Didelio dažnio stebėjimo namuose ir klinikose atliekamos perimetrijos ekonomika

Didelio dažnio stebėjimo namuose ir klinikose atliekamos perimetrijos ekonomika

Glaukoma yra lėtinė akių liga, kuri palaipsniui siaurina šoninį (periferinį) regėjimą. Jai reikia nuolatinio regos lauko tyrimo (perimetrijos), kad būtų galima stebėti ligos progresavimą ir užkirsti kelią regėjimo praradimui. Tradiciškai šie tyrimai atliekami klinikoje maždaug kas 6–12 mėnesių (www.sciencedirect.com). Tačiau naujosios perimetrijos namuose technologijos (planšetinių kompiuterių programėlės ar ausinės) leidžia pacientams atlikti tyrimus dažniau namuose (journals.lww.com) (www.sciencedirect.com). Tyrimai namuose galėtų būti daug patogesni – sutaupytų kelionės ir laukimo laiką – ir galbūt ankstyviau užfiksuotų pokyčius. Pavyzdžiui, nuotolinės glaukomos priežiūros modelyje pacientai sutaupė vidutiniškai 61 kelionės valandą, palyginti su asmeniniais vizitais (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tačiau tyrimai namuose taip pat turi savo išlaidų (prietaisai ir duomenų peržiūra) ir veikimo neapibrėžtumų. Ankstyvosios apžvalgos rodo, kad nors daugelis namų ir nešiojamųjų perimetrų yra daug žadantys, jų tikslumas ir vertė realaus pasaulio sąlygomis vis dar reikalauja patvirtinimo (journals.lww.com).

Klinikinė perimetrija vs. perimetrija namuose

Klinikinė perimetrija yra labai patikima, tačiau jai reikalinga specializuota įranga (pvz., Humphrey lauko analizatorius) ir apmokytas personalas. Tai gali būti brangu ir vargina – pacientams tenka atsiimti laisvą dieną ir galbūt toli keliauti tyrimams. Priešingai, stebėjimas namuose siūlo komfortą ir lankstumą. Pacientai gali atlikti tyrimus asmeniniame planšetiniame kompiuteryje namuose, dažnai su paprastomis programėlėmis, kurios vadovauja procedūrai (www.sciencedirect.com). Tiek vartotojai, tiek akių gydytojai yra optimistiški: vienas JK tyrimas parodė, kad pacientai ir klinicistai atsargiai teigiamai vertino glaukomos patikras namuose, nurodydami galimą patogumą ir sąnaudų taupymą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tame tyrime dauguma pacientų galėjo reguliariai naudoti namų prietaisus – 95 % atliko tolesnius vizitus, o 55 % išlaikė ~80 % ar geresnį laikymąsi per 3 mėnesius (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Tačiau tyrimai namuose gali būti mažiau kontroliuojami. Pavyzdžiui, vienas „iPad“ perimetro tyrimas parodė, kad maždaug 44 % neprižiūrimų tyrimų buvo pažymėti kaip nepatikimi (dažnai dėl išsiblaškymo ar nuovargio), palyginti su tik 18 % klinikoje (www.sciencedirect.com). Nepaisant to, gerai suprojektuoti namų tyrimai parodė rezultatus, glaudžiai atitinkančius klinikinių tyrimų rezultatus, kai jie atliekami teisingai. Tiesą sakant, tyrimai namuose turėjo panašius klaidingai teigiamų rezultatų rodiklius kaip ir klinikiniai tyrimai (abiem atvejais ~14 %) (www.sciencedirect.com). Esmė ta, kad perimetrija namuose gali atleisti pacientus nuo kai kurių vizitų klinikoje (ir sutaupyti kelionės bei laukimo laiko) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), tačiau tai taip pat priklauso nuo paciento technologinių įgūdžių ir kruopštumo.

Ekonominių modelių kūrimas: sąnaudos ir rezultatai

Norėdami palyginti stebėjimą namuose su klinikiniais tyrimais, mokslininkai naudoja sprendimų-analitinius modelius (dažnai Markovo modelius), kurie imituoja paciento sveikatą per daugelį metų (openaccess.city.ac.uk) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Šie modeliai priskiria pacientus regėjimo būklėms (nėra regėjimo praradimo, vidutinis praradimas, sunkus praradimas) ir imituoja perėjimus tarp jų kiekvienais metais. Jie suskaičiuoja visas išlaidas (prietaiso, personalo, klinikinių vizitų, gydymo) ir visus sveikatos rezultatus (matuojamus kokybės koreguotais gyvenimo metais arba QALY – gyvenimo trukmės ir kokybės derinys).

