Besikeičiantis SLT vaidmuo MIGS ir chirurgijos kontekste

Selektyvinė lazerinė trabekuloplastika (SLT) šiuolaikiniame glaukomos gydyme

Glaukomos gydymas išsiplėtė už kasdienių akių lašų ar sudėtingų operacijų ribų. Selektyvinė lazerinė trabekuloplastika (SLT) yra švelni biuro lazerinė procedūra, kuri padeda sumažinti akispūdį, pagerindama skysčių drenažą per natūralų akies taką. Pastaraisiais metais SLT vaidmuo išaugo – kartais ji naudojama kaip pradinė terapija, kartais pridedama vėliau – ypač kartu su naujesnėmis minimaliai invazinėmis glaukomos operacijomis (MIGS). Pacientams palankūs tyrimai dabar rodo, kad SLT gali saugiai sumažinti arba atidėti vaistų ir operacijų poreikį. Pavyzdžiui, didelis tyrimas (LiGHT tyrimas) parodė, kad kai atvirojo kampo glaukoma sergantys pacientai pradėjo gydymą SLT vietoj lašų, 74% iš jų po trejų metų vis dar nenaudojo jokių vaistų, ir nė vienam neprireikė pjūvio operacijos (www.sciencedirect.com). Pirmaujančios akių priežiūros organizacijos (tokios kaip NICE JK ir Amerikos Glaukomos draugija) dabar įtraukia SLT kaip pirmo pasirinkimo gydymo galimybę, pripažindamos jos naudą ankstyvoje glaukomos priežiūroje (eyewiki.aao.org).

SLT kaip pirminė arba papildoma terapija

SLT dažnai rekomenduojama arba prieš pradedant naudoti lašus, arba po to, kai vien vaistais nepavyksta pasiekti tikslinio slėgio. Būdama „selektyvi“, lazeris taikosi į pigmentines ląsteles drenavimo tinklelyje, jo nesužalodamas, todėl jis palieka drenažo taką nepaliestą. Dėl to SLT gali būti kartojama, jei reikia (glaucoma.org). Glaukomos tyrimų fondo duomenimis, viena SLT procedūra paprastai sumažina spaudimą maždaug 2–3 metams (dažnai ilgiau), o po to ją galima pakartoti (glaucoma.org). Daugelis pacientų, naudojantys kelis akių lašus, gali puikiai jaustis po SLT: tai dažnai leidžia jiems sumažinti arba nutraukti vaistų vartojimą.

Priešingai, MIGS procedūros (tokios kaip maži stentai ar implantai, pavyzdžiui, „iStent“ arba „Hydrus“) yra naujesni chirurginiai metodai, atliekami operacinėje, dažnai kartu su kataraktos operacija. MIGS taip pat siekia sumažinti spaudimą arba sumažinti vaistų vartojimą, ir ypač naudojamos lengvos ar vidutinio sunkumo glaukomos atveju. Pavyzdžiui, vienas tyrimas parodė, kad „Hydrus“ mikro stento derinimas su kataraktos operacija suteikė tokį patį AĮS sumažėjimą kaip ir vien SLT, tačiau leido daug daugiau pacientų nevartoti vaistų (47% palyginti su tik 4% SLT atveju) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tačiau MIGS grupėje pasireiškė šiek tiek daugiau trumpalaikių problemų (laikinas neryškus matymas arba AĮS šuoliai), kurių nebuvo SLT grupėje (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Praktikoje gydytojai gali rinktis MIGS, kai reikalingas šiek tiek mažesnis slėgis, nei paprastai gali pasiekti SLT, arba kai pacientui jau atliekama kataraktos operacija. MIGS paprastai pasižymi geru saugumo profiliu ir nedideliu slėgio sumažėjimu (www.eyerounds.org), užpildydamos tarpą tarp paprastų lašų/lazerio ir didelės glaukomos operacijos.

SLT taip pat gali būti naudojama po MIGS arba atvirkščiai. Pažymėtina, kad SLT vis dar padeda, net jei stentas jau įdėtas. Vienas tyrimas parodė, kad glaukoma sergantiems pacientams, kuriems buvo implantuotas „iStent“ ir vėliau atlikta SLT, akispūdis sumažėjo maždaug tiek pat, kaip ir kitiems – tačiau svarbu tai, kad anksčiau stentą turėjusių grupė po to vartojo mažiau vaistų (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Tai rodo, kad SLT suteikia papildomos naudos mažinant vaistų kiekį net po MIGS.) Visais atvejais SLT yra greita ambulatorinė procedūra ir gali būti išbandyta pirmiausia tinkamiems pacientams, nes ji turi minimalių trūkumų. Jei ja nepavyksta pasiekti reikiamo slėgio, gydytojai gali apsvarstyti galimybę pereiti prie MIGS arba tradicinės chirurgijos.

