MIGS 및 수술과 관련된 SLT의 변화하는 역할

현대 녹내장 치료에서 선택적 레이저 섬유주 성형술 (SLT)

녹내장 치료는 단순히 매일 점안액을 사용하거나 대수술을 하는 것을 넘어 발전했습니다. **선택적 레이저 섬유주 성형술(SLT)**은 안구의 자연 배출 경로를 통해 유체 배출을 개선하여 안압을 낮추는 데 도움을 주는 부드러운 외래 레이저 시술입니다. 최근 몇 년 동안 SLT의 역할은 성장하여, 때로는 초기 치료법으로, 때로는 나중에 추가되는 방식으로 – 특히 새로운 **최소 침습 녹내장 수술(MIGS)**과 함께 사용되고 있습니다. 환자 친화적인 연구들은 SLT가 약물 및 수술의 필요성을 안전하게 줄이거나 지연시킬 수 있음을 시사합니다. 예를 들어, 대규모 임상 시험(LiGHT 연구)에서 개방각 녹내장 환자들이 점안액 대신 SLT로 치료를 시작했을 때, 3년 후 74%가 모든 약물에서 벗어났고 절개 수술이 필요한 환자는 아무도 없었습니다 (www.sciencedirect.com). 영국의 NICE 및 미국 녹내장 학회와 같은 주요 안과 의료 기관들은 이제 SLT를 초기 녹내장 관리에서 그 이점을 인정하여 1차 치료 옵션으로 등재하고 있습니다 (eyewiki.aao.org).

1차 또는 보조 치료로서의 SLT

SLT는 점안액 시작 전 또는 약물만으로는 목표 안압에 도달할 수 없을 때 후에 권장되는 경우가 많습니다. "선택적"이기 때문에 레이저는 섬유주 배출망의 색소 세포를 흉터 없이 표적으로 삼아 배출 경로를 손상 없이 유지합니다. 그 결과, 필요하면 SLT를 반복할 수 있습니다 (glaucoma.org). 녹내장 연구 재단에 따르면, 단일 SLT 세션은 일반적으로 약 2~3년 동안(종종 더 오래) 안압을 낮추며, 그 후 반복할 수 있습니다 (glaucoma.org). 여러 가지 점안액을 사용하는 많은 환자들이 SLT로 좋은 결과를 얻을 수 있습니다. 종종 약물을 줄이거나 중단할 수 있게 해줍니다.

이와 대조적으로, MIGS 시술(iStent 또는 Hydrus와 같은 미세 스텐트 또는 임플란트)은 수술실에서 종종 백내장 수술과 함께 시행되는 새로운 수술 방법입니다. MIGS 또한 안압을 낮추거나 약물 사용을 줄이는 것을 목표로 하며, 특히 경증에서 중등도 녹내장에 사용됩니다. 예를 들어, 한 연구에서는 Hydrus 마이크로스텐트를 백내장 수술과 병용하는 것이 단독 SLT와 동일한 안압 하강 효과를 보였지만, 훨씬 더 많은 환자가 약물 없이 지낼 수 있도록 했다고 보고했습니다(SLT의 경우 4%에 비해 47%) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). 하지만 해당 MIGS 그룹에서는 SLT 그룹에서는 보이지 않았던 몇 가지 단기적인 문제(일시적인 시야 흐림 또는 안압 상승)가 더 많이 발생했습니다 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). 실제로 의사들은 SLT가 일반적으로 달성할 수 있는 안압보다 약간 더 낮은 안압이 필요하거나 환자가 이미 백내장 수술을 받고 있는 경우 MIGS를 선택할 수 있습니다. MIGS는 일반적으로 양호한 안전성 프로필과 적당한 안압 하강 효과를 보이며 (www.eyerounds.org), 단순한 점안액/레이저와 주요 녹내장 수술 사이의 격차를 메워줍니다.

SLT는 MIGS 후 또는 그 반대로도 사용할 수 있습니다. 특히, 스텐트가 이미 삽입되어 있어도 SLT는 여전히 도움이 됩니다. 한 연구에 따르면 iStent 임플란트를 삽입한 후 SLT를 받은 녹내장 환자들은 다른 환자들과 거의 동일한 안압 감소를 보였지만, 중요한 것은 이전 스텐트 그룹이 나중에 더 적은 약물을 사용하게 되었다는 점입니다 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (이는 MIGS 후에도 SLT가 약물 감소 측면에서 이점을 추가한다는 것을 시사합니다.) 모든 경우에 SLT는 빠르고 외래에서 진행되는 시술이며, 단점이 거의 없으므로 적합한 환자에게는 우선적으로 시도될 수 있습니다. 필요한 안압을 달성하지 못하면 의사들은 MIGS 또는 전통적인 수술로 단계를 높이는 것을 고려할 수 있습니다.