1 QALY prilygsta vieneriems metams su tobula regėjimo sveikata. Pavyzdžiui, jei stebėjimas namuose padeda išsaugoti regėjimą ir prideda 0,1 QALY vienam pacientui (apie 1,2 papildomo regėjimo kokybės mėnesio), o tai kainuoja papildomus 1 000 USD vienam pacientui, tada kaina už QALY yra 10 000 USD. Intervencijos, kurios yra žemiau šalies kaštų ir naudos ribos (dažnai 50 000 USD/QALY JAV arba ~20–30 tūkst. GBP JK), paprastai laikomos geros vertės (jamanetwork.com) (jamanetwork.com).

Pagrindiniai modelių veiksniai

Keletas realaus pasaulio veiksnių labai paveikia namų tyrimų kaštų ir naudos efektyvumą:

• Dažnumas ir ankstyvas aptikimas: Pagrindinis namų tyrimų privalumas yra ankstyvesnis regėjimo praradimo nustatymas. Simuliacijoje, kassavaitiniai tyrimai namuose (su maždaug 63 % vidutiniu laikymusi) nustatė ligos progresavimą maždaug per 11 mėnesių vidutiniškai, palyginti su 2,5 metų, atliekant įprastus kas 6 mėnesius patikrinimus (www.sciencedirect.com). Šis ankstesnis aptikimas reiškia greitesnį gydymą, kuris gali sulėtinti regėjimo praradimą ir padidinti QALY. Modeliai rodo, kad padidinus tyrimų dažnumą (pvz., trys klinikiniai tyrimai per metus vietoj vieno) gali būti ekonomiškai efektyvu ankstyvoje ligos stadijoje (openaccess.city.ac.uk), tačiau neapsimoka labai pažengusiais atvejais. JK tyrimas parodė, kad intensyvus jau sunkia glaukoma sergančių pacientų stebėjimas kainavo daugiau nei 60 000 GBP/QALY (virš įprastos NHS ribos) (openaccess.city.ac.uk), o jaunesnių ar vidutinių atvejų – apie 21 000 GBP/QALY (žemiau ribos) (openaccess.city.ac.uk).

• Paciento laikymasis: Nauda pasiekiama tik tuo atveju, jei pacientai faktiškai atlieka tyrimus. Bandymų duomenys yra drąsinantys, tačiau ne idealūs. Vienas didelis tyrimas suteikė glaukomos pacientams paskolintą planšetę ir paprašė atlikti kassavaitinius tyrimus: 88 % atliko bent vieną tyrimą namuose, o 69 % baigė visus šešis kassavaitinius tyrimus (www.sciencedirect.com). Tačiau ilgesniuoju laikotarpiu laikymasis gali sumažėti. Tame JK galimybių tyrime tik 55 % pacientų atliko ≥80 % kassavaitinių tyrimų (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Modeliavime mažesnis laikymasis reiškia mažiau ankstyvų aptikimų ir mažesnę naudą. (Pavyzdžiui, jei pacientai atlieka tyrimus perpus rečiau nei tikimasi, reikėtų dvigubai ilgesnio stebėjimo laiko, kad būtų aptiktas toks pat skaičius įvykių.)

• Tikslumas ir klaidingi pavojaus signalai: Joks tyrimas nėra tobulas. Kai kurie namų tyrimai gali duoti klaidingus pavojaus signalus (įspėja apie regėjimo pokyčius, nors jų nėra). Vieno tyrimo metu apie 14 % namų tyrimų patikrų davė klaidingai teigiamą rezultatą (www.sciencedirect.com). Praktikoje tai gali reikšti papildomus vizitus į kliniką. Pavyzdžiui, susijęs nuotolinio stebėjimo modelis dėl geltonosios dėmės degeneracijos numatė apie 0,24 klaidingo pavojaus signalo sukeltų vizitų į kliniką vienam pacientui kasmet (maždaug vienas papildomas vizitas kas 4 metus) (jamanetwork.com). Kiekvienas klaidingas pavojaus signalas sukelia nereikalingas išlaidas ir paciento nerimą, todėl modeliai turi įtraukti šias papildomas išlaidas. Ir atvirkščiai, klaidingi negatyvūs rezultatai (praleistas progresavimas) sumažintų stebėjimo namuose efektyvumą, tačiau juos sunkiau kiekybiškai įvertinti.

