Pendahuluan

Banyak orang dengan glaukoma mengonsumsi suplemen nutrisi untuk mendukung kesehatan mata. Contoh umum adalah minyak ikan (asam lemak omega-3), Ginkgo biloba, bawang putih, kurkumin (kunyit), dan kombinasi seperti Mirtogenol (ekstrak kulit pinus ditambah bilberry). Suplemen-suplemen ini dapat memiliki efek pengencer darah dengan mengganggu pembekuan. Mengonsumsi beberapa sekaligus (menggabungkan) dapat memperkuat efek tersebut. Pada pasien glaukoma, pengenceran darah yang berlebihan dapat menyebabkan lebih banyak perdarahan diskus optik (pendarahan kecil pada saraf optik) dan hasil yang lebih buruk setelah operasi mata. Artikel ini menjelaskan bagaimana setiap suplemen bekerja pada pembekuan darah, bagaimana efeknya dapat saling melengkapi, dan apa yang dapat dilakukan pasien serta dokter untuk mengelola risikonya.

Suplemen Pengencer Darah dan Cara Kerjanya

Minyak ikan (Asam lemak Omega-3). Pil minyak ikan menyediakan lemak omega-3 (seperti EPA dan DHA) yang mengubah perilaku trombosit. Penelitian pada hewan dan laboratorium menunjukkan omega-3 dapat menghambat agregasi trombosit (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dengan kata lain, mereka membuat trombosit kurang “lengket,” mirip dengan aspirin dosis rendah. Sebagian besar uji klinis belum menemukan pendarahan masif dari minyak ikan saja, tetapi beberapa laporan kasus memperingatkan masalah ketika dikombinasikan dengan pengencer darah lainnya. Misalnya, dosis tinggi omega-3 pada pasien yang mengonsumsi warfarin (ditambah aspirin) dikaitkan dengan INR (waktu pembekuan) yang sangat tinggi dan bahkan perdarahan otak subdural setelah jatuh ringan (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dengan demikian, minyak ikan dapat menambah risiko pendarahan, terutama jika Anda mengonsumsi antikoagulan lain.

Ginkgo biloba. Ekstrak daun ginkgo mengandung senyawa (ginkgolida) yang memblokir faktor pengaktif trombosit (PAF) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Efek ini mengencerkan darah dalam model laboratorium dan hewan. Dalam satu studi klinis singkat, ginkgo memang mengurangi penggumpalan trombosit, meskipun tes pembekuan rutin sering kali tetap normal. Namun, banyak laporan mengaitkan penggunaan ginkgo dengan pendarahan serius ketika dikonsumsi bersama antikoagulan lain. Laporan kasus meliputi perdarahan mata spontan (hipema), perdarahan otak, dan pendarahan bedah berlebihan pada orang yang menggunakan ginkgo bersama dengan aspirin atau warfarin (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Faktanya, database pasien yang besar menunjukkan risiko pendarahan besar 38% lebih tinggi ketika orang yang mengonsumsi warfarin juga mengonsumsi ginkgo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Karena itu, panduan memperingatkan untuk tidak menggunakan ginkgo dengan pengencer darah apa pun.

Bawang Putih. Bawang putih (Allium sativum) mengandung allicin dan molekul terkait yang menghambat trombosit secara tergantung dosis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Secara praktis, mengonsumsi bawang putih dalam jumlah normal umumnya aman, tetapi suplemen bawang putih dosis tinggi (atau ekstrak bawang putih yang telah difermentasi) dapat secara terukur mengurangi fungsi trombosit. Ada laporan kasus bawang putih meningkatkan INR pada pasien yang mengonsumsi warfarin dan terkadang menyebabkan memar atau pendarahan (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Misalnya, satu laporan kasus menunjukkan bahwa menambahkan suplemen bawang putih ke warfarin secara tidak terduga meningkatkan waktu pembekuan (INR) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Secara keseluruhan, efek antiplatelet bawang putih lebih lemah daripada aspirin, tetapi ketika dikombinasikan dengan agen lain dapat berkontribusi pada pendarahan.

Kurkumin (Kunyit). Senyawa kunyit, kurkumin, adalah anti-inflamasi alami yang dicurigai memiliki efek pengencer darah. Studi laboratorium menunjukkan kurkumin memblokir aktivasi dan agregasi trombosit dengan mengganggu enzim seperti siklooksigenase dan lipoksigenase (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dengan kata lain, kurkumin menghentikan pembentukan molekul pemicu pembekuan (seperti tromboksan) dan mengurangi sinyal kalsium pada trombosit (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Meskipun ada sedikit uji coba besar pada manusia tentang risiko pendarahan, efek antiplatelet kurkumin terdokumentasi dengan baik pada hewan dan in vitro. Sebuah laporan kasus baru-baru ini juga menggambarkan seorang pria berusia 74 tahun yang mengonsumsi klopidogrel dan apixaban yang mengalami hematoma paha spontan besar segera setelah mulai mengonsumsi 1 gram kurkumin per hari (www.jclinmedcasereports.com) (meskipun sumber ini adalah laporan kasus, ia menyoroti potensi pendarahan serius). Secara keseluruhan, data ini menunjukkan kurkumin dapat berkontribusi pada pendarahan, terutama dengan pengencer darah lainnya.

