuolatinis labai žemas akispūdis reikalauja intervencijos (www.reviewofophthalmology.com). Pacientams su drenavimo vamzdeliais taip pat reikalingi reguliarūs patikrinimai; bevožtuvinio šunto atveju, apsilankymai gali sutapti su numatomu ligatūros ištirpimu (~4–6 savaitės). Pacientai su vožtuviniais vamzdeliais gali būti stebimi rečiau ankstyvuoju laikotarpiu, tačiau vis tiek atidžiai, jei akispūdis staiga pakyla. Pacientams po ciklodestrukcijos paprastai atliekami pakartotiniai tyrimai, siekiant stebėti akispūdžio reakciją ir uždegimą.

Regėjimo rizika: Labiausiai baiminama regėjimo komplikacija dėl pernelyg žemo akispūdžio yra hipotoninė makulopatija: tinklainės raukšlės, kurios neryškina regėjimą. Nepradėjus gydymo, tai gali sukelti negrįžtamą regėjimo praradimą (www.reviewofophthalmology.com). Kitos rizikos apima choroidinės atšokos (skysčio sluoksniai po tinklaine) ir seklios priekinės kameros (akies priekio įdubimas, rizikuojantis lęšio-ragenos sąlyčiu). Didelis akispūdis (jei operacija filtruoja nepakankamai) taip pat gali pažeisti regėjimą. Chirurgai turi subalansuoti tikslą „kuo žemiau, kiek reikia“ su šiais pavojais.

Apskritai, šie veiksniai reiškia, kad chirurgai individualizuoja planą. Pavyzdžiui, jaunas pacientas arba pacientas, sergantis uveitine/neovaskuline glaukoma, labiau linkęs į randėjimą ir jam gali labiau tikti šuntas nei trabekulektomija (siekiant išvengti nesėkmės dėl randėjimo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). Atvirkščiai, jei pacientas jau turi labai žemą akispūdį ir ribotą regėjimą (pvz., normalaus spaudimo glaukoma), gydytojai labiau siekia žemiausio akispūdžio, sutikdami su intensyvaus stebėjimo ir galbūt kelių operacijų poreikiu.

Pooperacinis titravimas ir koregavimai

Po operacijos gydytojai dažnai tikslina naują drenažą, kad pasiektų norimą akispūdį. Šios intervencijos nėra papildomos operacijos, o klinikoje atliekami koregavimai:

Siūlių koregavimas (trabekulektomija): Jei akispūdis išlieka aukštas, nepaisant operacijos, reguliuojama siūlė gali būti atlaisvinta arba atpalaiduojama siūlė perpjauta. Daugelis chirurgų skleros lopinėlį suriša siūlėmis, kurias galima manipuliuoti po operacijos. Arba siūlės gali būti perpjautos argono lazeriu (lazerinė siūlių lizė) per junginę. Tai padidina nutekėjimą ir sumažina akispūdį. Atvirkščiai, jei akispūdis per žemas, chirurgai gali pakeisti šias priemones (žr. žemiau) arba galiausiai sugriežtinti siūles, jei reikia iš naujo įvesti glaukomos vaistus. Tyrimas, lyginantis fiksuotas siūles su atpalaiduojamomis siūlėmis, parodė, kad abi technikos laikui bėgant pasiekė panašų akispūdį, tačiau atpalaiduojamos siūlės suteikė daugiau lankstumo, jei reikėjo koreguoti (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Adata ir pūslės revizija (trabekulektomija): Jei filtruojanti pūslė surandėja ir po operacijos akispūdis pakyla, gydytojai gali atlikti pūslės adatą. Naudodamas ploną adatą, chirurgas nutraukia sąaugas po jungine, kad atkurtų srautą. Tai dažnai derinama su 5-FU injekcijomis, siekiant sumažinti pakartotinį randėjimą. Adatavimas yra veiksmingiausias netrukus po pradinės operacijos, prieš atsirandant dideliems randams (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Akims, praėjus daug mėnesių ar metų, adatavimas yra mažiau sėkmingas. Pūslės adatavimo sėkmės rodikliai labai skiriasi, tačiau vienas didelis tyrimas nustatė apie 67% sėkmę po 1 metų, kai akispūdis buvo mažesnis nei 16 mmHg (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
Vožtuvų/vamzdelių koregavimai: Vožtuviniams implantams paprastai nereikia pooperacinių koregavimų, nes didžiąją dalį darbo atlieka vožtuvas. Tačiau bevožtuviniai vamzdeliai gali būti reguliuojami gydant ligatūras arba stentus. Pavyzdžiui, Vicryl ligatūra aplink Baerveldt vamzdelį ištirpsta pagal grafiką, tačiau vidinis nailono stentas gali būti pašalintas klinikoje, jei akispūdis per aukštas. Kaip minėta anksčiau, chirurgai gali palikti ploną nailoninę siūlę (10-0), apvyniotą aplink vamzdelį. Klinikoje galima tiesiog paimti ir pjauti po vieną kilpą lazeriu ar mikroinstrumentu, lėtai didinant srautą (eugs.org). Jei akispūdis per aukštas, didesnis uždarymo atlaisvinimas gali jį sumažinti; jei pavojingai žemas, abu siūlai gali būti naudojami srautui sulėtinti.
Ciklo pakartotinis gydymas: Naudojant ciklofotokoaguliaciją, nėra „titravimo“, išskyrus lazerio nustatymus. Jei akispūdis vis dar aukštas po vienos sesijos, gydytojai gali planuoti pakartotinę sesiją. Jei akispūdis per žemas (reta), galima tik stebėti ir valdyti komplikacijas, nes sumažintos skysčio gamybos atitaisyti neįmanoma.

