Ar glaukomą galima išgydyti?

Glaukoma yra lėtinė akių liga, kuri lėtai pažeidžia regos nervą, sukeldama negrįžtamą regėjimo praradimą. Ji dažnai vadinama „tyliuoju regėjimo vagimi“, nes pažeidimai vyksta be skausmo ar akivaizdžių simptomų, kol neprarandama didelė regėjimo dalis (eyesurgeryguide.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Iš tiesų, glaukoma yra viena iš pagrindinių nuolatinio apakimo priežasčių visame pasaulyje (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pasak JAV Nacionalinio akių instituto (NEI), „glaukomos išgydyti negalima, tačiau gydymas dažnai gali sustabdyti pažeidimus ir užkirsti kelią tolesniam regėjimo praradimui.“ (www.nei.nih.gov) (www.nei.nih.gov). Kitaip tariant, dabartinės terapijos gali kontroliuoti akispūdį (AKS) ir sulėtinti progresavimą, tačiau jos negali atkurti jau prarasto regėjimo.

Ankstyvas nustatymas yra labai svarbus. Kol tipiškas regėjimo lauko tyrimas aptinka glaukomą, maždaug pusė tinklainės nervinių ląstelių (tinklainės ganglijų ląstelių, TGL) jau gali būti žuvusios (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pacientams tai reiškia, kad reguliarūs akių patikrinimai yra raktas: kai regos nervo skaidulos išnyksta, šiuolaikinė medicina negali jų sugrąžinti (www.nei.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Todėl dėmesys sutelkiamas į likusio regėjimo išsaugojimą.

Kaip veikia glaukoma

Glaukoma apima regos nervo galvutės pažeidimą ir tinklainės ganglijų ląstelių mirtį (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Šis pažeidimas dažniausiai siejamas su padidėjusiu akispūdžiu (AKS) – akies viduje esančiu spaudimu dėl skysčių kaupimosi. Paprastai akis palaiko pusiausvyrą tarp skysčių gamybos ir nutekėjimo. Daugelio glaukomos formų atveju skystis nuteka per lėtai, didindamas AKS. Tačiau glaukoma yra sudėtinga: net žmonės, turintys normalų AKS (normalaus spaudimo glaukoma), gali patirti regos nervo pažeidimus dėl kitų priežasčių. Galutinis bendras kelias yra tas pats – TGL praradimas ir regos nervo suplonėjimas.

Yra keletas pagrindinių glaukomos tipų:

Pirminė atviro kampo glaukoma (PAKG) – labiausiai paplitusi forma. Drenažo kampas atrodo atviras, tačiau mikroskopinis užsikimšimas trabekuliniame tinkle (drenažo audinyje) sukelia laipsnišką spaudimo didėjimą. Ji paprastai vystosi lėtai ir be skausmo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Uždaro kampo glaukoma – rainelė (spalvota akies dalis) staiga užblokuoja drenažo kampą, sukeldama staigų ir dažnai skausmingą spaudimo šuolį (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tai yra avarinė situacija (dažnai vadinama ūminiu glaukomos priepuoliu), kuri reikalauja nedelsiamo gydymo (lazerinė iridotomija ar operacija), siekiant išvengti nuolatinio apakimo.
Normalaus spaudimo glaukoma – čia regos nervas pažeidžiamas, nors AKS išlieka normaliose ribose (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tiksli jos priežastis nėra visiškai suprasta; veiksniai gali būti prasta kraujotaka ar nervo jautrumas. Gydymas vis dar sutelktas į AKS mažinimą, nes tyrimai rodo, kad tai lėtina progresavimą.
Įgimta glaukoma – pastebima kūdikiams ir mažiems vaikams, sukeliama įgimtų akies drenažo sistemos defektų (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ši forma beveik visada pasižymi labai aukštu spaudimu gimimo metu. Ji reta, bet labai rimta, jei negydoma anksti.

Nepriklausomai nuo tipo, visos glaukomos potipiai turi bendrą regos nervo galvutės pažeidimą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Padidėjęs AKS yra geriausiai žinomas rizikos veiksnys, ir jo mažinimas yra vienintelis įrodytas glaukomos gydymo būdas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Kaip pažymėta vienoje apžvalgoje, „AKS mažinimas šiuo metu yra vienintelis dokumentuotas glaukomos gydymo metodas.“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)) Tačiau spaudimo mažinimas neišgydo glaukomos; juo tik siekiama sulėtinti arba sustabdyti tolesnį nervų pažeidimą.

