Ar diabetas sukelia glaukomą

Įvadas

Cukrinis diabetas ir glaukoma yra dvi dažniausios lėtinės akių ligos. Iš pirmo žvilgsnio jos gali atrodyti gana skirtingos. Diabetinė retinopatija atsiranda visų pirma dėl to, kad didelis cukraus kiekis kraujyje sergant diabetu pažeidžia mažytes tinklainės kraujagysles. Priešingai, pirminė atviro kampo glaukoma (PAKG), dažniausia glaukomos forma, tradiciškai laikoma atsirandančia dėl padidėjusio akies vidaus slėgio (intraokulinio slėgio, arba AKS), kuris lėtai pažeidžia regos nervą. Todėl natūralu klausti: Ar diabetas sukelia glaukomą taip pat aiškiai, kaip sukelia diabetinę retinopatiją? Atsakymas yra niuansuotas. Diabetas tiesiogiai „nesukelia“ PAKG tiesioginiu, vienas prieš vieną būdu, kaip didelis cukraus kiekis kraujyje sukelia tinklainės kraujagyslių pažeidimą. Vietoj to, kaupiantys įrodymai rodo, kad diabetas žymiai padidina glaukomos išsivystymo riziką, sukurdamas akyje sudėtingą biocheminę ir kraujagyslinę aplinką, dėl kurios glaukoma labiau linkusi atsirasti, greičiau progresuoti ir mažiau veiksmingai reaguoti į gydymą.

Konkrečiai, dideli epidemiologiniai tyrimai ir metaanalizės parodė, kad žmonės, sergantys diabetu, turi maždaug 36–50% didesnę riziką susirgti PAKG nei žmonės be diabeto, atsižvelgiant į tokius veiksnius kaip amžius ir rasė (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tačiau ši statistinė asociacija nereiškia, kad kiekvienam diabetu sergančiam pacientui atsiras glaukoma, arba kad diabetas tiesiogiai pažeidžia regos nervą taip pat, kaip pažeidžia kraujagysles. Vietoj to, mokslininkai mano, kad veikia daug persidengiančių mechanizmų. Jie apima toksinį lėtinio aukšto cukraus kiekio kraujyje poveikį akies drenažo kampams, su insulinu susijusius skysčių gamybos pokyčius, diabetinę nervų pažeidimą ir uždegimą bei sumažėjusį kraujo tiekimą regos nervui. Be to, diabetas yra negincytina labai sunkios antrinės glaukomos, vadinamos neovaskuline glaukoma, priežastis, kuri atsiranda dėl pažengusios diabetinės tinklainės ligos ir sudaro neproporcingai didelę tragiško regėjimo praradimo dalį diabetikams.

Šiame straipsnyje išsamiai išnagrinėsime, kaip diabetas veikia glaukomos riziką ir progresavimą. Pradėsime nuo įrodymų, kad diabetas ir PAKG yra susiję, tada išanalizuosime daugybę mechaninių ir ląstelinių mechanizmų, kuriais didelis cukraus kiekis kraujyje ir susiję metaboliniai pokyčiai pažeidžia akies nutekėjimo kelius, regos nervą ir atramines struktūras. Taip pat aptarsime neovaskulinę glaukomą, peržiūrėdami klasikinę kaskadą nuo pažengusios diabetinės retinopatijos iki skausmingos, sunkios glaukomos. Kritiškai išnagrinėsime epidemiologiją – kodėl kai kurie tyrimai randa stiprių sąsajų, o kiti ne, ir kaip diabetas yra susijęs su daugybe kitų rizikos veiksnių. Aptarsime realaus pasaulio iššūkius, kai abi ligos egzistuoja kartu (pavyzdžiui, kaip diabeto gydymas gali imituoti arba maskuoti glaukomą ir atvirkščiai). Tada apžvelgsime glaukomos gydymo ypatumus diabetu sergantiems pacientams, nuo vaistų sąveikos iki chirurginių rezultatų. Galiausiai, apžvelgsime naujausius tyrimus „priešakyje“ – kaip diabetinė neurodegeneracija, žarnyno mikrobiomo pokyčiai, diabeto vaistai (pvz., metforminas ir GLP-1 agonistai) ir genetika gali susieti šias dvi ligas. Visame straipsnyje sieksime technines įžvalgas paversti praktiniais, pacientams patogiais patarimais. Mūsų tikslas – suteikti pacientams ir jų gydytojams veiksmingą sistemą: kaip patikrinti, užkirsti kelią ir valdyti glaukomą diabeto kontekste, ir kaip agresyvus diabeto ir sisteminių veiksnių valdymas gali materialiai apsaugoti akis.

Esmė: Diabetas savaime nėra tiek tiesioginė tipinės glaukomos priežastis, kiek rizikos modifikatorius. Diabetas sukuria ilgalaikę metabolinio streso, kraujagyslių pažeidimo ir uždegimo aplinką akyje, dėl kurios visos glaukomos formos tampa pavojingesnės. Tačiau jo keliama rizika gali būti valdoma. Atidžiai tikrinant akis, kruopščiai gydant ir griežtai kontroliuojant diabetą, pacientas, sergantis diabetu, gali žymiai sumažinti tikimybę, kad glaukoma pavogs regėjimą.

Diabetas ir glaukoma: padidėjusi rizika, o ne paprasta priežastis

Dešimtmečius oftalmologai pastebėjo, kad pacientams, sergantiems diabetu, glaukoma išsivysto dažniau nei tiems, kurie diabetu neserga. Dideli tyrimai ir apžvalgos kiekybiškai įvertino šį poveikį. 2017 m. metaanalizė (peržiūrėjusi kelis perspektyvinius tyrimus visame pasaulyje) nustatė, kad diabetas padidino atviro kampo glaukomos išsivystymo riziką maždaug 36% (šansų santykis 1,36) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kita sisteminė apžvalga apjungė daugelį tyrimų ir pranešė apie panašią bendrą santykinę riziką – 1,40 (40% didesnę) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Praktiškai tai reiškia, kad jei tikimybė susirgti glaukoma per tam tikrą laiką yra, tarkime, apie 2% žmonėms be diabeto, ji gali būti maždaug 2,8% tiems, kurie serga diabetu (36% didesnė), arba net 3% (50% didesnė). Šios padidėjusios tikimybės išlieka net ir po to, kai atsižvelgiama į amžių, lytį, rasę ir kitus įprastus veiksnius. Kitaip tariant, diabetas padidina pradinę glaukomos riziką.

Tačiau lygiai taip pat svarbu pabrėžti, ką šie skaičiai reiškia paprasta kalba: ne kiekvienas diabetu sergantis žmogus susirgs glaukoma, ir daugelis žmonių be diabeto serga glaukoma. Diabetas yra glaukomos rizikos veiksnys, o ne apibrėžta priežastis kiekvienu atveju. Diabeto buvimas sukuria sąlygas akyje, kurios didina glaukomos tikimybę, tačiau jis veikia per daugybę netiesioginių kelių. Tai gana skiriasi nuo diabetinės retinopatijos, kur ligos procesas vyksta aiškia grandine (didelis cukraus kiekis kraujyje ➔ biocheminių kelių aktyvacija tinklainės kraujagyslėse ➔ kraujagyslių pažeidimas ir pratekėjimas). Glaukomos atveju, keliai yra daugybiniai ir persidengiantys (kaip išsamiau aprašysime toliau), ir vis dar diskutuojama, kurie mechanizmai yra svarbiausi.