지속성과 재치료

SLT의 효과는 시간이 지남에 따라 감소합니다. 일반적으로, 절반에서 4분의 3 정도의 눈이 1년 동안 성공적인 안압 조절을 보이지만, 35년이 지나면 많은 경우 효과가 충분히 감소하여 재치료가 필요합니다. 연구 검토에 따르면 SLT의 성공률은 1년차에 대략 4587%였으며, 5년차에는 약 25%로 떨어졌습니다 (eyewiki.aao.org). 실제로 3년 연구에서 거의 44~45%의 눈이 결국 두 번째 SLT 치료를 필요로 했습니다 (eyewiki.aao.org). 다행히 SLT는 섬유주에 흉터를 남기지 않으므로 반복할 수 있습니다. 반복된 SLT (종종 방수 유출로의 360°를 커버)는 안압 조절을 다시 얻을 수 있으며 일반적으로 추가로 1~2년의 효과를 제공합니다 (eyewiki.aao.org). 그러나 매번 효과가 약간씩 감소하는 경향이 있어, 반복 횟수가 많아질수록 이점이 줄어듭니다 (eyewiki.aao.org).

몇 가지 요인이 환자에게 SLT가 얼마나 잘 효과를 낼지 예측합니다. 기저 안압이 가장 강력한 예측 인자입니다. 시작 안압이 높은 환자는 단순히 감소시킬 여지가 더 많기 때문에 더 큰 안압 하강과 더 높은 성공률을 보이는 경향이 있습니다 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). 실제로 시작 안압이 매우 낮은 눈(예: 정상 안압 녹내장)은 거의 이점을 보지 못할 수 있습니다 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). 방수 유출각의 색소 침착이나 거짓비늘증과 같은 다른 특징들도 반응을 약간 변화시킬 수 있지만, 결과는 상당히 개인적입니다 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). 연령, 인종 또는 질병의 심각도는 기저 안압에 미치는 영향 외에 결과를 강력하게 예측하지 않습니다. 요컨대, 목표보다 훨씬 높은 안압으로 SLT를 시작하는 것은 일반적으로 더 나은 절대적 하강을 의미하며, 이미 안압이 매우 낮은 눈은 더 적극적인 치료가 필요할 수 있습니다.

SLT를 모니터링할 때 의사들은 안압 상승을 주시합니다. 목표 안압을 잃거나 질병이 진행되면(예: 시야 손상 악화), 치료를 강화할 때입니다. 현대 지침은 매우 높은 안압이 될 때까지 기다리지 않고 조치를 취할 것을 강조합니다. 녹내장 악화의 어떤 징후라도 SLT 반복, MIGS 추가 또는 절개 수술로의 전환과 같은 추가 치료를 필요로 합니다 (eyewiki.aao.org). 중요한 것은 SLT로 시작한 환자들이 수술을 더 오래 피하는 경향이 있다는 데이터입니다. LiGHT 임상 시험에서 SLT를 먼저 받은 환자 중 3년차까지 녹내장 수술이 필요했던 경우는 없었습니다 (점안액으로 시작한 몇몇 환자들과 대조적으로) (www.sciencedirect.com).

안전성 및 부작용

SLT는 환자에게 매우 안전합니다. 국소 마취 하에 진료실에서 시행되며 최소한의 불편함을 유발합니다. 가장 흔한 부작용은 경미하고 단기적입니다. 거의 모든 환자들은 레이저 시술 후 12일 동안 약간의 경미한 눈 염증(전방에 약간의 세포가 관찰됨)을 겪으며, 이는 보통 해결되기 전에 안압 하강에 도움이 됩니다 (glaucoma.org). 많은 환자들이 일주일 동안 소염 점안액을 사용하기도 합니다. 일부 사람들은 시술 직후 약간의 충혈이나 눈 자극을 느낄 수 있습니다. 알려진 효과 중 하나는 일시적인 안압 상승입니다. 약 2030%의 눈에서 처음 몇 시간 동안 안압이 일시적으로 약 5mmHg 이상 상승할 수 있습니다 (특히 방수 유출각에 색소가 많이 존재할 경우) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). 이러한 상승은 보통 1일에서 48시간 내에 사라지며, 의사들은 종종 이를 완화하기 위해 예방적 점안액(브리모니딘 또는 아세타졸아미드 등)을 처방합니다. 드물게 상승이 더 높고 며칠이 걸릴 수도 있습니다.