Mirtogenol. Mirtogenol adalah suplemen yang terbuat dari Pycnogenol (ekstrak kulit pinus maritim) ditambah Mirtoselect (ekstrak bilberry). Ini sering dipasarkan untuk kesehatan mata karena dapat meningkatkan aliran darah okular dan menurunkan tekanan mata (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dengan meningkatkan oksida nitrat, Mirtogenol merelaksasi pembuluh darah dan mengurangi kebocoran kapiler (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Yang penting, Mirtogenol tidak dikenal sebagai pengencer darah. Bahan-bahannya memiliki efek antioksidan dan vaskular, tetapi tidak ada bukti bahwa ia mengubah fungsi trombosit atau pembekuan. Penelitian tentang Mirtogenol dalam model glaukoma menunjukkan manfaat dari aliran darah yang lebih baik dan tekanan intraokular yang lebih rendah (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), tanpa laporan pendarahan berlebihan. Singkatnya, Mirtogenol seharusnya tidak mempengaruhi risiko pendarahan seperti yang lain.

Efek Gabungan (“Tumpukan”) pada Risiko Pendarahan

Ketika Anda mengonsumsi lebih dari satu suplemen pengencer darah pada saat yang sama, efeknya dapat bertambah atau bahkan memperkuat satu sama lain. Setiap suplemen umumnya bekerja dengan cara yang berbeda untuk mencegah pembekuan. Misalnya, minyak ikan membuat membran trombosit kurang memicu pembekuan, bawang putih memblokir enzim trombosit, ginkgo memblokir sinyal PAF, dan kurkumin memblokir kimia pembekuan. Secara teori, menggabungkannya menyerang beberapa jalur sekaligus. Dalam praktiknya, menggabungkan dapat bertindak seperti menambahkan efek individu mereka – terkadang lebih banyak, terkadang lebih banyak secara sinergis.

Ada kasus yang menggambarkan risiko ini. Satu kasus operasi jantung melibatkan seorang pasien yang mengonsumsi minyak ikan dan bawang putih yang mengalami pendarahan difus meskipun hasil tes standar normal (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dalam contoh tersebut, menghentikan semua obat kecuali suplemen ini tidak mencegah rembesan yang berlebihan; ahli bedah harus memberikan transfusi trombosit. Laporan lain menceritakan seorang pasien yang mengalami pendarahan hebat saat mengonsumsi aspirin dan warfarin setelah menambahkan minyak ikan dosis tinggi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dalam istilah laboratorium, satu studi lama (pada sukarelawan sehat) menemukan bahwa aspirin saja memperpanjang waktu pendarahan ~34% dan minyak ikan saja ~9%, tetapi bersama-sama mereka memperpanjang waktu pendarahan ~78% (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (Ini adalah studi spesifik, tetapi secara umum menunjukkan bagaimana dua pengencer darah ringan bersama-sama memberikan efek yang jauh lebih besar.)

Singkatnya, mengonsumsi beberapa suplemen dengan efek antiplatelet dapat sangat meningkatkan risiko pendarahan. Dalam istilah farmakodinamik, kombinasi ini sering memiliki tindakan aditif (mengurangi pembekuan dari sudut yang berbeda), dan terkadang mereka bahkan mungkin memiliki efek sinergis ketika satu suplemen meningkatkan tindakan yang lain. Intinya bagi pasien adalah bahwa “menggabungkan” harus diperlakukan seperti mengonsumsi dosis aspirin ekstra: ini dapat menyebabkan mudah memar, mimisan, atau pendarahan mata.