Be atviro kampo glaukomos, diabetas taip pat stipriai ir tiesiogiai siejamas su neovaskuline glaukoma (NVG). Neovaskulinė glaukoma yra antrinė glaukoma (t. y., ji atsiranda dėl kitos akių ligos), kuri yra viena labiausiai bijomų diabetinės retinopatijos komplikacijų. Tyrimai nuolat rodo, kad didelę NVG atvejų dalį sukelia nekontroliuojamas diabetas ir proliferacinė diabetinė retinopatija (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Iš tiesų, vienoje apžvalgoje pažymėta, kad diabetas sudaro apie 30% neovaskulinės glaukomos atvejų visame pasaulyje (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). NVG sukelia sunki tinklainės išemija ir VEGF išsiskyrimas (apie tai plačiau vėliau), ir ji linkusi būti itin agresyvi ir skausminga. NVG aptarsime atskirame skyriuje, nes ji nepaneigiamai kyla iš diabeto.

Apibendrinant šį skyrių: diabetas ne tiesiog „sukelia“ pirminę atviro kampo glaukomą taip tiesiogiai, kaip sukelia diabetinę retinopatiją. Vietoj to, diabetas didina tikimybę susirgti glaukoma per sudėtingą akių pažeidimų tinklą. Statistiškai, diabetu sergantiems pacientams gresia maždaug 36–50% didesnė PAKG rizika nei panašiems ne diabetikams (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ir diabetas nedviprasmiškai sukelia neovaskulinę glaukomą, kai galutinės stadijos tinklainės liga išlaisvina nenormalias kraujagysles akyje (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Plačiai vartojant frazę: diabetas ne tiek sukelia glaukomą, kiek sukuria aplinką, kurioje glaukoma labiau linkusi prasidėti ir paūmėti.

Mechanizmai: Kaip diabetas didina glaukomos tikimybę

Diabetas paveikia akis daugeliu būdų, ne tik akivaizdžiu tinklainės kraujagyslių pažeidimu. Kalbant apie glaukomą, oftalmologai pasiūlė daugybę tarpusavyje susijusių mechanizmų, kuriais lėtinė hiperglikemija (didelis cukraus kiekis kraujyje) ir metabolinis sutrikimas gali padidinti akies vidaus slėgį arba lengviau pažeisti regos nervą. Tai apima:

Pažangūs glikacijos galutiniai produktai (AGE) drenažo kampe. Sergant diabetu, gliukozė gali chemiškai prisijungti prie baltymų be fermentų, sudarydama AGE. AGE kaupiasi daugelyje audinių (pavyzdžiui, storindami kraujagyslių sieneles). Akyje AGE kaupiasi trabekulinėje tinklinėje (kempiningame audinyje, kuris išleidžia skystį iš akies). Laboratoriniai tyrimai rodo, kad žmogaus trabekulinių ląstelių paveikimas AGE sukelia joms stresą, sumažina jų gyvybingumą ir sukelia uždegimą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tai gali sustorinti arba sukietinti ekstraląstelinę matricą (kolageną ir glikozaminoglikanus) tinklinėje, panašiai kaip bazinės membranos sustorėja diabetinėse smulkiose kraujagyslėse. Galutinis rezultatas yra didesnis nutekėjimo pasipriešinimas. Trumpai tariant, manoma, kad AGE „užkemša“ ir sukietina drenažo kanalus, padėdami diabetikams laikui bėgant padidinti AKS (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Insulino ir augimo faktorių poveikis skysčių dinamikai. Insulinas ir į insuliną panašūs augimo faktoriai (IGF) reguliuoja daugelio ląstelių veiklą. Ciliarinio kūno epitelyje, kuris gamina akies skystį (vandeninį humorą), yra insulino/IGF receptorių. Sergant atsparumu insulinui, cirkuliuojančio insulino lygis yra chroniškai aukštas. Kai kurie mokslininkai teoretizuoja, kad šis insulino perteklius gali padidinti vandeninio skysčio gamybą. (Idėja yra ta, kad insulinas galėtų skatinti skysčių sekreciją per savo receptorių ciliariniame epitelyje, nors tiesioginiai įrodymai žmonėms vis dar tiriami.) Padidėjęs skysčių įplaukimas, kartu su sumažėjusiu nutekėjimu, kaip minėta, padidintų AKS.
Diabetinė autonominė neuropatija, paveikianti akį. Diabetas gali pažeisti smulkius nervinius pluoštus (autonominę neuropatiją), įskaitant tuos, kurie inervuoja akies drenažo ir skysčius reguliuojančius audinius. Ciliarinis raumuo ir trabekulinis tinklinis gauna autonominę inervaciją (parasimpatines ir simpatines šakas). Jei diabetas pažeidžia šį nervinį signalizavimą, tiksliai sureguliuotas skysčių nutekėjimo valdymas gali sutrikti. Pavyzdžiui, sveikas parasimpatinis „tonusas“ padeda trabekuliniam atsipalaidavimui ir nutekėjimui; šio tonuso praradimas gali sulėtinti tinklinio veiklą. Diabetinė neuropatija ciliariniame ganglijuje ar kituose akies nervuose gali pakreipti pusiausvyrą didesnio AKS link. (Šis mechanizmas yra įtikinamas, tačiau sunkiau kiekybiškai įvertinamas ar tiesiogiai cituojamas. Jis yra analogiškas diabetinei gastroparezei ar ortostatinei hipotenzijai – tik akyje.)
Oksidacinis stresas, pažeidžiantis nutekėjimo ląsteles ir nervus. Diabetas išlaisvina oksidacinio streso cunamį audiniuose visame kūne. Didelis cukraus kiekis kraujyje skatina kelias tarpusavyje susijusias biochemines reakcijas: poliolių kelią (gliukozė paverčiama sorbitoliu), baltymų kinazės C hiperaktyvumą, heksosaminų kelio srautą ir mitochondrijų superoksido generaciją (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Visa tai veda prie reaktyviųjų deguonies rūšių (RDR) pertekliaus. RDR pažeidžia ląstelių baltymus, DNR ir membranas. Akyje oksidacinis stresas gali pažeisti trabekulinio tinklinio endotelio ląsteles (dar labiau pablogindamas nutekėjimo funkciją) ir taip pat pakenkti tinklainės ganglijų ląstelėms (neuronams, pažeistiems glaukomos). Nuostabu, bet jis gali paveikti net regos nervo galvos astrocitus. Šios astrocitės paprastai padeda palaikyti nervinius pluoštus; oksidacinis pažeidimas gali priversti jas gaminti uždegiminius signalus. Taigi, diabeto sukeltas oksidacinis stresas gali vienu metu pabloginti drenažą ir susilpninti regos nervą. Kiekvienas atskirai (aukštas AKS ar nervo pažeidžiamumas) gali būti kompensuojamas, tačiau kartu jie gali pagreitinti glaukomos pažeidimus.
Diabetinė mikro kraujagyslių nepakankamumas regos nervo diske. Diabetinė mikroangiopatija gerai žinoma tinklainėje ir inkstuose – tačiau ji taip pat paveikia smulkias kraujagysles, tiekiančias kraują regos nervui. Regos nervo diskas aprūpinamas krauju iš trumpųjų užpakalinių ciliarinių arterijų. Diabetas sukelia tokių smulkių arterijų susiaurėjimą ir bazinės membranos sustorėjimą. Tai gali sumažinti nervo disko „perfuzijos sritį“. Sveikas regos nervas gali toleruoti vidutinį AKS padidėjimą, nes turi pakankamą kraujo tėkmės rezervą. Tačiau jei diabetas jau pakenkė kraujo tiekimui, net nedidelis slėgio padidėjimas gali pakreipti pusiausvyrą į nervinių pluoštų išemiją. Tiesą sakant, kai kurie populiacijos tyrimai rodo, kad diabetu sergantys pacientai patiria glaukomos pažeidimus esant žemesniam AKS nei ne diabetikai. Tai reiškia, kad diabetinis regos nervas gali anksčiau pritrūkti deguonies, kai slėgis padidėja.
Lėtinis neurouždegimas. Sergant diabetu, pažeidžiamos ne tik kraujagyslės ir nervai, bet ir imuninės ląstelės. Tinklainėje yra mikroglijų (imuninių sargybinių) ir astrocitų. Lėtinė hiperglikemija linkusi šias glijos ląsteles stumti į aktyvuotą, uždegiminę būseną (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pavyzdžiui, diabetinė tinklainė išskiria didesnį citokinų, tokių kaip TNF-α, IL-1β ir IL-6, kiekį (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Šie veiksniai sukuria „nedraugišką“ mikrovidę neuronams. Diabetinės akies, kurioje taip pat yra padidėjęs AKS, atveju susidaro „dvigubo smūgio“ situacija: slėgis mechaniškai pažeidžia tinklainės ganglijų ląsteles, o uždegimas sumažina jų gebėjimą atlaikyti stresą. Laikui bėgant, tai pagreitina tinklainės ganglijų ląstelių žūtį.