Dabartiniai gydymo būdai: progresavimo lėtinimas

Visi esami glaukomos gydymo būdai veikia mažindami akispūdį. Yra keletas metodų:

Vaistai (akių lašai ir geriamieji preparatai)

Pirmosios eilės gydymas daugeliui pacientų yra akių lašai. Šie vaistai arba mažina skysčio gamybą akyje, arba didina jo nutekėjimą. Dažniausiai naudojamos klasės:

Prostaglandinų analogai (pvz., latanoprostas, bimatoprostas) – didina uveoscleralinį nutekėjimą.
Beta blokatoriai (pvz., timololis) – mažina skysčio gamybą.
Alfa agonistai (pvz., brimonidinas) – tiek mažina skysčio gamybą, tiek gali apsaugoti nervines ląsteles.
Karboanhidrazės inhibitoriai (pvz., dorzolamidas) – mažina skysčio gamybą.
Rho kinazės inhibitoriai (pvz., netarsudilas) ir kiti naujesni vaistai – didina nutekėjimą per trabekulinį tinklą.

Gydytojai dažnai pradeda nuo vieno vaisto ir prireikus prideda daugiau, netgi naudodami kombinuotus lašus. Šie vaistai gali dramatiškai sumažinti AKS ir, kaip parodyta tyrimuose, atidėti regos nervo pažeidimą. Pavyzdžiui, esant akies hipertenzijai (aukštas AKS, bet dar nėra glaukomos), timololis penkerius metus reikšmingai atidėjo glaukomos atsiradimą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Tačiau yra apribojimų. Akių lašai turi būti vartojami kasdien visą gyvenimą, dažnai kelis kartus per dieną. Laikymasis (paciento atitikimas) yra didelė problema. Praktikoje daugelis pacientų pamiršta lašus arba nustoja juos vartoti, kai jaučiasi gerai. Tyrimai rodo, kad prastas laikymasis yra pagrindinė tolesnio progresavimo priežastis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Šalutinis poveikis taip pat dažnas: akių dirginimas, paraudimas, akių spalvos pokyčiai ir net sisteminiai efektai (pavyzdžiui, beta blokatoriai gali paveikti širdį ar plaučius). Ilgalaikis konservantų (pvz., benzalkonio chlorido) poveikis lašuose gali pažeisti akies paviršių (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Paskutinės inovacijos siekia išspręsti šias problemas. Pavyzdžiui, 2020 m. buvo patvirtintas pailginto veikimo implantas (Durysta™). Tai mažas biologiškai skaidomas implantas, įdedamas į akį, kuris nuolat išskiria bimatoprostą (prostaglandiną) kelis mėnesius (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tai galėtų padėti pacientams, kuriems sunku kasdien lašinti lašus. Kiti implantai ir suleidžiamos nanodalelės yra tiriami, siekiant pristatyti vaistus ilgesnį laiką. Tačiau kol kas įprasti akių lašai (o kartais ir tabletės) išlieka gydymo pagrindu.

Gydymas lazeriu

Lazeris siūlo dar vieną būdą sumažinti AKS, padedant drenažui arba sumažinant skysčių gamybą:

Lazerinė trabekuloplastika (ALT/SLT) – esant atviro kampo glaukomai, lazerio energija nukreipiama į trabekulinį tinklą, siekiant paskatinti jį geriau drenuoti. Tradicinę argono lazerinę trabekuloplastiką (ALT) iš esmės pakeitė selektyvinė lazerinė trabekuloplastika (SLT), pristatyta 1998 m. (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). SLT naudoja mažos energijos impulsus ir gali būti kartojama. Dabar ji dažnai siūloma kaip pirmos eilės gydymas. SLT gali sumažinti AKS panašiai kaip vienas vaistas ir gali leisti kai kuriems pacientams sumažinti arba nutraukti lašų vartojimą. Tačiau jos poveikis laikui bėgant linkęs silpnėti – daugeliui pacientų po kelerių metų reikia pakartotinio gydymo. Tyrimai rodo, kad apie pusė pacientų, kurie reaguoja į SLT, išlaiko naudą 3–4 metus (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Lazerinė periferinė iridotomija (LPI) – esant uždaro kampo glaukomai, atliekama avarinė LPI. Lazeris padaro mažą skylutę rainelėje, leidžiančią skysčiui tekėti ir palengvinančią staigius spaudimo šuolius. LPI gali užkirsti kelią ūminiams priepuoliams ir dažnai atliekama akims, turinčioms labai siaurus kampus. Nors ji gydo ūminio kampo uždarymo mechanizmą, lėtiniams pažeidimams vis dar gali prireikti papildomų gydymo būdų.
Lazerinė ciklofotokoaguliacija – kartais lazeris naudojamas iš dalies sunaikinti krumplyno kūną (skysčius gaminantį audinį), siekiant sumažinti gamybą. Tai paprastai skiriama labai pažengusiems ar atspariems gydymui atvejams, nes tai gali būti nenuspėjama.

Apskritai, gydymas lazeriu yra papildomas. Jis neišgydo glaukomos, bet gali padėti atidėti arba sumažinti operacijos ir kai kurių lašų poreikį. Svarbu, kad jokia lazerinė procedūra negali atkurti jau prarasto regėjimo.

