Glaukomos drenažiniai implantai vidutiniame amžiuje: ilgalaikės sėkmės rodiklių iššifravimas

Glaukomos drenažiniai implantai vidutiniame amžiuje: ilgalaikės sėkmės rodiklių iššifravimas

Glaukomos drenažiniai implantai – dar vadinami skysčio šuntais arba vamzdeliniais šuntais – yra filtrai, implantuojami į akį, siekiant sumažinti spaudimą, nutekindami skysčio perteklių. Jie dažnai naudojami, kai standartinė operacija (trabekulektomija) vargu ar bus sėkminga arba jau nepavyko. Dažniausiai naudojami prietaisai yra Ahmedo glaukomos vožtuvas (implantas su vožtuvu), Baerveldt glaukomos implantas (didesnė, be vožtuvo plokštelė) ir senesnis Molteno implantas. Egzistuoja naujesnės minimaliai invazinės galimybės (pvz., XEN stentas arba PreserFlo mikrošuntas), tačiau jos paprastai skirtos lengvesniems atvejams ir turi mažiau ilgalaikių duomenų.

Trabekulektomija yra „klasikinė“ glaukomos operacija, kuri sukuria naują drenažą akyje be jokio prietaiso. Suformuojamas plonas atvartas, kuris dažnai apdorojamas priemone (mitomicinu C), kad būtų išvengta randėjimo. Priešingai, vamzdelio implantas turi dirbtinį vamzdelį, vedantį į mažą rezervuarą (plokštelę) po akies paviršiumi. Iš esmės, abu tikslai yra sukurti „pūslelę“ (drenažinę kišenę), tačiau trabekulektomija remiasi tik paties organizmo audiniais, o vamzdelinis šuntas naudoja svetimkūnį. Kiekvienas metodas turi privalumų ir trūkumų. Vamzdeliai paprastai pasirenkami, kai trabekulektomija gali nepavykti (pavyzdžiui, jei konjunktyva yra randėta arba esant kai kurioms antrinėms glaukomoms). Tyrimai dažnai lygina vamzdelinius šuntus su trabekulektomija tiesiogiai, nes abu mažina spaudimą, tačiau skirtingais mechanizmais ir gijimo tendencijomis (www.sciencedirect.com) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Sėkmės ir nesėkmės apibrėžimas

Kaip mokslininkai vertina „sėkmę“ po glaukomos operacijos? Nėra vieno apibrėžimo, todėl rezultatai gali skirtis tarp tyrimų. Apskritai:

• Visiška sėkmė reiškia, kad akies spaudimas kontroliuojamas be jokių glaukomos vaistų ir išlieka saugiame diapazone (pavyzdžiui, ≤21 mmHg, dažnai su bent 20% sumažėjimu nuo pradinio lygio). Spaudimą matuojame AVS (akies vidinis spaudimas). Tikslus rodiklis skiriasi (kai kuriuose tyrimuose naudojama ≤18 mmHg, kai kuriuose – ≤21 mmHg, pavyzdžiui) (www.aaojournal.org). Įprasta manyti, kad AVS, esantis maždaug paauglystės viduryje arba žemiau, yra sėkmė, jei jis stabilus.

• Kvalifikuota sėkmė leidžia vartoti glaukomos vaistus. Tokiu atveju AVS vis dar yra tiksliniame diapazone, tačiau pacientas, be operacijos, vartoja akių lašus ar tabletes.