Kiekvienas iš šių mechanizmų yra aktyviai tiriamas. Esmė yra ta, kad lėtinė hiperglikemija veikia kaip pūliai daugelyje glaukomos mašinos mechanizmų: užkemša drenažą (AGE trabekulinėje tinklinėje), trikdo skysčių kontrolę (neuropatija, insulino poveikis), uždegimą audiniuose (oksidacinis stresas, mikroglija) ir badauja regos nervą (išemija). Dėl to diabetinės akys gali turėti standesnius drenažo kampus, didesnį vidutinį AKS ir labiau pažeidžiamą regos nervą nei kitos panašios akys.

Nuorodos: Tyrimai išsamiai patvirtino kai kuriuos iš šių mechanizmų. Pavyzdžiui, ląstelių kultūros tyrimai rodo, kad su amžiumi susiję glikacijos produktai (AGE) didina oksidacinį stresą ir ląstelių senėjimą trabekulinės tinklinės ląstelėse (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Oksidacinio streso apžvalgos pabrėžia, kaip RDR pažeidžia nutekėjimo struktūras ir tinklainės ląsteles sergant glaukoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Diabetinės tinklainės tyrimai dokumentuoja padidėjusį TNF-α, IL-6 ir mikroglijų aktyvaciją (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). O genetiniai/fiziologiniai tyrimai atskleidžia, kad diabetu sergantiems gyvūnams tinklainės ganglijų ląstelės žūsta dar prieš atsirandant matomai retinopatijai (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Visos šios įrodymų linijos iliustruoja biocheminį diabeto „pagelbėjimą“ glaukomai.

Neovaskulinė glaukoma: labiausiai niokojanti diabeto „dovana“

Nors diabeto indėlis į atviro kampo glaukomą yra netiesioginis ir daugiafaktorinis, viena glaukomos forma, kurią jis sukelia labai tiesiogiai, yra neovaskulinė glaukoma (NVG). NVG yra katastrofiška, skausminga glaukoma, atsirandanti, kai ant rainelės ir virš drenažo kampo auga naujos nenormalios kraujagyslės, fiziškai blokuojančios nutekėjimą ir sukelianti nekontroliuojamą slėgio padidėjimą. Diabetinė retinopatija, ypač proliferacinė diabetinė retinopatija (PDR), yra vienintelė dažniausia NVG priežastis visame pasaulyje (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jungtinėse Valstijose ir kitose šalyse maždaug pusė NVG atvejų atsiranda dėl diabeto (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Diabetinė NVG iliustruoja, kiek pažengęs diabetas gali pažeisti akį: ji paprastai pasireiškia tik po daugelio metų sunkios diabetinės kraujagyslių ligos, o kai ji atsiranda, ją yra be galo sunku kontroliuoti.

Kaskada paprastai vyksta taip: lėtinis, prastai kontroliuojamas diabetas pažeidžia mažas tinklainės kraujagysles. Laikui bėgant, dideli tinklainės plotai tampa išeminiai (pritrūkę deguonies). Tai paprastai pirmiausia pasireiškia kaip neproliferacinė diabetinė retinopatija (NPDR), o vėliau progresuoja į PDR, kurioje tinklainė ima formuoti naujas kraujagysles. Tinklainės ląstelės reaguoja masiškai padidindamos kraujagyslių endotelio augimo faktoriaus (VEGF) ir kitų angiogeninių faktorių gamybą. Šie faktoriai gali difunduoti per stiklakūnį į priekinę akies dalį. Reaguodamos į tai, naujos trapios kraujagyslės išdygsta per rainelės paviršių ir į kampą – šis reiškinys vadinamas rainelės rubeoze (rubeosis iridis).

Iš pradžių šios naujos kraujagyslės šiek tiek užblokuoja trabekulinę tinklinę, tarsi tinklelis; kampas vis dar atviras, bet užkimštas („atviro kampo NVG“). Slėgis gali šokti itin aukštai (dažnai 40–60 mmHg ar daugiau), nes akies skystis negali tinkamai nutekėti. Dar blogiau, kai šios naujos fibro kraujagyslinės membranos subręsta, jos susitraukia ir surandėja. Jos pritraukia rainelę prie ragenos periferijoje, sukeldamos nuolatines periferines priekines sinechijas – iš esmės užkimšdamos kampą („uždarojo kampo NVG“). Kai kampas uždaromas tokiu būdu, glaukoma tampa itin atspari gydymui.

Klinikinis vaizdas yra baisus: akis ištinsta dėl tokio aukšto AKS, kad sukelia stiprų skausmą, ragenos drumstumą ir greitą regos nervo sunaikinimą. Pacientai dažnai praranda visą regėjimą ir kenčia nuo nuolatinio glaukomos skausmo. Daugelis šių akių tampa tokios skausmingos ir aklos, kad vienintelė likusi galimybė yra enukleacija (akies pašalinimas). Štai kodėl NVG dažnai vadinama „galine“ diabetinės retinopatijos komplikacija (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Nepaisant šiuolaikinių terapijų – panretinalinės fotokoaguliacijos (lazerio) ir anti-VEGF injekcijų – NVG išlieka viena sunkiausių problemų. Svarbiausia yra prevencija. Kai rainelės neovaskuliarizacija tampa kliniškai akivaizdi, dažnai jau būna atsiradę reikšmingi kampo pažeidimai. Tyrimai pabrėžia, kad proliferacinės retinopatijos gydymas prieš NVG atsiradimą yra daug efektyvesnis nei bandymas gydyti glaukomą vėlai (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Greitas panretinalinis lazeris (PRP) į išeminę tinklainę sumažina VEGF varomą jėgą, o anti-VEGF injekcijos (pvz., bevacizumabas arba ranibizumabas) gali greitai pašalinti naujas kraujagysles. Priešingai, laukimas, kol NVG pažengs, dažnai reiškia tik dalinę sėkmę atliekant glaukomos operaciją ar gydant lašais.

