Introduzione

Molte persone affette da glaucoma assumono integratori alimentari per sostenere la salute degli occhi. Esempi comuni sono l'olio di pesce (acidi grassi omega-3), il Ginkgo biloba, l'aglio, la curcumina (curcuma) e combinazioni come il Mirtogenol (estratto di corteccia di pino marittimo più estratto di mirtillo). Questi integratori possono avere effetti fluidificanti del sangue interferendo con la coagulazione. Assumerne diversi contemporaneamente (sovrapposizione) può amplificare tali effetti. Nei pazienti con glaucoma, un'eccessiva fluidificazione del sangue può portare a più emorragie del disco ottico (piccoli sanguinamenti sul nervo ottico) e a esiti peggiori dopo un intervento chirurgico agli occhi. Questo articolo spiega come ogni integratore agisce sulla coagulazione del sangue, come i loro effetti possono sommarsi e cosa pazienti e medici possono fare per gestire il rischio.

Integratori fluidificanti del sangue e come agiscono

Olio di pesce (Acidi grassi Omega-3). Le pillole di olio di pesce forniscono grassi omega-3 (come EPA e DHA) che alterano il comportamento delle piastrine. Studi su animali e di laboratorio mostrano che gli omega-3 possono inibire l'aggregazione piastrinica (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In altre parole, rendono le piastrine meno “appiccicose”, in modo simile all'aspirina a basse dosi. La maggior parte degli studi clinici non ha riscontrato sanguinamenti massivi dovuti al solo olio di pesce, ma diversi case report avvertono di problemi quando viene combinato con altri fluidificanti del sangue. Ad esempio, alte dosi di omega-3 in un paziente che assumeva warfarin (più aspirina) sono state collegate a valori di INR (tempi di coagulazione) pericolosamente elevati e persino a un'emorragia cerebrale subdurale dopo una caduta minore (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pertanto, l'olio di pesce può aumentare il rischio di sanguinamento, soprattutto se si assumono altri anticoagulanti.

Ginkgo biloba. L'estratto di foglie di Ginkgo contiene composti (ginkgolidi) che bloccano il fattore attivante le piastrine (PAF) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Questo effetto fluidifica il sangue in modelli di laboratorio e animali. In un breve studio clinico, il ginkgo ha ridotto l'aggregazione piastrinica, sebbene i test di coagulazione di routine rimangano spesso normali. Tuttavia, molti rapporti collegano l'uso del ginkgo a sanguinamenti gravi se assunto con altri anticoagulanti. I case report includono emorragie oculari spontanee (ifema), emorragie cerebrali ed eccessivo sanguinamento chirurgico in persone che usano ginkgo insieme ad aspirina o warfarin (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Infatti, grandi database di pazienti mostrano un rischio maggiore del 38% di sanguinamento maggiore quando le persone che assumevano warfarin prendevano anche ginkgo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Per questo motivo, le linee guida sconsigliano l'uso del ginkgo con qualsiasi fluidificante del sangue.

Aglio. L'aglio (Allium sativum) contiene allicina e molecole correlate che inibiscono le piastrine in modo dose-dipendente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In termini pratici, mangiare quantità normali di aglio è generalmente sicuro, ma gli integratori di aglio ad alto dosaggio (o gli estratti di aglio invecchiato) possono ridurre misurabilmente la funzione piastrinica. Esistono case report di aglio che aumenta l'INR nei pazienti che assumono warfarin e che a volte causa lividi o sanguinamenti (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ad esempio, un case report ha mostrato che l'aggiunta di integratori di aglio al warfarin ha inaspettatamente aumentato il tempo di coagulazione (INR) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nel complesso, l'effetto antiaggregante dell'aglio è più debole di quello dell'aspirina, ma se combinato con altri agenti può contribuire al sanguinamento.

Curcumina (Curcuma). Il composto della curcuma, la curcumina, è un antinfiammatorio naturale sospettato di avere effetti fluidificanti del sangue. Studi di laboratorio mostrano che la curcumina blocca l'attivazione e l'aggregazione piastrinica interferendo con enzimi come la cicloossigenasi e la lipossigenasi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In altre parole, la curcumina blocca la formazione di molecole che promuovono la coagulazione (come il trombossano) e riduce la segnalazione del calcio nelle piastrine (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sebbene ci siano pochi studi su larga scala sull'uomo riguardo al rischio di sanguinamento, l'effetto antiaggregante della curcumina è ben documentato negli animali e in vitro. Un recente case report ha anche descritto un uomo di 74 anni in terapia con clopidogrel e apixaban che ha sviluppato un grande ematoma spontaneo alla coscia subito dopo aver iniziato 1 grammo di curcumina al giorno (www.jclinmedcasereports.com) (sebbene questa fonte sia un case report, evidenzia il potenziale di sanguinamento grave). Nel complesso, questi dati suggeriscono che la curcumina può contribuire al sanguinamento, specialmente con altri fluidificanti del sangue.