Interaksi dengan Antikoagulan Resep

Menggabungkan suplemen sangat berisiko jika Anda juga mengonsumsi pengencer darah resep. Banyak obat antikoagulan bekerja dengan cara yang berbeda, tetapi menambahkan suplemen dapat melipatgandakan efeknya. Misalnya, dosis warfarin sering dipantau oleh INR. Penelitian telah mendokumentasikan pasien yang INR-nya melonjak secara dramatis setelah memulai suplemen seperti ginkgo, bawang putih, atau minyak ikan (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dalam satu tinjauan catatan medis, orang yang mengonsumsi warfarin ditambah ginkgo memiliki risiko pendarahan 38% lebih tinggi daripada orang yang hanya mengonsumsi warfarin (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Laporan lain menemukan bahwa menambahkan minyak ikan (omega-3) ke warfarin (dan aspirin) menghasilkan tingkat INR yang sangat tinggi, menyebabkan pendarahan otak (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Bahkan dengan antikoagulan yang lebih baru (seperti penghambat Faktor Xa), kehati-hatian serupa berlaku. Suplemen dapat mengubah enzim usus atau fungsi trombosit, membuat kadar obat tidak dapat diprediksi. Misalnya, studi pada tikus menunjukkan kurkumin meningkatkan paparan tubuh terhadap klopidogrel (obat trombosit) sebesar ~1,6× (www.jclinmedcasereports.com). Meskipun data manusia terbatas, efek pengencer darah gabungan jelas. Dalam praktiknya, dokter sering menyarankan untuk tidak menggabungkan suplemen herbal dengan antikoagulan resep tanpa pemantauan ketat. Jika Anda mengonsumsi warfarin atau DOAC, menambahkan minyak ikan, ginkgo, bawang putih, kurkumin, atau suplemen serupa dapat mendorong Anda ke rentang pendarahan yang berbahaya.

Efek pada Glaukoma: Perdarahan Diskus dan Operasi

Glaukoma sudah merusak saraf optik, dan perdarahan diskus (bintik pendarahan kecil pada diskus optik) menandakan memburuknya penyakit. Studi telah mengaitkan perdarahan diskus dengan kehilangan penglihatan yang lebih cepat. Khususnya, penggunaan pengencer darah dapat memengaruhi perdarahan diskus. Satu studi jangka panjang menemukan bahwa pasien glaukoma yang mengonsumsi aspirin memiliki tingkat perdarahan diskus optik lebih dari dua kali lipat dibandingkan dengan mereka yang tidak mengonsumsi aspirin (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Ini menunjukkan bahwa agen apa pun yang mengencerkan darah (termasuk suplemen) dapat meningkatkan frekuensi perdarahan serupa. Dalam studi tersebut, perdarahan diskus cenderung terjadi ketika tekanan mata lebih rendah dari biasanya (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), mengisyaratkan bahwa kerapuhan vaskular berperan.

Sebaliknya, analisis yang lebih baru menemukan bahwa pasien yang mengonsumsi obat antiplatelet/antikoagulan memiliki progresi glaukoma yang secara marginal lebih lambat setelah perdarahan diskus daripada mereka yang tidak – sebuah temuan yang menarik (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Ini belum sepenuhnya dipahami, tetapi mungkin mencerminkan bahwa sirkulasi keseluruhan yang lebih baik dapat mengimbangi beberapa kerusakan untuk beberapa waktu. Bagaimanapun, kekhawatiran utama tetap bahwa pendarahan ekstra (yang terlihat secara klinis atau mikroskopis) berpotensi merusak saraf optik. Dalam operasi glaukoma (trabekulektomi atau prosedur shunt), pendarahan ekstra dapat mengaburkan pandangan ahli bedah dan memengaruhi penyembuhan. Meskipun studi tahun 2022 tentang operasi glaukoma tidak menemukan peningkatan yang jelas dalam peristiwa pendarahan parah hanya dari obat antiplatelet (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), ahli bedah tetap melanjutkan dengan hati-hati. Bahkan pendarahan kecil dapat menyebabkan hematoma atau jaringan parut pada lokasi operasi.

Karena risiko ini, manajemen pra-operasi seringkali mencakup menghentikan suplemen. Ahli bedah mata umumnya merekomendasikan untuk menghentikan suplemen (dan obat-obatan) antikoagulan apa pun setidaknya 1–2 minggu sebelum operasi mata (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ini mencerminkan praktik standar untuk aspirin atau warfarin. Misalnya, pedoman klinis menyatakan bahwa produk alami dengan aksi pengencer darah harus dihentikan 2–3 minggu sebelum operasi elektif (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (“Elektif” berarti operasi glaukoma yang direncanakan, bukan darurat.) Jika operasi tidak dapat menunggu, dokter harus siap dengan tindakan seperti transfusi trombosit.

Daftar Periksa Keamanan Pasien

Untuk mengelola risiko ini, pasien dan dokter dapat menggunakan daftar periksa sederhana:**

