Akių spaudimo ir veninio slėgio nustatytos „ribos“ supratimas
Glaukoma atsiranda dėl didelio slėgio akies viduje (akispūdis, IOP). Dauguma glaukomos operacijų veikia atverdamos naujus nutekėjimo kelius akies skysčiui. Daugelis šiuolaikinių procedūrų (žinomos kaip minimaliai invazinės glaukomos operacijos arba MIGS) sukuria angas natūralioje drenažo sistemoje, kad skystis galėtų išeiti per mažas venas akies paviršiuje (episklerines venas). Svarbu tai, kad šios episklerinės venos jau turi savo normalų slėgį – episklerinės venos slėgį (EVP) – ir jūs negalite sumažinti akies skysčio slėgio žemiau šio slėgio. Kitaip tariant, EVP nustato fiziologinę apatinę ribą akispūdžiui (IOP). Jei akies skysčio slėgis bandytų nukristi daug žemiau EVP, nebeliktų slėgio gradiento, kuris varo srautą, todėl jis „sustotų“. Klasikinės akies skysčio lygtys (Goldmanno lygtis) netgi rodo, kad IOP yra lygus nutekėjimo slėgiui plius EVP (glaucomatoday.com). Praktiškai tai reiškia, kad kad ir kiek atvertume drenažą, slėgis negali nukristi daug žemiau venų lygio. Episklerinės venos slėgis sveikoje akyje paprastai yra apie 8–10 mmHg (entokey.com). Taigi net ir tobulas trabekulinis šuntavimas ar kanaloplastika gali sumažinti IOP tik iki šio diapazono.
Kaip veikia MIGS ir kanalo operacijos
Trabekulinio tinklo pagrindu atliekamos MIGS (pvz., iStent, Trabectome, Kahook Dual Blade, GATT) ir Schlemmo kanalo operacijos (pvz., kanaloplastika ar Hydrus stentas) visos siekia sumažinti atsparumą pašalindamos arba apeidamos trabekulinį tinklą ir vidinę Schlemmo kanalo sienelę. Kai šios sritys atveriamos, vandeninis skystis teka per normalų kanalą ir per kolektorinius latakus į episklerines venas. Iš esmės šios operacijos atkuria natūralų kelią. Kadangi skystis vis dar nuteka į venas, akis gali ištuštėti tik tol, kol slėgis susilygins su veniniu slėgiu. Kaip paaiškina viena apžvalga, netgi visa 360° trabekulotomija gali sumažinti IOP „iki episklerinės venos slėgio“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kitaip tariant, jei EVP yra 9 mm, IOP paprastai negali nukristi žemiau maždaug 9–10 mm po šių procedūrų.
Dėl šio apribojimo MIGS metodai geriausiai tinka vidutiniam IOP sumažinimui. Neseniai atlikta įrodymų apžvalga pažymėjo, kad MIGS „paprastai negali pasiekti itin žemo IOP, nes jos neaplenkia episklerinės venos slėgio (EVP), kuris paprastai yra ~8–10 mm Hg“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tiesą sakant, dauguma MIGS tyrimų praneša, kad IOP nukrenta tik iki maždaug 15–19 mmHg diapazono. Pavyzdžiui, viena ilgalaikė serija nustatė, kad Trabectome (ab-interno trabekulotomija) sumažino IOP maždaug 29% (pvz., nuo 23 iki 16,5 mmHg), o trabekulektomija (tradicinė pūslės operacija) galėjo sumažinti IOP maždaug 40–50% (pvz., nuo 24 iki 12 mmHg) panašiems pacientams (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Paprastai kalbant, MIGS vidutiniškai galėjo sumažinti IOP nuo 23 iki maždaug 16–17, o filtracinė operacija dažnai sumažindavo spaudimą iki žemo, paauglystės amžiaus skaičių.
Pacientai ir gydytojai turėtų suprasti, kad ši „apatinė riba“ egzistuoja. Jei reikalingas labai žemas IOP (pvz., esant pažengusiai ligai, kai gali būti norimas vienženklis slėgis), vien trabekulinio nutekėjimo atvėrimo gali nepakakti. Priešingai, operacijos, kurios nukreipia skystį į žemo slėgio rezervuarus (pvz., pūslę), gali sumažinti slėgį gerokai žemiau veninio slėgio, kaip paaiškinsime toliau.