Chirurginis gydymas

Kai vaistai ir lazeris negali kontroliuoti spaudimo, atliekamos operacijos. Jos paprastai sukuria naują skysčių nutekėjimo kelią:

Trabekulektomija (filtruojanti operacija) – tai tradicinė „aukso standarto“ glaukomos operacija. Chirurgas padaro mažą lopelį skleroje (baltojoje akies dalyje) ir angą po šiuo lopeliu, kad skystis galėtų nutekėti iš akies vidaus į erdvę po jungine (akies išoriniu paviršiumi). Ten susidaro mažas pūslė („blebas“), absorbuojanti skystį. Trabekulektomija dažnai labai efektyviai sumažina AKS (dažnai iki vienženklių skaičių), labiau nei lašai ar MIGS. Dideliame tyrime apie 69–73% akių turėjo gerą ilgalaikę spaudimo kontrolę (≤18 mmHg) po šešerių metų po trabekulektomijos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Daugelis pacientų tuomet vartoja minimaliai vaistų arba jų visai nevartoja.

Tačiau trabekulektomija turi reikšmingų rizikų. Komplikacijos gali būti per didelis blebo randėjimas (operacijos nesėkmė), labai žemas spaudimas (hipotonija), blebo nutekėjimai, infekcija (endoftalmitas), kataraktos susidarymas ir regėjimui grėsmę keliantys su blebu susiję problemas. Po operacijos pacientai turi būti atidžiai stebimi, įskaitant dažnus apsilankymus, siekiant koreguoti vaistus ir valdyti blebo būklę. Nepaisant šių rizikų, filtruojanti operacija gali labai išsaugoti regėjimą, jei ją atlieka patyrę chirurgai esant pažengusiai glaukomai.
Glaukomos drenažo prietaisai (vamzdeliniai šuntai) – tai maži vamzdelio ir plokštelės implantai (pvz., Ahmed, Baerveldt, Molteno vožtuvai), įdedami į akį, siekiant nukreipti skystį į plokštelę ant skleros. Jie veikia panašiai kaip trabekulektomija, bet su prietaisu, kuris apsaugo nuo randėjimo. Jie turi panašų veiksmingumą mažinant spaudimą. Jie dažnai pasirenkami, kai trabekulektomija nepavyko arba esant tam tikroms sąlygoms (pvz., uveitinei ar neovaskulinei glaukomai). Kaip ir trabekulektomija, vamzdeliai kelia riziką (pvz., infekcijos aplink vamzdelį, vamzdelio užsikimšimas) ir reikalauja stebėjimo.
Minimaliai invazinė glaukomos operacija (MIGS) – per pastarąjį dešimtmetį atsirado įvairių MIGS prietaisų ir metodų. Tai apima mažus stentus (pvz., iStent, Hydrus Microstent, Xen Gel Stent ir kt.) arba procedūras, skirtas apeiti ar išplėsti nutekėjimo kelius, paprastai atliekamas per mažą pjūvį (ab interno). MIGS skirtos pagerinti nutekėjimą (per Šlemo kanalą ar subkonjunktyvinę erdvę) su daug mažiau audinių traumos nei tradicinė operacija (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jos dažnai atliekamos kartu su kataraktos operacija esant lengvai ar vidutinio sunkumo glaukomai.

Privalumai: MIGS paprastai pasižymi greitesniu atsigavimu ir mažiau sunkių komplikacijų nei trabekulektomija (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jos išsaugo junginę, todėl ateityje įmanomos tolesnės operacijos. Daugeliui pacientų MIGS nuosaikiai sumažina AKS (dažnai keliais mmHg) ir sumažina reikalingų lašų skaičių.

Apribojimai: MIGS paprastai nesumažina spaudimo tiek, kiek tradicinė operacija. Tai reiškia, kad jos paprastai nėra pakankamai veiksmingos esant pažengusiai ar labai sunkiai glaukomai. Ilgalaikiai duomenys vis dar kaupiami, tačiau pradiniai tyrimai rodo gerą saugumą. Pavyzdžiui, vienoje MIGS apžvalgoje pažymima: „MIGS siūlo geresnį saugumą ir atsigavimą, tačiau jos gali nepasiekti tokio paties AKS sumažinimo laipsnio kaip tradicinės glaukomos operacijos“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dėl to MIGS paprastai indikuojamos ankstyvosios stadijos ar vidutinio sunkumo atviro kampo glaukomai, arba pacientams, kurie negali toleruoti lašų.