• Nesėkmė apibrėžiama, kai spaudimas yra per didelis (viršija pasirinktą ribą) arba nepakankamai sumažintas (mažesnis nei reikiamas procentinis sumažėjimas), arba jei prireikia kitos glaukomos procedūros. Kai kurie apibrėžimai taip pat laiko regėjimo praradimą (pvz., šviesos suvokimo praradimą) arba rimtas komplikacijas (pvz., nekontroliuojamą hipotoniją) nesėkme. Trumpai tariant, nesėkmė paprastai reiškia, kad operacija pati savaime problemos neišsprendė (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Kadangi skirtingi mokslininkai pasirenka skirtingus spaudimo tikslus, sėkmės rodiklių negalima tiesiogiai lyginti, nebent apibrėžimai sutampa (www.aaojournal.org). Pavyzdžiui, kai kuriuose tyrimuose bet koks AVS iki 21 mmHg buvo laikomas sėkme, o kitiems reikėjo ≤18 mmHg. Svarbu atkreipti dėmesį, ar nurodytas „sėkmės rodiklis“ buvo visiškas (be vaistų), ar kvalifikuotas (su vaistais). Daugelis straipsnių pateikia abu, kai yra duomenų.

Ilgalaikiai rezultatai: ką rodo skaičiai?

Vamzdeliniai šuntai vs. Trabekulektomija (TVT tyrimas)

Orientacinis Vamzdelio ir Trabekulektomijos (TVT) tyrimas buvo atsitiktinių imčių tyrimas, kuriame pacientai stebėti 5 metus (www.sciencedirect.com) (www.sciencedirect.com). Jame buvo lyginamas Baerveldt vamzdelis (350 mm² plokštelė) su trabekulektomija su mitomicinu. Pagrindiniai rezultatai po 5 metų (212 akių) buvo:

• Slėgio kontrolė: Abi grupės turėjo panašų galutinį AVS (apie paauglystės vidurį) ir panašų vaistų vartojimo sumažėjimą (www.sciencedirect.com).
• Sėkmės (nesėkmės nebuvimo) rodiklis: 70,2% vamzdelių grupėje, palyginti su 53,1% trabekulektomijos grupėje po 5 metų (www.sciencedirect.com). Kitaip tariant, nesėkmė (atitinkanti nesėkmės kriterijus) pasireiškė 29,8% vamzdelių ir 46,9% trabekulektomijos atvejų (P=0.002), parodydama, kad vamzdeliai patikimiau palaikė slėgį laikui bėgant.
• Pakartotinė operacija: Papildoma glaukomos operacija buvo reikalinga daug rečiau vamzdelių grupėje (9% palyginti su 29% trabekulektomijos grupėje po 5 metų) (www.sciencedirect.com).

Šie rezultatai rodo, kad po 5 metų vamzdelinis šuntas labiau tikėtina palaikė tikslinį slėgį nei trabekulektomija šiame tyrime (aklėms, kurioms anksčiau buvo atlikta kataraktos ar trabekulektomijos operacija). Abiejų operacijų pasiektas AVS sumažėjimas buvo panašus, tačiau trabekulektomijai dažniau reikėjo pakartotinės operacijos. Net ir po 3 metų stebėjimo, tyrimas parodė kumuliacinius nesėkmių rodiklius: 15,1% vamzdelių atveju ir 30,7% trabekulektomijos atveju (www.sciencedirect.com) (t.y., 84,9% prieš 69,3% sėkmės po 3 metų).

Praktiškai, TVT tyrimas rodo, kad apie 30–40% vamzdelinių šuntų gali nepavykti arba jiems prireiks pakartotinės operacijos per 5 metus, o trabekulektomijos nesėkmė per tą patį laikotarpį buvo apie 47% (www.sciencedirect.com) (www.sciencedirect.com). (Pastaba: nesėkmė čia apima ne tik aukštą spaudimą, bet ir vamzdelio pašalinimą, regėjimo praradimą ar poreikį atlikti daugiau operacijų.) Pastebėtas modelis buvo apie 5% nesėkmių per metus vamzdelių atveju (www.reviewofoptometry.com), todėl maždaug pusė išgyvena 10 metų (žr. toliau).

