Penurunan Tekanan Darah Nokturnal: Pemicu Tersembunyi pada Glaucoma Tekanan Normal

Glaucoma tekanan normal (NTG) adalah jenis glaucoma di mana saraf optik memburuk meskipun tekanan mata normal. Pada NTG, para ahli percaya bahwa aliran darah ke saraf optik memainkan peran kunci. Tekanan perfusi okular (TPO) – kira-kira perbedaan antara tekanan darah di pembuluh mata dan tekanan internal mata – mendorong aliran darah tersebut. Jika tekanan darah turun terlalu rendah, TPO akan menurun dan saraf optik mungkin kekurangan oksigen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Normalnya, tekanan darah kita menurun sekitar 10–20% di malam hari, yang sehat untuk jantung. Namun, penurunan nokturnal yang berlebihan (kadang disebut “over-dipping”) dapat berbahaya bagi mata (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sederhananya, penurunan tekanan darah semalaman yang sangat besar dapat merampas darah dari saraf optik dan mempercepat hilangnya penglihatan.

Tekanan Perfusi Okular: Mengapa Tekanan Darah Rendah Dapat Merusak Mata

TPO ibarat “bahan bakar” darah mata. Ketika tekanan darah sistemik (sebagai “pompa”) turun atau tekanan mata (“tekanan balik”) naik, TPO akan menurun. Puluhan tahun penelitian menunjukkan bahwa TPO yang rendah secara kronis berkaitan dengan glaucoma. Sebagai contoh, studi epidemiologi besar menemukan bahwa orang dengan tekanan diastolik rendah relatif terhadap tekanan mata memiliki risiko glaucoma yang jauh lebih tinggi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dalam satu studi, subjek yang TPO diastoliknya di malam hari di bawah 55 mmHg memiliki risiko glaucoma lebih dari 3 kali lipat (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Studi Early Manifest Glaucoma Trial juga menunjukkan bahwa pasien NTG yang memiliki tekanan darah dan perfusi awal yang rendah kehilangan penglihatan lebih cepat (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Intinya: jika tekanan suplai darah okular rendah (karena tekanan darah sistemik rendah), saraf optik menjadi rentan.

Penurunan Tekanan Darah Nokturnal

Di malam hari, tubuh secara alami rileks dan menurunkan tekanan darah (biasanya sebesar 10–20%). Pada pasien NTG, penurunan yang berlebihan dapat menimbulkan masalah. Jika penurunan di malam hari melebihi sekitar 20%, dokter menyebutnya “over-dipping.” Dalam satu studi terhadap 54 pasien NTG, setengahnya (27/54) diklasifikasikan sebagai over-dipper (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pasien-pasien ini mengalami penurunan tekanan arteri rata-rata yang sangat besar di malam hari. Penurunan tersebut dapat menyebabkan fluktuasi besar pada TPO, berpotensi memicu episode iskemik kecil di saraf optik (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Dokter mata sekarang mengakui penurunan ekstrem sebagai tanda peringatan. Tinjauan sistematis terbaru mencatat bahwa “hipotensi nokturnal dan penurunan tekanan darah nokturnal ekstrem adalah faktor risiko untuk perkembangan dan progresi glaucoma sudut terbuka” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dengan kata lain, membiarkan tekanan darah anjlok terlalu rendah di malam hari dapat langsung merusak saraf optik. Sebagai contoh, satu studi prospektif NTG menemukan bahwa pasien yang tekanan darah malamnya turun sekitar 10 mmHg di bawah tingkat siang hari mengalami kehilangan lapang pandang yang jauh lebih cepat (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pada NTG, setiap milimeter merkuri berarti: penurunan ekstra kecil di malam hari dapat secara substansial meningkatkan peluang progresi glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Bukti dari Pemantauan Tekanan Darah 24 Jam