Apibendrinant, neovaskulinė glaukoma yra aiškiausias diabeto „sukeltos“ glaukomos pavyzdys. Seka yra tiksli: pažengusi diabetinė tinklainės išemija ➔ VEGF skatinami rainelės ir kampo kraujagyslės (rubeosis iridis) ➔ membranos formavimasis ➔ atviro kampo obstrukcija ➔ progresuojantis sinechijų uždarymas ➔ didelis AKS padidėjimas ➔ regos nervo sunaikinimas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). NVG atsiradimui nereikia jokio kito mechanizmo – tai yra tiesioginis diabetinės tinklainės ligos rezultatas. Pacientams tai yra rimta priežastis agresyviai kontroliuoti cukraus kiekį kraujyje ir rizikos veiksnius, o tinklainės gydytojams – laiku gydyti didelės rizikos diabetines akis.

Nuorodos: NVG patofiziologija sergant diabetu yra gerai dokumentuota. Pavyzdžiui, Tang ir kt. (2023) apžvalgoje pažymima, kad proliferacinė diabetinė retinopatija (PDR) yra viena iš pagrindinių NVG priežasčių ir kad diabetas sudaro >30% NVG atvejų visame pasaulyje (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jie aprašo tris stadijas („rubeozė“, atviro kampo NVG ir sinechijų uždarymas) ir pabrėžia, kad NVG slėgis gali būti itin didelis, o regėjimas sparčiai prarandamas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Todėl prevencinės strategijos (PRP, anti-VEGF) yra kritiškai svarbios.

Epidemiologija: Duomenų rūšiavimas

Vaizdas iš populiacijos tyrimų yra nuoseklus, bet turi niuansų. Metaanalizės, apjungiančios daugelį tyrimų, pateikia šansų santykius (~1,3–1,5), rodančius, kad diabetas yra susijęs su didesne PAKG rizika (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tačiau individualūs tyrimai skiriasi. Svarbūs kohortiniai tyrimai, tokie kaip „Blue Mountains Eye Study“ (Australija) ir „Rotterdam Study“ (Nyderlandai), nustatė reikšmingą ryšį tarp diabeto ir atviro kampo glaukomos. Pavyzdžiui, Roterdamo tyrimas pranešė apie padidėjusį glaukomos paplitimą tarp diabetikų (nors tikslūs skaičiai skiriasi priklausomai nuo pogrupio). Kita vertus, kai kurie tyrimai, tokie kaip „Barbados Eye Study“ (daugiausia Afrikos ir Karibų populiacija) ir „Melbourne Visual Impairment Project“ (Australija), nustatė silpnesnį arba nereikšmingą ryšį tarp diabeto ir atviro kampo glaukomos.

Kodėl toks neatitikimas? Keletas metodologinių problemų temdo vaizdą:

Aptikimo šališkumas: Žmonės, sergantys diabetu, paprastai dažniau lankosi pas akių gydytojus (dėl retinopatijos patikros ir kataraktos patikrinimų). Tai reiškia, kad glaukoma diabetikams yra labiau tikėtina, kad bus pastebėta, nei glaukoma kitu atveju sveikiems žmonėms, kurie gali praleisti įprastus akių patikrinimus. Taigi, dalis pastebėtos didesnės glaukomos „rizikos“ gali būti tiesiog todėl, kad gydytojai atidžiau stebi diabetikus. Jei visus patikrintume vienodai, atotrūkis galėtų sumažėti.
Painiavos veiksniai: Diabetas retai pasireiškia vienas; jis yra metabolinių problemų sankaupos dalis. Nutukimas, aukštas kraujospūdis, didelis cholesterolis ir net obstrukcinė miego apnėja dažnai pasireiškia diabetu sergantiems pacientams. Daugelis šių veiksnių (ypač hipertenzija ir miego apnėja) patys gali paveikti AKS ar regos nervo sveikatą. Atskirti, ar kaltas pats diabetas, ar su juo susijusių sveikatos problemų tinklas, yra metodologiškai sunku. Daugelis tyrimų bando koreguoti šiuos painiavos veiksnius, tačiau liekamasis šališkumas išlieka galimas.
Genetiniai vs. aplinkos ryšiai: Žmonės dažnai klausia, ar diabeto ir glaukomos ryšys gali būti genetinis. Viso genomo tyrimai pradėjo tyrinėti šią problemą. Neseniai atliktas Mendelio randomizacijos tyrimas (kuris naudoja genetinius žymenis kaip visą gyvenimą trunkančio didelio cukraus kiekio kraujyje pakaitalus) nustatė, kad genetiškai numatytas 2 tipo diabetas padidino glaukomos riziką (rizikos santykis ~1,11) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tai suteikia tam tikrų įrodymų apie paties diabeto priežastinį poveikį. Įdomu tai, kad tas pats tyrimas taip pat parodė, kad aukštesnis ilgalaikis gliukozės (HbA1c) ir kraujospūdžio lygis priežastingai didina glaukomos riziką. Priešingai, pats kūno masės indeksas tiesioginio poveikio neparodė. Šie genetiniai tyrimai patvirtina idėją, kad metaboliniai veiksniai iš tiesų priežastingai prisideda prie glaukomos, ne tik paprasta asociacija.
Dozės ir atsako ryšys bei subanalizė: Kai kurios analizės rodo, kad kuo sunkesnis diabetas, tuo didesnė glaukomos rizika. Pavyzdžiui, ilgalaikis diabetas ir diabetinės retinopatijos buvimas pacientui dažnai siejami su didesne glaukomos rizika nei gerai kontroliuojamas ar trumpalaikis diabetas. Vienas didelis Danijos atvejo ir kontrolės tyrimas nustatė, kad pacientams, sergantiems diabetu, buvo maždaug 1,8 karto didesnė tikimybė susirgti mediciniškai gydoma glaukoma nei ne diabetikams (pmc.ncbi.nlm.nih.gov); tačiau, įdomu, šis tyrimas nenustatė skirtumo, pagrįsto HbA1c lygiu ar diabeto trukme (glaukomos rizika buvo padidėjusi visų trukmių diabetikams) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kiti duomenys rodo, kad kiekvienas 1% HbA1c padidėjimas gali šiek tiek padidinti glaukomos riziką, tačiau įrodymai nėra visiškai aiškūs. Mes žinome, kad kiekvienas tyrimas nuosekliai rodo, jog diabetinė retinopatija pati prognozuoja glaukomą – net jei diabetikas be retinopatijos turi tik nedidelę padidėjusią riziką, bet kokios retinopatijos atsiradimas signalizuoja apie mikrokraujagyslių pažeidimą, kuris taip pat paveikia regos nervo perfuziją, didindamas glaukomos pažeidžiamumą.

