Sissejuhatus

Paljud glaukoomiga inimesed võtavad silmade tervise toetamiseks toidulisandeid. Levinud näited on kalaõli (oomega-3 rasvhapped), Ginkgo biloba, küüslauk, kurkumiin (kurkum) ja kombinatsioonid nagu Mirtogenol (männikoore ekstrakt pluss mustikaekstrakt). Need toidulisandid võivad häirida vere hüübimist, avaldades verevedeldavat toimet. Mitu korraga võtmine (kuhjamine) võib neid toimeid võimendada. Glaukoomiga patsientidel võib liigne verevedeldus põhjustada rohkem nägemisnärvi ketta hemorraagiaid (väikesed verejooksud nägemisnärvil) ja halvemaid tulemusi pärast silmaoperatsiooni. See artikkel selgitab, kuidas iga toidulisand mõjutab vere hüübimist, kuidas nende toimed võivad kumuleeruda ning mida patsiendid ja arstid saavad riski haldamiseks teha.

Verevedeldavad toidulisandid ja nende toimemehhanism

Kalaõli (oomega-3 rasvhapped). Kalaõli tabletid sisaldavad oomega-3 rasvhappeid (nagu EPA ja DHA), mis muudavad vereliistakute käitumist. Loom- ja laboratoorsed uuringud näitavad, et oomega-3-d võivad inhibeerida trombotsüütide agregatsiooni (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Teisisõnu muudavad need vereliistakud vähem „kleepuvaks“, sarnaselt väikese annusega aspiriinile. Enamik kliinilisi uuringuid ei ole leidnud massiivset verejooksu ainult kalaõlist, kuid mitmed juhtumikirjeldused hoiatavad probleemide eest, kui seda kombineerida teiste verevedeldajatega. Näiteks seostati suure oomega-3 annuseid patsientidel, kes võtsid varfariini (pluss aspiriini), ohtlikult kõrge INR-iga (hüübimisajad) ja isegi subduraalse ajukoldega pärast väikest kukkumist (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Seega võib kalaõli suurendada verejooksu riski, eriti kui võtate teisi antikoagulante.

Ginkgo biloba. Ginkgo leheekstrakt sisaldab ühendeid (ginkgoliide), mis blokeerivad trombotsüüte aktiveerivat faktorit (PAF) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). See toime vedeldab verd labori- ja loomkatsete mudelites. Ühes lühikeses kliinilises uuringus ginkgo vähendas vereliistakute kokkukleepumist, kuigi rutiinsed hüübimiskatsed jäävad sageli normi piiridesse. Siiski seostavad paljud aruanded ginkgo kasutamist tõsiste verejooksudega, kui seda võetakse koos teiste antikoagulantidega. Juhtumikirjeldused hõlmavad spontaanseid silmaverejookse (hüfeem), ajuverejookse ja liigset operatsioonijärgset verejooksu inimestel, kes kasutavad ginkgot koos aspiriini või varfariiniga (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tegelikult näitavad suured patsiendiandmebaasid 38% suuremat riski suurtele verejooksudele, kui varfariini võtvad inimesed kasutasid ka ginkgot (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Seetõttu hoiatavad juhised ginkgo kasutamise eest koos mis tahes verevedeldajatega.

Küüslauk. Küüslauk (Allium sativum) sisaldab allitsiini ja sarnaseid molekule, mis pärsivad vereliistakuid annusest sõltuvalt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Praktikas on tavalistes kogustes küüslaugu söömine üldiselt ohutu, kuid suure annusega küüslaugulisandid (või laagerdunud küüslauguekstraktid) võivad märgatavalt vähendada vereliistakute funktsiooni. On juhtumikirjeldusi, mis näitavad, et küüslauk tõstab varfariini võtvate patsientide INR-i ja põhjustab mõnikord verevalumeid või verejookse (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Näiteks näitas üks juhtumikirjeldus, et küüslaugu lisamine varfariinile tõstis ootamatult hüübimisaega (INR) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Üldiselt on küüslaugu trombotsüütidevastane toime aspiriini omast nõrgem, kuid kombineerituna teiste ainetega võib see soodustada verejooksu.

