Zinek, měď a optická neuropatie: Když doplňky stravy napodobují progresi glaukomu

Úvod

Mnoho lidí užívá zinkové doplňky v domnění, že pomáhají imunitnímu systému nebo zdraví srdce. Příliš mnoho zinku však může narušit rovnováhu mědi v těle. Ve vzácných případech vysoké dávky zinku po měsíce nebo roky způsobí nedostatek mědi, který poškozuje optický nerv (svazek vláken, která přenášejí zrakové signály z oka do mozku). Výsledkem je ztráta zraku, která může vypadat velmi podobně jako zhoršující se glaukom – i když je oční tlak dobře kontrolován. Tento článek vysvětluje, jak zinek ovlivňuje měď, jak nedostatek mědi může poškodit váš optický nerv a jak to může být zaměněno za progresi glaukomu. Zdůrazníme klíčové indicie, že problém je spíše nutriční než glaukom, a navrhneme bezpečné postupy užívání doplňků. Na závěr je nabídnut praktický kontrolní seznam, který má lékařům pomoci, když se zrak pacienta s glaukomem zhoršuje navzdory normálnímu očnímu tlaku.

Zinek, měď a oko

Zinek a měď jsou esenciální minerály potřebné pro mnoho tělesných funkcí, včetně zdravého zraku. Oba procházejí trávicím systémem a krevním řečištěm, ale soutěží o absorpci. Když užíváte hodně zinku, spouští se v buňkách střeva produkce proteinu (metalothioneinu), který zachytává měď a zadržuje ji ve střevě, takže se do vašeho těla dostane méně mědi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Přebytek zinku tak „hladoví“ vaše tělo po mědi. Postupem času to může vést k nízké hladině mědi v krvi (hypokupremie).

Měď je klíčová pro zdraví nervů. Zejména pomáhá udržovat myelinovou pochvu kolem nervů a je součástí důležitých enzymů. Nedostatek mědi může způsobit mnoho neurologických problémů – například necitlivost rukou a nohou, potíže s chůzí a optickou neuropatii (poškození optického nervu) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Rozpoznání je důležité, protože poškození optického nervu související s mědí lze léčit. Ve skutečnosti byly hlášeny případy pacientů, kteří byli legálně slepí (zrak 20/400) a částečně znovu získali dobrý zrak (na 20/25) po užívání doplňků mědi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Stojí za zmínku, že mnoho lidí pravidelně překračuje bezpečný příjem zinku. Národní instituty zdraví doporučují, aby zdraví dospělí potřebovali pouze asi 8–11 mg zinku denně a bezpečný horní limit je 40 mg/den (ods.od.nih.gov). Přesto některé posilovače imunity, přípravky pro zdraví očí a multivitamíny poskytují 25–80 mg zinku denně bez zvýšené mědi. Průzkum zjistil, že asi 5–8 % dospělých v USA užívajících zinkové doplňky překračuje limit 40 mg (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bez dodatečné mědi může dlouhodobé užívání vysokých dávek zinku vést k nedostatku mědi – proto by si lékaři měli být vědomi tohoto skrytého rizika (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Optická neuropatie z nedostatku mědi: Příznaky a známky

Když je optický nerv poškozen nedostatkem mědi, ztráta zraku obvykle nastupuje pomalu a v obou očích najednou. Pacienti si často všímají, že barvy vypadají vybledle a že se v centru jejich vidění nachází tmavá skvrna nebo plošky (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jedna recenze vysvětluje, že nutriční optické neuropatie typicky způsobují centrální (ceko-centrální) skotom – slepou skvrnu, která ovlivňuje centrální pole, přičemž periferní vidění zůstává většinou v pořádku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jinými slovy, periferní vidění bývá zachováno, zatímco centrální vidění (čtení, rozpoznávání obličejů) je poškozeno.

Protože jsou obě oči postiženy podobně, obvykle nedochází k relativnímu aferentnímu pupilárnímu defektu (RAPD) – testu lékařů, při kterém svícení světla do jednoho tmavého oka vyvolá malou nebo žádnou reakci zornice, protože druhé oko je již slabé. Při nedostatku mědi je tento test obvykle normální (protože oba optické nervy jsou podobně poškozeny) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Zpočátku mohou optické nervy vypadat při vyšetření téměř normálně, nebo jen mírně bledě na straně směrem k spánku (eyewiki.org). (Naproti tomu u skutečného glaukomu se na optickém nervu často vyvíjí hluboká „vyklenutá“ exkavace disku.) Časem mohou nervy s nedostatkem mědi vykazovat temporální bledost (bledší na straně směrem k spánku) a ztenčení vrstev nervových vláken, která slouží centrálnímu vidění (eyewiki.org). V pozdním stádiu mohou jak vlákna, tak disk vypadat poměrně tenké (optická atrofie).

