Tsink, vask ja optiline neuropaatia: kui toidulisandid jäljendavad glaukoomi progresseerumist

Sissejuhatus

Paljud inimesed võtavad tsingilisandeid, uskudes, et need toetavad immuunsüsteemi või südame tervist. Liiga palju tsinki võib aga rikkuda vase tasakaalu organismis. Harvadel juhtudel põhjustab pikaajaline (kuude või aastate vältel) suurtes annustes tsingi tarbimine vaskpuudust, mis kahjustab nägemisnärvi (kiudude kimpu, mis kannab nägemissignaale silmast ajju). Tulemuseks on nägemise kaotus, mis võib sarnaneda glaukoomi halvenemisega – isegi kui silmarõhk on hästi kontrolli all. Käesolev artikkel selgitab, kuidas tsink mõjutab vaske, kuidas vaskpuudus võib kahjustada nägemisnärvi ja kuidas seda võidakse ekslikult pidada glaukoomi progresseerumiseks. Toome esile peamised vihjed, et probleem on pigem toitumuslik kui glaukoom, ja pakume välja ohutud toidulisandite kasutamise tavad. Artikli lõpus pakutakse praktilist kontrollnimekirja, mis juhendab arste juhul, kui glaukoomihaige nägemine halveneb hoolimata normaalsest silmarõhust.

Tsink, vask ja silm

Tsink ja vask on asendamatud mineraalid, mida on vaja paljude kehafunktsioonide, sealhulgas terve nägemise jaoks. Mõlemad liiguvad läbi seedesüsteemi ja vereringe, kuid nad konkureerivad imendumise pärast. Kui tarbite palju tsinki, käivitab see soole rakkudes valgu (metallotioneiini) tootmise, mis haarab vase ja hoiab seda soolestikus, nii et vähem vaske siseneb teie kehasse (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sisuliselt “näljutab” liigne tsink teie keha vasest. Aja jooksul võib see viia madala vase tasemeni veres (hüpokuprimeemia).
Vask on närvide tervise jaoks ülioluline. Eelkõige aitab see säilitada närvide ümber olevat müeliinkesta ja on osa olulistest ensüümidest. Vaskpuudus võib põhjustada palju neuroloogilisi probleeme – näiteks käte ja jalgade tuimus, kõndimisraskused ja optiline neuropaatia (nägemisnärvi kahjustus) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Selle äratundmine on oluline, sest vasega seotud nägemisnärvi kahjustus on ravitav. Tegelikult on teatatud juhtudest, kus juriidiliselt pimedad (nägemine 20/400) patsiendid taastasid osaliselt hea nägemise (kuni 20/25) pärast vase lisandite saamist (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Väärib märkimist, et paljud inimesed ületavad regulaarselt ohutut tsingi tarbimist. Riiklikud Terviseinstituudid (NIH) soovitavad, et terved täiskasvanud vajavad vaid umbes 8–11 mg tsinki päevas ja ohutu ülempiir on 40 mg/päevas (ods.od.nih.gov). Ometi pakuvad mõned immuunsüsteemi tugevdajad, silmatervise preparaadid ja multivitamiinid 25–80 mg tsinki päevas ilma suurema vasksisalduseta. Uuring leidis, et umbes 5–8% USA täiskasvanutest, kes võtavad tsingilisandeid, ületavad seda 40 mg piiri (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ilma lisavaseta võib pikaajaline suur tsingi tarbimine seega põhjustada vaskpuudust – seega peaksid arstid olema teadlikud sellest varjatud riskist (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Vaskpuudusest tingitud optiline neuropaatia: sümptomid ja nähud

Kui nägemisnärvi kahjustab vaskpuudus, tekib nägemise kaotus tavaliselt aeglaselt ja mõlemas silmas korraga. Patsiendid märgivad sageli, et värvid näivad tuhmid ja nende nägemise keskosas on tume laik või plekk (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Üks ülevaade selgitab, et toitumuslikud optilised neuropaatiad põhjustavad tavaliselt tsentraalse (tseko-tsentraalse) skotoomi – pimeda laigu, mis mõjutab tsentraalset vaatevälja, samas kui külgmine nägemine jääb enamasti heaks (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Teisisõnu, külgmine nägemine kipub säilima, samas kui keskne nägemine (lugemine, nägude äratundmine) on kahjustatud.

