Zinco, Rame e Neuropatia Ottica: Quando gli Integratori Imitano la Progressione del Glaucoma

Introduzione

Molte persone assumono integratori di zinco credendo che aiutino il sistema immunitario o la salute del cuore. Troppo zinco, tuttavia, può alterare l'equilibrio del rame nel corpo. In rari casi, alte dosi di zinco per mesi o anni causano una carenza di rame, che danneggia il nervo ottico (il fascio di fibre che trasporta i segnali visivi dall'occhio al cervello). Il risultato è una perdita della vista che può assomigliare molto a un peggioramento del glaucoma – anche quando la pressione oculare è ben controllata. Questo articolo spiega come lo zinco influisce sul rame, come la carenza di rame può danneggiare il nervo ottico e come ciò può essere scambiato per una progressione del glaucoma. Evidenzieremo indizi chiave che il problema è nutrizionale piuttosto che legato al glaucoma e suggeriremo pratiche sicure per l'assunzione di integratori. Alla fine, viene offerta una lista di controllo pratica per guidare i medici quando la vista di un paziente affetto da glaucoma peggiora nonostante la normale pressione oculare.

Zinco, Rame e l'Occhio

Zinco e rame sono minerali essenziali necessari per molte funzioni corporee, inclusa una vista sana. Entrambi attraversano il sistema digestivo e il flusso sanguigno, ma competono per l'assorbimento. Quando si assume molto zinco, questo innesca la produzione di una proteina (metallotioneina) nelle cellule intestinali che lega il rame e lo trattiene nell'intestino, quindi meno rame entra nel corpo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In effetti, l'eccesso di zinco “affama” il corpo di rame. Nel tempo, questo può portare a bassi livelli di rame nel sangue (ipocupremia).

Il rame è cruciale per la salute dei nervi. In particolare, aiuta a mantenere la guaina mielinica attorno ai nervi ed è parte di importanti enzimi. La carenza di rame può causare molti problemi neurologici – ad esempio, intorpidimento delle mani e delle gambe, difficoltà a camminare e neuropatia ottica (danno al nervo ottico) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Riconoscere questo è importante perché il danno al nervo ottico correlato al rame può essere trattato. Infatti, sono stati riportati casi di pazienti che, legalmente ciechi (visione 20/400), hanno parzialmente recuperato una buona vista (fino a 20/25) dopo aver ricevuto integratori di rame (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Vale la pena notare che molte persone superano regolarmente le assunzioni sicure di zinco. I National Institutes of Health consigliano che gli adulti sani necessitano solo di circa 8-11 mg di zinco al giorno, e il limite superiore di sicurezza è di 40 mg/giorno (ods.od.nih.gov). Tuttavia, alcuni potenziatori immunitari, formule per la salute degli occhi e multivitaminici forniscono 25-80 mg di zinco al giorno senza un aumento del rame. Un sondaggio ha rilevato che circa il 5-8% degli adulti statunitensi che assumono integratori di zinco supera il limite di 40 mg (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Senza rame extra, l'uso prolungato di zinco ad alte dosi può quindi creare carenza di rame – quindi i medici dovrebbero essere consapevoli di questo rischio nascosto (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Neuropatia Ottica da Carenza di Rame: Sintomi e Segni

Quando il nervo ottico è danneggiato dalla carenza di rame, la perdita della vista di solito si manifesta lentamente e in entrambi gli occhi contemporaneamente. I pazienti spesso notano che i colori appaiono sbiaditi e che c'è una macchia o un'area scura nel centro del loro campo visivo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Una revisione spiega che le neuropatie ottiche nutrizionali tipicamente causano uno scotoma centrale (cecocentrale) – una macchia cieca che colpisce il campo centrale, mentre la visione periferica rimane per lo più intatta (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In altre parole, la visione laterale tende a essere preservata mentre la vista centrale (lettura, riconoscimento dei volti) è compromessa.

Poiché entrambi gli occhi sono colpiti in modo simile, di solito non c'è un difetto pupillare afferente relativo (RAPD) – il test dei medici in cui illuminare un occhio scuro provoca poca o nessuna reazione pupillare perché l'altro occhio è già debole. Nella carenza di rame, questo test è solitamente normale (poiché entrambi i nervi ottici sono danneggiati in modo simile) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Inizialmente, i nervi ottici possono apparire quasi normali all'esame, o solo leggermente pallidi sul lato verso la tempia (eyewiki.org). (Nel glaucoma vero, al contrario, il nervo ottico spesso sviluppa una profonda escavazione a “coppa” del disco.) Nel tempo, i nervi carenti di rame possono mostrare un pallore temporale (più pallidi sul lato verso la tempia) e un assottigliamento degli strati di fibre nervose che servono la visione centrale (eyewiki.org). Nelle fasi avanzate, sia le fibre che il disco possono apparire piuttosto sottili (atrofia ottica).