Klíčovým bodem je, že nedostatek mědi často zasahuje přímo do centra optického nervu (papilomakulární svazek), který přenáší centrální vidění. Recenze z roku 2020 zaznamenala centrální ztrátu a poškození barevného vidění a také poukázala na to, že periferní pole jsou u nutriční optické neuropatie většinou ušetřena (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Naopak, glaukom obvykle začíná poškozováním periferního (bočního) vidění jako prvního (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jeden klasický článek vysvětlil, že glaukom byl „tradičně považován za onemocnění, které v raných fázích postihuje periferní zrakové funkce a šetří centrální zrakové funkce až do pozdních fází onemocnění“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jednoduše řečeno: glaukom má tendenci ponechat centrum zraku nedotčené, dokud není nemoc pokročilá, zatímco nedostatek mědi typicky rozostřuje centrální (přímé) vidění již v raných fázích (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Když nedostatek mědi napodobuje „zhoršující se glaukom“

Lékaři léčí glaukom na základě měření, jako je nitrooční tlak (NOT), vzhled optického nervu a zorné pole (testy zorného pole), aby sledovali průběh onemocnění. Neuropatie z nedostatku mědi může vyvolat nálezy, které se překrývají s glaukomem: bilaterální ztrátu zorného pole, určitou exkavaci nebo bledost optického nervu a postupné zhoršování zraku. Například nedávná kazuistika 67leté ženy s optickou neuropatií z nedostatku mědi zaznamenala rysy, které by mohly vypadat jako glaukom. Její oční tlak byl nízce-normální, ale její zorné pole vykazovalo nosní schod (ztrátu na jedné straně pole) a ceko-centrální skotom v každém oku – nálezy běžně pozorované u glaukomu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Další kazuistiky také dokumentují, jak může být optická neuropatie z nedostatku mědi zaměněna za glaukom. Optický disk může vykazovat zvětšenou exkavaci u některých očí (někdy symetrickou v obou očích) a mírnou bledost. Pacienti byli odesláni pro „progresivní glaukom“ jen aby zjistili, že viníkem byl jejich zinkový doplněk. V jednom příkladu lékaři viděli bledost optického disku, ale normální vrstvy nervových vláken při testování – což naznačovalo, že by mohlo jít o něco jiného než glaukom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Klíčové rozdíly a indicie

Navzdory podobnostem pomáhají určité indicie odlišit optickou neuropatii z nedostatku mědi od skutečné progrese glaukomu:

Oční tlak (NOT): Glaukom je spojen s vysokým tlakem (nebo alespoň vyžaduje kontrolu tlaku). Při nedostatku mědi je oční tlak typicky normální. Pokud se zrak zhoršuje, zatímco tlak je dobře kontrolován, zvažte jinou příčinu.
Vzor zorného pole: Glaukom klasicky postihuje nejprve boční vidění s obloukovitými skotomy, zatímco nervy s nedostatkem mědi ztrácejí centrální vidění. Dominantní centrální nebo ceko-centrální skotom (slepá skvrna uprostřed vidění) s intaktním periferním polem silně naznačuje nutriční/neurologickou optickou neuropatii (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Barevné vidění: Nedostatek mědi často způsobuje poškození červeno-zeleného barevného vidění. Naproti tomu pacienti s glaukomem mají obvykle normální barevné vidění v raných a středně pokročilých stadiích. Pokud pacient s glaukomem náhle zaznamená výrazně horší barevné vidění, hledejte jinou příčinu.
Pupilární reflexy: Při nedostatku mědi jsou obě oči podobně slabé, takže obvykle nedochází k relativnímu aferentnímu pupilárnímu defektu (žádný velký rozdíl, když se svítí světlem mezi očima) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). U glaukomu může k aferentnímu pupilárnímu defektu dojít, pokud je jedno oko výrazně horší než druhé.
Vzhled optického disku: Nutriční optické neuropatie často způsobují temporální bledost hlavy zrakového nervu (strana směrem k uchu vypadá bledě), než se zvětší exkavace. Glaukom typicky způsobuje ztenčení neuroretinálního okraje a exkavaci (zvětšený poměr exkavace k disku) zejména nahoře nebo dole a často se řídí „pravidlem ISNT“ (nejsilnější okraj na Inferior, pak Superior, pak Nasal, pak Temporal). Pokud dominuje bledost nebo je exkavace neúměrná nebo je porušeno pravidlo ISNT, předpokládejte neglaukomatózní poškození.
Optická koherentní tomografie (OCT): Při nedostatku mědi můžete vidět časné ztenčení makulární vrstvy gangliových buněk (vnitřní sítnicová vrstva sloužící centrálnímu vidění) předtím, než se výrazně ztenčí okolní vrstva nervových vláken (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). U glaukomu se počáteční ztenčení často objevuje ve vrstvě sítnicových nervových vláken v charakteristických obloukovitých vzorech. Tento test obvykle provádí lékaři; pacienti se mohou zeptat na jakékoli neobvyklé vzory v zobrazení sítnice.
Systémové příznaky: Nedostatek mědi často způsobuje příznaky mimo oči. Hledejte anémii, únavu nebo neurologické příznaky (brnění, potíže s chůzí), anémii nebo gastrointestinální operace/malabsorpci. Ty zvyšují pravděpodobnost nutriční příčiny (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Historie doplňků a stravy: Zásadně se zeptejte na zinek. Pokud pacient užívá vysokodávkové zinkové doplňky (na nachlazení, posílení imunity nebo oční přípravky související s věkem, jako je AREDS pro makulární degeneraci) bez odpovídající mědi, je to varovný signál. Například hlášené případy zahrnují lidi užívající 50–80 mg elementárního zinku denně (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Přispět mohou také zubní protézy, krémy na pleť nebo laxativa se zinkem.