Kuna mõlemad silmad on sarnaselt kahjustatud, puudub tavaliselt suhteline afferentne pupillidefekt (RAPD) – arstide test, kus pimedasse silma valguse paistmine esile kutsub vähese või puuduva pupillireaktsiooni, sest teine silm on juba nõrk. Vaskpuuduse korral on see test tavaliselt normaalne (kuna mõlemad nägemisnärvid on sarnaselt kahjustatud) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Varases staadiumis võivad nägemisnärvid uuringul tunduda peaaegu normaalsed või olla vaid kergelt kahvatud oimukoha poolel (eyewiki.org). (Tõelise glaukoomi korral areneb seevastu nägemisnärvil sageli sügav “tassikujuline” süvend ketta osas.) Aja jooksul võivad vasepuudulikud närvid näidata temporaalset kahvatust (kahvatum oimukoha poolel) ja tsentraalset nägemist toetavate närvikiudude kihtide hõrenemist (eyewiki.org). Hilises staadiumis võivad nii kiud kui ka ketas tunduda üsna õhukesed (optiline atroofia).

Peamine punkt on, et vaskpuudus tabab sageli otse nägemisnärvi keskpunkti (papillomakulaarne kimp), mis kannab tsentraalset nägemist. 2020. aasta ülevaade märkis tsentraalse nägemise ja värvitaju kahjustust ning tõi esile ka, et perifeersed väljad on toitumusliku optilise neuropaatia korral enamasti säästetud (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Seevastu glaukoom hakkab tavaliselt esmalt kahjustama perifeerset (külgnägemist) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ühes klassikalises artiklis selgitati, et glaukoomi peeti “traditsiooniliselt varases staadiumis perifeerse nägemisfunktsiooni mõjutajaks ja tsentraalse nägemisfunktsiooni säästjaks kuni haiguse hilise staadiumini” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Lihtsamalt öeldes: glaukoom kipub hoidma pilgu keskpunkti puutumatuna kuni haiguse kaugelearenenud staadiumini, samas kui vaskpuudus hägustab tavaliselt tsentraalset (otsevaadet) nägemist juba varakult (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Kui vaskpuudus jäljendab “halvenevat glaukoomi”

Glaukoomi ravivad arstid tuginevad haiguse jälgimiseks sellistele mõõtmistele nagu silmasisene rõhk (SSR), nägemisnärvi välimus ja vaateväljad (vaatevälja testid). Vaskpuuduse neuropaatia võib anda glaukoomiga kattuvad leiud: kahepoolne vaatevälja kaotus, mõningane nägemisnärvi süvenemine või kahvatus ja nägemise järkjärguline halvenemine. Näiteks märkis hiljutine juhtumiaruanne 67-aastasest naisest, kellel oli vaskpuudusest tingitud optiline neuropaatia, tunnuseid, mis võisid sarnaneda glaukoomiga. Tema silmarõhk oli madal-normaalne, kuid tema vaateväljadel ilmnes nasaalne aste (kaotus väljaku ühel küljel) ja tseko-tsentraalne skotoom mõlemas silmas – leiud, mida tavaliselt nähakse glaukoomi korral (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Teised juhtumiaruanded dokumenteerivad samuti, kuidas vaskpuudusest tingitud optilist neuropaatiat võidakse ekslikult pidada glaukoomiks. Nägemisnärvi ketas võib mõnes silmas näidata laienenud süvendit (mõnikord sümmeetriliselt mõlemas silmas) ja kerget kahvatust. Patsiente on suunatud “progresseeruva glaukoomiga”, et alles siis avastada, et süüdlane oli nende tsingilisand. Ühes näites nägid arstid nägemisnärvi ketta kahvatust, kuid testimisel normaalseid närvikiudude kihte – vihje, et mängus võib olla midagi muud peale glaukoomi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Peamised erinevused ja vihjed