• Prietaisų ir programos išlaidos: Namų stebėjimo įgyvendinimas susijęs su pradinėmis ir eksploatacinėmis išlaidomis. Prietaisus ir programinę įrangą gali tekti pirkti arba nuomoti. Pavyzdžiui, namų tonometras (akispūdžiui matuoti, o ne regos laukui) gali kainuoti 1 200–2 300 USD už vienetą (pv-gp-staging.hbrsd.com). Namų perimetrijos rinkinys (planšetė ir programėlė) gali kainuoti kelis tūkstančius dolerių vienam pacientui, priklausomai nuo to, ar jis pakartotinai naudojamas, ar nuomojamas. Taip pat yra mokymo ir duomenų valdymo išlaidų. Vienoje ekonominėje geltonosios dėmės stebėjimo analizėje bendra programos kaina buvo įvertinta 2 645 USD vienam pacientui (jamanetwork.com). Jei prietaisų kainos per daug pakyla, tai gali pažeisti kaštų ir naudos efektyvumą. (Tas AMD tyrimas parodė, kad padidinus stebėjimo išlaidas 50 % kaštų ir naudos santykis viršytų 50 000 USD/QALY (jamanetwork.com).)

• Sveikatos priežiūros perspektyva: Išlaidos vyriausybiniam draudikui ir visuomenei apskritai atrodo skirtingai. Mokėtojo perspektyva (pvz., „Medicare“ ar draudimo planas) skaičiuoja tik medicinines sąskaitas. Visuomenės perspektyva prideda paciento asmenines kelionės išlaidas, prarastą darbo laiką ir ilgalaikės negalios išlaidas. AMD stebėjimo pavyzdyje tyrimai namuose sudarė apie 907 USD grynosios išlaidos visuomenei vienam pacientui (beveik neutralios sąnaudoms), tačiau padidino „Medicare“ išlaidas 1 312 USD vienam pacientui per 10 metų (jamanetwork.com). Kitaip tariant, visuomenė sutaupė kelionės ir regėjimo praradimo išlaidų, tačiau sveikatos sistema sumokėjo daugiau už naujos paslaugos teikimą. Modeliai dažnai pateikia abu požiūrius – politikos formuotojams gali labiau rūpėti mokėtojo biudžetas.

• Pacientų rizikos grupė: Ne visiems pacientams tai naudinga vienodai. Stebėjimas yra ekonomiškai efektyviausias tiems, kurie greičiausiai progresuos greitai. AMD analizėje tyrimai namuose buvo naudingi tiems, kuriems yra didelė sunkių ligų rizika (esama CNV), bet ne mažos rizikos pacientams (jamanetwork.com). Glaukomos atveju modeliai analogiškai siūlo sutelkti dėmesį į ankstyvą ar vidutinę glaukomą (ypač jaunesniems pacientams), kur pokyčių aptikimas keičia valdymą. Labai stabiliems ar labai pažengusiems atvejams papildomi tyrimai prideda išlaidų, tačiau suteikia nedidelę papildomą naudą (openaccess.city.ac.uk).

Modeliavimo rezultatai iš analogiškų tyrimų

Kadangi oficialūs perimetrijos namuose tyrimai dar tik atsiranda, mes ieškome įžvalgų susijusiose analizėse. Glaukomos patikroje (teleglaukoma) rizikos grupės kaimo pacientams, vienas Kanados modelis nustatė, kad nuotolinė patikra kainavo tik 872 USD vienam patikrintam pacientui – 80% mažiau nei asmeniniai tyrimai (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tai taip pat šiek tiek pagerino rezultatus (0,12 QALY pelnas), todėl nuotolinė patikra tapo ekonomiška: papildomas kaštų ir naudos efektyvumo santykis buvo apie –27 460 USD/QALY (neigiama reikšmė reiškia mažesnes išlaidas ir geresnį rezultatą) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tai rodo, kad nuotolinis testavimas gali sumažinti išlaidas, mažinant keliones ir nereikalingus vizitus į kliniką.

Su amžiumi susijusios geltonosios dėmės degeneracijos atveju, JAV atliktas namų regėjimo tyrimų įtraukimo modeliavimas parodė, kad tai kainavo 35 663 USD už QALY didelės rizikos pacientams (jamanetwork.com), o tai yra mažiau nei įprasta 50 000 USD/QALY riba. Visuomenės požiūriu programa kainavo tik 907 USD vienam pacientui, sutaupant regėjimo praradimo išlaidų (jamanetwork.com). Šie modeliai pabrėžia paraleles: dažnesnis stebėjimas gali būti ekonomiškai efektyvus, jei jis nukreiptas į tuos, kuriems gresia regėjimo praradimas.