Aplamai, nė vienas iš šių gydymo būdų neišgydo glaukomos. Jų tikslas yra sumažinti akispūdį ir taip sustabdyti arba sulėtinti regos nervo pažeidimą. Operacija ir lašai dažnai gali stabilizuoti regėjimą daugelį metų, tačiau jie negali atkurti prarastų nervų skaidulų. Kaip teigia NEI, glaukomos „negali būti išvengta ar išgydyta“ – ją galima tik valdyti, siekiant sulėtinti tolesnį praradimą (www.nei.nih.gov).

Pažangiausi tyrimai: ateities viltis

Kadangi dabartinės terapijos tik valdo glaukomą, mokslininkai ieško daug eksperimentinių metodų, kurie siekia funkcinio išgydymo – t.y., ne tik spaudimo mažinimo, bet ir regos nervo apsaugos ar net atkūrimo. Šie tyrimai yra labai aktyvūs, tačiau vis dar daugiausia laboratorijos ar ankstyvųjų klinikinių tyrimų stadijoje.

Neuroprotekciniai gydymo būdai

Be spaudimo kontrolės, tyrėjai ieško vaistų, kurie tiesiogiai apsaugotų TGL. Idėja yra apsaugoti tinklainės neuronus nuo pažeidimų mechanizmų, tokių kaip glutamato toksiškumas, oksidacinis stresas ir uždegimas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tiriami pavyzdžiai apima:

Brimonidinas: esami AKS mažinantys lašai, brimonidinas, parodė neuroprotekcinius efektus laboratoriniuose tyrimuose (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jis gali padėti TGL išgyventi, didindamas augimo faktorius ir mažindamas ląstelių mirties kelius.
Nikotinamidas (vitaminas B3): vitamino B3 forma parodė perspektyvą gyvūnų glaukomos modeliuose, gerindama mitochondrijų funkciją. Žmonių tyrimai vyksta.
Citikolinas: papildas, kuris palaiko ląstelių membranos sveikatą ir neurotransmiterių funkciją. Kai kurios klinikos jau naudoja tai, ir tyrimai tęsiasi.
Antioksidantai ir neurotrofiniai faktoriai: medžiagos, tokios kaip memantinas (NMDA receptorių blokatorius), Ginkgo biloba ekstraktas, resveratrolis ir injekuojami nervų augimo faktoriai, buvo tiriamos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Deja, dauguma didelių tyrimų iki šiol nepavyko įrodyti naudos. Pavyzdžiui, memantinas nesumažino glaukomos progresavimo dideliame tyrime (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Panašiai, nervų augimo faktoriaus akių lašai parodė saugumą, bet tik nedidelį poveikį ankstyvuose tyrimuose (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Kapsuliuota ląstelių terapija: viena novatoriška strategija yra implantuoti ląsteles, kurios nuolat išskiria neurotrofinį faktorių. Pavyzdžiui, NT-501 implantas (kapsuliuotos ląstelės, išskiriančios blakstienos neurotrofinį faktorių, CNTF) yra II fazės glaukomos tyrimuose (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ankstyvieji rezultatai yra mišrūs, ir tai vis dar eksperimentinis gydymas.

2024 m. apžvalga Neuroprotekcijos pažanga apibendrina: „Daugelis farmakologinių agentų (brimonidinas, neurotrofiniai faktoriai, memantinas ir kt.) atrodo perspektyvūs ankstyvuose tyrimuose, tačiau reikia tolesnių tyrimų, siekiant patvirtinti veiksmingumą gydant glaukomą“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Paprastai tariant: nė vienas iš jų dar nepasiekė aiškios neuroprotekcinės sėkmės pacientams. Jei tai pavyktų, jie galėtų sustabdyti arba sulėtinti regos nervo praradimą, net jei AKS yra normalus, o tai būtų revoliucinis proveržis.

Genų terapija ir genomo redagavimas

Glaukoma turi genetinių komponentų, ypač jaunatvinėse ir įgimtose formose. Genais pagrįstos terapijos siekia pašalinti pagrindines priežastis DNR. Yra du platūs metodai:

Genų pakeitimas/nutildymas (tradicinė genų terapija): Esant paveldimai glaukomai (pvz., jaunatvinei miocilino glaukomai ar su CYP1B1 susijusiai įgimtai glaukomai), galima pridėti normalią geno kopiją arba nutildyti mutantinį geną. Tyrėjai nustatė bent tris pagrindinius genus, susijusius su glaukoma: MYOC (miocilinas), OPTN (optineurinas) ir WDR36. Tarp jų MYOC yra gerai ištirtas. Miocilino mutacijos sukelia baltymų neteisingą susilankstymą ir stresą trabekuliniame tinkle, didindamos spaudimą. Teoriškai, tiekiant sveiką MYOC kopiją arba nutildant mutantinę kopiją, būtų galima užkirsti kelią aukštam spaudimui. Kol kas nė viena genų terapija žmogaus akiai nuo glaukomos nėra patvirtinta FDA. Daugiausia darbo atliekama su gyvūnų modeliais arba laboratoriniais tyrimais. 2024 m. apžvalga genų terapiją glaukomai vadina „svajone, kuri dar neišsipildė“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
CRISPR/Cas9 ir genomo redagavimas: Ši naujesnė technologija gali tiesiogiai pjauti ir redaguoti DNR akies ląstelėse. Labai džiuginantys rezultatai pasirodė laboratoriniuose tyrimuose. Pavyzdžiui, svarbus tyrimas naudojo CRISPR-Cas9 redagavimą, kad išjungtų mutantinį miocilino geną pelių akyse. Gydytos pelės turėjo mažesnį AKS ir jokių tolesnių regos nervo pažeidimų, palyginti su negydytomis kontrolinėmis grupėmis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tai rodo, kad iš esmės vienu gydymu galima „išjungti“ glaukomą sukeliantį geną. Tyrėjai taip pat pademonstravo galimybę kultivuojamuose žmogaus akių audiniuose.