Ahmedo vožtuvas vs. Baerveldt implantas (AVB ir ABC tyrimai)

Keli tyrimai tiesiogiai lygino Ahmedo vožtuvą (Ahmed-FP7) su Baerveldt implantu (BGI). Abu dizainai yra įprasti, ir svarbu suprasti jų ilgalaikius rezultatus. Trumpai:

• Ahmed FP7 turi įmontuotą vožtuvą, kuris atlaiko labai žemą slėgį (vadinamasis „srauto ribojimo vožtuvas“). Jis dažnai greitai sumažina AVS, tačiau ilgainiui gali leisti išlikti aukštesniam slėgiui.
• Baerveldt (be vožtuvo) remiasi laikina ligatūra (kol susidaro audinių kapsulė). Jis gali pasiekti žemesnį slėgį, tačiau kartais kelia nedidelę žemo slėgio komplikacijų (hipotonijos) riziką, kai ligatūra ištirpsta.

Pagrindiniai tyrimo rezultatai po 3 ir 5 metų (keli šimtai akių kartu sudėjus):

• Trijų metų rezultatai: AVB (Ahmedas prieš Baerveldtą) tyrimas pranešė, kad po 3 metų kumuliacinis nesėkmės rodiklis buvo 51% su Ahmedu ir 34% su Baerveldtu (P=0.03) (www.aaojournal.org). Vidutinis AVS buvo šiek tiek mažesnis Baerveldt akių atveju (14,4 mmHg) nei Ahmedo atveju (15,7 mmHg), o Baerveldt akims reikėjo mažiau vaistų (1,1 vs 1,8, P=0.002) (www.aaojournal.org). Komplikacijų dažnis buvo panašus, nors su hipotonija susijusios problemos dažniau pasitaikė su Baerveldt.

• Penkerių metų rezultatai (ADB tyrimas): Vėlesnėje penkerių metų ataskaitoje AVB tyrimas parodė 5 metų nesėkmę 53% su Ahmedu ir 40% su Baerveldtu (žymiai palankesnis Baerveldt, P=0.04) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Vidutinis AVS po 5 metų buvo 16,6 mmHg (Ahmedas) vs 13,6 mmHg (Baerveldt), o galutinis vaistų vartojimas – 1,8 vs 1,2 lašo (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Hipotonijos nesėkmės buvo 0% su Ahmedu ir 4% su Baerveldtu (nes tik be vožtuvo gali perteklinai drenuoti) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

• Penkerių metų rezultatai (ABC tyrimas): ABC (Ahmed-Baerveldt palyginimo) tyrimas (kitas daugiacentris tyrimas) nustatė 5 metų nesėkmės rodiklį 44,7% (Ahmedas) vs 39,4% (Baerveldt) (statistiškai nereikšmingas skirtumas, P=0.65) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Po 5 metų AVS buvo 14,7 mmHg (Ahmedas) vs 12,7 mmHg (Baerveldt), su maždaug 2,2 vs 1,8 vaistų (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Apibendrinant, dauguma tyrimų rodo vidutiniškai geresnę kontrolę su Baerveldt implantu. Maždaug pusė Ahmedo vožtuvų ir apie 40% Baerveldt implantų gali nepavykti per 5 metus (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), o tai reiškia, kad maždaug pusė vis dar yra sėkmingi tuo metu. Skirtumai nėra didžiuliai, tačiau paprastai Baerveldt linkęs pasiekti žemesnį slėgį ir reikalauja šiek tiek mažiau tablečių, tačiau su šiek tiek didesne labai žemo slėgio rizika. Bendras sėkmės rodiklis (visiškos arba kvalifikuotos) po 5 metų yra maždaug 45–60%, priklausomai nuo tyrimo ir apibrėžimo (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (Pavyzdžiui, jei nesėkmė yra 40%, sėkmė yra 60%.)