Klinikiniai tyrimai ir įrodymai
Klinikiniai mikroinvazinių operacijų tyrimai patvirtina idėją, kad nutekėjimą riboja distalinė rezistencija. Pavyzdžiui, chirurgai kampo operacijos metu dažnai stebi episklerinės venos skysčio bangą (EVFW): tai rodo skysčio tekėjimą į venas. Jei banga yra stipri ir plati (tai reiškia, kad daugelis kolektorinių latakų yra atviri ir EVP nėra užblokuotas), pacientams po operacijos paprastai pasiekiamas mažesnis IOP. Viename trabekulotomijos (Trabectome) tyrime akys su aiškia, plačia EVFW (geras srautas) po 1 metų turėjo vidutinį IOP ~13,3 mmHg, naudojant tik maždaug 1–2 akių lašus (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Priešingai, akys su maža arba be skysčio bangos (kas rodo prastą distalinį nutekėjimą) turėjo ~18,4 mmHg IOP, naudojant beveik 3 vaistus (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Kitaip tariant, kai kelias į episklerines venas buvo efektyviai susiaurintas arba slėgis buvo didelis, operacija ne tiek sumažino slėgį. Panašūs duomenys gauti iš gonioskopijos pagalba atliktos trabekulotomijos (GATT): kuo didesnis episklerinės skysčio bangos išplitimas operacijos metu (tai reiškia daugiau atvirų venų), tuo mažesnis pooperacinis akispūdis ir mažiau reikėjo vaistų (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Šios ataskaitos patvirtina, kad jei akies venos ar kolektoriniai latakai yra pažeisti arba jei EVP yra aukštas, vien trabekulinio tinklo atblokavimas nepasieks labai žemo slėgio.
Priešingai, aukštas EVP gali susilpninti trabekulinių operacijų poveikį. Praktiškai žinoma, kad akys su natūraliai aukštu episklerinės venos slėgiu (pvz., dėl kraujagyslių stazės ar kraujo anomalijų) prastai reaguoja į MIGS. Pavyzdžiui, akys, turinčios tokių ligų kaip Sturge-Weber sindromas, miego arterijos-kaverninių fistulių (karotidinės-kaverninės fistulės) arba sunkios skydliaukės akių ligos, dažnai turi IOP, kuris yra lygus arba didesnis už padidėjusį EVP, o standartinė nutekėjimo operacija paprastai nepavyksta jo daug sumažinti. Nors didelių tyrimų su šiais konkrečiais pacientais yra reta, logika yra aiški: jei EVP jau yra 15–20 mmHg tokiais atvejais, bet kokia operacija, nutekanti į tas venas, greičiausiai paliks IOP vis dar aukštą.
Operacijos, apeinančios EVP ribą
Kai tikslas yra sumažinti IOP žemiau episklerinės venos slėgio, chirurgai pasirenka procedūras, kurios nukreipia skystį nuo įprasto veninio kelio. Pagrindinės galimybės yra trabekulektomija, drenavimo šuntai ir ciklodestrukciniai gydymo būdai.
-
Trabekulektomija (tradicinė filtracinė operacija) sukuria naują kanalą iš akies vidaus į skysčio rezervuarą (pūslę) po jungine (minkštuoju audiniu, dengiančiu akį). Kadangi skystis nuteka į šią pūslę, o ne į episklerines venas, IOP nebėra susijęs su veniniu slėgiu. Tiesą sakant, filtruotas skystis gali būti absorbuojamas audinių ar limfmazgių esant slėgiui, dažnai gerokai žemesniam už normalų EVP. Klinikiniai tyrimai rodo, kad trabekulektomija dažnai pasiekia labai žemą slėgį: vidutinis pooperacinis IOP viename ilgalaikiame tyrime buvo tik apie 7–8 mmHg, o dauguma pacientų lengvai pasiekė ≤10 mmHg slėgį, vartodami labai mažai vaistų (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tai yra maždaug 5–6 mm žemiau nei įprastai pasiekia glaukomos drenažai. Kitaip tariant, trabekulektomija „aplenkia“ EVP ribą. Jos galia sumažinti IOP atsiranda su didesne rizika (pvz., pūslės nutekėjimas ar hipotonija), tačiau tai yra standartinis pasirinkimas, kai reikalingas labai žemas IOP.