Hoolimata sarnasustest aitavad teatud vihjed eristada vaskpuudusest tingitud optilist neuropaatiat tõelisest glaukoomi progresseerumisest:

• Silmarõhk (SSR): Glaukoom on seotud kõrge rõhuga (või nõuab vähemalt rõhu kontrolli). Vaskpuuduse korral on silmarõhk tavaliselt normaalne. Kui nägemine halveneb, kuigi rõhk on hästi kontrolli all, kaaluge muud põhjust.

• Vaatevälja muster: Glaukoom mõjutab klassikaliselt esmalt külgnägemist kaarekujuliste skotoomidega, samas kui vaskpuudusest tingitud närvid kaotavad tsentraalse nägemise. Dominantne tsentraalne või tseko-tsentraalne skotoom (pime laik nägemise keskel) koos puutumatu perifeerse väljaga viitab tugevalt toitumuslikule/neuroloogilisele optilisele neuropaatiale (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Värvinägemine: Vaskpuudus põhjustab sageli punase-rohelise värvitaju häiret. Seevastu glaukoomihaigetel on varases ja keskmises staadiumis tavaliselt normaalne värvinägemine. Kui glaukoomihaige värvinägemine järsult halveneb, otsige muud põhjust.

• Pupillirefleksid: Vaskpuuduse korral on mõlemad silmad sarnaselt nõrgad, seega puudub tavaliselt suhteline afferentne pupillidefekt (ei ole suurt erinevust, kui valgust suunatakse silmade vahel) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Glaukoomi korral võib afferentne pupillidefekt tekkida, kui üks silm on teisest oluliselt halvem.

• Nägemisnärvi ketta välimus: Toitumuslikud optilised neuropaatiad põhjustavad sageli närvipea temporaalset kahvatust (kõrva poole jääv külg näeb kahvatu välja) enne süvendi suurenemist. Glaukoom põhjustab tavaliselt neuroretinaalse ääre hõrenemist ja süvenemist (suurenenud kaevu-ketta suhe), eriti ülal või all, ja järgib sageli “ISNT-reeglit” (paksus ääris on kõige paksem all, siis üleval, siis nina poole, siis oimu poole). Kui domineerib kahvatus või kui süvend on ebaproportsionaalne või ISNT-reeglit rikutakse, kahtlustage mitte-glaukoomset kahjustust.

• Optiline koherentstomograafia (OKT): Vaskpuuduse korral võib näha makulaarse ganglionirakkude kihi (tsentraalset nägemist teeniv sisemine võrkkesta kiht) varajast hõrenemist enne ümbritseva närvikiudude kihi märgatavat hõrenemist (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Glaukoomi korral ilmneb algne hõrenemine sageli võrkkesta närvikiudude kihis iseloomulike kaarekujuliste mustritena. Seda testi teevad tavaliselt arstid; patsiendid saavad küsida võrkkesta kujutiste ebatavaliste mustrite kohta.

• Süsteemsed sümptomid: Vaskpuudus põhjustab sageli sümptomeid ka väljaspool silmi. Otsige aneemiat, väsimust või neuroloogilisi sümptomeid (tuimus, kohmakas kõnnak, mälu- või tasakaaluprobleemid). Seedetrakti operatsioonide (nt maovähendusoperatsioon) või alatoitumuse ajalugu suurendab samuti selle puuduse riski (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Toidulisandite ja toitumise ajalugu: Eelkõige küsige tsingi kohta. Kui patsient võtab suurtes annustes tsingilisandeid (külmetuse, immuunsüsteemi toetamise või vanusega seotud silmapreparaatide, näiteks AREDS makulaarse degeneratsiooni korral) ilma piisava vasekoguseta, on see ohumärk. Näiteks on teatatud juhtudest, kus inimesed võtsid 50–80 mg elementaarset tsinki päevas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kaasa võivad aidata ka tsingiga hambaproteesikreemid, nahakreemid või lahtistid.