Praktiškai saugiausia daryti prielaidą, kad diabetas didina glaukomos riziką, nepaisant kai kurių tyrimų prieštaravimų. 2014 m. metaanalizė padarė išvadą, kad asmenys, sergantys diabetu, turi žymiai didesnę PAKG riziką (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tikslus poveikio dydis gali priklausyti nuo to, kaip atliekamas tyrimas, tačiau sutarimas yra reikšmingas 30–50% rizikos padidėjimas. Svarbu, kad painiavos veiksniai, tokie kaip nutukimas ar kraujospūdis, gali sustiprinti šią riziką; vienas MR tyrimas rodo, kad kraujospūdis ir gliukozės lygis yra individualiai didinančios glaukomos priežastys (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Nuorodos: Padidėjusi rizika dokumentuota metaanalizėse (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mendelio randomizacija JK Biobanko ir kitų kohortų tyrimuose nustatė, kad genetinis polinkis į 2 tipo diabetą (ir didesnis HbA1c) priežastingai didina glaukomos riziką (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Danijos populiacijos tyrimas pastebėjo beveik 2 kartus didesnę glaukomos chirurgijos riziką diabetikams (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (nors jis neparodė dozės ir atsako ryšio su glikemijos kontrole (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). Apskritai, tyrimų modelis – plius aukščiau aprašytas mechanistinis patikimumas – patvirtina diabetą kaip nepriklausomą glaukomos rizikos veiksnį.

Diagnostikos ir gydymo iššūkiai, kai diabetas ir glaukoma egzistuoja kartu

Kai pacientas serga tiek diabetu, tiek glaukoma, abi ligos gali maskuotis viena už kitą ir apsunkinti diagnozę bei valdymą:

Persidengiantis tinklainės nervų pažeidimas: Tiek diabetinė retinopatija, tiek glaukoma galiausiai pažeidžia tinklainės nervinių skaidulų sluoksnius. Optinė koherentinė tomografija (OKT) gali parodyti nervinių skaidulų sluoksnių suplonėjimą sergant glaukoma, tačiau pažengusi diabetinė retinopatija gali sukelti panašų nervų praradimą. Šis persidengimas apsunkina nustatymą, ar regos lauko praradimas ar OKT pokyčiai atsiranda dėl diabeto, glaukomos, ar abiejų. Reikalingas kruopštus modelių atpažinimas (pavyzdžiui, glaukoma dažnai sukelia židininius lankinius lauko defektus, o retinopatija – labiau dėmėtą praradimą). Vis dėlto, abiejų ligų egzistavimas gali sukelti neaiškumų.
Lazerinės fotokoaguliacijos laukai: Pacientams, sergantiems proliferacine diabetine retinopatija, dažnai atliekama panretinalinė lazerio procedūra (PRP), siekiant išvengti kraujavimo. PRP sąmoningai sukuria tūkstančius lazerio nudegimų periferinėje tinklainėje. Šie nudegimai sukuria regos lauko „skyles“, kurios gali atrodyti labai panašios į glaukomos lauko defektus. Kitaip tariant, regos lauko tyrimas lazeriu apdorotoje akyje gali būti paslinktas dėl gydymo, o ne dėl to, kad regos nervas praranda skaidulas. Tai apsunkina glaukomos laukų interpretavimą lazeriu apdorotoje diabetinėje akyje: ar defektas yra naujas glaukomos pažeidimas, ar tik senų lazerio randų poveikis? Ilgalaikis palyginimas ir kruopštus dėmesys defektų (ir PRP žemėlapių) modeliui yra būtini.
Injekcijos ir sisteminiai vaistai, veikiantys AKS: Diabetas dažnai reikalauja gydymo (intravitreinės injekcijos, kortikosteroidai), kuris gali paveikti akies slėgį. Pavyzdžiui, anti-VEGF injekcijos (naudojamos diabetinei makulos edemai ar retinopatijai gydyti) gali sukelti trumpalaikį AKS šuolį iškart po injekcijos. Retai, pakartotinės injekcijos gali sukelti nuolatinį slėgio padidėjimą arba pacientui, jau turinčiam polinkį, sukelti akių hipertenziją (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Panašiai, intravitreiniai kortikosteroidai (pvz., triamcinolonas ar deksametazono implantai makulos edemai) gerai žinomi dėl to, kad jautriose akyse sukelia reikšmingą AKS padidėjimą. Diabetu sergantys pacientai kai kuriais atvejais gali būti net jautresni steroidams. Glaukomos specialistai turi atidžiai stebėti akies vidaus slėgį po kiekvienos injekcijos ar gydymo steroidais.
Klaidingas regos nervo patinimo ir glaukomos atpažinimas: Diabetas pats savaime retai gali sukelti gerybinį regos disko patinimą, vadinamą diabetine papilopatija (paprastai jauniems, 1 tipo diabetu sergantiems pacientams). Papilopatija sukelia lengvą regos disko edemą ir regėjimo neryškumą, kuris paprastai praeina, tačiau apžiūros metu ji gali atrodyti kaip normalaus slėgio glaukoma (su disko pokyčiais) arba sukelti įtarimų dėl kitų neuropatijų. Ir atvirkščiai, ankstyvoji glaukoma kartais gali atrodyti kaip lengva disko edema. Nesant klasikinio aukšto AKS požymio ir sergant diabetu, gydytojai gali dvejoti dėl diagnozės. Tokiais atvejais, fluorescencinė angiografija ar ilgalaikis vaizdavimas gali padėti atskirti dvi būkles.
Vaistų sąveika ir šalutinis poveikis: Glaukomos gydymas diabetikams reikalauja ypatingo atsargumo. Klasikiniai glaukomos lašai (pvz., beta-blokatoriai) kelia sisteminę riziką: timololio akių lašai gali absorbuotis ir maskuoti hipoglikemijos simptomus arba sutrikdyti gliukozės atsistatymą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tai gali būti pavojinga pacientui, vartojančiam insuliną ar sulfonilkarbamidą. Prostaglandinų analogų lašai (pvz., latanoprostas, bimatoprostas) potencialiai gali pabloginti diabetinę makulos edemą, sutrikdydami pažeistą kraujo ir tinklainės barjerą, nors dideli tyrimai neparodė didelės problemos. Vis dėlto, gydytojai dažnai stebi makulos storį, jei pridedami PGA. Alfa agonisto lašai (brimonidinas) sumažina AKS iš dalies dėl vazokonstrikcijos; diabetikui, kuriam yra ribota regos nervo perfuzija, tai teoriškai galėtų būti nepalanku (nors duomenų yra nedaug). Trumpai tariant, kiekvieno glaukomos vaisto sisteminis ir akies šalutinis poveikis turi būti kruopščiai įvertintas diabetu sergančiam pacientui.
Chirurginiai rezultatai: Diabetas gali paveikti ir glaukomos operaciją. Trabekulektomijos (filtruojančios operacijos) atveju, diabetikams (net ir be matomos retinopatijos) dažnai pasiekiama blogesnė ilgalaikė sėkmė. Pavyzdžiui, vienas tyrimas nustatė apie 58% sėkmę po 5 metų diabetikams, palyginti su 69% ne diabetikams (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Priežastis tikriausiai apima tiek sustorėjusius junginės audinius (AGE ir fibroblastų pokyčiai), tiek nuolatinį uždegimą, vedantį prie burbuliuko randėjimo. Glaukomos drenažo prietaisų (vamzdelinių šuntų) atveju, diabetikams spaudimo mažinimas pavyksta maždaug taip pat gerai kaip ir kitiems, tačiau yra papildomų rūpesčių: NVG pacientams, rainelės neovaskulinės membranos dažnai vis dar formuojasi aplink vamzdelio plokštelę, ir gali būti didesnė periferinių priekinių sinechijų, pririšančių vamzdelį, tikimybė. Tokiais atvejais chirurgai gali naudoti papildomas priemones nuo randėjimo arba planuoti kombinuotas tinklainės/glaukomos procedūras.
Sisteminės kontrolės svarba: Galbūt svarbiausia, kad viskas, kas išdėstyta aukščiau, gali priklausyti nuo to, kaip gerai valdomas diabetas. Nors didelis cukraus kiekis kraujyje nėra vienintelis veiksnys, didinantis glaukomos riziką, geresnė glikemijos kontrolė apsaugo kraujagysles ir nervus. Kai kurie tyrimai rodo, kad griežta cukraus kiekio kraujyje, kraujospūdžio ir lipidų kontrolė sumažina mikrokraujagyslių komplikacijų (ir tikriausiai netiesiogiai padeda glaukomai) dažnį. Tai pabrėžia, kad diabetu sergančio paciento sisteminės sveikatos valdymas šiais atvejais taip pat yra „glaukomos priežiūros“ dalis.