Kurkumiin (kurkum). Kurkumi ühend kurkumiin on looduslik põletikuvastane aine, mida kahtlustatakse verevedeldavas toimes. Laboriuuringud näitavad, et kurkumiin blokeerib trombotsüütide aktivatsiooni ja agregatsiooni, häirides ensüüme nagu tsüklooksügenaas ja lipoksügenaas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Teisisõnu peatab kurkumiin hüübimist soodustavate molekulide (nagu tromboksaan) moodustumise ja vähendab kaltsiumi signaalimist vereliistakutes (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kuigi verejooksu riski kohta on vähe suuri inimkatseid, on kurkumiini trombotsüütidevastane toime loomadel ja in vitro hästi dokumenteeritud. Hiljutine juhtumikirjeldus kirjeldas ka 74-aastast meest, kes võttis klopidogreeli ja apiksabaani ning kellel tekkis varsti pärast 1 grammi kurkumiini päevas alustamist suur spontaanne reiehematoom (www.jclinmedcasereports.com) (kuigi see allikas on juhtumikirjeldus, tõstab see esile tõsise verejooksu potentsiaali). Kokkuvõttes viitavad need andmed, et kurkumiin võib soodustada verejooksu, eriti koos teiste verevedeldajatega.

Mirtogenol. Mirtogenol on toidulisand, mis on valmistatud Püknogenoolist (meremänni koore ekstrakt) pluss Mirtoselectist (mustikaekstrakt). Seda turustatakse sageli silmade tervise jaoks, kuna see võib parandada silma verevoolu ja alandada silmarõhku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Lämmastikoksiidi taset tõstes lõdvestab Mirtogenol veresooni ja vähendab kapillaaride leket (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Oluline on, et Mirtogenol ei ole teadaolevalt verevedeldaja. Selle koostisosadel on antioksüdantsed ja veresooni mõjutavad toimed, kuid puuduvad tõendid, et see muudaks vereliistakute funktsiooni või hüübimist. Mirtogenoli uuringud glaukoomi mudelites näitavad kasu paremast verevoolust ja madalamast silmasisesest rõhust (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), ilma liigse verejooksu teatisteta. Lühidalt, Mirtogenol ei tohiks mõjutada verejooksu riski nagu teised.

Kombineeritud („kuhjatud“) toimed verejooksu riskile

Kui võtate korraga rohkem kui ühte verevedeldavat toidulisandit, võivad nende toimed summeeruda või isegi võimenduda. Iga toidulisand toimib üldiselt erineval viisil, et vältida hüübimist. Näiteks kalaõli muudab trombotsüütide membraanid vähem hüübimist soodustavaks, küüslauk blokeerib trombotsüütide ensüüme, ginkgo blokeerib PAF-i signalisatsiooni ja kurkumiin blokeerib hüübimiskeemiat. Teoreetiliselt mõjutab nende kombineerimine korraga mitut rada. Praktikas võib kuhjamine käituda nende üksikute toimete summeerumisena – mõnikord rohkem, mõnikord sünergistlikult rohkem.

On juhtumeid, mis seda riski illustreerivad. Ühes südameoperatsiooni juhtumis tekkis patsiendil, kes võttis nii kalaõli kui ka küüslauku, difuusne verejooks vaatamata normaalsetele standardtestidele (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Selles näites ei takistanud kõigi ravimite, välja arvatud nende toidulisandite, katkestamine liigset immitsemist; kirurgid pidid andma trombotsüütide transfussioone. Teine aruanne räägib patsiendist, kes veritses tugevalt aspiriini ja varfariini võttes pärast suure annusega kalaõli lisamist (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Laboritingimustes leiti ühes vanas uuringus (tervetel vabatahtlikel), et aspiriin üksi pikendas veritsusaega umbes 34% ja kalaõli üksi umbes 9%, kuid koos pikendasid need veritsusaega umbes 78% (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (See on konkreetne uuring, kuid üldiselt näitab see, kuidas kaks kerget verevedeldajat andsid koos palju suurema efekti.)

Kokkuvõttes võib mitme trombotsüütidevastase toimega toidulisandi võtmine oluliselt suurendada verejooksu riski. Farmakodünaamiliselt on neil kombinatsioonidel sageli aditiivne toime (vähendades hüübimist erinevate nurkade alt) ja mõnikord võivad neil olla isegi sünergilised toimed, kui üks toidulisand tugevdab teise toimet. Patsientide jaoks on oluline, et „kuhjamist“ tuleks käsitleda kui aspiriini lisadoosi võtmist: see võib põhjustada kergemat verevalumite teket, ninaverejookse või silmaverejookse.