Un punto chiave è che la carenza di rame spesso colpisce direttamente il centro del nervo ottico (il fascio papillomaculare) che trasporta la visione centrale. Una revisione del 2020 ha rilevato la perdita centrale e l'alterazione del colore, e ha anche sottolineato che i campi periferici sono per lo più risparmiati nella neuropatia ottica nutrizionale (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Al contrario, il glaucoma di solito inizia danneggiando prima la visione periferica (laterale) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Un classico articolo spiegava che il glaucoma era “tradizionalmente ritenuto influenzare la funzione visiva periferica nelle fasi iniziali e risparmiare la funzione visiva centrale fino a stadi avanzati del processo della malattia” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In termini semplici: il glaucoma tende a lasciare intatto il centro della visione fino a quando la malattia non è avanzata, mentre la carenza di rame tipicamente offusca la visione centrale (diritta) precocemente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Quando la Carenza di Rame Mima il “Glaucoma in Peggioramento”

I medici che curano il glaucoma si affidano a misurazioni come la pressione intraoculare (PIO), l'aspetto del nervo ottico e i campi visivi (test del campo visivo) per monitorare la malattia. La neuropatia da carenza di rame può produrre risultati che si sovrappongono al glaucoma: perdita bilaterale del campo visivo, un certo cupping o pallore del nervo ottico e un graduale peggioramento della vista. Ad esempio, un recente caso clinico di una donna di 67 anni con neuropatia ottica da carenza di rame ha evidenziato caratteristiche che potevano assomigliare al glaucoma. La sua pressione oculare era bassa-normale, ma i suoi campi visivi mostravano un gradino nasale (perdita su un lato del campo) e uno scotoma cecocentrale in ciascun occhio – reperti comunemente osservati nel glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Altri casi clinici documentano anche come la neuropatia ottica da carenza di rame possa essere scambiata per glaucoma. Il disco ottico può mostrare un cupping allargato in alcuni occhi (a volte simmetrico in entrambi gli occhi) e un lieve pallore. I pazienti sono stati indirizzati per “glaucoma progressivo” solo per scoprire che il loro integratore di zinco era il colpevole. In un esempio, i medici hanno osservato pallore del disco ottico ma strati di fibre nervose normali ai test – un indizio che qualcosa di diverso dal glaucoma poteva essere in gioco (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Differenze e Indizi Chiave

Nonostante le somiglianze, alcuni indizi aiutano a distinguere la neuropatia ottica da carenza di rame dalla vera progressione del glaucoma:

Pressione Oculare (PIO): Il glaucoma è associato a pressione alta (o almeno richiede il controllo della pressione). Nella carenza di rame, la pressione oculare è tipicamente normale. Se la vista peggiora mentre la pressione è ben controllata, considerare un'altra causa.
Pattern del Campo Visivo: Il glaucoma classicamente colpisce prima la visione laterale con scotomi arcuati, mentre i nervi con carenza di rame perdono la visione centrale. Uno scotoma centrale o cecocentrale dominante (macchia cieca al centro della visione) con campo periferico intatto suggerisce fortemente una neuropatia ottica nutrizionale/neurologica (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Visione dei Colori: La carenza di rame spesso causa un'alterazione della visione rosso-verde. Al contrario, i pazienti con glaucoma di solito hanno una normale visione dei colori nelle fasi iniziali e moderate. Se un paziente affetto da glaucoma ha improvvisamente una visione dei colori molto peggiore, cercare un'altra causa.
Riflessi Pupillari: Nella carenza di rame, entrambi gli occhi sono ugualmente deboli, quindi di solito non c'è un difetto pupillare afferente relativo (nessuna grande differenza quando la luce viene proiettata tra gli occhi) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nel glaucoma, un difetto pupillare afferente può verificarsi se un occhio è significativamente peggiore dell'altro.
Aspetto del Disco Ottico: Le neuropatie ottiche nutrizionali spesso producono pallore temporale della testa del nervo (il lato verso l'orecchio appare pallido) prima che la coppa si allarghi. Il glaucoma tipicamente causa un assottigliamento del bordo neuroretinico e un'escavazione (rapporto coppa/disco ingrandito) specialmente nella parte superiore o inferiore, e spesso segue la “regola ISNT” (bordo più spesso in Inferiore, poi Superiore, poi Nasale, poi Temporale). Se predomina il pallore o se l'escavazione è sproporzionata o la regola ISNT è violata, sospettare un danno non glaucomatoso.
Tomografia a Coerenza Ottica (OCT): Nella carenza di rame si può osservare un precoce assottigliamento dello strato di cellule gangliari maculari (strato retinico interno che serve la visione centrale) prima che lo strato di fibre nervose circostante si assottigli marcatamente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nel glaucoma, l'assottigliamento iniziale appare spesso nello strato di fibre nervose retiniche in caratteristici pattern arcuati. Questo test è solitamente eseguito dai medici; i pazienti possono chiedere informazioni su eventuali pattern insoliti nelle immagini retiniche.
Segni Sistemici: La carenza di rame spesso causa sintomi che vanno oltre gli occhi. Cercare anemia, affaticamento o sintomi neurologici (intorpidimento, andatura goffa, problemi di memoria o equilibrio). Una storia di chirurgia gastrointestinale (es. bypass gastrico) o malnutrizione aumenta anche il rischio di questa carenza (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Anamnesi di Integratori e Dieta: Fondamentale, chiedere dello zinco. Se un paziente assume integratori di zinco ad alto dosaggio (per raffreddori, potenziamento immunitario o formule per la salute degli occhi legate all'età come AREDS per la degenerazione maculare) senza un'adeguata quantità di rame, è un campanello d'allarme. Ad esempio, i casi riportati includono persone che assumono 50-80 mg di zinco elementare al giorno (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Contribuiscono anche protesi dentarie, creme per la pelle o lassativi contenenti zinco.

In breve, se la vista di una persona anziana sta peggiorando nonostante la normale pressione oculare, specialmente con perdita della visione centrale o dei colori, il medico dovrebbe chiedere informazioni sulla dieta e sugli integratori e considerare la carenza di rame (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Gli studi consigliano che “la carenza di rame dovrebbe essere considerata nei casi di neuropatia ottica atipica” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Uso Sicuro dello Zinco e Monitoraggio del Rame

Per prevenire la carenza di rame indotta dallo zinco, attenersi ai dosaggi raccomandati. La dose giornaliera raccomandata (RDA) è di circa 8-11 mg di zinco per gli adulti, e il livello massimo di assunzione tollerabile (UL) è di 40 mg al giorno (ods.od.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ciò significa che generalmente non si dovrebbero superare i 40 mg di zinco al giorno su base regolare, a meno che non sia prescritto e monitorato da un medico (ods.od.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Per confronto, molti multivitaminici standard contengono 5-15 mg di zinco (il che è sicuro), ma alcune formule specializzate (es. per raffreddori ad alto dosaggio o per la degenerazione maculare) possono contenere 30-80 mg. Questi integratori ad alto contenuto di zinco necessitano sempre di rame aggiuntivo.

Molti integratori vitaminici per gli occhi (come le formulazioni AREDS/AREDS2 per la degenerazione maculare) contengono 80 mg di zinco più 2-5 mg di rame per prevenire la carenza. Se si assume zinco supplementare oltre i 25 mg al giorno, assicurarsi che includa almeno ~2 mg di rame, o che l'apporto complessivo di rame sia adeguato attraverso la dieta o integratori separati. Buone fonti di rame sono noci, semi, frutti di mare e cereali integrali.

Se tu o il tuo medico siete preoccupati che un alto uso di zinco possa influenzare i livelli di rame, gli esami del sangue possono verificarlo. Il rame sierico e la ceruloplasmina (una proteina che trasporta il rame) sono misure comuni (anche se fluttuano con malattie e altri fattori) (ods.od.nih.gov). Se la carenza di rame è confermata, il trattamento è semplice: interrompere l'eccesso di zinco e somministrare integratori di rame (il gluconato di rame è spesso usato). I medici possono somministrare diversi milligrammi di rame al giorno per mesi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Il miglioramento visivo può richiedere molti mesi di trattamento, ma molti pazienti recuperano una visione significativa se trattati precocemente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Conclusione