SLT로 인한 심각한 합병증은 매우 드뭅니다. 특히 다른 안과 질환이 있는 환자에서 지속적인 염증 또는 낭포성 황반 부종이 보고된 사례가 있지만, 이는 예외적인 경우입니다. 이와 대조적으로, 절개 수술(섬유주 절제술 또는 튜브 삽입술)은 감염, 만성 저안압증 또는 여과포 합병증과 같은 위험을 수반합니다. MIGS는 일반적으로 전통적인 수술보다 안전하지만, 여전히 눈 내부에 절개가 필요하며 자체적인 문제(눈의 일시적인 출혈 또는 체액, 스텐트의 니들링 수정 등)를 가지고 있습니다. 한 직접 비교 연구에서 Hydrus MIGS 임플란트와 SLT는 유사한 안압 하강 효과를 보였지만, MIGS를 받은 눈에서는 SLT에서는 발생하지 않았던 몇 가지 더 많은 부작용(일시적인 시야 흐림 또는 초기 안압 상승)이 있었습니다 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

요약하자면, SLT의 장점은 시술의 단순성과 안전성입니다. 이는 나중에 섬유주 절제술의 위험(걱정할 여과포가 없음)을 수반하지 않으며, 필요할 때마다 반복할 수 있습니다. 그 한계는 일반적으로 매우 낮은 "목표" 안압(종종 10대 중반 정도)을 달성할 수 없고 반복이 필요할 수 있다는 점입니다. MIGS는 그 중간에 위치합니다. 더 침습적이므로 약간의 위험이 더 있지만, 때로는 안압을 조금 더 낮추고 약물 사용을 상당히 줄일 수 있습니다 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). 이들 중 어떤 것을 선택할지는 얼마나 많은 안압 하강이 필요한지, 그리고 환자의 선호도에 따라 달라집니다.

SLT와 MIGS의 순서: 제안된 치료 경로

최적의 치료 순서는 질병의 심각도, 자원 목표 및 환자의 희망에 따라 달라집니다. 다음은 이들을 배열하는 근거 기반 접근 방식입니다:

• 초기(경증) 녹내장: 점안액 사용을 지연시키기 위해 SLT를 먼저 고려하십시오. 새로 진단받은 경증 개방각 녹내장 환자로 목표 안압이 10대 중반인 경우, 한 번의 SLT 치료로 종종 좋은 결과를 얻을 수 있습니다 (glaucoma.org). 환자가 이미 백내장 수술을 받고 있다면, 외과 의사는 같은 수술 중에 MIGS 스텐트(예: iStent 또는 Hydrus)를 삽입하거나 추가로 삽입할 수 있습니다. SLT를 사용한 후 나중에 안압이 상승하면, 추가 치료로 넘어가기 전에 SLT를 한두 번 더 재치료합니다. 추가적인 안압 하강이 필요한 경우, MIGS 시술이나 단일 약물 추가가 다음 단계가 될 수 있습니다. 여러 지침에서는 현재 이러한 환자들에게 레이저를 조기에 사용하는 것을 지지하고 있습니다.

• 중등도 녹내장 또는 여러 점안액을 사용하는 환자: 많은 외과 의사들은 이 단계에서 **MIGS (백내장 수술이 필요한 경우 병행)**를 고려합니다. 특히 약물만으로는 목표 안압에 도달하지 못하고 수정체 변화가 허용하는 경우에 그렇습니다. 예를 들어, 18mmHg에서 15mmHg로 낮춰야 하는 눈은 SLT로 해결될 수 있지만, 12-13mmHg가 필요한 눈은 스텐트 또는 마이크로 션트가 필요할 수 있습니다. SLT는 MIGS 전후에 시행하여 몇 점 더 안압을 낮추거나 약물 사용을 줄이는 데 여전히 활용될 수 있습니다. 실제로, MIGS가 성공적이지 못한 후에도 나중에 SLT를 적용하면 일부 이점을 추가할 수 있습니다 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). MIGS 자체로 불충분한 경우, 특히 질병이 진행 중이라면 환자는 결국 완전한 섬유주 절제술 또는 튜브 삽입술이 필요할 수 있습니다.