Kiti implantai

Molteno implantas yra senesnis dizainas (be vožtuvo). Ilgalaikių duomenų yra nedaug, tačiau istoriniai duomenys rodo tarpinius sėkmės rodiklius (maždaug panašius kaip Baerveldt). Kadangi jo konstrukcija panaši į Baerveldt (tik mažesnė plokštelė kiekviename etape), mes ją vertiname panašiai, tačiau šiandien ji retai naudojama. Naujesni minimaliai invaziniai implantai (pvz., XEN gelio stentas, PreserFlo MicroShunt) yra mažesni vamzdeliai, įterpiami ab interno būdu. Jie buvo pristatyti rinkai pastarąjį dešimtmetį, tačiau turi mažiau ilgalaikių įrodymų. Ankstyvieji rezultatai rodo, kad jie gali sumažinti AVS, bet dažnai ne tiek, kiek tradiciniai vamzdeliai, ir jie vis tiek gali nepavykti laikui bėgant. Mūsų tikslams, orientuotiems į ilgalaikius rezultatus, tradiciniai Ahmedo ir Baerveldt implantai suteikia daugumą duomenų.

Amžius ir prietaiso tarnavimo laikas (vidutinio amžiaus vs vyresni pacientai)

Amžius gali paveikti gijimą. Jaunesnės akys linkusios gyti energingiau ir labiau randėti, o tai gali sukelti drenažo operacijos nesėkmę anksčiau. Iš tiesų, didelių tyrimų analizės patvirtina, kad jaunesnis amžius yra vamzdelinių šuntų nesėkmės rizikos veiksnys. Bendrai iš kelių šimtų pacientų, dalyvavusių pagrindiniuose tyrimuose (TVT, AVB, ABC), kiekvienas 10 metų amžiaus sumažėjimas padidino nesėkmės riziką apie 19% (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Paprasčiau tariant, pavyzdžiui, 50 metų amžiaus asmeniui pasisekimas buvo geresnis nei 40 metų amžiaus asmeniui po tos pačios operacijos. Tai atspindi trabekulektomijos rezultatus: jaunesniems pacientams paprastai greičiau susidaro randai, pažeidžiantys pūslelę.

Tačiau, daugumos publikuotų tyrimų vidutinis amžius yra 60 metų ir daugiau. Yra labai mažai duomenų, specialiai skirtų 35–55 metų amžiaus asmenims. Mes ekstrapoliuojame iš platesnių tyrimų. Apskritai, vidutinio amžiaus suaugusieji (pvz., 40 metų amžiaus) gali būti šiek tiek labiau linkę į nesėkmę nei tipinis tyrimo dalyvis (kuris gali būti pensininkas, sulaukęs 70 metų). Bet tikslus sėkmės sumažėjimas literatūroje nėra išsamiai išnagrinėtas amžiaus „subgrupių“ atžvilgiu. Kliniškai, chirurgai nerimauja, kad 40-mečio stiprus gijimas anksčiau apvalkalos plokštelę, todėl mes linkę tikėtis šiek tiek mažesnės ilgalaikės sėkmės vidutiniame amžiuje nei vyresnio amžiaus asmeniui. Nė viename pagrindiniame tyrime aiškiai nepranešama apie 40-mečių pogrupį, todėl mes remiamės rizikos veiksnių analizėmis, o ne tiesioginiais amžiaus palyginimais.

Apibendrinant: jaunesniems pacientams (įskaitant tuos, kuriems yra apie 40 metų) po bet kokios glaukomos operacijos paprastai būna didesnis randėjimo ir nesėkmės rodiklis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tai nurodoma literatūroje, tačiau sėkmės sumažėjimą vidutiniame amžiuje yra šiek tiek sunku tiksliai kiekybiškai įvertinti; mes tikrai patariame, kad jiems greičiausiai reikės daugiau stebėjimo ir galimų papildomų operacijų laikui bėgant.