-
Drenavimo šuntai (glaukomos drenažo prietaisai) įkiša mažą vamzdelį iš akies į plokštelę, implantuotą po jungine. Plokštelė aplink save suformuoja pūslės tipo erdvę. Kaip ir trabekulektomijos atveju, skystis palieka akį į audinių erdvę, o ne į veninę kraujotaką. Laikui bėgant, naujoji pūslės kapsulė išvysto vidutinį atsparumą, tačiau paprastai šuntai pasiekia IOP apie 10–13 mmHg (dažnai 11–12 mmHg paskelbtuose palyginimuose) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pavyzdžiui, mišriame tyrime nustatyta, kad pacientai su šuntais vidutiniškai turėjo ~12 mmHg IOP, vartodami vaistus po 5 metų, palyginti su ~7–8 mm po trabekulektomijos. Vėlgi, šuntai yra daug mažiau ribojami EVP nei MIGS, nors paprastai nepasiekia tokio žemo lygio kaip tobula trabekulektomija.
-
Ciklodestrukcinės procedūros (pvz., ciklofotokoaguliacija) veikia kitaip: jos sumažina akies skysčio gamybą iš dalies sunaikindamos krumplyno kūną (audinį, gaminantį skystį). Jos visiškai nepriklauso nuo nutekėjimo, todėl nereikia atsižvelgti į veninio slėgio ribą. Ciklodestrukcija dažnai pasiekia vidutinį IOP sumažėjimą (dažniausiai iki 15–19 mmHg ar žemiau) ir gali būti pakartota. Ji paprastai naudojama, kai kitos operacijos nepavyko arba yra netinkamos.
Kai kurios naujesnės į MIGS panašios galimybės taip pat netiesiogiai apeina EVP. Pavyzdžiui, XEN ir PreserFlo gelio stentai yra maži vamzdeliai, įkišti į akį, kurie nuteka į subkonjunktyvinę pūslę (panašiai kaip trabekulektomija). Jos veikia kaip „mini-trabekulektomijos“ ir todėl gali pasiekti mažesnį IOP nei trabekulinės MIGS (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Jos vis dar priklauso nuo pūslės susidarymo, todėl turi kai kurių tų pačių gijimo problemų kaip ir trabekulektomija.) Kiti eksperimentiniai metodai, tokie kaip suprachoroidiniai šuntai, taip pat visiškai vengia nutekėjimo į episklerines venas.
Teisingos operacijos pasirinkimas esant aukštam EVP
Taigi, kaip pacientas ir chirurgas turėtų naudoti šią informaciją? Pirma, didelis EVP dažnai gali būti įtariamas remiantis klinikinėmis užuominomis, net jei jo tiesiogiai nematome. Atliekant akių tyrimą ieškokite labai raudonų, išsiplėtusių episklerinių venų arba „kraujo Schlemmo kanale“, matomo gonioskopijos metu. Tam tikros ligos istorijos (pvz., skydliaukės akių liga, Sturge-Weber sindromas ar kaklo venų obstrukcija) kelia įtarimų dėl didelio EVP. Jei paciento IOP atrodo neproporcingas glaukomos sunkumui ar jo vartojamiems vaistams, apsvarstykite, ar padidėjęs EVP gali būti veiksnys.
