Sissejuhatus

Glaukoom on vanusega seotud nägemisnärvi neuropraatia, mille korral võrkkesta ganglionirakud ja nende kiud nägemisnärvis surevad järk-järgult, sageli vaikselt, põhjustades nägemise kaotust. Kuigi kõrge silmasisese rõhk on tuntud riskifaktor, on oluline ka veresoonte tervis – kehv verevarustus või veresoonte düsregulatsioon nägemisnärvi peas võib soodustada glaukoomi progresseerumist. Homotsüsteiin (Hcy) on aminohappe metaboliit, mis ringleb veres tavaliselt madalal tasemel (5–15 µmol/L). Kui homotsüsteiini tase tõuseb (hüperhomotsüsteineemia), võib see kahjustada endoteelirakke (veresoonte sisekest) ning soodustada mikrosoontes oksüdatiivset stressi ja põletikku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). See endoteeli düsfunktsioon on tuntud samm ateroskleroosi ja südame-veresoonkonna haiguste suunas ning see võib tõenäoliselt stressi tekitada nägemisnärvi toitvatele väikestele veresoontele. Tegelikult on uuringud pikalt märkinud, et glaukoomiga inimestel – eriti teatud tüüpide korral – kipub olema kõrgem homotsüsteiini ja madalam folaadi (B9-vitamiini) tase (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Näiteks pseudoeksfoliatiivse glaukoomi (avatud nurga glaukoomi vorm) puhul leiti ühes uuringus märkimisväärselt kõrgenenud homotsüsteiini ja vastavalt madal folaat; autorid järeldasid, et „kõrgenenud Hcy tasemed [nendel patsientidel] võivad seletada endoteeli düsfunktsiooni rolli” selles haiguses (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Lühidalt, kõrgenenud homotsüsteiin kahjustab teadaolevalt veresooni oksüdatiivse stressi, põletiku ja lämmastikoksiidi signaaliülekande häirete kaudu ning see võib glaukoomi puhul tähendada nägemisnärvi mikroveresoonte stressi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Homotsüsteiin ja glaukoom

Uuringud viitavad, et homotsüsteiiniga seotud veresoonte kahjustus on glaukoomi puhul oluline. Näiteks glaukoomi loommudelites on täheldatud võrkkesta metaboolseid häireid ammu enne närvirakkude kadu. Ühes hiljutises uuringus oli normaalse (näriliste) silmadel, mis olid kokku puutunud silmasisese rõhu tõusuga, kõrgem võrkkesta homotsüsteiini tase, ja eksperimentaalselt Hcy taseme tõstmine silmas põhjustas väikese (≈6%) ganglionirakkude surma kasvu. Oluline on aga märkida, et suured geneetilised uuringud inimestel (UK Biobank) leidsid, et geneetiliselt kõrgem homotsüsteiini tase ei ennustanud halvemaid glaukoomi tulemusi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). See viitab, et kõrge Hcy tase võib olla patogeenne tunnus – tagajärg või süvendav tegur – pigem kui glaukoomi peamine põhjus. Siiski näitasid need loommudelid ka seda, et ühe süsiniku metabolismi (B-vitamiine kasutavad biokeemilised rajad) puuduste täiendamine võib närvi kaitsta. Nimelt takistas B6-vitamiini, foolhappe (B9), B12-vitamiini ja koliini kokteili andmine glaukoomi mudelnärilistele võrkkesta ganglionirakkude kadu ja säilitas nägemisfunktsiooni (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Lühidalt, kõrge homotsüsteiin näib stressivat nägemisnärvi (eriti metaboolsete või geneetiliste defektide korral) ja B-vitamiinidega seotud rajad võivad seda stressi leevendada.