In sintesi, sebbene rara, la neuropatia ottica da carenza di rame indotta dallo zinco è un importante imitatore della progressione del glaucoma. Nei pazienti con glaucoma noto che perdono la vista nonostante una pressione oculare ben controllata, considerare le cause nutrizionali – specialmente se gli esami mostrano perdita del campo centrale, difetti cromatici o pallore del disco. Chiedere informazioni sull'uso di integratori può fornire l'indizio cruciale. A differenza del glaucoma (che danneggia prima la visione periferica e di solito lascia intatti i colori), la carenza di rame spesso offusca la visione centrale e i colori. Controllare i livelli di rame nel sangue e rivedere le dosi degli integratori può rivelare il problema. La buona notizia è che, una volta identificata, la carenza di rame può essere trattata e un'ulteriore perdita della vista può essere fermata o persino parzialmente invertita (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Consultare sempre il proprio oculista o medico curante prima di iniziare o interrompere l'assunzione di integratori. Se si assume zinco, seguire le linee guida sul dosaggio e assicurarsi di assumere abbastanza rame. Un riconoscimento precoce di una neuropatia ottica nutrizionale può preservare la vista, mentre mancarla può consentire un'inutile progressione della perdita della vista.

Lista di Controllo per il Clinico: “Glaucoma” Che Peggiora Nonostante Buona PIO

Rivalutare la pressione oculare e l'aderenza: Confermare che la pressione intraoculare (PIO) sia stata effettivamente controllata e che i colliri o i trattamenti per il glaucoma siano usati correttamente.
Esaminare attentamente i nervi ottici: Cercare il pallore (pallidezza) della testa del nervo, specialmente temporalmente, piuttosto che solo l'assottigliamento/cupping del bordo. Notare qualsiasi violazione della regola ISNT.
Valutare i campi visivi: Confrontare i campi attuali con quelli precedenti. Gli scotomi centrali o cecocentrali (macchie cieche vicino alla fissazione) suggeriscono neuropatia ottica nutrizionale, mentre i classici gradini nasali o difetti arcuati suggeriscono glaucoma. Cercare la simmetria tra gli occhi.
Testare la funzione centrale e il colore: Controllare la vista alla fissazione (entrambi gli occhi) ed eseguire test della visione dei colori. Una perdita sproporzionata dell'acuità centrale o della visione dei colori è un campanello d'allarme. Nel glaucoma, l'acuità centrale/visione dei colori è solitamente risparmiata precocemente.
Controllare il RAPD: Testare le pupille. In caso di perdita bilaterale simmetrica, non dovrebbe esserci un RAPD definito. Un RAPD nascosto o un'asimmetria in un paziente con “glaucoma” può indicare un'altra causa.
Rivedere l'anamnesi sistemica: Chiedere informazioni su eventuali sintomi neurologici (formicolio, difficoltà a camminare), anemia o interventi chirurgici gastrointestinali/malassorbimento. Questi aumentano la probabilità di una causa nutrizionale.
Rivedere gli integratori e la dieta: Chiedere specificamente se il paziente assume dosi di zinco >25–40 mg al giorno (per qualsiasi motivo: salute immunitaria, artrite, AMD, ecc.). Considerare anche creme per protesi dentarie o qualsiasi fonte topica di zinco. Controllare se un multivitaminico contiene zinco senza una quantità corrispondente di rame.
Ordinare esami del sangue se necessario: Se il sospetto è alto, controllare i livelli di rame sierico (e ceruloplasmina), insieme alla vitamina B12 e al folato. Ricordare che il rame sierico può essere influenzato dall'infiammazione, ma livelli molto bassi (nell'ordine delle decine di µg/dL) suggeriscono fortemente una carenza (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Considerare imaging/studi: Se sono presenti segni neurologici o la causa non è chiara, la neuroradiologia (MRI) può escludere condizioni compressive o demielinizzanti.
Interrompere zinco/prova integrativa: Se la carenza di rame è probabile, consigliare al paziente di interrompere gli integratori di zinco. L'inizio del rame orale (ad esempio gluconato di rame, pochi mg al giorno) è spesso fatto empiricamente se i livelli sono molto bassi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Follow-up: Ripetere gli esami del campo visivo e del nervo ottico dopo aver corretto la carenza. Il miglioramento del campo e della vista dopo mesi favorisce la carenza di rame rispetto al glaucoma. Il monitoraggio con OCT può mostrare il recupero o la stabilizzazione degli strati di cellule gangliari (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Mantenendo presente questa lista di controllo, i clinici possono valutare cause non strettamente legate al glaucoma quando i pazienti affetti da glaucoma peggiorano inaspettatamente. Una semplice domanda sullo zinco da banco e il controllo del rame possono talvolta rivelare una causa trattabile e salvare la vista di un paziente.