Jei įtariame arba žinome, kad EVP yra padidėjęs, turėtume tikėtis, kad vien MIGS ar kanaloplastika gali nepasiekti tikslinio IOP. Šios procedūros vis dar yra vertingos, jei reikalingas tik nedidelis sumažėjimas (pvz., sumažinti IOP nuo 22 iki 17 gali būti verta atlikti MIGS lengvu atveju). Tačiau jei tikslinis IOP turi būti labai žemas (pvz., ≤12) arba jei pacientas jau turi gana aukštą IOP, nepaisant maksimalios terapijos, tuomet operacija, kuri nepriklauso nuo episklerinio nutekėjimo, greičiausiai yra geresnis pasirinkimas. Praktiškai tai reiškia:
-
Sunki glaukoma arba labai aukštas IOP: Teikti pirmenybę trabekulektomijai arba drenavimo šuntui. Šios procedūros gali pasiekti žemesnį slėgį ir įveikti net aukštą EVP. Jei pacientui absoliučiai reikia vienženklio arba labai žemo dvigubo skaičiaus IOP, arba jei ankstesnės MIGS nepavyko, nes slėgis išliko aukštas, indikuojama pūslės arba šunto operacija.
-
Vidutinė glaukoma arba kuklūs IOP tikslai: MIGS vis dar yra galimybė, jei tikėtinas sumažėjimas (iki maždaug 15–19) būtų pakankamas regėjimui apsaugoti. Daugelis chirurgų pirmiausia išbandys trabekulinę MIGS, jei tikslas yra aukšti, paauglystės amžiaus skaičiai, tačiau jie turi paaiškinti, kad slėgis greičiausiai stabilizuosis apie EVP lygį.
-
Ribiniai atvejai arba neaiškus EVP: Kartais chirurgai operacijos metu tikrina nutekėjimo kelią (pvz., ieškodami kraujo refliukso arba plaudami Schlemmo kanalą). Jei šie testai rodo prastą ryšį su episklerinėmis venomis, chirurgas gali nutraukti trabekulinę procedūrą ir pereiti prie kitokio metodo (net ir tos pačios sesijos metu, jei įmanoma).
-
Metodų derinimas: Sunkiais atvejais chirurgas gali derinti MIGS su kitais veiksmais, pvz., pridėti ribotą filtracinę procedūrą arba net atlikti ir šuntą, ir trabekulinį šuntavimą. Ciklo lazeriai taip pat gali būti pridėti vėliau, jei reikia, kad būtų pasiekti slėgio tikslai be papildomų pjūvių.
Apibendrinant, pacientams, turintiems aukštą episklerinės venos slėgį, reikalingas kruopštus chirurginis planavimas. Gydytojai gali pasirinkti „apeiti ribą“ nukreipdami skystį į pūslę arba sumažindami gamybą. Pavyzdžiui:
- Jei asmuo serga Sturge-Weber glaukoma, labiau tikėtina, kad iš anksto planuosite drenavimo šuntą arba trabekulektomiją, o ne trabekulinę MIGS.
- Jei venos atrodo nenormaliai, o IOP yra atkaklus, linkstame prie filtracinių procedūrų.
Šių galimybių aptarimas su akių specialistu užtikrina, kad visi suprastų, kodėl viena operacija pasirenkama prieš kitą. Tikslas yra suderinti paciento tikslinį IOP ir anatomiją su procedūra, kuri gali tai saugiai pasiekti.
Išvada
Episklerinės venos slėgis (EVP) yra esminis veiksnys glaukomos chirurgijoje. Jis efektyviai nustato „apatinę ribą“, iki kiek gali sumažėti akispūdis, naudojant natūralias akies drenažo venas. Operacijos, kurios nuteka į episklerines venas (visos Schlemmo kanalo ar trabekulinės MIGS ir kanaloplastika), negali sumažinti IOP žemiau EVP (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Klinikiniai tyrimai patvirtina, kad akys su ribotu episkleriniu nutekėjimu arba aukštu EVP po šių procedūrų pasiekia tik nedidelį slėgio sumažėjimą (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Priešingai, filtracinės operacijos (trabekulektomija ir šuntai) bei skysčio mažinimo procedūros neturi šio apribojimo ir gali pasiekti daug žemesnį slėgį (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Planuodami gydymą, gydytojai turėtų atsižvelgti į paciento EVP lygį. Jei EVP yra padidėjęs ir reikalingas žemas tikslinis slėgis, paprastai teikiamos pirmenybės procedūroms, kurios apeina arba vengia episklerinių venų. Šis metodas užtikrina, kad pasirinkta operacija atitiktų akies fiziologiją, suteikdama geriausią sėkmės galimybę kiekvienu atveju.
.