Glaukomos tipas taip pat svarbus

Ne visos glaukomos vienodai gerai reaguoja į drenažo operacijas. Daugumoje didelių tyrimų maišomi įvairūs tipai arba dėmesys skiriamas atvirojo kampo glaukomai, tačiau daugelio akių priežastys buvo kitos. Apskritai:

• Pirminė atvirojo kampo glaukoma (POAG) – dažniausia suaugusiųjų glaukoma – paprastai gerai reaguoja į vamzdelius. Šie pacientai dažniausiai yra tyrimų objektai, ir jiems taikomi aukščiau nurodyti sėkmės rodikliai.
• Neovaskulinė glaukoma (NVG) – atsirandanti dėl diabeto ar išeminės akių ligos – yra sudėtingiausia. NVG akys labai agresyviai formuoja randinį audinį. Apibendrinamose analizėse neovaskulinė glaukoma buvo reikšmingas nesėkmės rizikos veiksnys (rizikos santykis ≈1,8) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Praktiškai sėkmė gydant NVG dažnai yra daug mažesnė nei įprasta; daugelis prietaisų anksti sugenda.
• Uveitinė glaukoma – sukelta akių uždegimo – taip pat yra didelės rizikos situacija. Tyrimai (įskaitant metaanalizes) rodo, kad drenažiniai implantai veikia, tačiau rezultatai paprastai yra blogesni nei sergant POAG. Pavyzdžiui, viename apžvalginiame straipsnyje nustatyta, kad spaudimo sumažėjimas buvo panašus tarp uveitinių ir ne-uveitinių akių, tačiau uveitinėms akims dažnai reikėjo daugiau intervencijų dėl komplikacijų (pvz., susijusių su uždegimu). Mes neturime tikslaus procentinio duomenų, tačiau chirurgai žino, kad šiose akyse lengvai susidaro randai ir joms reikia atidžios stebėsenos.
• Pigmentinė, pseudoeksfoliacinė, trauminė, jaunatvinė – duomenų yra mažiau. Pigmentinė ir pseudoeksfoliacinė (antrinė atvirojo kampo) glaukoma greičiausiai elgiasi panašiai kaip POAG, galbūt su šiek tiek didesne randėjimo rizika. Trauminė glaukoma gali būti labai įvairi (priklauso nuo kampo pažeidimo). Įgimtos ar jaunatvinės glaukomos, išliekančios iki pilnametystės, yra retos; žinoma, kad jos gausiai randėja.

Kadangi dauguma tyrimų apjungia visus tipus, tikslūs sėkmės rodikliai pagal potipius nėra gerai kiekybiškai įvertinti. Galime teigti, kad antrinės glaukomos (uveitinė, neovaskulinė) linkusios būti blogesnės. Iš tiesų, bendroje rizikos analizėje tokios būklės kaip neovaskulinė (ir aukštas priešoperacinis slėgis) prognozavo mažesnę sėkmę (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Priešingai, klasikinė POAG vyresnio amžiaus suaugusiajam turėjo vienus geriausių rezultatų. Svarbi išvada 40-mečiui: pagrindinė glaukomos priežastis yra bent jau tiek pat svarbi, kiek ir amžius.

Komplikacijos ir poreikis papildomai operacijai

Gyvybiškai svarbi bet kurios glaukomos operacijos diskusijos dalis: kokios problemos gali atsirasti ir kaip dažnai gali prireikti papildomų operacijų? Drenažo prietaisai turi unikalių ilgalaikių komplikacijų. Pagrindiniai momentai:

• Ragenos pažeidimas: Labiausiai nerimą keliantis aspektas yra ragenos skaidrumo praradimo rizika. Laikui bėgant, vamzdelis gali liesti arba būti arti vidinės ragenos, sukeldamas ląstelių praradimą. Tyrimai rodo reikšmingą endotelinių ląstelių praradimą naudojant GDD – vienas tyrimas nustatė vidutinį 8% centrinių ląstelių praradimą po 6 mėnesių ir 12,6% po 12 mėnesių po Ahmedo vožtuvo operacijos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Per kelerius metus tai gali sukelti ragenos dekompensaciją (nuolatinį ragenos patinimą). Viename ilgalaikiame tyrime (daugiausia su Ahmed FP7) pranešta apie ragenos dekompensaciją 19% akių stebėjimo metu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kitaip tariant, maždaug 1 iš 5 akių galiausiai patyrė ragenos nepakankamumą, reikalaujantį persodinimo. (Toje pačioje serijoje 5 akys iš tikrųjų prarado regėjimą dėl komplikacijų.) Pacientams turėtų būti pasakyta: vamzdelis gali kontroliuoti spaudimą, bet po dešimtmečių gali kelti riziką akies skaidriam langui.