Lühidalt, kui eaka inimese nägemine halveneb hoolimata normaalsest silmarõhust, eriti tsentraalse nägemise või värvinägemise kaotusega, peaks arst küsima toitumise ja toidulisandite kohta ning kaaluma vaskpuudust (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Uuringud soovitavad, et “vaskpuudust tuleks kaaluda ebatüüpilise optilise neuropaatia juhtudel” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Tsingi ohutu kasutamine ja vase jälgimine

Tsingist põhjustatud vaskpuuduse vältimiseks pidage kinni soovitatud annustest. Soovitatav päevane annus (RDA) on täiskasvanutele umbes 8–11 mg tsinki ja talutav ülemine tarbimiskogus (UL) on 40 mg päevas (ods.od.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). See tähendab, et te ei tohiks üldjuhul regulaarselt ületada 40 mg tsinki päevas, välja arvatud juhul, kui arst seda määrab ja teid jälgib (ods.od.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Võrdluseks: paljud standardsetest multivitamiinidest sisaldavad 5–15 mg tsinki (mis on ohutu), kuid mõned spetsiifilised preparaadid (nt suure annusega külmetuse või makulaarse degeneratsiooni preparaadid) võivad sisaldada 30–80 mg. Need suure tsingisisaldusega lisandid vajavad alati lisavasest.

Paljud silmavitamiinid (nagu AREDS/AREDS2 preparaadid makulaarse degeneratsiooni korral) sisaldavad 80 mg tsinki pluss 2–5 mg vaske puuduse vältimiseks. Kui te võtate kunagi tsingilisandit üle 25 mg päevas, veenduge, et see sisaldaks vähemalt ~2 mg vaske või et teie üldine vase tarbimine toitumisest või eraldi toidulisanditest on piisav. Head vaseallikad on pähklid, seemned, mereannid ja täisteratooted.

Kui teie või teie arst olete mures, et suur tsingi tarbimine võib mõjutada vase taset, saab seda kontrollida vereanalüüsidega. Seerumi vask ja tseruloplasmiin (vaske transportiv valk) on tavalised mõõdikud (kuigi need kõiguvad haiguste ja muude teguritega) (ods.od.nih.gov). Kui vase tase on kinnitatud madalaks, on ravi lihtne: lõpetage liigse tsingi tarbimine ja andke vasklisandeid (sageli kasutatakse vaskglükonaati). Arstid võivad anda mitu milligrammi vaske päevas mitme kuu jooksul (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nägemise paranemine võib võtta mitu kuud ravi, kuid paljud patsiendid taastavad olulise nägemise, kui neid ravitakse varakult (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Kokkuvõte

Kokkuvõttes, kuigi haruldane, on tsingist põhjustatud vaskpuuduse optiline neuropaatia oluline glaukoomi progresseerumise imitaator. Glaukoomihaigetel, kelle nägemine halveneb hoolimata hästi kontrollitud silmarõhust, kaaluge toitumuslikke põhjuseid – eriti kui uuringud näitavad tsentraalse vaatevälja kaotust, värvinägemise defekte või ketta kahvatust. Toidulisandite kasutamise kohta küsimine võib anda otsustava vihje. Erinevalt glaukoomist (mis kahjustab esmalt perifeerset nägemist ja tavaliselt jätab värvid puutumata) hägustab vaskpuudus sageli tsentraalset nägemist ja värve. Vere vase taseme kontrollimine ja toidulisandite annuste ülevaatamine võib probleemi paljastada. Hea uudis on see, et kui vaskpuudus on tuvastatud, saab seda ravida ning edasine nägemise kaotus peatada või isegi osaliselt taastada (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Enne toidulisandite alustamist või lõpetamist konsulteerige alati oma silmaarsti või perearstiga. Kui te võtate tsinki, järgige annustamisjuhiseid ja veenduge, et saate piisavalt vaske. Toitumusliku optilise neuropaatia varajane äratundmine võib säilitada nägemist, samas kui selle märkamata jätmine võib põhjustada asjatut nägemise kaotuse progresseerumist.