Kalbant konkrečiai apie glaukomą, JK modelis nagrinėjo tris regos lauko tyrimus per metus ankstyvosios glaukomos atveju (palyginti su vienu per metus). Jis nustatė ICER apie ~21 400 GBP/QALY (openaccess.city.ac.uk) (ekonomiškai efektyvus pagal JK standartus). Įskaitant sutaupytas lėšas dėl išvengto sunkaus regėjimo praradimo, rezultatas tapo dar geresnis (apie 11 400 GBP/QALY) (openaccess.city.ac.uk). Šie rezultatai reiškia, kad jei tyrimai namuose gali saugiai padidinti tyrimų dažnumą, tai gali pagerinti gyvenimo kokybę už priimtiną kainą.

Mokėtojo vs. Visuomenės perspektyvos

Lyginant išlaidas, svarbu, kieno pozicijoje esate. Pacientas ar visuomenė gauna naudos iš kiekvienos neįvykusios kelionės ir kiekvienos išsaugotos regėjimo valandos, o sveikatos priežiūros mokėtojas skaičiuoja tik savo sąskaitas. Pavyzdžiui, aukščiau pateikta AMD analizė padarė išvadą: „Tikimasi, kad namų stebėjimo apmokėjimas farmacijos įstaigose padidins grynųjų federalinių mokėjimų sumą 1 312 USD vienam pacientui per 10 metų“ (jamanetwork.com), nors visuomenės išlaidos per visą gyvenimą beveik nepasikeitė (907 USD grynojo pelno). Kalbant apie glaukomą, draudikai gali matyti naujų prietaisų ar stebėjimo mokesčių, o pacientai sutaupytų kelionės, parkavimo ir laiko sąnaudų.

Skirtingos šalys taip pat taiko skirtingus kaštų ir naudos efektyvumo slenksčius. JAV paplitusi taisyklė yra apie 50 000–100 000 USD už QALY. JK NICE gairės paprastai naudoja apie 20 000–30 000 GBP už QALY. (Vienoje Britanijos analizėje pastebėta, kad 21 000 GBP/QALY rezultatas buvo tvirtas pagal NHS slenksčius (openaccess.city.ac.uk).) Mažų ir vidutinių pajamų šalyse biudžetai yra griežtesni, todėl net mažesnių sąnaudų strategijos gali būti neįperkamos. Modeliai turi būti pritaikyti: pavyzdžiui, prietaisų nuoma gali būti praktiška turtingose šalyse, bet ne ten, kur klinikų trūksta arba pacientai moka iš savo kišenės.

Kaštų ir naudos efektyvumo „ribos“

Kokiomis sąlygomis perimetrija namuose „atsiperka“? Pagrindinės ribos apima:

• Prietaiso/programos kaina: Jei namų tyrimų kaina vienam pacientui išlieka vidutinė (pvz., keli tūkstančiai dolerių), ji gali būti mažesnė už įprastus noro mokėti slenksčius. Viename modelyje apie 2 645 USD išlaidos vienam pacientui vis dar leido išlaikyti ICER žemiau 50 tūkst. USD/QALY (jamanetwork.com). Tačiau jei išlaidos padidėtų 50 % virš šios sumos, ICER pakiltų virš 50 tūkst. USD/QALY (jamanetwork.com). Todėl programoms tikriausiai reikia efektyvių kainų (pvz., bendrai naudojamų prietaisų ar nuomos), kad išliktų ekonomiškai efektyvios.

• Laikymosi rodiklis: Kuo daugiau pacientų iš tikrųjų naudoja namų tyrimą, tuo greičiau aptinkamas progresavimas. Jei laikymasis yra didelis (pvz., dauguma pacientų atlieka kassavaitinius tyrimus), nauda yra didelė. Jei laikymasis sumažėja žemiau, tarkim, 60–70 %, modeliai prognozuoja staigų naudos sumažėjimą. Naudinga simuliacijos taisyklė: maždaug 60–70 % laikymasis buvo pakankamas, kad namų tyrimai aptiktų pokyčius per ~1 metus, palyginti su ~2,5 metų su standartine priežiūra (www.sciencedirect.com). Nėra vieno „ribos“, tačiau akivaizdu, kad beveik nulinis laikymasis anuliuotų bet kokį kaštų ir naudos efektyvumą.