Mirtogenol. Il Mirtogenol è un integratore a base di Pycnogenol (estratto di corteccia di pino marittimo) più Mirtoselect (estratto di mirtillo). È spesso commercializzato per la salute degli occhi perché può migliorare il flusso sanguigno oculare e abbassare la pressione oculare (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Aumentando l'ossido nitrico, il Mirtogenol rilassa i vasi sanguigni e riduce la perdita capillare (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). È importante sottolineare che il Mirtogenol non è noto come fluidificante del sangue. I suoi ingredienti hanno effetti antiossidanti e vascolari, ma non ci sono prove che alteri la funzione piastrinica o la coagulazione. La ricerca sul Mirtogenol nei modelli di glaucoma mostra benefici da un migliore flusso sanguigno e una pressione intraoculare più bassa (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), senza segnalazioni di sanguinamento eccessivo. In breve, il Mirtogenol non dovrebbe influenzare il rischio di sanguinamento come fanno gli altri.

Effetti combinati (“sovrapposti”) sul rischio di sanguinamento

Quando si assume più di un integratore fluidificante del sangue contemporaneamente, i loro effetti possono sommarsi o addirittura amplificarsi a vicenda. Ogni integratore agisce generalmente in un modo diverso per prevenire la coagulazione. Ad esempio, l'olio di pesce rende le membrane piastriniche meno favorevoli alla coagulazione, l'aglio blocca gli enzimi piastrinici, il ginkgo blocca la segnalazione del PAF e la curcumina blocca la chimica della coagulazione. In teoria, combinarli agisce su più vie contemporaneamente. In pratica, la sovrapposizione può comportarsi come la somma dei loro effetti individuali – a volte di più, a volte in modo sinergico.

Ci sono casi che illustrano questo rischio. Un caso di chirurgia cardiaca ha coinvolto un paziente che assumeva sia olio di pesce che aglio e che ha sviluppato un sanguinamento diffuso nonostante test standard normali (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In quell'esempio, l'interruzione di tutti i farmaci tranne questi integratori non ha impedito un'eccessiva fuoriuscita di sangue; i chirurghi hanno dovuto somministrare trasfusioni di piastrine. Un altro rapporto narra di un paziente che ha sanguinato abbondantemente assumendo aspirina e warfarin dopo aver aggiunto olio di pesce ad alto dosaggio (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In termini di laboratorio, un vecchio studio (su volontari sani) ha rilevato che l'aspirina da sola prolungava il tempo di sanguinamento di circa il 34% e l'olio di pesce da solo di circa il 9%, ma insieme prolungavano il tempo di sanguinamento di circa il 78% (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (Questo è uno studio specifico, ma in generale mostra come due fluidificanti del sangue lievi insieme abbiano prodotto un effetto molto maggiore.)

In sintesi, l'assunzione di più integratori con effetti antiaggreganti può aumentare notevolmente il rischio di sanguinamento. In termini farmacodinamici, queste combinazioni hanno spesso azioni additive (riducendo la coagulazione da diverse angolazioni), e talvolta possono anche avere effetti sinergici quando un integratore potenzia l'azione di un altro. La conclusione per i pazienti è che la “sovrapposizione” dovrebbe essere trattata come l'assunzione di una dose extra di aspirina: può portare a lividi più facili, epistassi o emorragie oculari.