Pacientai turėtų žinoti, kad apsilankymai po operacijos yra kritiškai svarbūs. Ankstyvi (per kelias dienas) patikrinimai padeda pastebėti nutekėjimus ar staigius akispūdžio pakilimus. Apsilankymai gali būti kas savaitę pirmą mėnesį. Koregavimai (siūlės, adatavimas) paprastai atliekami klinikoje, o ne operacinėje, tačiau vis tiek reikalauja gydytojo įgūdžių.

Sėkmės ir nesėkmės prognozuojantys veiksniai

Tam tikri veiksniai daro labai žemo akispūdžio operaciją labiau arba mažiau tikėtinai sėkminga:

Paciento veiksniai: Jaunesni pacientai linkę greičiau gyti ir intensyviau randėti, o tai gali sukelti chirurginę nesėkmę (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Rasė yra svarbi: tyrimai parodė, kad afrikiečių ar ispanų kilmės pacientams yra didesnė trabekulektomijos nesėkmės rizika (didesnis randėjimas). Pacientai, sergantys antrine glaukoma dėl uveito ar neovaskulinės ligos, taip pat linkę turėti prastesnius rezultatus, nes lėtinis uždegimas skatina rando audinio formavimąsi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Panašiai, bet kokia ankstesnė akies operacija arba junginės uždegimas (dėl ankstesnės glaukomos operacijos, traumos ir pan.) gali prognozuoti naujos filtracinės operacijos nesėkmę.
Akispūdžio istorija: Įdomu tai, kad žemesnis akispūdis prieš operaciją gali prognozuoti drenavimo vamzdelių nesėkmę (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Jei akispūdis jau yra žemas, yra mažiau vietos kritimui, ir tai rodo trapią akį.) Kita vertus, labai aukštas pradinis akispūdis gali signalizuoti agresyvesnę ligą, kuriai reikia intensyvesnės intervencijos.
Implantų tipas: Apjungtas drenavimo vamzdelių tyrimas nustatė, kad Ahmedo vožtuvai turėjo didesnį nesėkmės rodiklį lyginant su Baerveldt šuntais (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kitaip tariant, bevožtuviniai vamzdeliai linkę geriau kontroliuoti akispūdį (tačiau su minėtu ligatūrų adatavimu). Trabekulektomijos atveju, naudojant stipresnius antimetabolitus, padidėja žemo akispūdžio sėkmė, bet taip pat padidėja komplikacijų rizika (www.reviewofophthalmology.com). Chirurgai turi pasirinkti tinkamą dozę: pavyzdžiui, taikant MMC dideliame junginės plote, bet trumpesnę trukmę, kartais galima gauti difuzinę pūslę su mažiau komplikacijų (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Pooperacinės intervencijos: Teisingas koregavimų laikas taip pat prognozuoja sėkmę. Tyrimai rodo, kad kai akispūdis iškart po operacijos ar adatavimo nukrenta iki žemų dviejų skaitmenų (arba žemiau), rezultatai yra geresni (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Priešingai, jei pūslė yra plokščia, fibrotinė arba akispūdis išlieka aukštas po ankstyvo adatavimo, sėkmės tikimybė mažėja.