• Vamzdelio arba plokštelės atidengimas: Konjunktyvos dangalas virš prietaiso gali eroduoti. Vienas tyrimas nustatė, kad apie 5,8% šuntų galiausiai atsidengė per voko gleivinę (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tai pavojinga, nes atidengimas dažnai sukelia infekciją. Iš tiesų, vamzdelio atidengimas yra pagrindinis endoftalmito (infekcijos akies viduje) rizikos veiksnys. Infekcijų rodikliai, pranešti po GDD, svyruoja nuo 0,8% iki maždaug 6%, vidutiniškai apie 2% (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Trumpai tariant, maždaug 2–6% akių gali patirti rimtą infekciją praėjus metams po drenažinio implanto, beveik visada susijusią su atidengimu. Daugeliu atvejų šie atidengimai įvyksta maždaug 1–3 metus po operacijos, bet gali būti ir vėlesni, t.y., po 5–10 metų.

• Diplopija (dvejinimasis akyse): Kai didelė plokštelė prisiūta po akies raumenimis, ji gali šiek tiek pakeisti akies išsidėstymą ar judesį. Dvejinimasis akyse yra mažai aptariama, tačiau reali problema. Viename tyrime apie 31% pacientų, turinčių Baerveldt-350 implantą (didesnę 350 mm² plokštelę), pranešė apie naują diplopiją, susijusią su operacija, palyginti su ~13% su Ahmed FP7 (mažesne plokštele) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kitas perspektyvinis tyrimas (TVT/ABC sujungti duomenys) nustatė diplopiją maždaug 3–5% atvejų, tačiau tai tikriausiai yra per mažas įvertinimas dėl neišsamaus testavimo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Išvada: diplopija nėra reta, ypač su didesniais prietaisais ar keliais vamzdeliais. Pacientai dažnai prisitaiko arba tai galima valdyti, tačiau tai yra svarbus konsultavimo punktas.

• Hipotonija (labai žemas spaudimas): Per didelis drenažas gali sukelti žemą AVS, kuris gali pažeisti akį (choroido atsiskyrimas, regėjimo praradimas). Vožtuviniai implantai (Ahmedas) retai sukelia tikrą hipotoniją. Ne vožtuviniai (Baerveldt, Molteno) turi nedidelę, bet realią vėlyvos hipotonijos riziką, kai tik ligatūra ištirpsta. AVB tyrime 4% Baerveldt akių nepavyko dėl hipotonijos, palyginti su 0% Ahmedo akių (www.sciencedirect.com) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Klinikinėje serijoje apie 4,5% akių po GDD turėjo chroninę hipotoniją (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Kitos problemos: Daugelyje akių aplink plokštelę susidaro kapsuliuotos pūslelės; viename pranešime nustatyta, kad 24,5% turėjo storą kapsulę, ribojančią srautą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Vamzdelio užsikimšimas rainelės, kraujo ar nuolaužų dalelėmis pasitaiko retai (keli procentai). Tinklainės atsiskyrimas ar sunkus regėjimo praradimas (ftizė) yra nedažni (~3–4% kiekvieno atvejo vienoje serijoje (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)).

• Papildomos operacijos: Turbūt didžiausias rūpestis jaunesniam pacientui: kiek operacijų man prireiks? Visos aukščiau minėtos komplikacijos ir laipsniškas gedimas reiškia, kad daugelis operacijų yra dažnos per visą gyvenimą. Pavyzdžiui, TVT tyrimas (vamzdelis vs trabekulektomija) pranešė apie pakartotinę glaukomos operaciją 9% vamzdelių akių per 5 metus (www.sciencedirect.com). Ahmedo vs Baerveldt tyrimuose 11–18% turėjo dar vieną glaukomos operaciją per 5 metus (www.sciencedirect.com) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