Untuk melihat masalah dengan jelas, para peneliti menggunakan monitor tekanan darah ambulatoir 24 jam. Perangkat ini merekam tekanan darah berulang kali sepanjang siang dan malam. Pemantauan ambulatoir telah mengkonfirmasi hubungan antara penurunan tekanan darah di malam hari dan progresi NTG. Sebagai contoh, Charlson dkk. (2014) secara prospektif memantau pasien NTG dan menunjukkan bahwa mereka yang mengalami hipotensi nokturnal kehilangan penglihatan secara signifikan lebih banyak dalam satu tahun (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mereka menemukan bahwa baik besarnya maupun durasi penurunan di malam hari memprediksi siapa yang akan memburuk (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Faktanya, tim Charlson merekomendasikan agar pemantauan tekanan darah 24 jam “harus menjadi bagian dari penilaian rutin” untuk NTG, terutama jika pasien kehilangan penglihatan meskipun kontrol tekanan mata baik (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Studi lain (Raman dkk., 2018) mengukur risiko: setiap penurunan 1 mmHg pada tekanan perfusi okular diastolik nokturnal (DOPP) meningkatkan risiko progresi sekitar 40% (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mata dengan DOPP malam hari yang sangat rendah (<35 mmHg) memiliki kemungkinan lebih dari dua kali lipat untuk mengalami kehilangan lapang pandang dibandingkan dengan yang DOPP-nya lebih tinggi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ini berarti bahkan beberapa mmHg penurunan ekstra dapat menggandakan risiko. Singkatnya, tekanan darah malam hari yang rendah memprediksi progresi NTG yang lebih cepat.

Studi lain mendukung hal ini. Salah satunya menemukan bahwa pasien NTG (rata-rata) memiliki tekanan darah 24 jam dan malam hari yang lebih rendah daripada orang dengan glaucoma tekanan tinggi atau subjek sehat (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Para penulis memperingatkan bahwa tekanan darah rendah yang persisten ini “dapat mengurangi perfusi [saraf optik] dan mungkin bertanggung jawab atas” hilangnya penglihatan pada NTG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dalam praktik, setiap pasien NTG dengan progresi yang “tidak dapat dijelaskan” mungkin merupakan penyebab penurunan nokturnal. Sebagaimana disimpulkan oleh satu tinjauan, hipotensi nokturnal sendirian atau bersamaan dengan fluktuasi tekanan darah yang besar dapat secara signifikan meningkatkan risiko kerusakan saraf optik (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Dampak Obat Tekanan Darah Sebelum Tidur

Faktor kunci dalam penurunan nokturnal adalah waktu pemberian antihipertensi. Banyak studi yang berfokus pada jantung menunjukkan bahwa minum pil tekanan darah sebelum tidur meningkatkan penurunan tekanan darah di malam hari – seringkali diinginkan untuk perlindungan jantung. Sebagai contoh, Carter dkk. (2013) mencatat bahwa “dosis agen antihipertensi sebelum tidur mengurangi tekanan darah tidur dan memperbaiki pola penurunan” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dengan kata lain, jika seorang pasien minum obatnya di malam hari, tekanan darah semalamnya akan turun lebih banyak daripada jika mereka meminumnya di pagi hari. Strategi ini dapat menurunkan risiko stroke (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), tetapi pada NTG hal itu dapat memperburuk kurangnya perfusi saraf optik.

Dokter mata karena itu harus menyeimbangkan manfaat jantung dengan risiko mata. Seperti yang ditunjukkan oleh Pickering (2008), studi tentang stroke saraf optik (neuropati optik iskemik anterior non-arteritik) menemukan bahwa pasien yang mengonsumsi obat tekanan darah malam hari sering memiliki tekanan nokturnal yang sangat rendah yang berkaitan dengan hilangnya penglihatan (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Karyanya (mengutip data ABPM) menekankan bahwa hipotensi nokturnal “dapat berkontribusi” pada kerusakan saraf optik, terutama pada pasien yang mengonsumsi antihipertensi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dalam praktiknya, ini berarti pasien yang mengonsumsi vasodilator atau diuretik malam hari yang poten dapat menjadi “over-dipper” secara default.

Pedoman masih memperdebatkan pendekatan terbaik. Uji coba besar (Hygia, MAPEC) menyoroti manfaat kardiovaskular dari dosis sebelum tidur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), jadi kita tidak bisa begitu saja menyarankan semua orang untuk menghindari obat malam. Sebaliknya, pasien NTG harus dievaluasi secara individual. Jika lapang pandang pasien memburuk dan ABPM menunjukkan penurunan ekstrem, perubahan jadwal pengobatan harus dipertimbangkan – sambil tetap menjaga tekanan darah keseluruhan dalam kisaran aman. Sebagaimana dicatat oleh satu tinjauan, jika seorang pasien mengalami hipotensi nokturnal yang jelas, “perubahan dalam pengobatan farmakologis mungkin dipertimbangkan” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Singkatnya, memindahkan dosis dari malam ke pagi hari kadang-kadang dapat melindungi saraf optik tanpa membahayakan jantung.