Nė vienas prognozuojančių veiksnių sąrašas nėra tobulas. Kiekvienas pacientas yra unikalus. Gydytojai naudoja šiuos veiksnius, kad įvertintų, kaip agresyviai gydyti. Pavyzdžiui, jaunas pacientas, sergantis sunkia uveitine glaukoma, gali būti nukreiptas ankstyvam drenavimo vamzdelio implantavimui, o vyresnio amžiaus pacientui, sergančiam pažengusia atviro kampo glaukoma, gali būti taikoma stipri trabekulektomija.

Ankstyvas hipotonijos nustatymas ir valdymas

Hipotonija reiškia, kad akies spaudimas yra per žemas, kad akis išlaikytų normalią formą ir funkciją. Kliniškai akis, kurios spaudimas yra mažesnis nei 6–8 mmHg, laikoma hipotonine, tačiau pažeidimas paprastai atsiranda, kai spaudimas nukrenta žemiau ~5 mmHg (glaucoma.org). Pagrindinis ankstyvasis pavojus yra hipotoninė makulopatija, kai tinklainė (ypač geltonoji dėmė) raukšlėjasi ir patinsta, pažeidžiant centrinį regėjimą. Negydoma hipotoninė makulopatija gali sukelti nuolatinį regėjimo praradimą (www.reviewofophthalmology.com).

Gydytojai saugosi nuo hipotonijos dažnais patikrinimais ir aiškiu veiksmų planu:

Stebėjimas: Po operacijos akispūdis ir akies būklė turėtų būti dažnai tikrinami. Net jei regėjimas atrodo geras, žemas akispūdis gali nepastebimai atsirasti. Gydytojas išplės vyzdį ir apžiūrės tinklainę, ieškodamas raukšlių ar atšokų. Pacientai turėtų nedelsiant pranešti apie bet kokį naują neryškumą ar regėjimo iškraipymą.
Priežasčių nustatymas: Ankstyvoji hipotonija (per 2 savaites) dažnai atsiranda dėl žaizdos pratekėjimo arba pernelyg laisvo lopinėlio (www.reviewofophthalmology.com). Simptomai apima labai minkštą akį liečiant, plokščią arba seklų priekinę kamerą (priekinė kamera gali iš dalies subliūkšti) arba skysčio nutekėjimą akies paviršiuje. Gydytojai dažnai tikrina, ar nėra nutekėjimų, naudodami fluoresceino dažus. Vėlyvoji hipotonija (po kelių savaičių) labiau tikėtina dėl plonos pūslės arba labai pratekančių lopinėlio siūlių.
Pradinis valdymas: Jei aptinkamas nutekėjimas, gali padėti konservatyvios priemonės. Pavyzdžiui, tvarsčio kontaktinis lęšis gali tamponuoti nedidelį junginės nutekėjimą (www.reviewofophthalmology.com). Jei akispūdis yra tik šiek tiek žemas, gydytojai gali netgi naudoti akių lašus, kurie mažina skysčio gamybą (pvz., timololis), kad sumažintų skysčio slėgį ant pūslės ir leistų jai užsidaryti (www.reviewofophthalmology.com). Tai atrodo priešingai intuicijai, tačiau trumpalaikis akies skysčio sumažinimas gali suteikti nutekėjimui laiko užgyti. Akis taip pat dažnai uždengiama tvarsčiu su antibiotikų lašais, kad būtų išvengta infekcijos. Jei nutekėjimas išlieka, gali prireikti chirurginio remonto (junginės siuvimo) arba klijų panaudojimo.
Akies reformavimas: Jei priekinė kamera yra labai sekli, gydytojas gali suleisti viskoelasto arba oro burbuliuką į akies priekį, kad „atkurtų slėgį“, arba atlikti nedidelę paracentezę, kad pašalintų skystį už akies (choroidinis išskyros). Ciklopeginiai akių lašai (pvz., atropinas) gali būti naudojami krumplyno kūnui atpalaiduoti ir padėti atkurti jo normalią padėtį, o tai gali padidinti skysčio gamybą ir pagilinti kamerą.
Perteklinės filtracijos šalinimas: Jei kraujavimas ar nutekėjimas nėra problema ir akis tiesiog per daug filtruoja per pralaidžią pūslę ar vamzdelį, gali būti imtasi chirurginių priemonių. Tai apima kompresinių siūlių įvedimą per skleros lopinėlį, kad jį sugriežtintų, kaip gydytojas gali daryti eidamas po jungine arba kartais per ją (www.reviewofophthalmology.com). Chirurgai netgi gali suleisti paties paciento kraujo į pūslę, kad sukeltų randėjimą, kuris sustorina pūslės dugną (tai gali padėti, jei niekas nenori dar vienos operacijos) (www.reviewofophthalmology.com). Tai veikia maždaug pusę laiko.
Junginės revizija: Vėlyviems nutekėjimams (dažnai išeminiame pūslyje) gydytojai dažnai pašalina nesveiką pūslės audinį ir susiuva sveiką junginę virš tos srities (www.reviewofophthalmology.com). Tai vėl padidina akispūdį, todėl pacientai turi būti įspėti, kad jų glaukoma gali pablogėti ir po tokių taisymų reikės pakartotinio gydymo.
Specifiniai vamzdelio taisymo būdai: Jei vamzdelis per daug filtruoja (reta, jei chirurgiškai surištas), galima iš dalies užkimšti vamzdelį siūlėmis, arba jei vožtuvinis vamzdelis prateka plokštelės vietoje, pašalinti jo vožtuvą. Šie žingsniai yra neįprasti.