Apibendrinant, kai diabetas ir glaukoma egzistuoja kartu, aiškios diagnozės ir saugaus gydymo kelias yra siauresnis. Persidengiantys simptomai, gydymo persidengimai ir šalutinio poveikio rizika reiškia, kad akių gydytojai turi glaudžiai bendradarbiauti su paciento pirminės sveikatos priežiūros gydytojais ir endokrinologais. Reguliarus bendravimas ir dokumentavimas (pvz., PRP gydymo nurodymas glaukomos laukeliuose arba įspėjimas pacientui, vartojančiam Timololį, apie hipoglikemiją) yra būtini, siekiant išvengti klaidų. Geros naujienos yra tai, kad žinodami šias pinkles, gydytojai gali pritaikyti gydymo metodą: pavyzdžiui, pasirinkti glaukomos lašus, kurie nekels cukraus kiekio, planuoti AKS patikrinimus po injekcijų ir pasikliauti vaizdavimu (OKT, OKT-angiografija) objektyvesniam stebėjimui.

Nuorodos: Kai kurios iš šių problemų yra gerai žinomos klinikinėje literatūroje ir gairėse. Pavyzdžiui, žinoma, kad akių timololis gali sukelti arba maskuoti hipoglikemiją diabetikams, yra dokumentuota atvejo ataskaitose (pvz., timololio akių lašai, sukeliantys sunkią hipoglikemiją (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)). Anti-VEGF DME gydymui buvo tiriamas: Diabetinės retinopatijos klinikinio tyrimų tinklo tyrimai pastebėjo, kad daugkartinės ranibizumabo injekcijos kėlė nuolatinio AKS padidėjimo riziką (beveik 9% akių reikėjo slėgį mažinančios terapijos per 3 metus) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ir ekspertai reguliariai pažymi, kad PRP laukai gali imituoti glaukomos laukus, ir steroidai gali padidinti AKS. Pagrindinė klinikinė žinutė yra budrumas: vienos ligos buvimas nepašalina, bet padidina poreikį stebėti kitą.

Nauji ryšiai: neurodegeneracija, mikrobiomas ir vaistai

Naujausi tyrimai atskleidžia gilesnius ryšius tarp diabeto ir glaukomos, kurie peržengia klasikinius kraujagyslių ir slėgio veiksnius. Tai apima bendrus neurodegeneracinius kelius, žarnyno ir akių ašį bei net diabetinių vaistų poveikį glaukomos rizikai:

Tinklainės neurodegeneracijos tiltai: Tradiciškai diabeto komplikacijos buvo laikomos grynai kraujagyslių. Tačiau dabar žinome, kad diabetas taip pat sukelia ankstyvą nervinių ląstelių pažeidimą tinklainėje. Tyrimai rodo, kad dar prieš bet kokią matomą retinopatiją, diabetikai gali turėti vidinės tinklainės suplonėjimą ir ganglijų ląstelių praradimą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ši „diabetinė tinklainės neurodegeneracija“ turi daug bendro su glaukomos nervų praradimu. Kai kurie ekspertai siūlo, kad diabetinių ganglijų ląstelių stresas ir apoptozė gali būti ankstyviausia bendra ligos spektro vieta. Kitaip tariant, diabetas gali paruošti dirvą glaukomai, paruošdamas tinklainės nervus mirti. Gyvūnų modeliai taip pat rodo, kad diabetinės pelės su sukeltu akies slėgiu patiria blogesnį nervų praradimą nei bet kuri iš šių būklių atskirai. Šie atradimai rodo, kad abiem ligoms yra bendri oksidacinio streso ir ląstelių apoptozės keliai. Ateityje gydytojai gali vertinti diabetines akis kaip turinčias pagrindinį nervų pažeidžiamumą net tada, kai slėgis atrodo normalus.
Žarnyno mikrobiomas ir „žarnyno-tinklainės“ ašis: Idėja, kad žarnyno bakterijos gali paveikti akis, yra nauja, bet intriguojanti. Tiek diabetas, tiek glaukoma buvo siejami su žarnyno mikrobiotos pokyčiais ir sisteminiu uždegimu. Kai kurie tyrimai nustatė, kad glaukomos pacientų žarnyno bakterijų profiliai skiriasi (pavyzdžiui, didelis Firmicutes/Bacteroidetes santykis) nuo sveikų kontrolinių asmenų (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Panašiai, žmonės, sergantys metaboliniu sindromu ir diabetu, dažnai turi disbiozę. Hipotezė yra ta, kad nesveikas žarnyno mikrobiomas gali sukelti lėtinį uždegimą ir oksidacinį stresą visame kūne, įskaitant tinklainę ir regos nervą. Ši „žarnyno-akių ašies“ teorija yra ankstyvosiose stadijose, tačiau ji siūlo potencialų vienijantį paaiškinimą: sisteminė metabolinė sveikata (atspindėta mikrobiome) veikia tiek diabetinius pokyčius, tiek glaukomos jautrumą.
Diabeto vaistų poveikis: Įdomu tai, kad kai kurie diabetui gydyti vartojami vaistai, atrodo, turi įtakos glaukomos rizikai (tikėtina, per ne gliukozės mechanizmus):
- Metforminas: Šis paplitęs diabeto vaistas („AMPK aktyvatorius“) parodė perspektyvų tinklainės apsaugos srityje. Vienas didelis kohortinis tyrimas nustatė, kad diabetikai, vartojantys bent 1100 g metformino per dvejus metus, turėjo maždaug 25% mažesnę riziką susirgti atviro kampo glaukoma nei tie, kurie nevartojo metformino (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kuo daugiau metformino jie vartojo, tuo mažesnė buvo rizika. Manoma, kad metforminas mažina fibrozę ir uždegimą, galbūt ribodamas trabekulinės tinklinės standėjimą ir apsaugodamas tinklainės ganglijų ląsteles. Nors šie duomenys yra stebimieji ir dar nėra galutiniai, jie patvirtina idėją, kad metformino kalorijų apribojimą imituojantis poveikis gali sulėtinti akių senėjimą.
- GLP-1 receptorių agonistai: Naujesni diabeto vaistai, tokie kaip liraglutidas ir semaglutidas (kurie imituoja inkretino hormonus), turi stebėtinų neuroprotekcinių poveikių. Ikiklinikiniai glaukomos modeliai rodo, kad GLP-1 agonistai gali išsaugoti tinklainės ganglijų ląsteles ir sumažinti uždegimą regos nerve (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Neseniai atlikta apžvalga, apibendrinusi duomenis apie žmones, rodo, kad GLP-1RA vartotojai (net ir sergantys nutukimu) linkę turėti mažesnį glaukomos dažnį ir progresavimą nei panašūs pacientai, vartojantys kitus vaistus (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Šie vaistai mažina sisteminį uždegimą, o kai kurie gali pagerinti akių kraujotaką. Nors tai dar nėra standartinė glaukomos terapija, tai yra karšta tyrimų sritis, ir oftalmologai stebės, kai atsiras daugiau duomenų.
- Tiazolidinedionai (TZD): Vaistai, tokie kaip pioglitazonas, aktyvina PPAR-γ. Jie mažina atsparumą insulinui, tačiau buvo susieti su skysčių susilaikymu. Kai kurie tyrimai užsiminė apie šiek tiek didesnę makulos edemos ar akių skysčių problemų riziką vartojant TZD, tačiau įrodymai yra prieštaringi. Yra netgi tam tikrų užuominų apie padidėjusią glaukomos riziką ilgalaikio TZD vartojimo metu, nors mechanizmai neaiškūs (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Gali būti, kad čia vaidmenį atlieka padidėjęs kraujagyslių pralaidumas arba svorio padidėjimas.
Genetiniai persidengimai: Galiausiai, genų tyrimai (viso genomo asociacijos tyrimai, GWAS) pradeda aptikti genetines vietas, kurios turi įtakos tiek diabeto, tiek glaukomos rizikai. Neseniai atlikta analizė nustatė genetines sritis, kurios gali būti susijusios tiek su 2 tipo diabetu, tiek su PAKG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tokia bendra genetinė struktūra rodo, kad be aplinkos, yra paveldimų kelių (galbūt susijusių su lipidų metabolizmu ar uždegimu), kurie sieja šias ligas. Ateityje gali būti įmanoma naudoti kombinuotus genetinių rizikos balus, siekiant nustatyti pacientus, kuriems gresia labai didelė abiejų būklių rizika.