Arsti kontrollnimekiri: “Glaukoom” halveneb hoolimata heast SSR-ist

• Kontrollige uuesti silmarõhku ja raviskeemi järgimist: Veenduge, et silmasisene rõhk (SSR) on tõepoolest kontrolli all ja et glaukoomi tilku või ravimeetodeid kasutatakse õigesti.
• Uurige hoolikalt nägemisnärve: Otsige närvipea kahvatust (kahvatus), eriti temporaalselt, mitte ainult ääre hõrenemist/süvenemist. Märkige üles ISNT-reegli rikkumised.
• Hinnake vaateväljasid: Võrrelge praeguseid välju vanadega. Tsentraalsed või tseko-tsentraalsed skotoomid (pimedad laigud fiksatsiooni lähedal) viitavad toitumuslikule optilisele neuropaatiale, samas kui klassikalised nasaalsed astmed või kaarekujulised defektid viitavad glaukoomile. Otsige sümmeetriat silmade vahel.
• Testige tsentraalset funktsiooni ja värve: Kontrollige nägemist fiksatsioonis (mõlemad silmad) ja tehke värvinägemise test. Ebaproportsionaalne tsentraalse nägemisteravuse või värvinägemise kaotus on ohumärk. Glaukoomi korral on tsentraalne nägemisteravus/värvinägemine varajases staadiumis tavaliselt säästetud.
• Kontrollige RAPD-d: Testige pupille. Kahepoolse sümmeetrilise kaotuse korral ei tohiks olla kindlat RAPD-d. Varjatud RAPD või asümmeetria “glaukoomi” patsiendil võib viidata muule põhjusele.
• Vaadake üle süsteemne anamnees: Küsige neuroloogiliste sümptomite (torkimine, kõndimisraskused), aneemia või seedetrakti operatsioonide/malabsorptsiooni kohta. Need suurendavad toitumusliku põhjuse tõenäosust.
• Vaadake üle toidulisandid ja toitumine: Küsige konkreetselt, kas patsient võtab tsinki annustes >25–40 mg päevas (mis tahes põhjusel: immuunsüsteemi tervis, artriit, AMD jne). Arvestage ka hambaproteesikreemide või mis tahes paiksete tsingiallikatega. Kontrollige, kas mõni multivitamiin sisaldab tsinki ilma sobiva vasekoguseta.
• Tellige vajadusel vereanalüüsid: Kui kahtlus on suur, kontrollige seerumi vase (ja tseruloplasmiini) taset koos B12-vitamiini ja folaadiga. Pidage meeles, et põletik võib mõjutada seerumi vaske, kuid väga madalad tasemed (teismeliste µg/dL) viitavad tugevalt puudusele (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Kaaluge kujutistestuuringuid/uuringuid: Kui esinevad neuroloogilised sümptomid või põhjus on ebaselge, saab neurokujutised (MRI) välistada kompressiivsed või demüeliniseerivad seisundid.
• Lõpetage tsingi/toidulisandite proovimine: Kui vaskpuudus on tõenäoline, soovitage patsiendil tsingilisandite võtmine lõpetada. Suukaudse vase (nt vaskglükonaat, paar mg päevas) manustamine tehakse sageli empiiriliselt, kui tase on väga madal (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Järelkontroll: Korrake vaateväljade ja nägemisnärvide uuringuid pärast puuduse korrigeerimist. Vaatevälja ja nägemise paranemine kuude möödudes räägib vaskpuuduse, mitte glaukoomi kasuks. Jälgimine OKT-ga võib näidata ganglionirakkude kihtide taastumist või stabiliseerumist (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Seda kontrollnimekirja meeles pidades saavad arstid “mõelda väljaspool kaevu”, kui glaukoomihaigete seisund ootamatult halveneb. Lihtne küsimus käsimüügist ostetud tsingi kohta ja vase taseme kontrollimine võib mõnikord paljastada ravitava põhjuse ja päästa patsiendi nägemise.