Stručně řečeno, pokud se zrak starší osoby zhoršuje navzdory normálnímu očnímu tlaku, zejména s centrální ztrátou zraku nebo ztrátou barev, měl by se lékař zeptat na stravu a doplňky a zvážit nedostatek mědi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Studie doporučují, že „nedostatek mědi by měl být zvažován v případech atypické optické neuropatie“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Bezpečné užívání zinku a monitorování mědi

Abyste předešli nedostatku mědi způsobenému zinkem, dodržujte doporučené dávkování. Doporučená denní dávka (RDA) je asi 8–11 mg zinku pro dospělé a tolerovatelná horní hranice příjmu (UL) je 40 mg denně (ods.od.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). To znamená, že byste obecně neměli pravidelně překračovat 40 mg zinku denně, pokud vám to nepředepíše a nesleduje lékař (ods.od.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pro srovnání, mnoho standardních multivitamínů obsahuje 5–15 mg zinku (což je bezpečné), ale některé specializované přípravky (např. vysokodávkové přípravky na nachlazení nebo makulární degeneraci) mohou obsahovat 30–80 mg. Tyto vysokozinkové doplňky vždy potřebují přidat extra měď.

Mnoho očních vitamínů (jako jsou formulace AREDS/AREDS2 pro makulární degeneraci) obsahuje 80 mg zinku plus 2–5 mg mědi k prevenci nedostatku. Pokud kdykoli užíváte doplňkový zinek v dávce přesahující 25 mg denně, ujistěte se, že buď obsahuje alespoň ~2 mg mědi, nebo že váš celkový příjem mědi je dostatečný prostřednictvím stravy nebo samostatných doplňků. Dobré zdroje mědi jsou ořechy, semena, korýši a celozrnné obiloviny.

Pokud se vy nebo váš lékař obáváte, že vysoké užívání zinku může ovlivňovat hladiny mědi, krevní testy to mohou ověřit. Sérová měď a ceruloplazmin (protein přenášející měď) jsou běžné míry (ačkoli kolísají s nemocemi a jinými faktory) (ods.od.nih.gov). Pokud je potvrzena nízká hladina mědi, léčba je jednoduchá: zastavte nadměrný příjem zinku a podávejte doplňky mědi (často se používá glukonát měďnatý). Lékaři mohou podávat několik miligramů mědi denně po dobu měsíců (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Zlepšení zraku může trvat mnoho měsíců léčby, ale mnoho pacientů získá zpět významnou část zraku, pokud jsou léčeni včas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Závěr