  Vienoje retrospektyvinėje 110 GDD akių (daugiausia Ahmed FP7) serijoje, vidutinis papildomų glaukomos procedūrų skaičius buvo 1,5 (nuo 0 iki 6) stebėjimo laikotarpiu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tame pranešime 27 iš 110 akių (24,5%) reikėjo pūslelės adatinės perforacijos arba 5-FU injekcijų, kad būtų atnaujintas srautas, 16 akių (14,5%) reikėjo vamzdelio perspaudimo ar sutrumpinimo, 12 akių (10,9%) galiausiai gavo antrą GDD, ir 17 akių (15,4%) buvo atlikta ciklofotokoaguliacija (lazerinis ciliarinio kūno destrukcija). Kai kuriems netgi reikėjo kataraktos operacijos ar tinklainės operacijų. Iš viso 56% akių turėjo bent vieną komplikaciją, ir daugeliui prireikė papildomų operacijų (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Paprasčiau tariant: Tikėkitės netikėto. Net jei šuntas iš pradžių kontroliuoja spaudimą, yra didelė tikimybė (galbūt 20–50% per daugelį metų), kad jis suges arba sukels problemų, reikalaujant dar vienos intervencijos. Pacientai ir gydytojai turėtų planuoti ilgalaikį valdymą, o ne vienkartinį išgydymą, ypač jaunesniems pacientams, kurių laukia dešimtmečiai.

Ilgalaikė perspektyva: 40-metis vs. pagyvenęs pacientas

Kodėl amžius keičia skaičiavimus? Paprasčiau tariant, 75 metų pacientui gali prireikti geros kontrolės dar 5–10 metų, o 40 metų amžiaus pacientui gali prireikti dar 30–40 metų glaukomos gydymo. Net 5% nesėkmės per metus rodiklis susidaro: esant 5% per metus, apie 50% šuntų nepavyksta per 10 metų (www.reviewofoptometry.com). Vienoje 10 metų serijoje maždaug pusė vamzdelių operacijų vis dar buvo sėkmingos po 10 metų, o tai reiškia, kad kita pusė nepavyko arba joms prireikė pakartotinio gydymo (www.reviewofoptometry.com).

Tai reiškia, kad 40 metų amžiaus asmuo greičiausiai pergyvens vieną implantą. Realistiškai, toks pacientas gali patirti daug procedūrų per laiką: galbūt naują šuntą ar kitą operaciją kas dešimtmetį ar panašiai, priklausomai nuo rezultatų. Kiekviena operacija turi savo riziką (ir išnaudoja ribotą akies audinių „chirurginį gyvenimą“). Priešingai, 80 metų amžiaus asmuo gali apsieiti su vienu šuntu ir gyventi likusį gyvenimą su juo.

Praktiškai, konsultuojant 40-ies metų pacientą, gydytojai pabrėžia, kad vamzdelio implantavimas dažnai yra vienas žingsnis per visą gyvenimą trunkančią glaukomos priežiūrą. Jis paprastai nėra nuolatinis. Galėtume sakyti: „Šis implantas turi maždaug 50% tikimybę veikti 10 metų (www.reviewofoptometry.com), todėl vėliau jums gali prireikti dar vienos operacijos. Tačiau visos mūsų atliekamos operacijos yra skirtos išsaugoti regėjimą dešimtmečiams.“

Apibendrinant: jaunesniems pacientams gresia kitoks rizikos profilis. Tas pats implantas, kuris gerai veikia 5 metus 70-mečiui, turi veikti 30–40 metų 40-mečiui. Jokie publikuoti duomenys negarantuoja, kad kuris nors šuntas tarnaus taip ilgai. Mes remiamės vyresnių populiacijų vidurkiais. Taigi, 40-mečiui ir jo chirurgui reikėtų planuoti atidų stebėjimą ir turėti atsarginius planus (kitos operacijos, lazeriai, vaistai) ateičiai.