Ilgalaikiškumas ir pakartotinis gydymas

SLT poveikis laikui bėgant išnyksta. Apskritai, maždaug pusė iki trijų ketvirtadalių akių sėkmingai kontroliuoja spaudimą po vienerių metų, tačiau daugelis praranda pakankamą poveikį per 3–5 metus, todėl reikalingas pakartotinis gydymas. Tyrimų apžvalga pranešė, kad SLT sėkmės rodikliai svyravo maždaug nuo 45 iki 87% po 1 metų, o po penkerių metų sumažėjo iki maždaug 25% (eyewiki.aao.org). Praktikoje, beveik 44–45% akių 3 metų tyrime galiausiai prireikė antrojo SLT gydymo (eyewiki.aao.org). Laimei, SLT yra pakartojama, nes ji nepalieka randų tinklelyje. Pakartotinė SLT (dažnai apimanti 360° kampą) gali atkurti spaudimo kontrolę ir paprastai suteikia dar 1–2 metus poveikio (eyewiki.aao.org). Tačiau kiekvieną kartą poveikis linkęs būti šiek tiek mažesnis, todėl nauda mažėja su didesniu pakartojimų skaičiumi (eyewiki.aao.org).

Keletas veiksnių prognozuoja, kaip gerai SLT veiks pacientui. Pradinis akispūdis yra stipriausias prognozuojantis veiksnys: pacientams, turintiems didesnį pradinį spaudimą, dažniausiai pasiekiama didesnis spaudimo sumažėjimas ir didesnis sėkmės rodiklis, tiesiog todėl, kad yra ką daugiau sumažinti (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tiesą sakant, akims, kurių pradinis slėgis yra labai žemas (pvz., normalaus spaudimo glaukoma), gali būti labai mažai naudos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kiti požymiai, tokie kaip pigmentas drenažo kampe arba pseudoeksfoliacija, gali šiek tiek pakeisti reakciją, tačiau rezultatai yra gana individualūs (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Amžius, rasė ar sunkumas stipriai neprognozuoja rezultatų, išskyrus jų poveikį pradiniam AĮS. Trumpai tariant, SLT gydymas, kai spaudimas gerokai viršija tikslinį, paprastai reiškia didesnį absoliutų sumažėjimą, o akims, kurių spaudimas jau yra labai žemas, gali prireikti agresyvesnio gydymo.

Stebėdami SLT, gydytojai stebi spaudimo didėjimą. Jei prarandamas tikslinis spaudimas arba liga progresuoja (pvz., pablogėja regėjimo lauko pažeidimas), laikas intensyvinti terapiją. Šiuolaikinės gairės pabrėžia, kad nereikia laukti labai didelio spaudimo prieš imantis veiksmų: bet koks glaukomos pablogėjimo požymis reikalauja papildomo gydymo, ar tai būtų SLT kartojimas, MIGS pridėjimas, ar perėjimas prie invazinės chirurgijos (eyewiki.aao.org). Svarbu tai, kad duomenys rodo, jog pacientai, pradėję gydymą SLT, dažnai ilgiau išvengia operacijų: LiGHT tyrime nė vienam iš pacientų, kurie pirmiausia gavo SLT, neprireikė glaukomos operacijos iki 3 metų (palyginti su keliais, kurie pradėjo nuo lašų) (www.sciencedirect.com).

Saugumas ir šalutiniai poveikiai

SLT yra išskirtinai saugi pacientams. Ji atliekama klinikoje taikant vietinę anesteziją ir sukelia minimalų diskomfortą. Dažniausi šalutiniai poveikiai yra lengvi ir trumpalaikiai. Beveik visiems pacientams po lazerio vieną ar dvi dienas pasireiškia lengvas akies uždegimas (matomas kaip kelios ląstelės priekinėje kameroje), kuris paprastai padeda sumažinti spaudimą prieš jam praeinant (glaucoma.org). Daugelis pacientų taip pat vartoja kelis priešuždegiminius lašus savaitę. Kai kurie žmonės iškart po procedūros gali pastebėti šiek tiek paraudimo ar akių dirginimo. Žinomas poveikis yra laikinas spaudimo šuolis: maždaug 20–30% akių, AĮS laikinai padidėja maždaug 5 mmHg ar daugiau per pirmas kelias valandas (ypač jei yra daug kampo pigmento) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Šis šuolis paprastai praeina per vieną ar 48 valandas, ir gydytojai dažnai duoda prevencinį lašą (pvz., brimonidiną ar acetazolamidą), kad jį sušvelnintų. Retai, šuolis gali būti didesnis ir nurimti per kelias dienas.