B-vitamiinid ja homotsüsteiini vähendamine

B6-, B9- (folaat) ja B12-vitamiinid on homotsüsteiini ainevahetuses olulised kaasfaktorid – B9 ja B12 aitavad remetüülida homotsüsteiini tagasi metioniiniks, ning B6 aitab muuta homotsüsteiini tsüstationiiniks selle lagundamiseks. Nende vitamiinide andmine langetab usaldusväärselt plasma homotsüsteiini taset. Metaanalüüsid näitavad, et foolhappe, B6 ja B12 lisamine vähendab homotsüsteiini taset ligikaudu 25–30% mitme aasta jooksul (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ühes suures uuringute ülevaates (üle 22 000 osaleja) vähendas B-vitamiinravi üldist homotsüsteiini taset umbes 26–28%, kuid sellel ei olnud märkimisväärset mõju kognitiivsete testide tulemustele ega üldisele vaimsele funktsioonile (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Praktikas ei aeglustanud Hcy taseme langetamine B-vitamiinidega nendes uuringutes kognitiivset vananemist (kognitiivse languse määra erinevus oli sisuliselt null) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Siiski on tõendeid, et teatud veresoonkonna näitajad võivad B-vitamiinravi korral paraneda. Insuldi ennetamise uuringute võrgustiku metaanalüüsid leidsid, et foolhapet ja B6-vitamiini sisaldavad raviskeemid olid insuldiriski vähendamisel kõige tõhusamad. 17 uuringu (~86 000 patsienti) kombineeritud analüüsis vähendas igasugune B-vitamiini lisamine tagasihoidlikult insuldi ja ajuverejooksu riski. Parimad tulemused saadi foolhappe ja B6-ga: see kombinatsioon vähendas insuldiriski oluliselt võrreldes platseeboga, samas kui kombinatsioonid ainult B12-ga olid vähem tõhusad (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sarnaselt näitas Hiina Insuldi Esmane Ennetamise Uuring (CSPPT), et hüpertensiivsetel täiskasvanutel vähendas foolhappe (0,8 mg) lisamine vererõhualandavale ravile esimese insuldi riski umbes 21% (riskisuhe 0,79) võrreldes ainult vererõhualandava raviga (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). See kasu oli kõige märgatavam neil, kellel oli tavaline MTHFR „TT” genotüüp (variant, mis kahjustab folaadi ainevahetust ja tõstab homotsüsteiini taset), ning elanikkonnas, kus toiduaineid ei rikastatud foolhappega (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Märkimisväärne on, et homotsüsteiini alandamine võib tuua kasu eriti inimestele, kellel on veresoonkonna riskifaktorid või vitamiinipuudused. Seal, kus dieedid on madala folaadisisaldusega (nagu Hiinas enne toidu rikastamist), on uuringud leidnud foolhappega märkimisväärset insuldiriski vähenemist (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Seevastu paljud Lääne uuringud näitasid väiksemat või puuduvat efekti, võimalik, et seetõttu, et teraviljad on juba foolhappega rikastatud. Igal juhul toovad B-vitamiinide veresoonkonna toimed esile huvitava paralleeli: kui süsteemne veresoonte tervis paraneb, kas võiks sellest kasu olla ka nägemisnärvi mikroveresoonkonnal? Ükski glaukoomi uuring pole seda veel lõplikult vastanud, kuid aju/veresoonkonna andmed pakuvad põhjenduse selle uurimiseks.

Mõju kognitiivsele vananemisele

Kuigi homotsüsteiin on vaatlusuuringutes seotud Alzheimeri tõve ja kognitiivse langusega, ei ole kvaliteetsed uuringud üldiselt näidanud kognitiivset kasu B-vitamiinravist (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Näiteks 11 uuringu metaanalüüs leidis, et kuigi B-vitamiinid langetasid Hcy taset märkimisväärselt, ei parandanud nad mitte mälu, töötlemiskiirust ega üldist kognitsiooni vanematel täiskasvanutel (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mõned väiksemad uuringud viitasid aju atroofia aeglustumisele väga kõrge algtaseme Hcy-ga inimestel, kuid need tulemused ei ole veel selgeteks kliinilisteks juhisteks muutunud. Kokkuvõttes, seisuga 2025, ei ole rutiinne B-vitamiini lisamine tõestatud, et see hoiaks ära mälukaotust üldiselt tervetel vanematel täiskasvanutel (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Homotsüsteiin, geneetika ja glaukoomi risk

Geneetika võib homotsüsteiini taset tugevalt mõjutada. Tuntud näide on MTHFR C677T polümorfism: "TT" genotüübiga inimestel on MTHFR ensüümi vähenenud aktiivsusega vorm ja neil kipub olema kõrgem homotsüsteiini tase, eriti kui folaadi tase on madal. Kardiovaskulaarsetes uuringutes on MTHFR variandid seostatud kõrgema insuldi ja südamehaiguste riskiga (eriti madala folaaditaseme korral) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Silmas on olukord endiselt ebaselge. Hiirtel, kellel on geneetiline MTHFR-i puudus, koguneb võrkkesta homotsüsteiin ja täheldatakse võrkkesta ganglionirakkude surma sagenemist, mis viitab, et MTHFR-i düsfunktsioon võib kõrgenenud Hcy kaudu glaukoomi riski tõsta (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kuid inimeste uuringud MTHFR-i polümorfismide ja glaukoomi kohta on andnud vastakaid tulemusi. Mõned metaanalüüsid viitavad teatavates populatsioonides kergele seosele, kuid teised ei leia selget seost (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Praktikas võib inimese MTHFR-tüübi teadmine aidata tuvastada neid, kellel on kõrge homotsüsteiini tase, eriti kui nende toitumine on B-vitamiinide poolest vaene. Selliste isikute (või teadaolevate B-vitamiinipuudustega inimeste) puhul võiks kaaluda sihipärast toidulisandite manustamist (näiteks L-metüülfolaadi kasutamist foolhappe asemel).