Išvada

Drenažiniai implantai (Ahmedo, Baerveldt, Molteno ir kt.) yra veiksmingi būdai ilgainiui sumažinti akies spaudimą ir dažnai yra efektyvesni už trabekulektomiją palaikant spaudimą daugiau nei 5 metus (www.sciencedirect.com). Vidutiniškai apie 50–60% šuntų išlieka „sėkmingi“ po 5 metų, tačiau šis skaičius sumažėja iki maždaug 50% po 10 metų (www.reviewofoptometry.com) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). „Sėkmė“ apibrėžiama pasiekus tikslinį AVS (dažnai ≤18–21 mmHg) su vaistais arba be jų (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.aaojournal.org).

Amžius svarbus: Jaunesnės (vidutinio amžiaus) akys linkusios labiau randėti, ir tyrimai patvirtina, kad jaunesniems pacientams yra didesnis nesėkmių rodiklis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Todėl apie 40 metų amžiaus pacientas turėtų tikėtis šiek tiek mažesnio vieno šunto ilgalaikio išgyvenimo rodiklio nei vyresnis pacientas. Glaukomos potipis taip pat svarbus: antrinės glaukomos, tokios kaip neovaskulinė ar uveitinė, paprastai pasižymi prastesniais rezultatais (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), o pirminė atvirojo kampo glaukoma yra labiausiai ištirta ir vidutiniškai rodo geresnius rezultatus.

Visos operacijos turi rizikos. Žymios vamzdelinių implantų komplikacijos apima ragenos pažeidimą (10–20% akių paveikiamos laikui bėgant (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)), prietaiso eroziją (apie 5% tikimybė), vedančią prie infekcijos (apie 2% rizika) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), dvejinimąsi akyse (pastebima iki 30% atvejų su didelėmis plokštelėmis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov))) ir per didelį drenažą (apie kelis procentus) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Viename tyrime daugiau nei pusei pacientų pasireiškė tam tikras nepageidaujamas reiškinys, o vidutinei akiai prireikė daugiau nei vienos papildomos glaukomos operacijos per vėlesnius metus (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Esmė: Glaukomos šuntas gali užtikrinti daugelį regėjimo metų, sumažindamas akies spaudimą, tačiau 40-mečiui tai retai yra sprendimas „įdėk ir pamiršk“. Pacientai turėtų būti pasiruošę visą gyvenimą trunkančiam gydymo planui. Vienas šuntas paprastai yra tik vienas žingsnis terapijų sekoje. Turimi duomenys (daugiausia iš vyresnių pacientų) rodo patikimą vidutinės trukmės sėkmę, tačiau taip pat aiškiai parodo, kad nesėkmės kaupiasi laikui bėgant. Šiuo metu nėra didelių tyrimų, skirtų išskirtinai vidutinio amžiaus pacientams, kad būtų galima pateikti tikslų skaičių tik 35–55 metų amžiaus grupei, todėl mes taikome tai, ką žinome iš platesnių tyrimų ir klinikinės patirties.

Kol kas vidutinio amžiaus pacientams sakome, kad vamzdeliniai šuntai iš pradžių veikia gerai, tačiau „gali sugesti per dešimtmečius“. Jaunam suaugusiajam ilgainiui greičiausiai prireiks papildomų intervencijų. Raginame juos nuolat rūpintis savo akimis, stebėti spaudimo padidėjimo ar komplikacijų požymius ir palaikyti planą, kaip išsaugoti regėjimą labai ilgalaikėje perspektyvoje.

Nuorodos: Pagrindines aukščiau pateiktas išvadas patvirtina klinikiniai tyrimai ir apžvalgos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.sciencedirect.com) (www.sciencedirect.com) (www.aaojournal.org) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)), be kitų. Kur įmanoma, cituojame didelius daugiacentrius tyrimus (pvz., TVT, AVB, ABC) ir sistemines analizes, siekiant užtikrinti duomenų patikimumą. Bet kokie vieno centro ar mažesni pranešimai pažymimi tik tuo atveju, jei jie suteikia unikalių įžvalgų.