Apskritai, šios naujos įžvalgos piešia diabeto ir glaukomos kaip susikertančių neuro-metabolinių ligų paveikslą. Jos kviečia mus galvoti apie diabetinę akių priežiūrą ne tik kaip apie cukraus valdymą, bet ir kaip apie neuroapsaugą bei priešuždegiminę veiklą. Jos taip pat siūlo naujus terapinius kampus – pavyzdžiui, ar kardiometaboliniai vaistai, tokie kaip GLP-1 agonistai, galėtų tapti glaukomos prevencijos strategijos dalimi?

Nuorodos: Idėja apie ankstyvą tinklainės nervų pažeidimą sergant diabetu kyla iš histologijos ir vaizdavimo tyrimų (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Žarnyno ir tinklainės ryšys vis dar yra spekuliatyvus, tačiau akių ligų apžvalgose pažymima, kad „žarnyno mikrobo signalai yra esminiai tinklainės sveikatai“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ir kad glaukomos atveju buvo pastebėti mikrobiomo pokyčiai. Diabeto vaistų poveikis glaukomai buvo tiriamas: Lin ir kt. nustatė, kad didelės dozės metforminas žymiai sumažina glaukomos riziką (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), o daugybinės analizės siejo GLP-1RA terapiją su mažesniu glaukomos dažniu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Šie atradimai yra ankstyvi, tačiau rodo įdomų diabeto gydymo ir akių sveikatos tarpusavio ryšį.

Klinikinės rekomendacijos pacientams ir gydytojams

Atsižvelgiant į visa, kas išdėstyta aukščiau, ką turėtų daryti diabetu sergantys pacientai ir jų gydytojai, kad apsaugotų regėjimą? Pateikiamos veiksmingos rekomendacijos, paremtos oftalmologijos ir endokrinologijos geriausia praktika:

Reguliarus glaukomos patikrinimas visiems diabetikams. Net ir nustačius diabeto diagnozę, pacientams turėtų būti atliekamas išsamus akių tyrimas, apimantis ne tik retinopatijos patikrą, bet ir akies vidaus slėgio matavimą, regos nervo įvertinimą, o idealiu atveju – optinės koherentinės tomografijos (OKT) tyrimą nervinių skaidulų sluoksniui. Goniozopija (tiesioginis kampo apžiūra) turėtų būti atlikta bent kartą, nes kampo anomalijos ar ankstyvi neovaskuliniai pokyčiai gali būti subtilūs. Vėliau tyrimai turėtų būti kartojami bent kartą per metus arba dažniau, jei yra kokių nors rizikos veiksnių ar ankstyvųjų požymių. Šis grafikas rekomenduojamas nepaisant retinopatijos: pats diabetas didina glaukomos riziką, todėl akis be matomų tinklainės pažeidimų vis tiek gali turėti ankstyvą glaukomą. (Palyginimui, diabetikai dažnai kasmet atlieka tinklainės tyrimus; mes sakome, kad atlikite visus glaukomos tyrimus tų pačių vizitų metu.)
Griežta sisteminė kontrolė. Skatinkite agresyvų cukraus kiekio kraujyje (HbA1c), kraujospūdžio ir cholesterolio valdymą. Yra žinoma, kad gera glikemijos kontrolė sumažina mikrokraujagyslių pažeidimus tinklainėje ir kitur. Net jei diabetas tiesiogiai nesukelia glaukomos, gerai kontroliuojamas diabetas reiškia mažesnį kumuliacinį toksiškumą akių audiniams. Panašiai, hipertenzijos ir miego apnėjos kontrolė palaiko regos nervo sveikatą. Pacientams turėtų būti pasakyta, kad diabeto optimizavimas iš esmės yra akių apsauginis faktorius.
Stebėkite įspėjamuosius ženklus. Yra tam tikrų požymių, kurie turėtų paskatinti skubų glaukomos įvertinimą diabetu sergančiam pacientui:
- Rainelės ar kampo neovaskuliarizacija (rubeozė): Bet kokios naujos kraujagyslės ant rainelės ar drenažo kampe (matomos plyšinės lempos tyrimo ar goniozopijos metu) gali pranašauti neovaskulinę glaukomą ir reikalauja nedelsiamo tinklainės/glaukomos gydymo.
- Asimetrinis AKS: Jei vienos akies slėgis yra daug didesnis nei kitos (ypač jei vienos akies slėgis yra ties aukšta riba), kruopščiau išnagrinėkite antrines priežastis. Diabetas kartais gali sukelti asimetriškai didesnį slėgį (pvz., dėl ankstesnių injekcijų arba netolygaus drenažo sutrikimo).
- Nauji regos lauko nusiskundimai: Bet koks nepaaiškinamas regos neryškumas ar periferinio regėjimo praradimas diabetikui neturėtų būti laikomas tik diabetine makulos ar lauko pažaida. Reikėtų atlikti regos lauko tyrimą, siekiant patikrinti, ar nėra glaukomos defektų.
- Regos disko kraujavimai ar neuroretininio krašto pokyčiai: Maži liepsnos formos kraujavimai (disko kraujavimai) ant regos nervo krašto yra klasikiniai glaukomos požymiai. Jei jie pastebimi, net ir diabetikui (kur liepsnos taip pat matomos retinopatijos atveju), atidžiai įvertinkite nervą dėl glaukomos.
- Nepaaiškinamas akies slėgio padidėjimas po injekcijų ar operacijos: Jei akies slėgis pakyla po tinklainės gydymo ar operacijos, apsvarstykite glaukomos tipo pažeidimą. Ūmūs šuoliai po anti-VEGF ar kortikosteroidų gali išlikti.
Komandinis gydymas. Pacientams, sergantiems diabetu ir bet kokiomis akių problemomis, naudinga koordinuota priežiūra. Endokrinologai turėtų priminti pacientams atlikti akių patikrinimus, o oftalmologai turėtų pranešti apie tinklainės tyrimų rezultatus internistui. Jei tinklainės specialistas gydo proliferacinę retinopatiją, jis turėtų palaikyti ryšį su glaukomos kolegomis, jei atsiranda kokių nors susirūpinimą keliančių požymių (pvz., dalinės sinechijos ar aukštas slėgis). Ir atvirkščiai, jei vyresniam pacientui diagnozuojama normalaus slėgio glaukoma, gydytojas gali rekomenduoti patikrinti, ar nėra diabeto ar metabolinio sindromo, nes jie gali paveikti progresavimą. Trumpai tariant, gydykite pacientą, o ne tik akį: šiuolaikinė sveikatos priežiūra dažnai fragmentuoja priežiūrą, tačiau diabetinė glaukoma reikalauja specialistų bendradarbiavimo.
Švietimas ir įgalinimas. Pacientai turėtų suprasti savo būklių sąveiką. Pavyzdžiui, diabetikas, žinantis, kad reguliarus lašų vartojimas ne tik padeda kontroliuoti cukrų, bet ir „gelbsti regos nervą“, labiau linkęs laikytis abiejų gydymo būdų. Jiems turėtų būti išmokyti ūminės glaukomos simptomai (akių skausmas, pykinimas, vaivorykštės aureolės aplink šviesas), kad jie galėtų kreiptis pagalbos, jei prasidėtų NVG. Jie taip pat turėtų žinoti, kad glaukomos sukeltas regėjimo praradimas yra išvengiamas ankstyvame etape – pabrėžiant, kad reguliarūs tyrimai yra labai svarbūs, net jei jie jaučiasi gerai.

Laikantis proaktyvaus plano – griežta diabeto kontrolė, reguliarūs akių tyrimai su glaukomai specifiniais testais ir greiti veiksmai pastebėjus įspėjamuosius ženklus – daugumos su glaukoma susijusio regėjimo praradimo diabetikams galima išvengti. Padidėjusios rizikos statistika nėra likimas. Rūpestingai prižiūrimas diabetu sergantis pacientas, reguliariai lankantis oftalmologą, iš tiesų gali turėti mažesnę glaukomos sukeliamos aklumos riziką per visą gyvenimą nei tas, kuris to nedaro, nepaisant pagrindinės rizikos.

Išvada

Apibendrinant, ryšys tarp diabeto ir glaukomos yra sudėtingas. Diabetas ne tiesiog „sukelia“ pirminę atviro kampo glaukomą tiesioginiu, vienos priežasties būdu, kaip sukelia diabetinę retinopatiją. Vietoj to, jis sukuria sąlygas glaukomai per daugybę lygiagrečių mechanizmų: biocheminė glikacija ir drenažo audinio sustandėjimas, su insulinu susijęs skysčių gamybos padidėjimas, autonominių nervų pažeidimas, plačiai paplitęs oksidacinis stresas, pažeista regos nervo kraujotaka ir lėtinis uždegimas. Dideli tyrimai ir metaanalizės nuosekliai rodo, kad diabetikai turi maždaug 36–50% didesnę riziką susirgti glaukoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tuo pačiu metu diabetas yra neginčijama ir pagrindinė neovaskulinės glaukomos, agresyviausios ir regėjimui grėsmingiausios glaukomos formos, priežastis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Kliniškai tai reiškia, kad gydytojai negali ignoruoti glaukomos rizikos diabetu sergantiems pacientams. Kiekvienam diabetikui turėtų būti atliekamas išsamus glaukomos tyrimas (slėgio matavimas, goniozopija, OKT, regos laukai), kai pirmą kartą diagnozuojamas diabetas ir reguliariai vėliau. Bet koks įspėjamasis ženklas – rainelės kraujagyslės, slėgio asimetrija, naujas lauko praradimas, regos disko kraujavimai – reikalauja skubaus glaukomos tyrimo. Gydant, tiek pacientai, tiek paslaugų teikėjai turi žinoti apie sąveikas: sisteminius lašus, kurie gali slopinti hipoglikemijos signalus, injekcijas ar steroidus, kurie gali padidinti AKS, lazerinius gydymus, kurie gali imituoti lauko praradimą ir t. t.

Svarbu, kad diabeto sukeliama rizika yra keičiama. Agresyvus cukraus kiekio kraujyje, kraujospūdžio ir cholesterolio kontrolė gali sulėtinti diabetinės akių ligos progresavimą ir tikriausiai sumažinti glaukomos progresavimą. Anti-VEGF injekcijos ir savalaikis tinklainės lazerinis gydymas gali užkirsti kelią neovaskulinei glaukomai. Kruopščiai pasirinkus glaukomos terapijas (pavyzdžiui, apdairiai vartojant prostaglandinų, vengiant nereikalingų steroidų, koreguojant sisteminius vaistus) galima sumažinti komplikacijų riziką. Tuo tarpu, horizonte pasirodančios naujos terapijos (metforminas, GLP-1 analogai, nauji neuroprotekciniai vaistai) teikia vilties, kad galime net užkirsti kelią arba sulėtinti tiek diabetinę degeneraciją, tiek glaukomos pažeidimus kartu.

Baigiant, pagrindinė žinutė pacientams yra optimistiška: diabetas nenulemia jums glaukomos sukelto apakimo. Jis tik padidina reikalingą budrumą. Koordinuojant priežiūrą tarp endokrinologų, pirminės sveikatos priežiūros gydytojų, tinklainės specialistų ir glaukomos specialistų, ir pacientui aktyviai rūpinantis tiek diabetu, tiek akių sveikata, padidėjusi rizika tampa valdoma. Šiuolaikinės medicinos dėka, diabetikas, kuris laikosi plano, neturėtų patirti negrįžtamo glaukomos sukelto regėjimo praradimo. Šio rezultato užtikrinimas reikalauja sąmoningumo ir proaktyvių veiksmų, tačiau jis yra lengvai pasiekiamas.