Viso proceso metu prioritetas yra atkurti saugų akispūdį. Minėtame dideliame tyrime vėlyvoji hipotonija, trunkanti ilgiau nei 6 mėnesius, dažnai sukeldavo negrįžtamą tinklainės pažeidimą (www.reviewofophthalmology.com), todėl, jei žemas akispūdis išlieka, reikia imtis skubių veiksmų.

Paprastas apibendrinimas: Pagalvokite apie hipotonijos komplikacijas kaip apie akies „išleidimą“. Jai reikia „užlopyti“, jei prateka, arba „reguliuoti drenažą“, jei per daug filtruoja. Dažni pataisymai apima akies tvarstį arba kontaktinį lęšį mažiems nutekėjimams, steroidų/vaistų pakeitimus, skatinančius švelnų randėjimą, kai kurių siūlių pašalinimą, kad padidėtų akispūdis, arba net greitą nedidelę operaciją, kad vėl būtų sugriežtintas lopinėlis. Pacientai turėtų būti skatinami: jei pastebite regėjimo pokyčius ar skausmą po glaukomos operacijos, nedelsdami skambinkite savo gydytojui. Ankstyvas per žemo akispūdžio gydymas dažnai užkerta kelią nuolatinėms problemoms.

Išvada

Kai kuriems glaukomos pacientams reikalingas labai žemas vienženklis akispūdis, kad būtų apsaugotas jų regėjimas (www.eugs.org) (journals.lww.com). Saugus to pasiekimas reikalauja patyrusių chirurgų, kruopštaus metodų pasirinkimo ir atidaus stebėjimo. Trabekulektomija su mitomicinu C dažnai yra galingiausias būdas pasiekti labai žemą akispūdį (www.eugs.org), tačiau ji turi būti subalansuota priemonėmis (siūlėmis, ribotu MMC), kad būtų išvengta per didelio akispūdžio kritimo. Drenavimo vamzdeliai (ypač bevožtuviniai, laikinai užrišti) siūlo kitą variantą, keičiant šiek tiek aukštesnį akispūdį į didesnį ankstyvą stabilumą (eugs.org). Ciklodestrukcija gali papildyti šias operacijas arba būti atsarginiu variantu, nors ji retai viena pakanka siekiant vienženklio akispūdžio (www.hey.nhs.uk) (www.nice.org.uk).

Pacientai ir gydytojai turi dirbti kartu: rizikos veiksnių (jaunesnis amžius, tam tikri glaukomos tipai) supratimas padeda nustatyti lūkesčius (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Po bet kokios žemo akispūdžio operacijos pacientai turėtų lankytis visuose numatytuose vizituose ir greitai pranešti apie problemas. Atidžiai stebint ir taikant intervencijas, tokias kaip siūlių koregavimas ar adatavimas, labai žemas akispūdis dažnai gali būti pasiektas be nuolatinio pažeidimo. Visų pirma, tikslas yra išsaugoti regėjimą – o galutinės stadijos glaukomos atveju, vienženklis akispūdis gali būti tai, ko reikia, valdomas saugiai ir kantriai, siekiant sumažinti komplikacijas.