• Beritahu dokter Anda segalanya. Pada setiap kunjungan, daftarkan semua suplemen, herbal, vitamin, dan produk “alami” yang Anda konsumsi, bukan hanya resep. Banyak pasien lupa menyebutkannya. (Satu survei menemukan sebagian besar pasien bedah memang menggunakan suplemen herbal, tetapi seringkali tidak melaporkannya (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).) Secara khusus, sebutkan minyak ikan, bawang putih, ginkgo, kurkumin, ginkgo, jahe, dan “koktail” glaukoma apa pun seperti Mirtogenol. Jika Anda mengonsumsi aspirin, warfarin, klopidogrel, atau pengencer darah lainnya, ini bahkan lebih penting, karena bahaya seringkali berasal dari pencampuran. Dalam studi Medicare besar, kombinasi yang paling terkait dengan pendarahan adalah ginkgo, bawang putih, atau ginseng yang dikonsumsi dengan aspirin, warfarin, tiklopidin, dll (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Tinjau dosis dan kebutuhan. Diskusikan dengan dokter Anda mengapa Anda mengonsumsi setiap suplemen dan apakah itu benar-benar diperlukan. Misalnya, jika Anda mengonsumsi minyak ikan untuk kesehatan jantung tetapi Anda juga mengonsumsi statin resep atau aspirin, dokter Anda mungkin menyesuaikan terapi daripada mengambil risiko pengenceran berlebihan. Demikian pula, jika Anda tidak mengonsumsi pengencer darah tetapi memiliki tekanan darah rendah, bahkan omega-3 dosis normal mungkin perlu dipertimbangkan kembali.

• Hentikan sebelum operasi. Jika Anda akan menjalani prosedur mata apa pun (bahkan iridotomi laser atau operasi katarak), tanyakan kepada dokter mata Anda suplemen mana yang harus dihentikan dan kapan. Sebagai aturan umum, hentikan suplemen pengencer darah yang diketahui sekitar 2 minggu sebelum operasi yang direncanakan (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ini termasuk omega-3 dosis tinggi, bawang putih dosis tinggi, ginkgo, kurkumin, dan lainnya. (Untuk prosedur minor yang tidak memotong jaringan, seperti operasi laser tertentu, dokter Anda mungkin mengizinkan untuk melanjutkan beberapa, tetapi selalu periksa terlebih dahulu.) Tuliskan di daftar periksa dan ikuti jadwalnya – melewatkan langkah ini dapat menyebabkan pendarahan tak terduga di ruang operasi.

• Pantau tanda-tanda pendarahan. Saat Anda mengonsumsi beberapa agen, perhatikan pendarahan yang tidak biasa: mudah memar, gusi berdarah, pendarahan menstruasi berat, mimisan, atau robekan/darah berlebihan di salah satu mata (hipema). Bahkan pendarahan gusi kecil atau memar yang lebih besar bisa menjadi peringatan. Jika Anda melihat ini, segera beritahu dokter Anda. Dokter Anda mungkin melakukan tes laboratorium (seperti INR jika Anda menggunakan warfarin, atau tes fungsi trombosit) untuk mengukur apakah darah Anda terlalu encer.

• Koordinasikan perawatan. Pastikan semua dokter dan apoteker Anda tahu tentang suplemen yang Anda konsumsi. Misalnya, jika ahli jantung Anda meresepkan klopidogrel atau memasang stent saat Anda mengonsumsi suplemen, dia perlu tahu. Apoteker atau dokter umum sering dapat memperingatkan tentang interaksi (misalnya, klinik warfarin memantau INR lebih ketat jika Anda mulai mengonsumsi herbal baru). Simpan daftar obat (dan suplemen) yang diperbarui dan bawa ke janji temu.

• Sesuaikan jika diperlukan. Terkadang pilihan teraman adalah menghentikan suplemen tambahan. Misalnya, jika Anda akan menjalani operasi baru, jangan mulai mengonsumsi herbal pengencer darah baru apa pun sampai setelah pemulihan. Setelah operasi, dokter Anda dapat menyarankan apakah dan kapan harus memperkenalkannya kembali. Bahkan jika tekanan mata atau glaukoma Anda masih menjadi perhatian, lebih baik menghindari risiko pendarahan sampai penyembuhan selesai.

Kesimpulan

Suplemen makanan seperti minyak ikan, ginkgo, bawang putih, dan kurkumin dapat memberikan manfaat kesehatan, tetapi mereka memang bertindak seperti pengencer darah alami. Menggunakan beberapa di antaranya secara bersamaan atau dengan antikoagulan resep dapat menumpuk efek tersebut dan meningkatkan risiko pendarahan. Pada pasien glaukoma, ini berarti kemungkinan lebih tinggi terjadinya perdarahan diskus optik dan kondisi operasi yang lebih sulit. Tidak ada formula sederhana untuk seberapa banyak setiap kombinasi meningkatkan risiko pendarahan, tetapi kasus-kasus menunjukkan efek yang dramatis. Pendekatan teraman adalah komunikasi terbuka: selalu beritahu dokter Anda tentang semua suplemen, terutama sebelum operasi atau jika Anda mudah berdarah. Anda dan tim perawatan Anda kemudian dapat menimbang manfaat dan risiko setiap agen. Dengan kehati-hatian dan perencanaan (hentikan suplemen sebelum prosedur, pantau hasil lab, dll.), Anda dapat membantu mencegah pendarahan berbahaya sambil tetap mengelola glaukoma dan kesehatan secara keseluruhan.