• 진행된 녹내장: 이 경우 목표 안압은 매우 낮습니다(종종 10대 중반 이하). SLT도 대부분의 MIGS도 해당 수준을 확실히 달성하지 못합니다. 이러한 경우 많은 의사들은 직접적으로 섬유주 절제술 또는 튜브 삽입술로 진행합니다. SLT는 일시적인 조치로 조기에 사용되거나 환자가 절대적으로 수술을 받을 수 없는 경우에 사용될 수 있지만, 두 가지 개입(레이저 먼저, 그 다음 수술) 가능성에 대비해야 합니다. 매우 진행된 시야 손상이 있는 경우, 의사들은 적절한 조절을 위해 SLT/MIGS를 건너뛰고 더 빨리 섬유주 절제술로 진행할 수 있습니다.

• 환자의 목표 및 상황: 일부 환자는 매일 점안액 사용을 강력히 피하고 싶어 하거나 약물 부작용으로 인해 불편함을 느낍니다. SLT와 많은 MIGS는 점안액 부담을 크게 줄일 수 있습니다. 평생 녹내장을 안고 살아야 하는 환자의 경우, 점안액 사용을 몇 년이라도 지연시키는 것이 삶의 질을 향상시킬 수 있습니다 (eyewiki.aao.org) (www.sciencedirect.com). 다른 환자들은 수술 위험에 대해 불안해할 수 있습니다. 이 환자들은 가능한 한 오랫동안 SLT 또는 MIGS를 선택할 수 있습니다. 반대로, 점안액을 잘 견디지만 매우 공격적인 녹내장을 가진 환자는 SLT를 건너뛰고 더 확실한 시술을 바로 선택할 수 있습니다. 자원과 접근성 또한 중요합니다. 안과 의사는 고가의 수술을 지연시키고 약물 비용을 줄인다는 것을 알기에 시스템 내에서 SLT를 비용 효율적인 첫 단계로 선택할 수 있습니다 (eyewiki.aao.org).

실제로는 다음과 같은 맞춤형 치료 계획을 세울 수 있습니다.

• 경증 녹내장, 점안액 0-1개 사용하는 환자: SLT를 첫 단계로 시행합니다 (glaucoma.org). 레이저 시술 12회 후에도 목표 안압에 도달하지 못하면 점안액 12개를 추가합니다. 중등도 백내장이 있는 경우, 백내장+MIGS 병합 수술을 대신 고려할 수 있습니다.
• 중등도 녹내장, 점안액 2개 이상 사용하는 환자: 환자가 백내장 수술을 받는 경우 MIGS 스텐트를 추가합니다. 그렇지 않은 경우, SLT는 점진적인 안압 하강을 위한 여전히 옵션이 될 수 있습니다. 여전히 목표 안압에 도달하지 못하면 섬유주 절제술 또는 더 강력한 개입을 계획합니다.
• 단안만 보이는 눈 또는 정상 안압 녹내장: SLT는 정상 안압 눈에서 안압 하강 효과가 적을 수 있으므로 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), 기대치를 조정하거나 조기 수술 쪽으로 기울여야 합니다. 절개 수술의 위험을 감수할 수 없는 환자(예: 심각한 동반 질환)의 경우 SLT/MIGS는 더욱 가치가 높아집니다.
• 거짓비늘증 또는 색소 녹내장: 이들은 종종 SLT에 잘 반응하며(더 높은 안압 상승을 유발함), 이러한 경우 안압 상승을 방지하기 위해 SLT를 보수적으로 투여하거나 단계적으로 시행하는 것이 현명할 수 있습니다.

전반적으로 SLT는 이제 녹내장 치료 도구 상자에서 다재다능한 도구로 간주됩니다 (glaucoma.org) (www.sciencedirect.com). 이는 부드러운 첫 치료법으로, 점안액만으로는 불충분할 때 추가 치료법으로, 또는 더 침습적인 수술을 연기하거나 심지어 예방하는 방법으로 사용될 수 있습니다. MIGS 시술은 SLT와 함께 안전성과 효능의 중간 지점을 제공합니다 (www.eyerounds.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). 질병 단계, 환자의 필요, 그리고 외과 의사의 전문 지식을 고려함으로써 임상의는 각 개인에게 최대의 이점과 안전성을 제공하는 논리적이고 근거 기반의 방식으로 SLT와 MIGS(그리고 나중에 섬유주 절제술)의 순서를 정할 수 있습니다.