Interazioni con anticoagulanti su prescrizione

L'assunzione combinata di integratori è particolarmente rischiosa se si assumono anche fluidificanti del sangue su prescrizione. Molti farmaci anticoagulanti agiscono in modi diversi, ma l'aggiunta di integratori può moltiplicarne l'effetto. Ad esempio, la dose di warfarin è spesso monitorata tramite l'INR. Studi hanno documentato pazienti il cui INR è aumentato drammaticamente dopo aver iniziato integratori come ginkgo, aglio o olio di pesce (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In una revisione di cartelle cliniche, le persone che assumevano warfarin più ginkgo avevano un rischio di sanguinamento maggiore del 38% rispetto a quelle che assumevano solo warfarin (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Un altro rapporto ha rilevato che l'aggiunta di olio di pesce (omega-3) a warfarin (e aspirina) produceva livelli di INR pericolosamente alti, portando a emorragie cerebrali (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Anche con gli anticoagulanti più recenti (come gli inibitori del Fattore Xa), si applica una cautela simile. Gli integratori possono alterare gli enzimi intestinali o la funzione piastrinica, rendendo imprevedibili i livelli dei farmaci. Ad esempio, uno studio sui ratti ha mostrato che la curcumina aumentava l'esposizione del corpo al clopidogrel (un farmaco piastrinico) di circa 1,6 volte (www.jclinmedcasereports.com). Sebbene i dati sull'uomo siano limitati, l'effetto fluidificante del sangue combinato è chiaro. In pratica, i medici spesso sconsigliano di combinare integratori a base di erbe con anticoagulanti su prescrizione senza un monitoraggio rigoroso. Se si assume warfarin o un DOAC, l'aggiunta di olio di pesce, ginkgo, aglio, curcumina o integratori simili potrebbe spingere a un pericoloso intervallo di sanguinamento.

Effetti sul glaucoma: Emorragie del disco e chirurgia

Il glaucoma danneggia già il nervo ottico, e le emorragie del disco ottico (piccoli punti di sanguinamento sul disco ottico) segnalano un peggioramento della malattia. Studi hanno collegato le emorragie del disco a una più rapida perdita visiva. In particolare, l'uso di fluidificanti del sangue può influenzare le emorragie del disco. Uno studio a lungo termine ha rilevato che i pazienti con glaucoma che assumevano aspirina avevano più del doppio del tasso di emorragie del disco ottico rispetto a quelli che non assumevano aspirina (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Ciò suggerisce che qualsiasi agente che fluidifica il sangue (compresi gli integratori) potrebbe aumentare in modo simile la frequenza delle emorragie. In quello studio, le emorragie del disco tendevano a verificarsi quando la pressione oculare era più bassa del solito (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), suggerendo che la fragilità vascolare gioca un ruolo.

Al contrario, un'analisi più recente ha rilevato che i pazienti in terapia con farmaci antiaggreganti/anticoagulanti avevano una progressione del glaucoma più lenta dopo un'emorragia del disco rispetto a quelli senza – una scoperta curiosa (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Questo non è completamente compreso, ma potrebbe riflettere il fatto che una migliore circolazione generale potrebbe compensare alcuni danni per un certo periodo. In ogni caso, la preoccupazione principale rimane che un sanguinamento extra (clinicamente evidente o microscopico) può potenzialmente danneggiare il nervo ottico. Nella chirurgia del glaucoma (trabeculectomia o procedure di shunt), un sanguinamento extra può offuscare la visione del chirurgo e influenzare la guarigione. Sebbene uno studio del 2022 sulle chirurgie del glaucoma non abbia trovato un chiaro aumento degli eventi di sanguinamento grave solo a causa dei farmaci antiaggreganti (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), i chirurghi procedono comunque con cautela. Anche un sanguinamento minore può portare a ematomi o cicatrici nel sito chirurgico.

A causa di questi rischi, la gestione preoperatoria spesso include l'interruzione degli integratori. I chirurghi oftalmici raccomandano generalmente di interrompere qualsiasi integratore (e farmaco) anticoagulante almeno 1-2 settimane prima dell'intervento chirurgico agli occhi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ciò rispecchia la pratica standard per l'aspirina o il warfarin. Ad esempio, una linea guida clinica afferma che i prodotti naturali con azione fluidificante del sangue dovrebbero essere interrotti 2-3 settimane prima di un intervento chirurgico elettivo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (“Elettivo” significa chirurgia del glaucoma pianificata, non d'urgenza.) Se l'intervento chirurgico non può attendere, i medici devono essere pronti con misure come le trasfusioni di piastrine.