Berkolaborasi dengan Tim Kesehatan Anda

Mengelola NTG dan tekanan darah bersama seringkali membutuhkan kerja tim. Berikut adalah alur kerja praktis untuk dokter dan pasien:

• Identifikasi Faktor Risiko. Dokter mata harus mencatat jika pasien NTG memiliki tekanan darah sistemik rendah, gejala hipotensi (pusing, pingsan), atau jika glaucoma mereka memburuk di luar proporsi pembacaan TIO. Periksa apakah ada antihipertensi yang diminum di malam hari.

• Pesan Pemantauan 24 Jam. Jika kekhawatiran tinggi, atur pemantauan tekanan darah ambulatoir. Ini akan mengkategorikan pasien sebagai dipper, non-dipper, atau over-dipper. Over-dipper (penurunan besar di malam hari) adalah tanda bahaya untuk progresi NTG.

• Tinjau Pengobatan. Jika pemantauan mengkonfirmasi hipotensi nokturnal, dokter mata harus memberi tahu dokter perawatan primer atau kardiolog pasien. Bersama-sama mereka dapat menyesuaikan terapi. Misalnya, dosis pil tekanan darah malam hari dapat dipindahkan ke pagi hari, atau obat diganti dengan yang menurunkan tekanan darah lebih lembut. Tujuannya adalah untuk menjaga tekanan darah yang aman secara keseluruhan, sambil menghindari penurunan besar di malam hari.

• Tindak Lanjut dan Periksa Kembali. Setelah perubahan apa pun, ulangi pemantauan tekanan darah untuk memastikan tekanan malam hari stabil. Lanjutkan pemeriksaan glaucoma (lapang pandang, pemeriksaan saraf optik) untuk melihat apakah progresi penyakit melambat. Jika lapang pandang stabil, penyesuaian tersebut kemungkinan besar bermanfaat.

Dalam praktiknya, bahkan perubahan sederhana pun dapat membantu. Jika seorang pasien mengonsumsi diuretik kerja singkat sebelum tidur, memindahkannya ke pagi hari dapat menghaluskan penurunan di malam hari. Jika mengonsumsi pelemas pembuluh darah kerja panjang, pergeseran dosis dapat dicoba. Komunikasi adalah kunci: dokter mata memberikan gambaran okular, dan dokter perawatan primer/kardiolog memastikan tekanan darah tetap terkontrol dengan baik secara keseluruhan. Manajemen bersama ini memastikan kesehatan penglihatan dan kardiovaskular terlindungi.

Daftar Periksa Klinisi: Mengidentifikasi Over-Dipper

Penyedia layanan kesehatan dapat menggunakan daftar periksa ini untuk mengenali pasien yang berisiko mengalami penurunan tekanan darah di malam hari yang berlebihan:

• Tinjauan Obat: Apakah pasien mengonsumsi antihipertensi di malam hari (misalnya, ACE inhibitor, ARB, beta-blocker, diuretik)? Beberapa obat malam hari meningkatkan kecurigaan.

• Pertanyaan Gejala: Tanyakan tentang pusing pagi hari, sakit kepala, atau penglihatan kabur saat bangun. Apakah pasien pernah bangun dengan perasaan pingsan atau disorientasi? Ini menunjukkan tekanan darah rendah semalaman.

• Ukur Tren Tekanan Darah: Bandingkan tekanan darah klinik dengan pembacaan di rumah pasien. Jika memungkinkan, atur atau tinjau studi tekanan darah 24 jam. Cari penurunan malam hari ≥10–20% (pola “over-dipper”) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Status Glaucoma: Catat progresi glaucoma yang tidak dapat dijelaskan. Jika RNFL atau kehilangan lapang pandang memburuk meskipun TIO normal, pertimbangkan faktor vaskular. Periksa juga adanya perdarahan diskus optik atau takik yang kadang berkorelasi dengan perfusi rendah.

• Koordinasikan Perawatan: Jika over-dipping kemungkinan terjadi, laporkan kepada dokter perawatan primer atau kardiolog pasien. Rekomendasikan penyesuaian jadwal pengobatan (misalnya memindahkan dosis ke pagi hari) dan penilaian ulang pola tekanan darah. Pastikan komunikasi yang jelas sehingga semua dokter berbagi rencana.