Remiantis šia sėkme, 2024 m. viduryje buvo pradėtas pirmasis klinikinis tyrimas su žmonėmis. Šanchajaus įmonės tyrimas (NCT06465537) išbandys intrakamerinę (į akį) CRISPR pagrįstos terapijos (vadinamos BD113) injekciją pacientams, sergantiems MYOC mutantine glaukoma (clinicaltrials.gov). Tai nedidelis, ankstyvosios saugumo tyrimas, iki šiol įtraukęs tik 6–9 pacientus. Jis skirtas išsiaiškinti, ar gydytos akys gali saugiai toleruoti redagavimą ir ar AKS sumažėja. Rezultatų tikimasi iki 2025 m. pabaigos arba 2026 m. (pagal tyrimo grafiką) (clinicaltrials.gov). Jei tai pavyktų, tai galėtų būti pirmoji pasaulyje genų redagavimo terapija glaukomai.

Kitų potipių atveju genų terapija yra labiau tyrinėjama. Pavyzdžiui, kai kurie tyrėjai tiria virusinius vektorius, skirtus tiekti genus, kurie apsaugo nervų ląsteles arba pagerina nutekėjimą. Yra gyvūnų tyrimai, skirti redaguoti kitus taikinius (pvz., akvaporino kanalą, siekiant sumažinti skysčių kiekį) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tačiau dauguma sudėtingos (vėlyvosios) glaukomos apima daug genų ir aplinkos veiksnių, todėl terapija yra sunkesnė.

Aplamai, genų terapijos teikia didelę viltį kai kurioms glaukomos formoms, ypač toms, kurias sukelia žinoma pavienio geno priežastis. Tačiau jos susiduria su didžiulėmis kliūtimis (saugus pristatymas, šalutiniai poveikiai, ilgaamžiškumas). Šiuo metu visi genų/Cas tyrimai yra labai ankstyvos stadijos, o plačiam klinikiniam naudojimui liko daug metų. Ekspertai perspėja, kad tai yra ilgalaikė viltis, o ne tiesioginis išgydymas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Kamieninių ląstelių metodai

Kamieninių ląstelių terapija numato glaukomos pažeistų ląstelių regeneravimą arba drenažo sistemos stiprinimą. Yra dvi pagrindinės idėjos:

Trabekulinio tinklo atstatymas: esant glaukomai, drenažo ląstelės laikui bėgant nyksta. Kelios laboratorijos išbandė kamieninių ląstelių (pvz., trabekulinio tinklo kamieninių ląstelių, iš riebalinio audinio gautų mezenchiminių kamieninių ląstelių) injekcijas į gyvūnų akis. Džiugu, kad daugelis tyrimų praneša, jog šios ląstelės gali apgyvendinti tinklą, padidinti ląstelių kiekį ir pagerinti nutekėjimą, o tai padeda normalizuoti AKS (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pavyzdžiui, Coulon ir kt. (2022) apžvelgia, kaip kamieninės ląstelės, suleistos į glaukomines akis, atkūrė TM ląstelių kiekį ir padėjo kontroliuoti spaudimą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Šios ląstelės taip pat atrodė stabilios ir nesukėlė didelių problemų gyvūnų tyrimuose. Nėra pranešimų apie žmogaus tyrimų rezultatus, tačiau autoriai siūlo ankstyvus klinikinius tyrimus. Jei pasisektų, TM kamieninių ląstelių terapija galėtų būti vienkartinis gydymas, siekiant pagerinti drenažą ir sustabdyti spaudimo kilimą.
Tinklainės ganglijų ląstelių ar regos nervo regeneravimas: tai yra daug sudėtingiau. Skirtingai nei drenažo ląstelės, TGL yra neuronai, kuriems reikalingi tikslūs ryšiai su smegenimis. Dabartinė kamieninių ląstelių mokslas dar neišsiaiškino, kaip atauginti funkcionuojantį regos nervą. Eksperimentai nagrinėja TGL, gautų iš pluripotentinių ląstelių, persodinimą, tačiau integracija ir tinkamas susijungimas su smegenimis lieka neišspręstas. Kaip pažymima vienoje apžvalgoje, „TGL regeneravimas pasirodė esąs sunkus dėl sudėtingos tinklainės architektūros… gali būti labiau įmanoma atkurti ląsteles trabekuliniame tinkle“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kitaip tariant, TM regeneracija yra pasiekiama, tačiau regos nervo regeneracija vis dar yra didelės rizikos tyrimas.