Checklist per la sicurezza del paziente

Per gestire questi rischi, pazienti e medici possono utilizzare una semplice checklist:**

• Dì al tuo medico tutto. Ad ogni visita, elenca tutti gli integratori, le erbe, le vitamine e i prodotti “naturali” che assumi, non solo le prescrizioni. Molti pazienti dimenticano di menzionarli. (Un sondaggio ha rilevato che la maggior parte dei pazienti chirurgici usa integratori a base di erbe, ma spesso non li riferisce (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).) In particolare, menziona olio di pesce, aglio, ginkgo, curcumina, ginkgo, zenzero e qualsiasi “cocktail” per il glaucoma come il Mirtogenol. Se si assumono aspirina, warfarin, clopidogrel o altri fluidificanti del sangue, questo è ancora più importante, poiché i danni spesso derivano dalla miscelazione. In un ampio studio Medicare, le combinazioni più associate a sanguinamento erano ginkgo, aglio o ginseng assunti con aspirina, warfarin, ticlopidina, ecc (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Rivedi dose e necessità. Discuti con il tuo medico perché assumi ogni integratore e se è davvero necessario. Ad esempio, se assumi olio di pesce per la salute del cuore ma prendi anche una statina o aspirina su prescrizione, il tuo medico potrebbe aggiustare la terapia piuttosto che rischiare un'eccessiva fluidificazione. Allo stesso modo, se non assumi fluidificanti del sangue ma hai la pressione bassa, anche gli omega-3 a dose normale potrebbero richiedere una riconsiderazione.

• Sospendi prima dell'intervento. Se devi sottoporti a qualsiasi procedura oculare (anche iridotomia laser o chirurgia della cataratta), chiedi al tuo oftalmologo quali integratori interrompere e quando. Come regola generale, interrompi qualsiasi integratore noto per fluidificare il sangue circa 2 settimane prima dell'intervento chirurgico pianificato (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ciò include omega-3 ad alto dosaggio, aglio ad alto dosaggio, ginkgo, curcumina e altri. (Per procedure minori che non tagliano tessuti, come certi interventi laser, il medico potrebbe consentire di continuare alcuni integratori, ma verifica sempre prima.) Scrivilo sulla checklist e segui il programma – saltare questo passaggio può causare sanguinamenti inaspettata in sala operatoria.

• Monitora i segni di sanguinamento. Mentre assumi più agenti, presta attenzione a qualsiasi sanguinamento insolito: lividi facili, gengive sanguinanti, mestruazioni abbondanti, epistassi o lacrimazione eccessiva/sangue in un occhio (ifema). Anche piccoli sanguinamenti gengivali o lividi più grandi potrebbero essere un avvertimento. Se noti questi, avvisa subito il tuo medico. Il tuo medico potrebbe richiedere esami di laboratorio (come l'INR se usi warfarin, o test di funzionalità piastrinica) per valutare se il tuo sangue è troppo fluido.

• Coordina le cure. Assicurati che tutti i tuoi medici e farmacisti conoscano gli integratori. Ad esempio, se il tuo cardiologo prescrive clopidogrel o esegue uno stent mentre assumi integratori, deve saperlo. Un farmacista o il medico di base possono spesso avvertire sulle interazioni (ad esempio, le cliniche per il warfarin monitorano l'INR più attentamente se si iniziano nuove erbe). Tieni un elenco aggiornato di farmaci (e integratori) e portalo agli appuntamenti.

• Regola se necessario. A volte la scelta più sicura è semplicemente interrompere gli integratori extra. Ad esempio, se devi subire un nuovo intervento chirurgico, non iniziare nuove erbe fluidificanti del sangue fino a dopo la guarigione. Dopo l'intervento, il tuo medico potrà consigliarti se e quando reintrodurli. Anche se la pressione oculare o il glaucoma sono ancora una preoccupazione, è meglio evitare rischi di sanguinamento fino a quando la guarigione non è completata.

Conclusione

Integratori alimentari come olio di pesce, ginkgo, aglio e curcumina possono offrire benefici per la salute, ma agiscono come fluidificanti del sangue naturali. Utilizzarne diversi insieme o con anticoagulanti su prescrizione può sommare tali effetti e aumentare il rischio di sanguinamento. Nei pazienti con glaucoma, ciò significa una maggiore probabilità di emorragie del disco ottico e condizioni chirurgiche più difficili. Non esiste una formula semplice per quanto ogni combinazione aumenti il rischio di sanguinamento, ma i casi mostrano effetti drammatici. L'approccio più sicuro è la comunicazione aperta: riferisci sempre al tuo medico tutti gli integratori, specialmente prima di un intervento chirurgico o se sanguini facilmente. Tu e il tuo team di assistenza potrete quindi valutare i benefici e i rischi di ciascun agente. Con cautela e pianificazione (sospendere gli integratori prima delle procedure, monitorare gli esami di laboratorio, ecc.), puoi aiutare a prevenire sanguinamenti pericolosi gestendo al contempo il glaucoma e la salute generale.

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