Koostoimed retsepti alusel väljastatavate antikoagulantidega

Toidulisandite kuhjamine on eriti riskantne, kui võtate ka retseptiravimeid verevedeldajaid. Paljud antikoagulantravimid toimivad erinevatel viisidel, kuid toidulisandite lisamine võib toimet mitmekordistada. Näiteks varfariini annust jälgitakse sageli INR-i abil. Uuringud on dokumenteerinud patsiente, kelle INR tõusis dramaatiliselt pärast selliste toidulisandite nagu ginkgo, küüslauk või kalaõli alustamist (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ühes meditsiiniliste andmete ülevaates oli varfariini ja ginkgot võtvatel inimestel 38% suurem verejooksu oht kui ainult varfariini võtvatel inimestel (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Teine aruanne leidis, et kalaõli (oomega-3) lisamine varfariinile (ja aspiriinile) tekitas ohtlikult kõrgeid INR-i tasemeid, mis viis ajuverejooksuni (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Isegi uuemate antikoagulantide (nagu Xa faktori inhibiitorid) puhul kehtib sarnane ettevaatus. Toidulisandid võivad muuta soole ensüüme või trombotsüütide funktsiooni, muutes ravimi tasemed ettearvamatuks. Näiteks rottidel läbi viidud uuring näitas, et kurkumiin suurendas keha kokkupuudet klopidogreeliga (trombotsüütidevastane ravim) umbes 1,6 korda (www.jclinmedcasereports.com). Kuigi inimeste andmed on piiratud, on kombineeritud verevedeldav toime selge. Praktikas soovitavad arstid sageli vältida taimsete toidulisandite kombineerimist retsepti alusel väljastatavate antikoagulantidega ilma range järelevalveta. Kui võtate varfariini või DOAC-i, võib kalaõli, ginkgo, küüslaugu, kurkumiini või sarnaste toidulisandite lisamine viia teid ohtlikku verejooksu vahemikku.

Mõju glaukoomile: ketta hemorraagiad ja operatsioonid

Glaukoom kahjustab juba nägemisnärvi ja ketta hemorraagiad (väikesed veritsuskohad nägemisnärvi kettal) annavad märku haiguse süvenemisest. Uuringud on seostanud ketta hemorraagiaid kiirema nägemiskaotusega. Märkimisväärne on, et verevedeldajate kasutamine võib mõjutada ketta hemorraagiaid. Ühes pikaajalises uuringus leiti, et aspiriini võtvatel glaukoomihaigetel oli nägemisnärvi ketta hemorraagiaid enam kui kaks korda sagedamini võrreldes nendega, kes aspiriini ei võtnud (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). See viitab, et iga verd vedeldav aine (sealhulgas toidulisandid) võib samamoodi suurendada hemorraagia esinemissagedust. Selles uuringus kippusid ketta hemorraagiad tekkima, kui silmarõhk oli tavapärasest madalam (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), vihjates, et rolli mängib veresoonte haprus.

Seevastu hiljutisem analüüs leidis, et trombotsüütidevastaseid/antikoagulantravimeid võtvatel patsientidel oli pärast ketta hemorraagiat glaukoomi progresseerumine piiri peal aeglasem kui neil, kes neid ei võtnud – see on kummaline leid (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Seda ei ole täielikult mõistetud, kuid see võib peegeldada, et parem üldine vereringe võiks mõnda kahjustust mõneks ajaks tasakaalustada. Igal juhul on peamine mure endiselt see, et lisavalgus (kliiniliselt ilmne või mikroskoopiline) võib potentsiaalselt kahjustada nägemisnärvi. Glaukoomioperatsioonides (trabekulektoomia või šundiprotseduurid) võib lisavalgus hägustada kirurgi vaadet ja mõjutada paranemist. Kuigi 2022. aasta glaukoomioperatsioonide uuring ei leidnud selget kasvu raskete verejooksujuhtumite osas ainult trombotsüütidevastaste ravimite tõttu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), tegutsevad kirurgid siiski ettevaatlikult. Isegi väike verejooks võib viia hematoomide või operatsioonikoha armistumiseni.

Nende riskide tõttu hõlmab operatsioonieelne ravi sageli toidulisandite katkestamist. Silmakirurgid soovitavad üldiselt lõpetada kõik antikoagulantide toidulisandid (ja ravimid) vähemalt 1–2 nädalat enne silmaoperatsiooni (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). See peegeldab aspiriini või varfariini standardpraktikat. Näiteks kliiniline juhend ütleb, et verevedeldava toimega looduslikud tooted tuleks lõpetada 2–3 nädalat enne plaanilist operatsiooni (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). („Plaaniline“ tähendab plaanitud glaukoomioperatsiooni, mitte hädaolukorda.) Kui operatsioon ei saa oodata, peavad arstid olema valmis meetmetega, nagu trombotsüütide transfusioonid.