• Edukasi: Jelaskan kepada pasien mengapa kita khawatir tentang tekanan darah di malam hari. Dorong mereka untuk melaporkan gejala baru apa pun (misalnya keringat malam, mimpi yang jelas, bangun dengan palpitasi) yang mungkin mengindikasikan peristiwa tekanan darah rendah.

Tips Pasien: Melacak Gejala Anda

Pasien juga dapat membantu memantau tanda-tanda hipotensi nokturnal:

• Periksa Penglihatan Saat Bangun: Perhatikan bagaimana penglihatan Anda terasa di pagi hari. Apakah ada kekaburan atau kegelapan yang membaik nanti? Apakah Anda sakit kepala atau merasa pusing saat pertama kali bangun? Catat ini dalam buku harian. Gejala pagi seperti itu dapat mengindikasikan bahwa mata Anda menerima terlalu sedikit darah semalaman.

• Catat Tekanan Darah: Jika Anda memiliki manset tekanan darah di rumah, lakukan pembacaan pada waktu yang berbeda: berbaring selama beberapa menit setelah bangun, lalu duduk tegak setelah sarapan, di sore hari, dan sebelum tidur. Buat catatan sederhana tanggal, waktu, dan pembacaan. Selama seminggu, lihat apakah tekanan darah Anda jauh lebih rendah di malam hari dibandingkan siang hari.

• Catat Waktu Pengobatan: Tuliskan dengan tepat kapan Anda mengonsumsi setiap pil tekanan darah atau diuretik. Sertakan dosis diuretik (misalnya Lasix) yang dapat menurunkan tekanan dan hidrasi. Ini memungkinkan Anda dan dokter Anda menghubungkan gejala dengan obat-obatan.

• Buat Buku Harian Gejala: Catat setiap periode penglihatan kabur, pingsan, atau kelelahan yang tidak biasa. Contoh: “Hari X – bangun pukul 07:00 pagi; penglihatan kabur di mata kiri yang membaik pada pukul 10:00.” Bahkan entri sederhana membantu dokter menemukan pola. Catat juga jika Anda bangun di malam hari dengan sakit kepala atau jantung berdebar.

• Komunikasikan Perubahan: Bagikan catatan ini dengan dokter mata dan dokter primer Anda. Jika Anda melihat lapang pandang Anda (seperti tepi layar komputer atau kata-kata yang Anda baca) memburuk, atau jika pembacaan pagi Anda menunjukkan rendah (misalnya tekanan darah turun di bawah 100/60), beritahu kedua dokter. Mereka mungkin menyesuaikan obat-obatan atau memesan monitor 24 jam.

• Pemeriksaan Rutin: Tetap lakukan pemeriksaan glaucoma (lapang pandang dan pencitraan mata) agar setiap perubahan dapat terdeteksi sejak dini. Sebutkan gejala baru apa pun segera daripada menunggu janji temu berikutnya.

Dengan melacak gejala dan pembacaan tekanan darah, Anda memberikan petunjuk berharga. Misalnya, tekanan darah pagi yang secara konsisten rendah atau fluktuasi penglihatan dapat menunjukkan penurunan nokturnal yang berlebihan. Berbagi informasi ini membantu dokter Anda menyempurnakan perawatan jantung dan mata untuk melindungi penglihatan Anda.

Kesimpulan

Pada NTG, kita tidak bisa lagi hanya berfokus pada mata; tekanan darah juga penting. Penelitian menunjukkan bahwa penurunan tekanan darah malam hari yang drastis – baik dari tekanan rendah alami maupun obat-obatan sebelum tidur – dapat secara dramatis menurunkan perfusi okular dan mempercepat kerusakan saraf optik (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bagi pasien, ini berarti mendiskusikan pola tekanan darah Anda dengan dokter Anda. Tindakan seperti pemantauan tekanan darah 24 jam dan penyesuaian waktu pengobatan telah terbukti memperlambat progresi NTG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dengan bekerja sama – dokter mata, kardiolog, dokter perawatan primer, dan pasien – kita dapat mendeteksi hipotensi nokturnal yang tersembunyi. Kerja tim ini membantu menjaga tekanan darah dalam kisaran aman dan memastikan saraf optik tetap terperfusi dengan baik. Pada akhirnya, memperhatikan penurunan di malam hari mungkin sangat penting untuk melindungi penglihatan pada NTG.