B-vitamiini lisandite ohutus

B6-, B9- ja B12-vitamiinid on soovitatud annustes võtmisel üldiselt ohutud. Standardne päevane toidulisand (nt B6 1–2 mg, B12 2–3 mcg, foolhape 400–800 mcg) jääb toitumisjuhiste piiridesse. Kõrgemad annused võivad tekitada probleeme: näiteks B6-vitamiin annustes üle ~100–200 mg päevas võib aja jooksul põhjustada perifeerset neuropaatiat, ja liigne foolhape (üle ~1000 mcg/päevas) võib varjata B12-vitamiini puudust, mis võib potentsiaalselt edasi lükata tõsise seisundi diagnoosimist. B12-vitamiinil puudub kindlaksmääratud ülempiir ja see on vees lahustuv (liigne eritub), isegi suurte annuste korral. Mõned vaatlusuuringud tõstsid esile muret väga suurte annuste B-vitamiini lisandite ja vähiriski (eriti kopsuvähi suitsetajate puhul) pärast, kuid kliinilised uuringud on selle kohta andnud vastuolulisi tulemusi. Kokkuvõttes on mõõdukas B-vitamiini kasutamine ohutu ja tõsised kõrvaltoimed on haruldased. Puuduvad tõendid, et need vitamiinid kahjustaksid silmi; tegelikult kasutavad mõned oftalmoloogid B-vitamiine teiste silmahaiguste (nt B12 nägemisnärvi neuropaatia puhul) raviks ilma kahjustuseta. Nagu alati, tuleks toidulisandeid kaaluda individuaalse patsiendi kontekstis: näiteks kontrollida, et suuri folaadi annuseid ei antaks kellelegi, kellel on diagnoosimata B12-vitamiini puudus.

Tulevikusuunad: oftalmoloogiliste uuringute tulemusnäitajad

Siiani on enamik homotsüsteiini ja B-vitamiinide kohta käivaid uuringuid keskendunud südame-, aju- ja insuldi tulemustele – mitte silmahaigustele. Ükski suur kliiniline uuring ei ole spetsiaalselt testinud, kas homotsüsteiini taseme langetamine (dieedi, toidulisandite või ravimite abil) aeglustab glaukoomi teket või progresseerumist. Arvestades B-vitamiinide ohutust ja nende võimet langetada Hcy taset, oleks tulevaste glaukoomi uuringute jaoks väärtuslik lisada oftalmoloogilisi tulemusnäitajaid. Näiteks võiks folaadi (või kombineeritud B6/B12/folaadi) uuring varase glaukoomiga täiskasvanutel mõõta muutusi nägemisnärvi pildistamisel (OCT), nägemisvälja progresseerumist või silma verevoolu. Sellised tulemusnäitajad testiksid otseselt, kas homotsüsteiini langetamine toob kaasa silmadele kasu. Samuti oleks kasulik skriinida glaukoomipatsiente hüperhomotsüsteineemia või MTHFR variantide suhtes, et näha, kas need alarühmad saavad suuremat kasu. Seni jääb igasugune seos homotsüsteiini ja glaukoomi vahel huvitavaks hüpoteesiks, mida toetavad bioloogia ja kaudsed tõendid, kuid mitte otsene kliiniline tõestus.

Kokkuvõte

Kõrgenenud homotsüsteiin võib kahjustada pisikesi veresooni ja vallandada endoteeli düsfunktsiooni – protsesse, mis on seotud glaukomatoosse nägemisnärvi neuropaatiaga. Epidemioloogilised ja loomuuringud viitavad, et kõrge Hcy ja madal folaadi/B12 tase võivad kaasa aidata nägemisnärvi stressile, samas kui B-vitamiinide lisamine võib vähendada Hcy taset ja isegi kaitsta võrkkesta neuroneid mudelites (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Inimestel on uuringud näidanud, et B6, B12 ja folaat langetavad märkimisväärselt Hcy taset, kuid mõju haiguste tulemustele on olnud vastuoluline: kognitiivne langus ei aeglustunud (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), samas kui insuldirisk vähenes tagasihoidlikult (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Paralleel glaukoomiga on endiselt spekulatiivne. Laiemas vananemisalases kirjanduses ei ole homotsüsteiini langetamine kliiniliselt soovitatav, välja arvatud spetsiifilistes kõrge riskiga stsenaariumides, kuid idee parandada mikroveresoonkonna tervist vitamiinidega on ahvatlev. Arvestades esilekerkivaid andmeid, oleks mõistlik vältida B-vitamiini puudust glaukoomipatsientidel ja kaaluda sihipäraseid toidulisandeid neil, kellel on teadaolev hüperhomotsüsteineemia või MTHFR-risk. Lõppkokkuvõttes on vaja hästi kavandatud uuringuid glaukoomispetsiifiliste tulemusnäitajatega, et vastata küsimusele, kas B-vitamiini strateegiad aitavad nägemist vananedes kaitsta.