Patsiendi ohutuse kontrollnimekiri

Nende riskide haldamiseks saavad patsiendid ja arstid kasutada lihtsat kontrollnimekirja:

• Rääkige oma arstile kõigest. Igal visiidil loetlege kõik toidulisandid, ürdid, vitamiinid ja „looduslikud“ tooted, mida võtate, mitte ainult retseptiravimid. Paljud patsiendid unustavad neid mainida. (Üks uuring leidis, et enamik kirurgilisi patsiente kasutab taimseid toidulisandeid, kuid sageli ei anna neist teada (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).) Eelkõige mainige kalaõli, küüslauku, ginkgot, kurkumiini, ingverit ja kõiki glaukoomi „kokteile“, nagu Mirtogenol. Kui võtate aspiriini, varfariini, klopidogreeli või teisi verevedeldajaid, on see veelgi olulisem, kuna kahju tuleneb sageli segamisest. Suures Medicare'i uuringus olid verejooksu kõige sagedamini seotud kombinatsioonid ginkgo, küüslauk või ženšenn, mida võeti koos aspiriini, varfariini, tiklopidiini jne-ga (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Vaadake üle annus ja vajadus. Arutage oma arstiga, miks te iga toidulisandit võtate ja kas see on tõesti vajalik. Näiteks kui võtate kalaõli südame tervise heaks, kuid võtate ka retsepti alusel statiini või aspiriini, võib teie arst ravi kohandada, selle asemel et riskida liigse vedeldusega. Samamoodi, kui te ei võta verevedeldajaid, kuid teil on madal vererõhk, võib isegi tavaline oomega-3 annus vajada ümbermõtlemist.

• Lõpetage enne operatsiooni. Kui teil on silma protseduur (isegi laseriiridoomia või katarakti operatsioon), küsige oma silmaarstilt, millised toidulisandid ja millal lõpetada. Üldjuhul lõpetage kõik teadaolevad verevedeldavad toidulisandid umbes 2 nädalat enne planeeritud operatsiooni (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). See hõlmab suure annusega oomega-3, suure annusega küüslauku, ginkgot, kurkumiini ja muid. (Väiksemate protseduuride puhul, mis kudet ei lõika, näiteks teatud laseroperatsioonid, võib arst lubada mõne jätkamist, kuid kontrollige alati enne.) Kirjutage see kontrollnimekirja ja järgige ajakava – selle sammu unustamine võib põhjustada ootamatut verejooksu operatsioonitoas.

• Jälgige verejooksu märke. Kui võtate mitut ainet, pöörake tähelepanu igasugusele ebatavalisele verejooksule: kergesti tekkivad verevalumid, igemete veritsus, tugev menstruaalverejooks, ninaverejooksud või liigne pisaravool/veri ühes silmas (hüfeem). Isegi väikesed igemete veritsused või suuremad verevalumid võivad olla hoiatus. Kui märkate neid, rääkige sellest kohe oma arstile. Teie arst võib teha laboriteste (nagu INR, kui kasutate varfariini, või trombotsüütide funktsiooni testid), et hinnata, kas teie veri on liiga vedel.

• Koordineerige ravi. Veenduge, et kõik teie arstid ja apteekrid teavad toidulisanditest. Näiteks kui teie kardioloog määrab klopidogreeli või paigaldab stendi, kui võtate toidulisandeid, peab ta sellest teadma. Apteeker või perearst saab sageli hoiatada koostoimete eest (nt varfariini kliinikud jälgivad INR-i täpsemalt, kui alustate uute ürtide võtmist). Hoidke ajakohastatud ravimite (ja toidulisandite) nimekirja ja võtke see visiitidele kaasa.

• Kohandage vajadusel. Mõnikord on kõige ohutum valik lihtsalt lisatoidulisandite võtmine lõpetada. Näiteks kui teil on tulemas uus operatsioon, ärge alustage uute verevedeldavate ürtide võtmist enne taastumist. Pärast operatsiooni saab teie arst nõustada, kas ja millal neid uuesti kasutusele võtta. Isegi kui teie silmarõhk või glaukoom on endiselt murettekitav, on parem vältida verejooksu riske, kuni paranemine on lõppenud.

Kokkuvõte

Toidulisandid nagu kalaõli, ginkgo, küüslauk ja kurkumiin võivad pakkuda tervisekasu, kuid need toimivad nagu looduslikud verevedeldajad. Mitu korraga või retsepti alusel antikoagulantidega kasutamine võib neid toimeid kuhjata ja suurendada verejooksu riski. Glaukoomiga patsientidel tähendab see suuremat nägemisnärvi ketta hemorraagiate tõenäosust ja keerulisemaid operatsioonitingimusi. Ei ole olemas lihtsat valemit, kui palju iga kombinatsioon verejooksu riski suurendab, kuid juhtumid näitavad dramaatilisi tagajärgi. Kõige ohutum lähenemine on avatud suhtlus: rääkige alati oma arstile kõikidest toidulisanditest, eriti enne operatsiooni või kui teil on kergesti tekkivad verejooksud. Seejärel saate teie ja teie raviarst kaaluda iga aine kasu ja riske. Ettevaatuse ja planeerimisega (peatage toidulisandite võtmine enne protseduure, jälgige laborianalüüse jne) saate aidata vältida ohtlikke verejookse, hallates samal ajal glaukoomi ja üldist tervist.