Rimtos komplikacijos po SLT yra labai retos. Buvo pavienių pranešimų apie ilgalaikį uždegimą ar net cistinę geltonosios dėmės edemą, ypač pacientams, turintiems kitų akių problemų, tačiau tai yra išimtiniai atvejai. Priešingai, invazinės operacijos (trabekulektomija arba vamzdeliniai šuntai) kelia riziką, tokią kaip infekcija, lėtinė hipotonija ar pūslės komplikacijos. MIGS paprastai yra saugesnės nei klasikinės operacijos, tačiau jos vis dar apima pjūvius akies viduje ir turi savo problemų (laikinas kraujas ar skystis akyje, stentų adatinės revizijos ir kt.). Vieno tiesioginio palyginimo metu, „Hydrus“ MIGS implantas ir SLT davė panašų AĮS sumažėjimą, tačiau MIGS akims pasireiškė šiek tiek daugiau šalutinių poveikių (laikinas neryškus matymas arba ankstyvi spaudimo šuoliai), kurių nepasireiškė po SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Apibendrinant, SLT privalumai yra jos paprastumas ir saugumas: ji neturi jokių vėlesnės trabekulektomijos rizikų (nereikia jaudintis dėl blebo) ir gali būti atliekama taip dažnai, kaip reikia. Jos apribojimai yra tai, kad ji paprastai negali pasiekti labai žemo „tikslinio“ slėgio (dažnai tik vidutinio paauglystės lygio) ir jai gali prireikti kartojimo. MIGS yra kažkur tarp jų: ji yra invazyvesnė, todėl turi šiek tiek daugiau rizikos, tačiau kartais gali pasiekti šiek tiek mažesnį spaudimą ir žymiai sumažinti vaistų vartojimą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pasirinkimas tarp jų priklauso nuo to, kiek reikia sumažinti spaudimą ir nuo paciento pageidavimų.

SLT ir MIGS eiliškumas: siūlomi gydymo būdai

Geriausia gydymo tvarka priklauso nuo ligos sunkumo, išteklių tikslų ir paciento norų. Štai įrodymais pagrįsti metodai, kaip juos išdėstyti:

Ankstyva (lengva) glaukoma: Pirmiausia apsvarstykite SLT, kad atidėtumėte lašų naudojimą. Pacientui, kuriam ką tik diagnozuota lengva atvirojo kampo glaukoma ir kurio tikslinis spaudimas yra vidutinio paauglystės lygio, dažnai gali pakakti vienos SLT procedūros (glaucoma.org). Jei pacientui jau atliekama kataraktos operacija, chirurgas gali vietoj to arba papildomai įdėti MIGS stentą tos pačios operacijos metu (pavyzdžiui, „iStent“ ar „Hydrus“). Jei SLT naudojama ir vėliau spaudimas pakyla, pakartokite SLT dar vieną ar du kartus, prieš pereidami prie kitų variantų. Jei reikia papildomo sumažinimo, MIGS procedūros arba vieno vaisto pridėjimas gali būti kitas žingsnis. Keletas gairių dabar patvirtina lazerio naudojimą ankstyvoje stadijoje būtent tokiems pacientams.
Vidutinio sunkumo glaukoma arba pacientai, vartojantys kelis lašus: Daugelis chirurgų šiame etape apsvarsto MIGS (su katarakta, jei nurodyta), ypač jei tikslinis AĮS nepasiekiamas vaistais ir lęšiuko pokyčiai leidžia. Pavyzdžiui, akis, kuriai reikia sumažinti spaudimą nuo 18 iki 15 mmHg, gali toleruoti SLT, tačiau akiai, kuriai reikia 12–13 mmHg, gali prireikti stento ar mikro šunto. SLT vis dar gali būti atliekama prieš arba po MIGS, siekiant sumažinti dar kelis taškus arba sumažinti vaistų kiekį. Iš tiesų, net po nesėkmingos MIGS, vėlesnis SLT pritaikymas gali suteikti naudos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jei pačios MIGS nepakanka, pacientui galiausiai gali prireikti visiškos trabekulektomijos arba vamzdelinio šunto, ypač jei liga progresuoja.
Pažengusi glaukoma: Šiuo atveju tikslinis spaudimas yra labai žemas (dažnai vidutinio paauglystės lygio ar mažesnis). Nei SLT, nei dauguma MIGS patikimai nepasieks šių lygių. Tokiais atvejais daugelis gydytojų tiesiogiai pereina prie trabekulektomijos arba vamzdelinio šunto. SLT gali būti naudojama anksčiau kaip laikinas žingsnis arba jei pacientas visiškai negali būti operuojamas, tačiau reikia būti pasiruošus galimoms dviguboms intervencijoms (pirmiausia lazeris, tada operacija). Esant labai pažengusiems laukams, gydytojai gali apeiti SLT/MIGS ir anksčiau pereiti prie trabekulektomijos, kad užtikrintų tinkamą kontrolę.
Paciento tikslai ir kontekstas: Kai kurie pacientai labai nori išvengti kasdienių lašų arba juos vargina vaistų šalutiniai poveikiai. SLT ir daugelis MIGS gali žymiai sumažinti lašų naštą. Pacientui, kuriam visą gyvenimą gresia glaukoma, lašų atidėjimas net kelerius metus gali pagerinti gyvenimo kokybę (eyewiki.aao.org) (www.sciencedirect.com). Kiti gali nerimauti dėl operacijos rizikos; šie pacientai gali rinktis SLT ar MIGS kuo ilgiau. Priešingai, pacientas, gerai toleruojantis lašus, bet sergantis labai agresyvia glaukoma, gali pasirinkti praleisti SLT ir tiesiai pereiti prie galutinės procedūros. Taip pat svarbu ištekliai ir prieinamumas: akių chirurgas gali pasirinkti SLT kaip ekonomiškai efektyvų pirmąjį žingsnį sistemoje, žinodamas, kad tai atideda brangią operaciją ir sumažina vaistų išlaidas (eyewiki.aao.org).

Praktikoje individualizuotas priežiūros planas galėtų atrodyti taip:

Lengva glaukoma, pacientas vartoja 0–1 lašą: Pirmiausia atlikite SLT (glaucoma.org). Jei po 1–2 lazerio procedūrų spaudimo tikslas nepasiekiamas, pridėkite vieną ar du lašus. Jei yra vidutinio sunkumo katarakta, vietoj to apsvarstykite kombinuotą kataraktos ir MIGS operaciją.
Vidutinio sunkumo glaukoma, vartojama 2+ lašų: Jei pacientui atliekama kataraktos operacija, pridėkite MIGS stentą; jei ne, SLT vis dar yra galimybė laipsniškam sumažinimui. Jei tikslinis spaudimas vis dar nepasiekiamas, planuokite trabekulektomiją arba galingesnę intervenciją.
Glaukoma vienoje akyje, kai tai vienintelė matanti akis, arba esant normaliam spaudimui: SLT gali mažiau sumažinti spaudimą normalaus spaudimo akyse (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), todėl nustatykite lūkesčius arba linkite prie ankstesnės operacijos. Pacientui, kuris negali rizikuoti pjūvio operacija (pvz., dėl sunkių gretutinių ligų), SLT/MIGS tampa dar vertingesnės.
Pseudoeksfoliacinė arba pigmentinė glaukoma: Šios dažnai gerai reaguoja į SLT (ir sukelia didesnius šuolius). Tokiais atvejais, išmintinga gali būti konservatyviai dozuoti SLT arba atlikti ją etapais, kad būtų išvengta šuolių.

Apskritai, SLT dabar laikoma universaliu įrankiu glaukomos gydymo arsenale (glaucoma.org) (www.sciencedirect.com). Ji gali būti naudojama kaip švelnus pirmasis žingsnis, priedas, kai vien lašų nepakanka, arba būdas atidėti ar net užkirsti kelią invazyvesnei operacijai. MIGS procedūros veikia kartu su SLT, siūlydamos vidurinį kelią tarp saugumo ir veiksmingumo (www.eyerounds.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Atsižvelgiant į ligos stadiją, paciento poreikius ir chirurgo patirtį, klinicistai gali logiškai ir įrodymais pagrįstai išdėstyti SLT ir MIGS (o vėliau trabekulektomijos) eiliškumą, maksimaliai padidindami naudą ir saugumą kiekvienam asmeniui.