Souhrnně řečeno, ačkoli vzácná, optická neuropatie z nedostatku mědi vyvolaná zinkem je důležitým imitátorem progrese glaukomu. U pacientů se známým glaukomem, kteří ztrácejí zrak navzdory dobře kontrolovanému očnímu tlaku, zvažte nutriční příčiny – zejména pokud vyšetření ukazují ztrátu centrálního pole, barevné defekty nebo bledost disku. Dotaz na užívání doplňků může poskytnout klíčovou indicii. Na rozdíl od glaukomu (který poškozuje nejprve periferní vidění a obvykle nechává barvy nedotčené), nedostatek mědi často rozostřuje centrální vidění a barvy. Kontrola hladin mědi v krvi a revize dávek doplňků může problém odhalit. Dobrou zprávou je, že jakmile je nedostatek mědi identifikován, lze jej léčit a další ztrátu zraku zastavit nebo dokonce částečně zvrátit (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Vždy se poraďte se svým očním lékařem nebo praktickým lékařem před zahájením nebo ukončením užívání doplňků. Pokud užíváte zinek, dodržujte doporučené dávkování a ujistěte se, že přijímáte dostatek mědi. Včasné rozpoznání nutriční optické neuropatie může zachránit zrak, zatímco její přehlédnutí může vést ke zbytečné progresi ztráty zraku.

Kontrolní seznam pro lékaře: „Glaukom“ se zhoršuje navzdory dobrému NOT

Znovu zkontrolujte oční tlak a dodržování léčby: Ověřte, že nitrooční tlak (NOT) je skutečně kontrolován a že oční kapky nebo léčba glaukomu jsou užívány správně.
Pečlivě vyšetřete optické nervy: Hledejte bledost hlavy zrakového nervu, zejména temporálně, spíše než jen ztenčení okraje/exkavaci. Zaznamenejte jakékoli porušení pravidla ISNT.
Zhodnoťte zorné pole: Porovnejte současná pole se starými. Centrální nebo ceko-centrální skotomy (slepé skvrny blízko fixace) naznačují nutriční optickou neuropatii, zatímco klasické nosní schody nebo obloukovité defekty naznačují glaukom. Hledejte symetrii mezi očima.
Otestujte centrální funkci a barvy: Zkontrolujte zrak při fixaci (obě oči) a proveďte testování barevného vidění. Nepřiměřená ztráta centrální zrakové ostrosti nebo barevného vidění je varovným signálem. U glaukomu je centrální zraková ostrost/barevné vidění obvykle zpočátku ušetřeno.
Zkontrolujte RAPD: Otestujte zornice. Při bilaterální symetrické ztrátě by neměl být žádný zřetelný RAPD. Skrytý RAPD nebo asymetrie u pacienta s „glaukomem“ může poukazovat na jinou příčinu.
Projděte systémovou anamnézu: Zeptejte se na jakékoli neurologické příznaky (brnění, potíže s chůzí), anémii nebo gastrointestinální operace/malabsorpci. Ty zvyšují pravděpodobnost nutriční příčiny.
Projděte doplňky stravy a dietu: Konkrétně se zeptejte, zda pacient užívá dávky zinku >25–40 mg denně (z jakéhokoli důvodu: imunitní zdraví, artritida, VPMD atd.). Zvažte také krémy na zubní protézy nebo jakékoli topické zdroje zinku. Zkontrolujte, zda nějaký multivitamín obsahuje zinek bez odpovídající mědi.
Objednejte krevní testy, pokud je to nutné: Pokud je podezření vysoké, zkontrolujte hladiny sérové mědi (a ceruloplazminu), spolu s vitamínem B12 a folátem. Pamatujte, že sérová měď může být ovlivněna zánětem, ale velmi nízké hladiny (v řádu desítek µg/dL) silně naznačují nedostatek (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Zvažte zobrazovací vyšetření/studie: Pokud jsou přítomny neurologické příznaky nebo příčina je nejasná, neurozobrazení (MRI) může vyloučit kompresivní nebo demyelinizační stavy.
Zastavte zinek/zkušební doplňky: Pokud je pravděpodobný nedostatek mědi, doporučte pacientovi, aby přestal užívat zinkové doplňky. Zahájení perorální mědi (např. glukonát měďnatý, několik mg denně) se často provádí empiricky, pokud jsou hladiny velmi nízké (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Následná kontrola: Opakujte vyšetření zorného pole a optického nervu po korekci nedostatku. Zlepšení pole a zraku po měsících svědčí pro nedostatek mědi spíše než pro glaukom. Monitorování pomocí OCT může ukázat obnovu nebo stabilizaci vrstev gangliových buněk (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Při dodržení tohoto kontrolního seznamu mohou lékaři „myslet mimo zaběhlé koleje“, když se pacienti s glaukomem neočekávaně zhorší. Jednoduchá otázka ohledně volně prodejného zinku a kontrola mědi může někdy odhalit léčitelnou příčinu a zachránit pacientův zrak.