Tyrėjai taip pat tiria kamienines ląsteles, kurios išskiria apsauginius faktorius. Pavyzdžiui, šalia tinklainės patalpintos kamieninės ląstelės galėtų išskirti neurotrofinius faktorius. Šis metodas sutampa su genų/ląstelių terapijos strategija (pvz., minėtu CNTF implantu).

Galų gale, svarbu pažymėti, kad kamieninių ląstelių oftalmologija vis dar yra eksperimentinė. Be kelių patvirtintų tinklainės ligų tyrimų, glaukomos „išgydymo“ kamieninėmis ląstelėmis nėra. FDA perspėja, kad nepatvirtintos kamieninių ląstelių injekcijos gali būti pavojingos, jei atliekamos netinkamai (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pacientai turėtų būti atsargūs dėl klinikų, siūlančių greitus sprendimus, nes dėl nereguliuojamo kamieninių ląstelių gydymo pasitaikė rimtų regėjimo praradimų.

Kitos naujoviškos idėjos

Be neuroprotekcijos, genų ir kamieninių ląstelių terapijų, mokslininkai tyrinėja įvairius novatoriškus metodus:

CRISPR už genų ribų: Kai kurios grupės eksperimentuoja su CRISPR įrankiais (be tradicinių virusinių vektorių), siekdamos nutildyti genus, sukeliančius aukštą spaudimą, arba sustiprinti apsauginius kelius. (Tai sutampa su aukščiau aptartu genų redagavimu.)
Nanotechnologijos: vaistų ar genetinės medžiagos pakavimas į nanodaleles ar lęšių apvalkalus, skirtas tikslingam pristatymui į tinklainę ar kampą, yra tiriamas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Elektrinė stimuliacija: Ankstyvieji tyrimai nagrinėja, ar akies ar smegenų stimuliavimas (pvz., per elektrinius ar magnetinius laukus) gali pagerinti tinklainės ląstelių sveikatą.
Biomechaninis moduliavimas: Tiriamos skleros/lamina cribrosa (regos nervo atramos) standinimo ar modifikavimo būdai, siekiant sumažinti pažeidimus dėl spaudimo svyravimų.

Visos šios idėjos yra daugelį metų toli nuo naudojimo pacientams. Nė viena dar neturi didelio masto tyrimų su žmonėmis. Jos atspindi ateities išgydymų ar žymiai patobulintų gydymo būdų pažadą – tačiau „pažadas“ yra pagrindinis žodis. Kol kas jos daugiausia egzistuoja dotacijų paraiškose ir gyvūnų modeliuose.

Skirtingi glaukomos tipai: kas gali gauti naudos pirmas?

Kadangi glaukoma yra nevienalytė, kai kurias formas gali būti lengviau „ištaisyti“ nei kitas:

Pirminė atviro kampo glaukoma (PAKG) apima laipsnišką drenažo sutrikimą ir nervų pažeidimą. Ji dažnai yra poligenetinė arba daugiafaktorinė. Genų terapija PAKG atveju yra sudėtinga (daug genų, aplinkos veiksnių). Tačiau PAKG pacientai, turintys MYOC mutacijas (jaunatviniai ar ankstyvojo atsiradimo atvejai), yra pagrindiniai kandidatai CRISPR redagavimui, kaip aptarėme (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (clinicaltrials.gov). Jei tie tyrimai pavyks, jie gali pasiūlyti „išgydymą“ šiam konkrečiam potipiui. Didelei daliai PAKG pacientų (kurie neturi vienos nustatomos mutacijos), išgydymas greičiausiai dar toli.
Uždaro kampo glaukoma dažniausiai yra mechaninė (siauri kampai ar lęšio padėtis). Ji dažnai gydoma galutinai pašalinant užsikimšimą (pvz., pašalinant rainelę lazeriu arba lęšiuko ekstrakcija). Kai kuriais atvejais, atidarius kampą, spaudimas gali išlikti žemas ir nereikia jokio tolesnio gydymo. Šia prasme, uždaro kampo priepuolį kartais galima iš esmės „išgydyti“ lazeriu, jei jis aptinkamas anksti. Tačiau regos nervo pažeidimas po ūminio priepuolio yra nuolatinis. Be to, kai kurioms uždaro kampo akims vėliau reikia lėtinio valdymo. Čia nėra daug tikslinės genų terapijos, nes problema paprastai yra anatomija, o ne genų defektas – nors genetika gali turėti įtakos akies formai. Taigi, uždaro kampo išgydymai išliks chirurgijos srityje.
Normalaus spaudimo glaukoma (NSG) yra frustruojanti, nes AKS nėra aukštas, todėl visi dabartiniai gydymo būdai (kurie mažina spaudimą) yra daliniai sprendimai. Kai kurie mano, kad NSG atveju kraujotaka arba neuroprotekciniai taikiniai yra raktas. Jei tyrėjai nustatys specifines NSG molekulines priežastis (pvz., jautrumo genus ar kraujagyslių signalus), tai gali atverti duris išgydymams. Šiandien NSG valdoma kaip PAKG (dažnai net sumažinant AKS labiau nei normalu). Jei neuroprotekcinis vaistas iš tiesų veiktų, NSG pacientai galėtų būti pirmieji, kuriems tai būtų naudinga, nes vien tik spaudimo valdymas jiems nepakankamas.
Įgimta (pediatrinė) glaukoma dažnai yra monogenetinė (CYP1B1, FOXC1, LTBP2 ir kt.). Iš esmės, genų terapija galėtų juos spręsti. Tačiau šiems vaikams paprastai pasireiškia labai didelis spaudimas ir akies padidėjimas. Standartinis įgimtinių atvejų „išgydymas“ yra ankstyva operacija (gonotomija arba trabekulotomija), kuri yra labai veiksminga, jei atliekama nedelsiant. Genų terapijos įgimtai glaukomai turėtų būti skiriamos labai anksti (galbūt net gimimo metu) ir daryti struktūrinius pokyčius besivystantiems audiniams, o tai yra itin sudėtinga. Kamieninės ląstelės galėtų padėti atkurti nenormalų tinklą. Tačiau kol kas operacija išlieka pagrindiniu įgimtinių atvejų drenažo problemos gydymo būdu. Vėlyvos stadijos regėjimo praradimas šiems vaikams (dažnai dėl uždelsto gydymo) yra negrįžtamas.

Aplamai: jokia glaukomos forma dar neturi tikrojo išgydymo. Kai kurias formas, tokias kaip ūminė uždaro kampo glaukoma, galima veiksmingai gydyti chirurginiu būdu, užkertant kelią tolesniems pažeidimams, tačiau jos neatkuria esamo praradimo. Genetinės terapijos gali atsirasti pirmiausia tam tikriems paveldimiems tipams (pvz., su MYOC susijusiai jaunatvinei glaukomai). Dažnoms suaugusiųjų glaukomos formoms iki išgydymo dar ilgas kelias.

Ko pacientai gali tikėtis šiandien

Kol kas pacientai turi sutelkti dėmesį į regėjimo išsaugojimą naudojant dabartinius metodus. Štai ką tai realistiškai reiškia:

Reguliari patikra ir ankstyvas nustatymas: Kadangi pažeidimai yra tylūs, reguliarūs akių tyrimai (ypač vyresniems nei 40 metų žmonėms arba turintiems šeimos istoriją) yra gyvybiškai svarbūs. Ankstyva glaukoma dažnai yra besimptomė. Ankstyvas nedidelių regėjimo lauko defektų ar plonėjančių nervų skaidulų aptikimas leidžia pradėti gydymą dar prieš prarandant didelę regėjimo dalį. Kaip pažymima vienoje apžvalgoje, esant tipinei glaukomai, 50% nervo gali būti prarasta, kol pasirodo simptomai (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Todėl labai rekomenduojama kasmetinė patikra.
Gydymo laikymasis: Jei diagnozuota, vartokite visus paskirtus lašus ir vaistus, kaip nurodyta. Praleidus vaistus beveik garantuojamas progresavimas. Tyrėjai nuolat pabrėžia, kad „glaukomatinė regos neuropatija gali progresuoti, nes akių lašai vartojami ne pagal rekomendacijas“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pacientai turėtų aptarti problemas (šalutinį poveikį, sunkumus) su savo gydytoju, kuris gali pakeisti vaistus arba pasiūlyti alternatyvas (pvz., punktinius kamščius ar implantus).
Kombinuotos terapijos: Dažnai geriausia kontrolė pasiekiama naudojant kelis metodus: pvz., lašai naktį, kiti ryte, plius kartais SLT lazeris, plius galbūt minimaliai invazinė operacija, jei pagrįsta. Kiekvieno asmens tikslinis AKS (lygis, reikalingas pablogėjimui išvengti) yra skirtingas. Gali prireikti koreguoti vaistus ir net atlikti operaciją, kad spaudimas pakankamai sumažėtų. Glaudžiai bendradarbiaukite su akių specialistu, kad rastumėte tinkamą režimą.
Gyvenimo būdas ir stebėjimas: Nors jokia dieta ar mankštos rutina neįrodė, kad stabdo glaukomą, geros bendros sveikatos palaikymas (pvz., kraujospūdžio kontrolė, nerūkymas) yra protingas. Be to, regėjimo stebėjimas namuose (pvz., naudojant regėjimo lauko programas ar reguliarius patikrinimus) padeda aptikti bet kokius pokyčius. Jei regėjimas pablogėja, nepaisant gydymo, gali prireikti agresyvesnių priemonių (pvz., operacijos).
Suprasti apribojimus: Deja, pacientai turėtų suprasti, kas yra realistiška. Dabartinė medicina negali atkurti prarasto regėjimo (www.nei.nih.gov) (irisvision.com). Jei glaukomos vieta virto akląja dėme, ji išnyko amžinai. Tikslas yra išlaikyti bet kokį likusį regėjimą. Kaip tiesiai šviesiai teigiama akių priežiūros vadove: „jokia glaukomos sukelta žala negali būti atkurta dabartinėmis medicinos praktikomis“ (irisvision.com). Tai reiškia, kad kuo anksčiau glaukoma aptinkama ir gydoma, tuo daugiau regėjimo išsaugoma.
Viltis su atsargumu: Turėtume išlikti kupini vilties dėl ateities proveržių, tačiau nesitikėti jų rytoj. Kamieninių ląstelių ir genų terapijos yra klinikinėse studijose, ir dar laukia daugelis metų tyrimų. Net jei gydymas atrodo perspektyvus gyvūnams (arba ankstyvuose žmogaus tyrimuose), gali prireikti 5–10 metų bandymų, kad būtų įrodytas saugumas ir veiksmingumas. Pavyzdžiui, CRISPR MYOC tyrimo rezultatai nebus žinomi bent iki 2026 m. (clinicaltrials.gov). Net ir sėkmingai, platesniam patvirtinimui prireiktų papildomų tyrimų. Kitaip tariant, plačiai paplitę „išgydymai“ iš šių technologijų greičiausiai pasirodys 2030-aisiais ar vėliau.

Trumpai tariant, šiandienos pacientai turi pasikliauti ankstyvu nustatymu ir kruopščiu įrodytais gydymo metodais, kad išsaugotų regėjimą. Tyrėjai patikina mus, kad „netrukus gali atsirasti naujų glaukomos valdymo metodų“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), tačiau šiuo metu žinia yra kontroliuoti spaudimą ir stebėti, ar neatsiranda naujų pažeidimų. Reguliarūs patikrinimai, lašų vartojimo laikymasis ir savalaikės operacijos yra tai, kas šiandien apsaugo jūsų regėjimą.

Išvada

Apibendrinant, mokslinis sutarimas yra, kad glaukomos dar negalima išgydyti. Visi dabartiniai gydymo būdai – akių lašai, lazeris, MIGS ar trabekulektomija – skirti valdyti glaukomą mažinant AKS ir lėtinant regos nervo pažeidimą (www.nei.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jie neatkuria prarastų nervų skaidulų. Gera žinia yra ta, kad tinkamai naudojant šiuos gydymo būdus, galima labai veiksmingai išsaugoti regėjimą daugelį metų ar dešimtmečių.

Žvelgiant į ateitį, pažangiausi tyrimai neuroprotekcijos, genų terapijos, kamieninių ląstelių ir genomo redagavimo srityse teikia vilties dėl galutinių gydymo būdų. Laboratorijos pasiekimai (pvz., CRISPR miocilino redagavimas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)) rodo, kad galbūt vieną dieną bus įmanoma sustabdyti ar net pakeisti kai kuriuos glaukomos aspektus. Tačiau tai vis dar daugiausia eksperimentiniai metodai ir dar nėra panacėja. Joks „stebuklingas“ gydymas dar nepasiekė klinikinės realybės. Tikėtina, kad ankstyvojo išgydymo labiausiai sulauks pacientų pogrupiai, turintys specifines genetines formas (pavyzdžiui, jaunatvinė glaukoma dėl pavienės geno mutacijos). Dažnoms formoms dar ilgas kelias.

Kol kas pacientai turėtų sutelkti dėmesį į tai, kas įrodyta: išlaikyti AKS tiksliniame diapazone, anksti nustatyti pokyčius ir laikytis gydymo (www.nei.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pažanga vyks lėtai. Tuo tarpu geriausia tikimybė yra, kad su šiuolaikine priežiūra beveik visi gydomi glaukomos pacientai gali išvengti sunkaus regėjimo praradimo. Veikimas dabar – per akių tyrimus ir gydymo laikymąsi – yra patikimiausias būdas išsaugoti regėjimą, kol pasirodys rytojaus proveržiai.

Ar glaukomą galima išgydyti?