• Klaidingų pavojaus signalų tolerancija: Per didelis klaidingų pavojaus signalų skaičius mažina vertę. Jei namų tyrimai per dažnai sukelia klaidingus vizitus į kliniką, išlaidos didėja. Kontekstui, viena analizė nagrinėjo ~0,24 klaidingų pavojaus signalų vizitus vienam pacientui per metus (AMD stebėjimas). Jei glaukomos namų tyrimai turėtų, tarkim, vieną klaidingą pavojaus signalą per metus vidutiniškai, papildomos tolesnės išlaidos galėtų žymiai padidinti ICER. Priimtini rodikliai priklauso nuo vietinių išlaidų struktūrų, tačiau mažesnis yra geriau.

• Pacientų rizikos grupė: Visi sutinka: namų stebėjimas yra ekonomiškai efektyviausias didelės rizikos pacientams. Pavyzdžiui, jei pacientui greitai progresuoja glaukoma (jaunesnis amžius, aukštas spaudimas arba ankstyvas lauko praradimas), papildomas stebėjimas tikriausiai yra vertas. Ir atvirkščiai, jei paciento glaukoma yra stabili daugelį metų, namų tyrimai gali kainuoti daugiau nei bet koks papildomai išsaugotas regėjimas.

• Sveikatos priežiūros kontekstas: Aplinkybėmis, kai vizitai į kliniką yra labai brangūs arba sunkiai prieinami (pvz., kaimo vietovėse arba perkrautose sistemose), nuotolinis stebėjimas suteikia didesnes santaupas, palankiai keisdamas slenkstį. Valstybinės sveikatos sistemos, turinčios fiksuotus biudžetus, gali sutikti su aukštesniu ICER, jei tai atlaisvina klinikinių priėmimų vietas. Privataus draudimo sistemoje mokėtojas gali priešintis naujoms išlaidoms, nebent paciento bendramokestis kompensuoja.

Apibendrinant, regos lauko stebėjimas namuose linkęs būti ekonomiškai efektyvus tikslinėse situacijose: kai prietaisai nėra per brangūs, pacientai juos reguliariai naudoja, klaidingų pavojaus signalų dažnis yra pagrįstas, ir ypač kai pacientams gresia pastebimas regėjimo praradimas. Už šių scenarijų ribų, tradiciniai vizitai į kliniką gali išlikti geriausiu ekonominiu pasirinkimu.

Išvada

Didelio dažnio regos lauko tyrimų namuose įvedimas glaukomai turi potencialą išsaugoti regėjimą ir sumažinti paciento naštą. Ekonominiai modeliai, pritaikyti iš glaukomos ir kitų akių ligų, paprastai rodo, kad tinkamai naudojant tinkamiems pacientams, stebėjimas namuose gali būti vertas išlaidų. Pavyzdžiui, viena analizė (dėl geltonosios dėmės degeneracijos) nustatė papildomą maždaug 35 600 USD kainą už QALY – gerokai žemiau įprastos 50 000 USD ribos (jamanetwork.com). Kitas dažnesnių akių tyrimų modelis parodė palankius rezultatus (apie 21 000 GBP/QALY) ankstyvosios glaukomos atvejais (openaccess.city.ac.uk). Ši nauda priklauso nuo ankstyvo aptikimo (pokyčių aptikimas per ~1 metus, o ne per 2–3 metus (www.sciencedirect.com)) ir kompensuojamųjų išlaidų, tokių kaip kelionės laikas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Tačiau ekonomika priklauso nuo priėmimo ir išlaidų. Jei daugelis pacientų praleidžia namų tyrimą arba jei prietaisai kainuoja tūkstančius vienam asmeniui, papildomi tyrimai gali būti neverti kainos. Tokiais atvejais draudiko sąskaita auga be didelės naudos sveikatai. Galų gale, perimetrijos namuose programos atrodo naudingiausios, kai jos orientuotos į pacientus, kuriems gresia realus progresavimas, kai techninis patikimumas yra aukštas ir kai išlaidų pasidalijimas (arba nuomos modeliai) kontroliuoja kainas. Tokiais atvejais naudos gali gauti tiek pacientai, tiek sveikatos priežiūros sistema: pacientai išvengia kelionių į kliniką, o visuomenė gauna daugiau sveikų regėjimo metų už kiekvieną išleistą dolerį (jamanetwork.com) (openaccess.city.ac.uk).